Красная волчанка

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Красная волчанка Красная волчанка (lupus erythematodes, lupus erythematosus; синонимы: erythema centrifugum, эритематоз) — групповое понятие, включающее ряд нозологических единиц, главным образом системную красную волчанку и дискоидную красную волчанку, а также синдром лекарственной волчанки (druginduced lupus). Системная и дискоидная Красная волчанка имеют ряд общих черт. Так, и системная, и дискоидная Красная волчанка поражает преимущественно женщин; для обеих форм характерны эритематозные высыпания на коже лица, конечностей, туловища и слизистых оболочках (энантемы), повышенная чувствительность к солнечному облучению (фотосенсибилизация); возможен переход дискоидной Красная волчанка в системную (у 3—5% больных); в отдельных семьях могут встречаться больные дискоидной, системной Красная волчанка и другими коллагеновыми болезнями. Вместе с тем, различия в характере эритематозных высыпаний и особенно системных проявлений при системной и дискоидной Красная волчанка, особенности патогенеза, в частности глубокие нарушения иммуногенеза при системной Красная волчанка, позволяют большинству авторов рассматривать их как отдельные нозологический формы. Это нашло отражение в «Статистической классификации болезней и причин смерти» (1969): дискоидная Красная волчанка относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», а системная Красная волчанка — к классу XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Системная красная волчанка Системная Красная волчанка (lupus erythematosus systemicus; синонимы: острая красная волчанка, эритематозный хрониосепсис, болезнь Либмана — Сакса) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани и сосудов с выраженным аутоиммунным патогенезом и, повидимому, вирусной этиологией; относится к диффузным болезням соединительной ткани — коллагенозам (смотри полный свод знаний Коллагеновые болезни). Системная Красная волчанка — болезнь женщин детородного возраста (20—30 лет), нередко заболевают девочки подросткового возраста. Соотношение женщин и мужчин, страдающих этим заболеванием, по большинству статистик,— 8:1 —10:1. История. Системная Красная волчанка описана в 1872 год венским дерматологом М. Капоши как дискоидная Красная волчанка, характеризующаяся лихорадкой, плевропневмонией, быстрым развитием комы или сопора и смертью. В 1923 год Либман и Сакс (Е. Libman и В. Sacks) описали атипичный веррукозный эндокардит (эндокардит Либмана — Сакса), полисерозит, пневмонию и эритематозные высыпания в области спинки носа и скуловых дуг — так называемый бабочку. Современное учение о системной Красная волчанка связано с именами Клемперера, Поллака и Бэра (P. Klemperer, А. Д. Pollack и G. Baehr), которые в 1941 год привлекли внимание к диффузной коллагеновой болезни (diffuse collagen disease), описав системное поражение соединительной ткани при этой болезни и склеродермии. С открытием LE клеток (Lupus erythematosus cells) Харгрейвсом, Ричмондом и Мортоном (М. М. Hargraves, Н. Richmond, R. Morton) в 1948 год, а в 1949 год Хейзериком (Y. R. Наserick) волчаночного фактора было обращено внимание на аутоиммунные нарушения. В отечественной литературе первое клинические, описание «острой красной волчанки» принадлежит Г. И. Мещерскому (1911), а патоморфологии — И. В. Давыдовскому (1929) и другие Систематическое изучение системной Красная волчанка в нашей стране начато Е. М. Танеевым, О. М. Виноградовой и другие В 1965 год Е. М. Тареев с соавторами в монографии «Коллагенозы», проанализировав 150 наблюдений, описал системную Красная волчанка во всем её разнообразии, поставил вопрос об излечимости болезни и наметил пути дальнейшего изучения. Безусловный прогресс в развитии учения о системной Красная волчанка обусловлен высокоэффективным лечением кортикостероидами и иммунодепрессантами. Статистика. Популяционные исследования Зигеля (М. Siegel) с соавторами (1962—1965) показали, что заболеваемость в районе Манхеттена (Нью-Йорк) возросла с 25 на 1 миллионов человек в 1955 год до 83 на 1 миллионов в 1964 год Дюбуа (Е. L. Dubois, 1974) предполагает, что в США системной Красная волчанка ежегодно заболевает 5200 человек, следовательно, каждые 5 лет накапливается минимально 25 000 больных. Леонхардт (Т. Leonhardt) в 1955 год показал, что преваленция системной Красная волчанка в год Мальме (Швеция) с 1955 по 1960 год была 29 на 1 миллионов Смертность в США, по данным Кобба (Cobb, 1970), — 5,8 на 1 миллионов населения, выше среди женщин в возрасте 25—44 года. Летальность, по материалам Ин-та ревматизма АМН СССР, снизилась с 90% в 1959 — 1960 годы до 10% к 1975 год

Этиология не выяснена, однако гипотеза о роли хронический персистирующей вирусной инфекции получила развитие в связи с обнаружением при электронной микроскопии в поражённых органах (коже, почках, синовиальной оболочке) тубулоретикулярных структур, расположенных в цитоплазме эндотелиальных клеток, а также в лимфоцитах и тромбоцитах периферической крови, которые напоминали нуклеопротеид парамиксовирусов. При системной Красная волчанка были также обнаружены в высоких титрах циркулирующие антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппу и другим РНК-вирусам из группы парамиксовирусов. У больных и их родственников выявлены лимфоцитотоксические антитела, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции, а, кроме того, в этих же группах и у медперсонала, работающего с больными,— антитела к двуспиральной (вирусной) РНК. В связи с вирусной этиологией системной К. в% обсуждаются такие феномены, как гибридизация генома коревого вируса с ДНК клеток поражённых органов (селезёнки, почек), обнаружение антигенов онкорнавирусов типа С во фракциях селезёнки, плаценты и почки. Гипотеза о значимости хронический вирусной инфекции при системной Красная волчанка базируется также на изучении болезни новозеландских мышей, у которых роль онкорнавируса типа С доказана.

Непереносимость лекарств, вакцин, фотосенсибилизация, становление менструального цикла, беременность, роды, аборты и другие рассматриваются как факторы, провоцирующие болезнь или её обострение; они имеют значение для профилактики и своевременной диагностики, поскольку связь начала или обострений болезни с этими факторами более характерна для системной Красная волчанка, чем для других близких болезней.

Патологическая анатомия. Системная Красная волчанка, будучи представителем группы коллагеновых болезней, характеризуется генерализованным распространением патологический процесса, охватывающего все органы и системы, что обусловливает клинико-анатомический полиморфизм заболевания. Генерализация вызвана циркуляцией в крови иммунных комплексов, повреждающих сосуды микроциркуляторного русла, следствием чего является системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Иммунопатологические реакции подтверждаются усилением функции органов иммуногенеза, преципитацией в стенках сосудов и в поражённых тканях иммунных комплексов с появлением иммунокомпетентпых клеток (смотри полный свод знаний). Повреждение сосудов микроциркуляции проявляется распространёнными васкулитами деструктивного или пролиферативного характера (смотри полный свод знаний Васкулит). В эндотелии капилляров электронномикроскопически выявляют своеобразные тубулярные образования (рисунок 1), похожие на рибонуклеопротеид парамиксовируса и, возможно, играющие этиологического роль.

