Малярия

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Малярия Малярия (итальянский mala aria дурной воздух) — острая протозойная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями и характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, увеличением селезёнки и печени, анемией, рецидивами. Переносчики возбудителей — комары различных видов рода Anopheles. Оглавление История Распространение и статистика Этиология Эпидемиология Патогенез Патологическая анатомия Иммунитет Клиническая картина Осложнения Диагноз Лечение Прогноз Профилактика Особенности малярии у детей Малярия у животных История Термин malaaria зародился в Италии. Он упомянут в книге Франческо Сансовино (Francesco Sansovino, 1560), использован в медицинский тексте Шакье (F. Jacquier, 1743). Малярия человека известна с древнейших времён. Клинические, картина лихорадочных приступов при Малярия описана Гиппократом за 400 лет до нашей эры А. Цельс (30 год нашей эры) описал два типа лихорадки при трёхдневной Малярия, а через 150 лет после этого К. Гален указал на связь таких лихорадок с летним сезоном. В 1880 год А. Лаверан открыл возбудителя Малярия человека, а в 1884 год В. Я. Данилевский — малярийных паразитов птиц. В 1891 год Д. Л. Романовский предложил оригинальную окраску плазмодиев, что позволило изучить их тонкую структуру. Р. Росс (1897) наблюдал ранние стадии развития Plasmodium falciparum в комарах рода Anopheles, накормленных на больных, в крови которых содержалось большое количество гаметоцитов. В 1898 год он описал спорогонию возбудителя Малярия птиц в комарах рода Culex и экспериментально доказал способность комаров передавать возбудителей Малярия птиц. Д. Грасси, Биньями и Бастианелли (A. Bignami, G. Bastianelli) в 1898—1899 годы наблюдали все этапы спорогонии возбудителей трёхдневной, четырёхдневной и тропической Малярия человека у комаров рода Anopheles, установив таким образом их исключительную роль как переносчиков возбудителей Малярия человека. В конце 19 — начале 20 век Д. Грасси и Янчо (N. Jancso) установили, что P. vivax не развивается в теле комара при температуре воздуха ниже 15,5 или 16° . Важным этапом было открытие экзоэритроцитарных стадий развития возбудителя Малярия. Ещё в 1900 год Д. Грасси предположил возможность эритроцитарных стадий развития паразита из спорозоитов непрямым путём, но только в 1948 год Шортт и Гарнем (Н. E. Shortt, Р. С. C. Garnham) продемонстрировали преэритроцитарную стадию развития возбудителей Малярия человека. Ладда (R. L. Ladda, 1969) с сотрудники впервые детально описал процесс инвазии эритроцита мерозоитами. История трансфузионной Малярия начинается с 1884 год, когда Герхардт (Gerhardt) показал, что Малярия может быть вызвана возбудителями, введёнными в организм человека при переливании крови от донора — носителя возбудителей Малярия Ценную информацию о различных аспектах Малярия дал метод лечения прогрессивного паралича прививками Малярия, предложенный в 1922 год Ю. Вагнер-Яуреггом.

Первое упоминание в европейской литературе о лечении перемежающихся лихорадок экстрактом из коры хинного дерева относится к 1643 год В 1820 год французский химики Пеллетье и Каванту (P. J. Pelletier, J. В. Caventou) выделили в чистом виде алкалоид хинин. Шулеман, Шонхофер и Винглер (Schuleman, Schonhofer, Wingler) в 1926 год получили первый синтетический противомалярийный препарат — плазмохин. В 1931 год О. Ю. Магидсон, И. Т. Струков, Г. В. Челинцев и И. Л. Кнунянц синтезировали плазмоцид, в 1933 год И. Л. Кнунянц, Г. В. Челинцев, А. Малярия Григоровский и С. В. Беневоленская — акрихин.

В 1939 год швейцарец Мюллер (P. Н. Muller) открыл инсектицидное действие синтезированного в 1874 год ДДТ, что дало возможность развернуть работы по борьбе с переносчиком Малярия В 1944 год в Англии был синтезирован палюдрин, в 1945 год в США — первый из 4-аминохинолиновых производных — хлорохин.