Специфику тканевых реакций при системной Красная волчанка обусловливают признаки патологии клеточных ядер: базофилия фибриноида, кариорексис, гематоксилиновые тельца, LE клетки, центральный хроматолиз. Базофилия фибриноида обусловлена примесью кислых продуктов ядерного распада. Гематоксилиновые тельца, описанные в 1932 год Л. Гроссом, представляют собой набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином. LE-клетки, или клетки красной волчанки,— это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита. Собственное ядро при этом оттеснено к периферии. Их можно встретить в синусах лимфатических, узлов, в мазках-отпечатках из воспалительного экссудата, например, из пневмонических фокусов (рисунок 2). Центральный хроматолиз проявляется вымыванием хроматина из центра клеточных ядер с просветлением последних.

Наиболее характерные изменения при системной Красная волчанка отмечают в почках, сердце, селезёнке. Поражение почек характеризуется развитием волчаночного гломерулонефрита, микроскопически проявляющегося в двух формах: 1) с характерными признаками системной Красная волчанка; 2) без характерных признаков системной Красная волчанка (В. В. Серов и соавторами, 1974). К характерным признакам относятся фибриноид капилляров клубочков, феномен «проволочных петель», гиалиновые тромбы, кариорексис (цветной рисунок 6). «Проволочными петлями» называют утолщённые, пропитанные плазменными белками и оголённые вследствие слущивания эндотелия базальные мембраны гломерулярных капилляров, которые рассматриваются как предстадия фибриноидных изменений. Их описал в 1935 год Бэр (G. Baehr) и соавторами Гиалиновые тромбы расположены в просвете клубочковых капилляров и по тинкториальным свойствам расцениваются как внутрисосудистый фибриноид. Для второй формы свойственно развитие мембранозных, мембранознопролиферативных или фибропластических изменений, присущих банальному гломерулонефриту. Обе формы нередко встречаются в сочетании.

В основе развития волчаночного гломерулонефрита лежит повреждение почечных клубочков иммунными комплексами. При иммунофлюоресцентной микроскопии в клубочках обнаруживают свечение иммуноглобулинов (рисунок 3), комплемента, фибрина. Электронно-микроскопически выявляют эквиваленты иммунных комплексов в виде депозитов (рисунок 4). При локализации последних на субэпителиальной поверхности базальной мембраны отмечается повреждение отростков подоцитов, образование шиповидных выростов мембраны, что обозначают как мембранозная трансформация. В клинике при этом часто отмечают нефротический синдром. Пролиферативная реакция, по мнению В. В. Серова и соавторами (1974), связана с размножением мезангиальных клеток. В исходе волчаночного нефрита развивается вторичное сморщивание почек.

Поражение сердца характеризуется развитием эндокардита Либмана—Сакса (рисунок 5). Эндокардит поражает створки и хорды клапанов, пристеночный эндокард, обычно к пороку сердца не приводит, однако возможно развитие недостаточности митрального клапана. В миокарде обнаруживают жировую дистрофию мышечных клеток («тигровое» сердце), реже диффузный пролиферативный межуточный миокардит — волчаночный кардит. Наиболее часто поражается перикард.

Рис Рис. 1. Бабочка типа центробежной эритемы. Рис. 2. Бабочка в виде пятен с резким плотным отёком. Рис. 3. Васкулиты (капилляриты) на пальцах. Рис. 4. Длительно существующий очаг дискоидной красной волчанки на щеке больного: выражены атрофическая и эритематозная зоны. Рис. 5. Волчаночная, бабочка на лице больного с дискоидным поражением кожи. Рис. 6. Микропрепарат почки при волчаночном гломерулонефрите с характерными признаками системной красной волчанки: 1 — очаговый фибриноид; 2 — проволочные петли; 3 — гиалиновые тромбы; 4 — кариорексис. Рис. 7. Микропрепарат кожи с пролиферативным васкулитом (указан стрелками) при системной красной волчанке.

Рис. 1. Электронограмма почки при системной красной волчанке с тубулярными образованиями в эндотелии клубочковых капилляров: 1 — тубулярные образования; 2 — митохондрия; 3 — лизосомы, 4 — просвет капилляра; × 70 000. Рис. 2. Мазок-отпечаток из воспалительного экссудата (пневмонического фокуса) при системной красной волчанке: выражены LE-клетки (указаны стрелками). Рис. 3. Иммунофлюоресценция иммуноглобулинов (светлые участки) в почечных клубочках при волчаночном гломерулонефрите; метод Кунса. Рис. 4. Электронограмма почки при волчаночном гломерулонефрите. Осмиофильные депозиты на субэндотелиальной поверхности базальной мембраны почечного клубочка: 1 — депозиты; 2 — базальная мембрана; 3 — эндотелий; 4 — просвет капилляра; 5 — ядро; 6 — отростки подоцитов; × 18 000. Рис. 5. Макропрепарат сердца человека, погибшего от системной красной волчанки (в разрезе), с полипозным эндокардитом Либмана—Сакса (стрелками указаны бородавчатые наложения). Рис. 6. Микропрепарат селезёнки при системной красной волчанке: 1 — просвет артерии; 2 — периартериальный «луковичный» склероз.

Селезёнка увеличена, микроскопически в ней обнаруживают характерный признак — «луковичный» склероз — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол (рисунок 6). Фолликулы атрофированы, в красной пульпе выражены плазматизация и макрофагальная реакция. Плазматизацию отмечают также в увеличенных лимфатических, узлах, костном мозге, вилочковой железе.

Возможно развитие волчаночного пневмонита, протекающего по типу интерстициальной пневмонии с васкулитами и клеточной инфильтрацией интерстициальной ткани. Поражение лёгких может быть связано с присоединением вторичной инфекции.

Волчаночный процесс может поражать печень. При этом в портальных трактах наблюдают лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, дистрофию гепатоцитов.

С васкулитами связано поражение нервной системы.

Висцеральные поражения часто сочетаются с поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При высокой активности заболевания в скелетных мышцах определяется картина острого очагового миозита. В суставах может развиваться картина острого синовита с преобладанием экссудативных реакций и обычно без последующих деформирующих процессов.

При микроскопическом исследовании кожи поражённых и внешне непоражённых участков у 70—80% больных обнаруживают васкулиты, чаще пролиферативные (цветной рисунок 7). Иммунофлюоресцентное исследование выявляет свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермо-эпидермального стыка (рисунок 7).

Осложнения и проявления заболевания, ведущие к смерти больных (почечная недостаточность, очагово-сливная пневмония, сепсис, анемия, васкулиты, приводящие к инфарктам головного мозга, сердца), имеют яркие морфологический признаки. На морфологический картину накладывает отпечаток кортикостероидная терапия, следствием которой являются угнетение реакции органов иммуногенеза, атрофия надпочечников, остеопороз, ареактивные язвы желудочно-кишечные тракта, признаки синдрома Иценко — Кушинга, иногда вспышка туберкулёза, сепсиса. Активное лечение вызвало лекарственный патоморфоз заболевания, характеризующийся преобладанием хронический форм болезни над острыми, возрастанием удельного веса пролиферативных процессов, склеротических изменений, снижением частоты кариорексиса, гематоксилиновых телец, эндокардита Либмана — Сакса.

Морфологически диагностика системной Красная волчанка базируется на учёте патологии ядер, волчаночного гломерулонефрита, «луковичного» склероза в селезёнке, положительных результатов иммунофлюоресценции, васкулитов, дезорганизации соединительной ткани, эндокардита Либмана—Сакса. Для прижизненной морфологический диагностики исследуют материал биопсии почек, кожи, скелетных мышц с обязательным применением иммунофлюоресцентных методов.

Рис. 7. Иммунофлюоресценция иммуноглобулинов на базальной мембране эпидермиса кожи при системной красной волчанке; метод Кунса.

Патогенез. При системной Красная волчанка очевидна роль нарушений гуморального звена иммунитета с развитием органонеспецифических аутоиммунных реакций, что проявляется гиперфункцией В-лимфоцитов и широким спектром циркулирующих аутоантител (смотри полный свод знаний) — к цельным ядрам клеток и отдельным ингредиентам ядра (ДНК, нуклеопротеид), а также лизосомам, митохондриям, кардиолипидам (ложноположительная реакция Вассермана), свёртывающим факторам крови, лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам, агрегированному гамма-глобулину (смотри полный свод знаний Ревматоидный фактор) и другие. Эти антитела, являясь антителами — свидетелями происшедшего повреждения, способны формировать циркулирующие иммунные комплексы, которые откладываются на базальных мембранах почек, кожи и другие, вызывают их повреждение с развитием воспалительной реакции. Таков иммуннокомплексный механизм развития люпус-нефрита, васкулитов и другие Наличие комплекса ДНК — антитело к этой ДНК и комплемента доказано выделением из ткани почки антител к ДНК, а сами иммунные комплексы обнаружены методом иммунофлюоресценции (смотри полный свод знаний). Высокая активность системной Красная волчанка характеризуется гипокомплементемией — снижением содержания цельного комплемента (СН₅₀) и его компонентов, особенно С3, принимающего участие в реакции антиген—антитело, С4, С_Д1, С9 и другие (смотри полный свод знаний Комплемент). Накоплено много фактов, указывающих, что имеет место дисбаланс гуморального и клеточного звеньев иммунитета; последнее проявляется различными реакциями гиперчувствительности замедленного типа, снижением содержания Т-лимфоцитов. Наличие в отдельных семьях системной и дискоидной Красная волчанка, различных аутоиммунных болезней, фотосенсибилизации и непереносимости лекарственных препаратов, обнаружение широкого диапазона циркулирующих аутоантител у членов этих семей позволяют думать о роли генетического предрасположения в развитии болезни, однако конкретные механизмы этого предрасположения ещё не известны.

Экспериментальные модели системной Красная волчанка — болезнь новозеландских мышей (NZB, NZW и их гибридов NZB/NZW F₁) и собак особых генетических линий (canine lupus) — подтверждают высказанные выше положения, поскольку эти модели, безусловно, характеризуются генетическим предрасположением, дисбалансом в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета и вертикальной передачей онкорнавируса С у новозеландских мышей.

Клиническая картина. Жалобы больных разнообразны, но чаще всего они жалуются на боли в суставах, лихорадку, нарушение аппетита, сна. Как правило, системная Красная волчанка начинается подостро с рецидивирующего полиартрита, напоминающего ревматический, повышения температуры, различных кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, симптомом «бабочки», полисерозитом, нефритом и другие. У 1/3 больных 5—10 лет и более наблюдается какой-либо из моносиндромов — рецидивирующий артрит, полисерозит, синдром Рейно, Верльгофа, эпилептиформный, но в дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение с развитием характерной полисиндромности.

Волчаночный артрит наблюдается практически у всех больных; он проявляется мигрирующей артралгией (смотри полный свод знаний), артритом (смотри полный свод знаний), преходящими болевыми сгибательными контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, реже крупные суставы. У 16—15% больных может развиться веретенообразная деформация пальцев рук, мышечные атрофии на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается миалгиями, миозитами, оссалгиями и тендовагинитами. При рентгенологическое исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз, преимущественно в суставах кистей и лучезапястных.

Поражение кожных покровов. Наиболее типичен синдром «бабочки» — эритематозные высыпания на лице в области спинки носа («тело бабочки») и скуловых дуг («крылья бабочки»). По О. Л Иванову, В. А. Насоновой (1970), наблюдаются следующие варианты эритемы: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и другие) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы — стойкие эритематозно-отёчные пятна, иногда с нерезким фолликулярным гиперкератозом (erythema centrifugum Biett; цветной рисунок 1); 3) «бабочка» в виде ярко-розовых с резким плотным отёком пятен на фоне общей отёчности и покраснения лица (erysipelas faciei perstans Kaposi; цветной рисунок 2); 4) «бабочка», состоящая из элементов дискоидного типа с чёткой рубцовой атрофией. Эритематозные изменения локализуются также на мочках ушей, шее, лбу, волосистой части головы, красной кайме губ, туловище (чаще в верхнем отделе грудной клетки в виде декольте), конечностях, над поражёнными суставами. У части больных отмечаются полиморфная эритема, крапивница, пурпура, узелки и другие элементы.

Своеобразным аналогом «бабочки» первого и второго типа являются васкулиты (капилляриты) — мелкие эритематозные пятна с небольшой отёчностью, телеангиэктазиями и лёгкой атрофией на концевых фалангах пальцев рук и ног, реже на ладонях и подошвах (цветной рисунок 3). Различные трофические расстройства — выпадение волос, деформация и ломкость ногтей, язвенные дефекты кожи, пролежни и другие создают характерный внешний облик больного системной Красная волчанка

Поражение слизистых оболочек проявляется энантемой на твёрдом небе, афтозным стоматитом, молочницей, геморрагиями, волчаночным хейлитом.

Полисерозит — мигрирующий двусторонний плеврит и перикардит, реже перитонит — считается составным компонентом диагностической триады, наряду с дерматитом и артритом. Выпот обычно невелик и по цитологический составу напоминает ревматический, но содержит LE-клетки и антинуклеарные факторы. Рецидивируя, полисерозит (смотри полный свод знаний) приводит к развитию спаек вплоть до облитерации полости перикарда, плевры, периспленита и перигепатита. Клинические, проявления серозитов обычные (боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины и так далее), но в связи с не обильностью экссудатов и тенденцией к быстрому исчезновению клиницисты их легко просматривают, однако при рентгенологическое исследовании часто выявляются плевроперикардиальные спайки или утолщения костальной, междолевой, медиастинальной плевры.

Волчаночный кардит весьма характерен для системной Красная волчанка; он характеризуется одновременным или последовательным развитием перикардита (смотри полный свод знаний), миокардита (смотри полный свод знаний) или атипичного бородавчатого эндокардита Либмана—Сакса на митральном и других клапанах сердца, а также пристеночном эндокарде и крупных сосудах. Эндокардит оканчивается краевым склерозом клапана, реже недостаточностью митрального клапана с характерной аускультативной симптоматикой.

Поражение сосудов при системной Красная волчанка характерно для патол. процессов в органах. Тем не менее следует отметить возможность развития синдрома Рейно (задолго до типичной картины болезни), поражения как мелких, так и крупных артериальных и венозных стволов (эндартерииты, флебиты).

Волчаночный пневмонит — сосудисто-соединительнотканный процесс в лёгких, при остром течении протекает по типу васкулита («сосудистая пневмония»), а при других вариантах течения — в виде базального пневмонита (смотри полный свод знаний) с обычной клинические, картиной паренхиматозного процесса, но характерная рентгенологическое симптоматика (сетчатое строение усиленного лёгочного рисунка, высокое стояние диафрагмы и базальные дисковидные ателектазы) придаёт синдрому большое диагностическое значение.

Волчаночный гломерулонефрит (люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный гломерулонефрит (смотри полный свод знаний), наблюдается у половины больных в период генерализации процесса по типу мочевого синдрома, нефритического и нефротического. Большое диагностическое значение имеет биопсия почек с последующим гистологический и иммуноморфологические исследованием.