Распространение и статистика

Древним первичным очагом Малярия считают тропическую Африку, откуда болезнь распространилась в Индию, Китай и Индокитай, а через долину Нила — в Мессопотамию и страны Средиземноморья. По мнению В. В. Фавра, в Россию Малярия была занесена из Ирана.

Северный граница ареала Малярия достигала 49° северной широты в Северной Америке и 64° северной широты— в Европе и Азии; южный граница доходила до 33° южной широты в Южной Америке, 31° южной широты — в Африке и 20° южной широты— в Австралии. Внутри этих границ Малярия отсутствовала в высокогорных и пустынных районах, на ряде о-вов Тихого и Атлантического океанов, не заселённых комарами Anopheles. Наиболее высоко расположенные очаги Малярия были зарегистрированы на высоте 3500 м над уровень моря Севернее 49—64° северной широты и южнее 33—20° южной широты передача Малярия не происходит из-за недостатка тепла для развития плазмодия в организме комара.

Глобальный ареал Малярия представляет собой совокупность ареалов четырёх её форм: тропической, трёхдневной, четырёхдневной и Малярия овале. Шире других видов распространился P. vivax, занимающий почти весь групповой нозоареал, за исключением некоторых районов Западной Африки. Трёхдневная Малярия была единственной формой в ряде стран умеренного климата (Англия, Германия, Финляндия, север США) или резко преобладала над другими её формами (Франция, Нидерланды). Это было обусловлено главным образом способностью P. vivax развиваться в теле переносчика при более низких температурах по сравнению с другими возбудителями Малярия Высокая приспособляемость P. vivax к разным климатическим условиям обеспечивается также генетически обусловленной способностью паразита пребывать в организме хозяина в недеятельном состоянии (спячка) в течение многих месяцев, реже лет. На севере ареала P. vivax в генофонде популяции преобладают гены, обусловливающие 6—13-месячный инкубационный период, что проявлялось в заболевании Малярия весной при заражении летом прошедшего года (Малярия с длительной инкубацией). По мере продвижения к экватору и сокращения сезонного перерыва передачи возбудителей разнообразие генофонда популяции нарастает: преобладают гены, обеспечивающие раннюю активность возбудителя Малярия, что проявляется в заболевании после инкубации продолжительностью от 7 до 21 дня (Малярия с короткой инкубацией). В тропиках генофонд P. vivax наиболее разнообразен, и заразившийся человек может получить спорозоиты разных потенций, потомство которых активизируется немедленно или спустя разные сроки. В этом случае признаки Малярия возникают после короткой инкубации, а затем, соответственно каждой новой волне экзоэритроцитарной шизогонии, возникают частые повторные проявления— рецидивы.

У P. falciparum не обнаружено приспособительных свойств для существования вне зоны жаркого климата. При значительном завозе тропической Малярия вспышки её возникали в отдельные жаркие годы на таких широтах, как 61° северной широты (город Сольвычегодск, СССР), и на таких высотах, как 2590 метров над уровень моря (Кения). Устойчивая же граница ареала P. falciparum в северный полушарии проходила по 45—50° северной широты, в южном — по 20° южной широты

Ареал P. ovale невелик: его очаги приурочены почти исключительно к тропической Африке; этот паразит спорадически обнаруживается в Папуа—Новой Гвинее, на Филиппинах и в странах Индокитайского полуострова. Широкому распространению P. ovale препятствуют низкая и непостоянная продукция гамонтов, слабая интенсивность заражения переносчика, большая длительность спорогонии (15—16 дней при t° 25° ).

Ареал P. malariae ограничен 53° северной широты (Нидерланды) и 29° южной широты (Аргентина). Характерна выраженная гнездность очагов четырёхдневной Малярия; во многих местностях, эндемичных по трёхдневной и тропической Малярия, заболевания четырёхдневной Малярия отсутствуют.

Малярия оказывала огромное влияние на жизнь многих народов. Так, к началу 30-х годы 20 век в мире ежегодно заболевало Малярия около 700 миллионов человек, из которых умирало около 7 миллионов

Целенаправленная борьба с Малярия, проводимая в 20 век во многих странах мира и особенно в СССР, существенно изменила обстановку.