Поражение нервно-психической сферы (нейролюпус) — проявляется в начале болезни астеновегетативным синдромом, а в разгар заболевания можно наблюдать разнообразные симптомы и синдромы со стороны центральной и периферической нервной системы, обычно сочетанные — менингоэнцефалит, энцефалополиневрит, энцефаломиелит или менингоэнцефаломиелит с полирадикулоневритом (последний имеет диагностическое значение).

При острой форме заболевания могут наблюдаться аффективные расстройства, делириозно-онейроидные и делириозные типы помрачения сознания, различные по глубине картины оглушения.

Аффективные расстройства проявляются состояниями тревожной депрессии, а также маниакально-эйфорическими синдромами. Тревожные депрессии сопровождаются картинами вербального галлюциноза осуждающего содержания, отрывочными идеями отношения и нигилистическим бредом (последний отличается нестойкостью и отсутствием тенденции к систематизации). При маниакально-эйфорических состояниях отмечается повышенное настроение с чувством беспечности, довольства собой, полным отсутствием сознания болезни. Временами наблюдается некоторое психомоторное возбуждение, характерна упорная бессонница; во время коротких периодов сна — яркие сновидения, содержание которых нередко смешивается в сознании больного с реальными событиями.

Делириозно-онейроидные состояния чрезмерно изменчивы; на первый план выступают то расстройства сновидения с фантастической или обыденной тематикой, то обильные красочные, сценоподобные зрительные галлюцинации. Больные ощущают себя наблюдателями происходящих событий или жертвами насилия. Возбуждение в этих случаях носит растерянно-суетливый характер, ограничивается пределами постели, нередко сменяется состоянием неподвижности с мышечным напряжением и громким однообразно протяжным криком.

Делириозные состояния начинаются с появления в период засыпания ярких кошмарных сновидений, в последующем возникают множественные, цветные, угрожающего содержания зрительные галлюцинации, сопровождающиеся вербальными галлюцинациями, постоянным чувством страха.

Интенсивность психических расстройств коррелирует с тяжестью соматических проявлений, с высокой степенью активности волчаночного процесса.

Описанные корреляции соматопсихических расстройств позволяют относить психозы при системной Красная волчанка к группе экзогенно-органических поражений головного мозга.

Нужно иметь в виду, что при системной Красная волчанка нарушения в эмоциональной сфере могут развиваться и в связи с гормональной терапией (стероидные психозы).

Поражение ретикулоэндотелиальной систем ы выражается в полиадении (увеличение всех групп лимфатических, узлов) — весьма частом и, по-видимому, раннем признаке генерализации волчаночного процесса, а также в увеличении печени и селезёнки.

Течение. Выделяют острое, подострое и хронический течение болезни. При остром начале больные могут указать день развития лихорадки, острого полиартрита, серозита, «бабочки», а в ближайшие 3—6 месяцев можно отметить выраженную полисиндромность и люпус-нефрит или менингоэнцефаломиелит с полирадикулоневритом. Нелеченая острая системная Красная волчанка ранее приводила к смерти через 1 — 2 года от начала болезни.

При подостром начале исподволь развиваются общие астенические синдромы или рецидивирующие артралгии, артриты, неспецифические поражения кожи. При каждом обострении в патологический процесс вовлекаются все новые органы и системы. Развивается полисиндромность, аналогичная наблюдаемой при остром течении болезни, со значительной частотой диффузного люпус-нефрита и нейролюпуса.

При хронический течении заболевание длительно проявляется отдельными рецидивами тех или иных синдромов, а на 5 — 10-м году болезни могут присоединиться другие органные проявления (пневмонит, нефрит и так далее) с развитием характерной полисиндромности.

Варианты начала и течения системной Красная волчанка имеют возрастные закономерности. Острое течение, как правило, наблюдается у детей и подростков, женщин в климактерическом возрасте и пожилых людей, подострое — преимущественно у женщин детородного возраста.

Осложнения. Среди осложнений системной Красная волчанка наиболее частым является вторичная инфекция (кокковая, туберкулёзная, грибковая, вирусная), связанная с нарушением естественного иммунитета, либо с болезнью, либо с неадекватным лечением кортикостероидами, применением иммунодепрессантов. При прогрессирующем течении системной Красная волчанка и длительном лечении кортикостероидными препаратами, особенно у молодых людей, развивается милиарный туберкулёз, поэтому внимание к туберкулёзной инфицированности при системной Красная волчанка должно быть постоянным для своевременного распознавания и соответствующей коррекции. Опоясывающий лишай (herpes zoster) развивается у 10—15% больных, длительно леченных большими дозами кортикостероидов и цитотоксических препаратов.

Диагноз не представляет больших затруднений у больных с типичной «бабочкой» любого типа. Однако этот признак встречается менее чем у половины больных, а как ранний признак — лишь у 15—20% больных. Поэтому большое диагностическое значение приобретают другие симптомы, такие, как артрит, нефрит, их сочетания. Возможность прижизненной биопсии сустава и почки позволяет чаще распознавать волчаночную природу артрита или нефрита. Полисиндромность, обнаружение LE-клеток, высокий титр антинуклеарных факторов (АНФ) или антител к нативной ДНК (нДНК) имеет диагностическое значение. LE-клетки находят у 70% больных системной Красная волчанка и более. Единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

АНФ является IgG, направленный против ядер клеток больного. Обычно для определения АНФ применяют иммунофлюоресцентный метод (рисунок 8), при этом в качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченные флюоресцеином антиглобулины. Для системной Красная волчанка наиболее характерно периферическое, краевое свечение (рисунок 8,2), обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции.

Антитела к ДНК определяются различными методами в РПГА (смотри полный свод знаний Гемагглютинация), в которой бараньи эритроциты нагружены ДНК, в реакции флоккуляции частиц бентонита (смотри полный свод знаний Флоккуляция), также нагруженных ДНК; кроме того, используют метод радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции, где в качестве субстрата нДНК берут культуру Crithidia luciliae.

При хронический полиартрите и тяжёлом поражении печени могут обнаруживаться положительные реакции на ревматоидный фактор в реакции Волера — Роуза (смотри полный свод знаний Ревматоидный артрит) или латекс-агглютинации (смотри полный свод знаний Агглютинация). Полезно также исследование комплемента СН₅₀ и его компонентов, снижение которых обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита. Почти у всех больных значительно ускорена РОЭ — до 60—70 миллиметров в часов. Более чем у половины больных наблюдается лейкопения (ниже 4000 в 1 микролитров) со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией (5—10% лимфоцитов). Весьма часто наблюдается умеренная гипохромная анемия. В редких случаях развивается гемолитическая анемия с чертами приобретённого гемолиза (смотри полный свод знаний) и положительной реакцией Кумбса (смотри полный свод знаний Кумбса реакция). Тромбоцитопения (ниже 100 000 в 1 микролитров) наблюдается часто, в редких случаях — синдром Верльгофа.

Таким образом, при установлении диагноза системной Красная волчанка следует учитывать всю клинические, картину, данные лабораторный методов исследования и биопсийного материала почек, синовии и кожи.

Для более полной оценки состояния больного целесообразно определять степень активности патологический процесса. Клинические, и лабораторный характеристика степеней активности системной Красная волчанка дана в таблице 1.

Лечение, начатое в начале болезни, даёт наилучший эффект. В острый период лечение проводят в стационаре, где больным следует обеспечить полноценное питание с достаточным количеством витаминов группы В и С.

Для индивидуализации лечения решающее значение имеет дифференцированное определение степеней активности патологический процесса (таблица 1).

При патологический процессе III степени активности всем больным, независимо от варианта течения, показано лечение глюкокортикостероидами в больших дозах (в день 40—60 миллиграмм преднизолона или другого препарата в эквивалентных дозах), при II степени — соответственно меньшие дозы (30—40 миллиграмм в день), а при I степени — 15—20 миллиграмм в день. Чрезвычайно важно, чтобы начальная доза глюкокортикостероидов была достаточной для надёжного подавления активности патологический процесса. Особенно большие дозы (50—60—80 миллиграмм в день преднизолона) следует назначать при нефротическом синдроме, менингоэнцефалите и других диффузных процессах в нервной системе — так называемый волчаночном кризе. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до наступления выраженного эффекта (по данным снижения клинико-лабораторных показателей активности), а при нефротическом синдроме — не менее 2—3 месяцев, затем дозу гормона медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую схему (таблица 2), но соблюдая принцип индивидуализации с целью предотвращения синдрома отмены или синдрома снижения дозы.

Глюкокортикостероиды следует назначать в комплексе с препаратами калия, витаминами, анаболическими гормонами и симптоматическими средствами (мочегонные, гипотензивные, АТФ, кокарбоксилаза и другие)При снижении их дозы следует добавлять салицилаты, аминохинолиновые и другие препараты. Лечение гормонами, как правило, не удаётся отменить полностью в связи с быстро развивающимся ухудшением состояния (синдром отмены), поэтому важно, чтобы поддерживающая доза была минимальной. Поддерживающая доза обычно 5—10 миллиграмм препарата, но может быть и более высокой при неустойчивой ремиссии.

Такие побочные симптомы, возникающие на фоне лечения, как кушингоид, гирсутизм, экхимозы, стрии, акне, развиваются у многих больных и дополнительной терапии не требуют. Напротив, отмечено, что стойкое улучшение состояния обычно наступает при развитии признаков передозировки гормонов. При упорных отёках могут быть рекомендованы мочегонные средства, переливания плазмы, альбумина. Гипертензия сравнительно легко купируется гипотензивными препаратами.

Рис. 8. Иммунофлюоресцентный тест для обнаружения антинуклеарного фактора антигаммаглобулиновой сывороткой, конъюгированной флюоресцеинизотиоцианатом (непрямая иммунофлюоресценция, субстрат — срез крысиной печени): 1 — периферическое свечение; 2 — гомогенное свечение; 3 — крапчатое свечение; 4 — нуклеолярное стечение; × 270.

Значительно более серьёзны такие осложнения, как стероидная язва, обострения очаговой инфекции, нарушения минерального обмена с остеопорозом и другие, но и они могут быть предотвращены при систематическом контроле. Несомненным противопоказанием к продолжению лечения является стероидный психоз или усиление судорожных припадков (эпилепсии). Необходима коррекция психотропными средствами.

При неэффективности глюкокортикостероидов больным системной Красная волчанка назначают лечение цитостатиками-иммуно депрессантами алкилирующего ряда (циклофосфамид) или метаболитами (азатиоприн). Показаниями к назначению этих препаратов при системной Красная волчанка являются: высокая (III) степень активности болезни с вовлечением в процесс многих органов и систем, особенно у подростков; развившийся волчаночный нефрит (нефротический и нефритический синдромы); необходимость уменьшить подавляющую дозу глюкокортикостероида из-за развившихся побочных явлений этой терапии.

Азатиоприн (имуран) и циклофосфамид назначают в дозах 1—3 миллиграмм на 1 килограмм веса больного в сутки в сочетании с 10—40 миллиграмм преднизолона в день для контроля внепочечных симптомов. Лечение иммунодепрессантами также должно быть длительным при условии регулярного наблюдения врача. При лечении иммунодепрессантами могут развиваться серьёзные осложнения, поэтому необходим контроль за кровью (включая тромбоциты) и мочой, особенно в первые 3 недель лечения. При инфекционные осложнениях производится активная антибиотикотерапия. Другие осложнения, в том числе тотальная алопеция, проходят при уменьшении дозы иммунодепрессанта и назначении симптоматической терапии.

При хронический течении системной Красная волчанка с преимущественным поражением кожи по типу дискоидной Красная волчанка рекомендуют хлорохин, делагил или другие препараты хинолинового ряда.

При стихании признаков поражения внутренних органов и снижении клинико-лабораторных признаков активности до I степени можно применять лечебный физкультуру и массаж под контролем общего состояния и состояния внутренних органов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при системной Красная волчанка не рекомендуется из-за возможности провокации болезни ультрафиолетовым облучением, бальнеотерапией, инсоляцией.

Прогноз для жизни при раннем распознавании системной Красная волчанка и адекватном активности патологический процесса длительном лечении удовлетворительный; 70—75% больных возвращается к активному труду на производстве и в семье. Однако при развитии люпус-нефрита, цереброваскулита и присоединении вторичной инфекции прогноз ухудшается.

Профилактика направлена на предотвращение обострений и прогрессирования заболевания и возникновения болезни.

Профилактика прогрессирования заболевания (вторичная) осуществляется своевременной адекватной, рациональной комплексной терапией, поэтому больные должны регулярно проходить диспансерное обследование, принимать гормональные препараты в строго назначенной дозе, не загорать и не переохлаждаться, избегать оперативных вмешательств, прививок вакцин и сывороток (кроме жизненно необходимых). При обострении очаговой или интеркуррентной инфекции обязателен постельный режим, антибиотики, десенсибилизирующая терапия. Лечение очаговой инфекции должно быть настойчивым, преимущественно консервативным.

Меры первичной профилактики особенно важны у членов семей больных системной Красная волчанка, имеющих признаки фотосенсибилизации, непереносимости лекарств, нарушения гуморального иммунитета. Для предотвращения заболевания или генерализации процесса этим людям следует избегать ультрафиолетового облучения, лечения радиоизотопным золотом, курортного лечения и так далее

Особенности течения системной красной волчанки у детей. Поражаются преимущественно девочки препубертатного и пубертатного возраста. Подъем заболеваемости начинается с 9-го года жизни, пик её приходится на 12—14 лет. Иногда системная Красная волчанка встречается у детей 5—7 дет; как казуистические описаны случаи заболевания детей первых месяцев жизни. Случаев врождённой болезни не бывает.

В подавляющем большинстве случаев у детей и подростков системная Красная волчанка начинается и протекает острее и тяжелее, давая более высокую смертность, чем у взрослых. Это обусловлено особенностями реактивности растущего организма, своеобразием соединительнотканных структур, органов иммуногенеза, системы комплемента и другие Генерализация патологический процесса у детей развивается значительно быстрее, а поражение различных органов характеризуется преобладанием экссудативного компонента воспаления в сочетании с признаками интенсивно развивающегося синдрома внутрисосудистого нарушения свёртывания крови в виде геморрагий и кровотечений, коллаптоидных, сопорозных и шоковых состояний, тромбоцитопении.

В начале болезни чаще всего дети предъявляют жалобы на боли в суставах, слабость, недомогание. Наряду с этим отмечается лихорадка, довольно быстро нарастает дистрофия, которая доходит нередко до кахексии, появляются значительные изменения со стороны крови, выявляются признаки поражения многих жизненно важных органов и систем.

Изменения кожи в типичных для волчанки проявлениях встречаются далеко не всегда. Характерно сочетание острых экссудативных и дискоидных изменений, а также склонность к слиянию отдельных очагов поражения с тотальным распространением дерматита, захватывающего весь кожный покров и волосистую часть головы. Волосы усиленно выпадают, что приводит к гнездной алопеции или полному облысению, обламываются, образуя своеобразный ёршик над линией лба. Могут поражаться слизистые оболочки рта, верхних дыхательных путей, половых органов. Неспецифические аллергические проявления в виде крапивницы и кореподобной сыпи или же сетчато-сосудистого рисунка кожи, а также петехиально-геморрагические элементы встречаются значительно чаще и могут быть обнаружены почти у каждого больного в активном периоде системной Красная волчанка

Суставной синдром, являющийся самым частым и практически всегда одним из первых признаков болезни, может быть представлен артралгиями летучего характера, острым или подострым артритом и периартритом с лёгкими эфемерными экссудативными проявлениями. Суставной синдром обычно сочетается с поражением сухожильно-мышечного аппарата, хотя миалгии и миозиты иногда являются самостоятельным признаком системной Красная волчанка

Вовлечение в патологический процесс серозных оболочек наблюдается практически во всех случаях; в клинике чаще всего распознается плеврит и перикардит, обычно в сочетании с перигепатитом, периспленитом, перитонитом. Массивный выпот в плевру, перикард, требующий повторных пункций, является характерными проявлениями системной Красная волчанка

Одним из наиболее частых висцеральных признаков системной Красная волчанка является кардит; сочетание его с артритом на ранних этапах болезни почти всегда ошибочно трактуется как ревматизм. Поражаться могут все три оболочки сердца, но у детей и подростков превалируют симптомы миокардита.

Поражение лёгких в клинике определяется реже, чем поражение плевры. Типичный волчаночный пневмонит сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, причём перкуторно-аускультативные данные скудные, однако нарастающая гипоксия, явления дыхательной недостаточности обращают на себя внимание, подтверждают наличие пневмонита и рентгенологическое данные.

Волчаночный нефрит встречается у детей и подростков чаще, чем у взрослых (примерно в 2/3 случаев) и у подавляющего большинства больных представляет собой тяжёлое поражение почек с нефротическим синдромом, гематурией, склонностью к артериальной гипертензии, часто сопровождается эклампсией. По характеру течения люпус-нефрит у детей близок к смешанной форме хронический банального гломерулонефрита, нередко он представляет собой вариант быстро прогрессирующего гломерулонефрита и только у некоторых больных протекает в виде минимального мочевого синдрома.

Поражение центральной и периферической нервной системы, в основном сходное с таковой у взрослых, включает и хорееподобный синдром со всеми клинические, чертами, присущими малой хорее (смотри полный свод знаний).

Довольно часто встречаются признаки поражения желудочно-кишечные тракта. Боли в животе могут быть обусловлены поражением кишечника, развитием перитонита, периспленита, перигепатита, а также гепатита, панкреатита. До установления диагноза системной Красная волчанка абдоминальные кризы могут быть приняты за банальный острый аппендицит, холецистит, язвенный колит, дизентерию и другие. Иногда развивается картина острого живота (смотри полный свод знаний). Возможен симптомокомплекс злокачественно текущей болезни Крона. Активный период болезни сопровождается увеличением периферических лимфатических, узлов, иногда настолько значительным, что в целях дифференциальной диагностики требуется их пункция или биопсия.

У 2/3 больных детей и подростков системная Красная волчанка развивается остро или подостро; могут наблюдаться также случаи острейшего течения болезни, для которого характерно бурное развитие гиперергических реакций, высокая лихорадка неправильного типа и другие признаки (поражение кожи, суставов, лимфатических, узлов), геморрагический диатез, поражение нервной системы. Быстро прогрессирующий васкулит в короткий срок приводит к тяжёлым воспалительно-деструктивным и дистрофическим изменениям внутренних органов (сердца, почек, лёгких), с нарушением их функций и возможным летальным исходом в первые 3—9 месяцев от начала заболевания. Смерть в таких случаях чаще всего наступает при явлениях сердечно-лёгочной и (или) почечной недостаточности на фоне интоксикации, глубоких нарушений гомеостаза, коагулопатических нарушений, водно-электролитного дисбаланса, а также присоединения вторичной инфекции.

При подострой системной Красная волчанка, средней по тяжести и длительности, генерализация процесса происходит в первые 3—6 месяцев от начала заболевания, течение персистирующее или волнообразное с постоянно сохраняющимися признаками активности и относительно быстро присоединяющейся функциональный неполноценностью того или иного органа.

Примерно у 1/3 детей наблюдается вариант первично-хронического течения болезни, близкий к картине классической системной Красная волчанка взрослых, с предсистемным периодом, длящимся от одного до 3 лет, и с последующей генерализацией процесса. В числе предсистемных волчаночных проявлений у детей чаще всего выступают гемопатии, геморрагический и нефритический синдромы, артропатии, хорея. Возможны и другие более редкие моносиндромы.

Осложнения и методы диагностики такие же, как у взрослых.

Каждого ребёнка с выраженными клинико-лабораторными признаками активности системной Красная волчанка полагается лечить в условиях стационара. Для подавления иммунной гиперактивности используют кортикостероиды и цитостатики. Величина суточной дозы их определяется не только возрастом ребёнка, но и степенью активности патологический процесса. При активности III степени с симптомами нефрита, кардита, серозита, нейролюпуса назначают большие дозы кортикостероидов (преднизолон из расчёта 1,25—2 миллиграмм и более на 1 килограмм веса больного в сутки). Если указанную дозу преднизолона или эквивалентное количество аналогичного препарата больному дать невозможно, в терапию необходимо ввести азатиоприн или циклофосфамид из расчёта не менее 1—3 миллиграмм на 1 килограмм в сутки. При нефротическом синдроме, аутоиммунной гемолитической анемии, геморрагическом синдроме и кризовых состояниях во всех случаях с самого начала проводится комбинированная иммунодепрессивная терапия в сочетании с гепарином (250—600 единиц на 1 килограмм веса в сутки). По достижении отчётливого клинико-лабораторного улучшения в состоянии больного максимальную иммуноподавляющую дозу преднизолона следует снижать(таблица 2), гепарин заменяют антиагрегантами (курантилом) и (или) антикоагулянтами непрямого действия.

При умеренной степени активности системной Красная волчанка иммуноподавляющая доза кортикостероидов должна быть ниже (преднизолон — 0,5—1,2 миллиграмм на 1 килограмм веса в сутки), вместо гепарина назначают курантил по 6—8 миллиграмм на 1 килограмм веса в сутки, шире используют салицилаты, препараты хинолинового ряда, метиндол. При хронический течении и низкой степени активности системной Красная волчанка с отсутствием отчётливых симптомов поражения почек, крови, нервной системы, сердца, лёгких кортикостероиды назначают в малых дозах (преднизолон — менее 0,5 миллиграмм на 1 килограмм веса в сутки) или не используют вовсе.

После выписки из стационара дети находятся под наблюдением ревматолога и продолжают получать поддерживающую иммунодепрессивную и симптоматическую терапию. На протяжении первого года после острого периода системной Красная волчанка школу посещать не рекомендуется, но можно организовать обучение на дому. Необходимо отменить все плановые профилактические прививки.

При адекватном лечении больных все чаще удаётся добиться относительной или полной ремиссии. При этом общее физических развитие детей идёт более или менее удовлетворительно, своевременно появляются вторичные половые признаки, у девочек вовремя начинается менструация. Летальность чаще всего связана с почечной недостаточностью.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная Красная волчанка (синонимы: lupus erythematodes discoides s. chronicus, erythematodes, seborrhea congestiva, erythema atrophicans и другие) — наиболее частая хроническая форма Красная волчанка, при которой доминирующим в картине болезни является поражение кожи и слизистых оболочек. Название «lupus erythematodes» предложил П. Казенав в 1851 год, полагая, что заболевание является разновидностью туберкулёзной волчанки. Впервые же его описал Райе (P. F. Rayer) в 1827 год как редкую форму сального истечения (fluxus sebaceus). Дискоидная Красная волчанка составляет 0,25—1% всех дерматозов (М. А. Агроник и другие), чаще встречается в странах с холодным влажным климатом, преимущественно у лиц среднего возраста [Гертлер (W. Gertler)]. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Этиология окончательно не установлена. Предполагается вирусное происхождение заболевания. При электронной микроскопии обнаруживают тубулоретикулярные цитоплазматические включения в очагах поражения кожи.

Патогенез. В патогенезе отдельных случаев заболевания имеют значение генетические и иммунологический факторы. В провоцировании дискоидной Красная волчанка и её обострений важную роль играют избыточная инсоляция, медикаменты, различного рода травмы (механические, термические, химические).

Патологическая анатомия. Дискоидная Красная волчанка и её диссеминированная форма ограничивается кожными изменениями. При дискоидной Красная волчанка поражение локализовано чаще на лице. Микроскопически (рисунок 9) находят гиперкератоз (смотри полный свод знаний), фолликулярный кератоз, вакуольную дистрофию эпидермиса (смотри полный свод знаний Вакуольная дистрофия), акантоз (смотри полный свод знаний). В дерме видны очаговые лимфоидно-макрофагальные инфильтраты с примесью нейтрофилов, плазматических клеток. Стенки кровеносных сосудов пропитаны плазменными белками. Коллагеновые волокна дермы набухшие, пикринофильные, сливаются в фибриноидные массы. В зоне инфильтратов эластические и коллагеновые волокна разрушены. В ходе лечения происходит рубцевание с атрофией и депигментацией кожи.

Для диссеминированной кожной формы Красная волчанка характерны множественные высыпания по всему телу, в которых микроскопические изменения напоминают таковые при дискоидной Красная волчанка, однако выражены слабее, экссудативные реакции преобладают над пролиферативными, клеточная инфильтрация менее значительна. В исходе не остаётся рубцов и участков атрофии кожи.

Рис. 9. Микроскопические изменения кожи в очагах поражения при дискоидной красной волчанке: 1 — гиперкератоз; 2 — фолликулярный кератоз; 3 — периваскулярный клеточный инфильтрат, по Гарднеру (D. L. Gardner).

Клиническая картина. Дискоидная Красная волчанка начинается с появления одного-двух розовых слегка отёчных пятен, которые постепенно увеличиваются в размере, инфильтрируются, покрываются в центральной зоне плотно сидящими беловатыми чешуйками. Поскабливание очагов причиняет боль (симптом Бенье — Мещерского), так как на нижней стороне чешуйки имеется роговой шипик (симптом дамского каблучка), которым она укреплена в расширенном устье волосяного фолликула. В дальнейшем в центральной части очага развивается рубцовая атрофия. В длительно существующем очаге отчётливо различают три зоны: центральную атрофическую, далее гиперкератотическую и окаймляющую её эритематозную (цветную рисунок 4). В пределах последней часто имеются телеангиэктазии (смотри полный свод знаний). По периферии очага в разной степени может быть выражена бурая гиперпигментация. Эритема (смотри полный свод знаний), гиперкератоз и атрофия кожи (смотри полный свод знаний) — кардинальные симптомы Красная волчанка Инфильтрация, телеангиэктазии и пигментация являются частыми, но не обязательными признаками.

Наиболее характерная локализация дискоидной Красная волчанка — участки кожи, подверженные инсоляции: лицо, главным образом средняя его часть — нос, щеки, скуловые, предушные области. Так же как и для системной Красная волчанка, весьма характерна так называемый бабочка (цветной рисунок 5) — очаг поражения на спинке носа и щеках. По данным И. И. Лелиса, наблюдавшего больных, первичные очаги Красная волчанка располагались на носу у 48%, на щеках — у 33%, на ушных раковинах или прилегающей к ним коже — у 22,5%, на лбу — у 16,5%, на волосистой части головы — у 10%, на красной кайме губ, обычно нижней, — у 12,5%, на слизистой оболочке рта — у 7%. Поражение слизистой оболочки век Л Н. Машкиллейсон с сотрудники наблюдали у 3,4% больных. Известны более редкие, в том числе изолированные локализации — на груди, спине, плечах и другие Описаны поражения слизистой оболочки гениталий, мочевого пузыря, роговицы, поражения ногтей. Наряду с типичной дискоидной Красная волчанка имеются её разновидности: гиперкератотическая Красная волчанка, при которой резко выражен гиперкератоз; папилломатозная дискоидная Красная волчанка — усиленное разрастание сосочков дермы, приводящее к образованию ворсинчатой поверхности очагов; бородавчатая Красная волчанка — папилломатоз сопровождается сильным ороговением; пигментная Красная волчанка — избыточное отложение пигмента, окрашивающего очаги поражения в темно-коричневый цвет; себорейная Красная волчанка — волосяные фолликулы сильно расширены и заполнены жирными рыхлыми чешуйками; опухолевидная Красная волчанка — синюшно-красные сильно возвышающиеся очаги с отёчными чётко очерченными краями, слабовыраженные гиперкератоз и атрофия.

Редкими разновидностями являются телеангиэктатическая дискоидная Красная волчанка с множественными телеангиэктазиями, геморрагическая дискоидная Красная волчанка с кровоизлияниями в очагах, мутилирующая. Особой формой хронический Красная волчанка является центробежная эритема (erythema centrifugum Biett). Она составляет 5,2— 11% по отношению ко всем формам Красная волчанка, характеризуется чётко отграниченными очагами эритемы на лице, реже на других участках кожи. В них могут быть телеангиэктазии, небольшая отёчность. Гиперкератоза нет. Атрофия отсутствует или выражена слабо. Центробежная эритема довольно быстро уступает лечению, но легко рецидивирует. Некоторые авторы причисляют её, наряду с диссеминированной Красная волчанка, к формам, промежуточным между дискоидной и системной.

В очагах дискоидной Красная волчанка на слизистой оболочке рта наблюдаются темно-красная эритема, телеангиэктазии, Полосовидные, грубые сетевидные участки помутнения эпителия, эрозии, поверхностные изъязвления. На красной кайме губ Красная волчанка имеет вид неправильно овальных лентовидных очагов эритемы и гиперкератоза, иногда с трещинами, эрозиями. Очаги дискоидной Красная волчанка чаще одиночные, реже множественные. Без лечения они существуют годами, как правило, не вызывают неприятных ощущений. Эрозивно-язвенные высыпания во рту причиняют болезненность. Особенно упорно они протекают у курильщиков. Диссеминированная дискоидная Красная волчанка характеризуется рассеянными эритематозно-отёчными, папулезными элементами или очагами дискоидного типа. Преимущественная локализация: лицо, открытая часть груди и спины, кисти, стопы, кожа над локтевыми и коленными суставами. Общее состояние больных дискоидной и диссеминированной Красная волчанка, как правило, заметно не страдает. Однако при клинические, обследовании у 20—50% больных выявляются артралгии, функциональный нарушения со стороны внутренних органов (сердца, желудка, почек), нервной системы, ускоренная РОЭ, лейкопения, гипохромная анемия, изменения в составе иммуноглобулинов, противоядерные антитела, иммунные комплексы в зоне дермоэпидермального соединения и другие

Глубокая Красная волчанка (L. е. profundus Kaposi — Irgang) характеризуется одновременным наличием типичных очагов поражения кожи, характерных для дискоидной Красная волчанка, и узлов в подкожной клетчатке, кожа над которыми большей частью не изменена. Ряд авторов, например Потрие (L. М. Pautrier), рассматривают эту форму как сочетание глубоких саркоидов Дарье — Русси и дискоидной Красная волчанка

Осложнения. Изредка развивается рак кожи, преимущественно в очагах на красной кайме нижней губы, очень редко — саркома, рожистое воспаление; тяжёлым осложнением, чаще наблюдающимся при диссеминированной дискоидной Красная волчанка, является переход её в системную Красная волчанка под влиянием неблагоприятных факторов.

Диагноз в типичных случаях устанавливается без затруднений. Очаги дискоидной Красная волчанка могут иметь сходство с себорейной экземой, розовыми угрями, псориазом, эозинофильной гранулемой лица, туберкулёзной волчанкой. Чёткие границы очагов, роговые пробки в расширенных волосяных воронках, плотно сидящие чешуйки, положительный симптом Бенье — Мещерского, развитие атрофии свидетельствуют о наличии Красная волчанка Очаги себорейной экземы (смотри полный свод знаний) не имеют столь резких границ, поверхность их покрыта рыхлыми жирными чешуйками, они хорошо поддаются противосеборейной терапии. Псориатические очаги обычно многочисленны, покрыты легко соскабливаемыми серебристыми чешуйками (смотри полный свод знаний Псориаз). И те и другие в противоположность Красная волчанка обычно уменьшаются под влиянием солнечных лучей. При розовых угрях (смотри полный свод знаний) имеется разлитая эритема, резко выражены телеангиэктазии, часто появляются узелки и пустулы. Эозинофильная гранулема лица (смотри полный свод знаний) характеризуется особым упорством к терапевтическим воздействиям. Очаги её чаще единичные, равномерного буро-красного цвета, без гиперкератоза, с единичными телеангиэктазиями. Туберкулёзная волчанка (смотри полный свод знаний Туберкулёз кожи) обычно начинается с детства, для неё характерно наличие люпом со свойственными им феноменами яблочного желе и зонда. В случаях эритематоидной туберкулёзной красной волчанки Лелуара клинические, диагноз крайне затруднителен, необходимо гистологический исследование. Дискоидную Красная волчанка следует дифференцировать также с лимфоцитарной инфильтрацией Есснера — Каноффа, проявления которой отличаются меньшей стойкостью, склонностью к разрешению в центре, отсутствием шелушения, гиперкератоза, атрофии. Красная волчанка на волосистой части головы дифференцируют с псевдопеладой (смотри полный свод знаний). Для последней характерно отсутствие воспаления, роговых ши~ пиков, пальцевидное расположение, более поверхностная атрофия. Дискоидную Красная волчанка на слизистой оболочке рта следует различать с красным плоским лишаем, высыпания которого имеют более нежный рисунок, не сопровождаются атрофией.

Больные дискоидной Красная волчанка, в том числе и ограниченными формами, должны быть обследованы с целью исключения системного поражения внутренних органов и нервной системы, а также выявления сопутствующих заболеваний.

Лечение. Ведущая роль в терапии дискоидной и диссеминированной Красная волчанка принадлежит аминохинолиновым препаратам — хлорохину, резохину, делагилу, плаквенилу и другие Их назначают непрерывно или циклами обычно по 0,25 грамм 2 раза, плаквенил — по 0,2 грамм 3 раза в день после еды. Длительность циклов (5—10 дней) и интервалов между ними (2—5 дней) зависит от переносимости лечения. Рекомендуются повторные курсы лечения, особенно в весеннее время. Присоединение к хлорохину небольших доз кортикостероидов (2—3 таблетки преднизолона в сутки) улучшает результаты лечения и переносимость. Эта методика рекомендуется при особенно упорном течении Красная волчанка, обширном поражении кожи. В терапевтический комплекс полезно включать витамины В₆, В₂, пантотенат кальция, никотиновую кислоту. Лечебный эффект наступает быстрее при одновременном назначении мазей с фторсодержащими кортикостероидами (синалар, флюцинар и другие), которые при ограниченных очагах могут быть и основным методом терапии. Рекомендуется также внутрикожное введение в поражённые участки 5% раствора хлорохина 1 раз в 5—7 дней (4—6 обкалываний на курс). Ограниченные очаги с мощным инфильтратом и гиперкератозом без признаков периферического роста можно подвергать криотерапии.

Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении, соблюдении больными рекомендуемого режима трудоспособность их сохраняется на многие годы.

Профилактика. Больные Красная волчанка подлежат диспансеризации. Они должны соблюдать гигиенические режим труда, отдыха, питания, избегать физических и нервных перегрузок, пребывания на солнце, ветру, морозе, применять фотозащитные кремы и плёнки с парааминобензойной кислотой, танином и другие Необходимо санировать очаги фокальной инфекции. Для лечения сопутствующих заболеваний больных Красная волчанка не следует направлять на южный курорты в весенне-летнее время, им следует с осторожностью назначать физиотерапевтические процедуры, вакцинировать только при серьёзных показаниях.

Лекарственная красная волчанка

Лекарственная Красная волчанка развивается в связи с длительным приёмом апрессина (гидралазина), новокаинамида (прокаинамида), дифенина (гидантоина), триметина (триметадиона), карбазепина, изониазида и хлорпромазина. Лекарственная Красная волчанка может развиваться у пожилых людей, страдающих гипертензией и аритмией, у больных туберкулёзом и эпилепсией. Перечисленные лекарства способны вызывать образование антиядерных антител (АНФ, антител к ДНК), появление которых предшествует клинике лекарственной Красная волчанка, напоминающей системную Красная волчанка. При приёме некоторых лекарств возникает определённый клинические, синдром. Так, при апрессиновой Красная волчанка развивается гломерулонефрит, при длительном приёме никотинамида весьма часты плевриты и пневмониты, являющиеся началом синдрома.

Среди механизмов развития лекарственной Красная волчанка обсуждается роль предрасположения, поскольку такая реакция возникает примерно у 10% больных, принимавших апрессин и другие препараты, а также нарушения метаболизма, в частности скорости ацетилирования этих лекарств.

Диагноз ставят на основании приёма перечисленных лекарств.

Своевременное распознавание заболевания и отмена лекарства, вызывавшего лекарственную Красная волчанка, приводит к выздоровлению, однако может возникнуть необходимость назначения кортикостероидов в средних дозах (20—30 миллиграмм преднизолона в сутки), особенно при изониазидной лекарственной Красная волчанка При развитии клиники системной Красная волчанка необходима соответствующая терапевтическая тактика.

Смотри, полный свод знаний Аутоаллергические болезни, Коллагеновые болезни.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».