Ещё в 1921 год в РСФСР была введена обязательная регистрация больных Малярия В последующие годы была поставлена задача значительно уменьшить заболеваемость Малярия, подавлять вспышки болезни, снизить потери нетрудоспособности в результате заболевания Малярия Это достигалось комплексом противомалярийных мероприятий, разработанным советскими учёными (Е. И. Марциновским и другие) и проводимыми советскими органами здравоохранения.

В 1949 год в СССР была поставлена задача ликвидации Малярия как массового заболевания (снижение интенсивного показателя заболеваемости Малярия ниже 10 на 10 000 населения). Высокая эффективность методов борьбы с Малярия (рисунок 1), в частности эффективное лечение больных, использование стойких контактных инсектицидов для борьбы с окрылёнными Anopheles, позволила добиться к 1952 год ликвидации Малярия как массового заболевания в целом по СССР (интенсивный показатель заболеваемости Малярия 9,8 на 10 000 населения).

Рис. 1. Диаграмма, характеризующая объем противомалярийных мероприятий в СССР и ликвидацию заболевания населения малярией.

В 1951 год П. Г. Сергиев научно обосновал возможность полной ликвидации Малярия в СССР. При этом основное значение придавалось исчерпывающему выявлению больных обязательному исследованию крови на Малярия у лихорадящих больных, особенно среди прибывших из зарубежных стран, изоляции больных и их эффективному лечению, диспансерному наблюдению за переболевшими, паразитоносителями и их лечению. Практическая ликвидация Малярия была достигнута к 1960 год (рисунок 2), когда на всей территории СССР число случаев Малярия и паразитоносителей составило 425, то есть менее 2 больных на каждый миллион населения, число очагов — 238. С 1960 год развернулась плановая работа по ликвидации остаточных очагов Малярия и предупреждению возникновения Малярия на остальной территории. Передача Малярия полностью прекратилась почти на всей территории СССР. В стране более 15 лет у населения не обнаруживались P. falciparum, выявляются лишь единичные случаи четырёхдневной Малярия, возникающие после гемотрансфузии (свидетельство наличия у населения P. malariae), и регистрируются случаи трёхдневной Малярия в пограничных районах Азербайджана и некоторых республик Средней Азии. Эпидемиологическом обстановка по Малярия надёжно контролируется, несмотря на интенсивный завоз всех четырёх форм Малярия из зарубежных стран.

Рис Коментарий

Большие изменения в заболеваемости Малярия произошли во всем мире в ходе реализации глобальной программы её ликвидации, начавшейся в 1955 год под эгидой ВОЗ. В первые 10 лет (1956—1965) были достигнуты значительные успехи на всех континентах, кроме Африки. Появились обширные зоны, свободные от Малярия, в Европе, Индии, США, на островах Карибского моря, в Мексике, Венесуэле.

В дальнейшем процесс ликвидации Малярия замедлился и, наконец, практически прекратился. В 70-х годы вновь отмечаются заболевания Малярия в ранее оздоровленных районах Ирана, Ирака, Турции и Сирии. Малярия стала важнейшей проблемой здравоохранения в Индий, Шри Ланке и Бирме; заболеваемость ею резко возросла в Таиланде, на Филиппинах, в ряде стран Центральной и Южной Америки. На оздоровленных от Малярия территориях Европы, Северной Америки и Японии увеличилось число завозных случаев Малярия Это сопровождалось развитием вспышек болезни, увеличением летальности и ростом прививной Малярия

Число заболевших Малярия в мире в 1976 год составило 150 миллионов человек На долю тропической Малярия приходится 50% всех случаев заболеваний, трёхдневной — 43% и четырёхдневной — 7%. В Африке (мировой «эпицентр» Малярия) ежегодно, по неполным данным, регистрируется от 2 до 17 тысяч заболеваний на 100 000 жителей. В ряде стран тропической Африки заболевания Малярия составляют в среднем свыше 12% общей заболеваемости.

Летальность, непосредственно связанная с Малярия, равна примерно 1%. Погибает от Малярия более 1 миллионов человек в год, главным образом в тропической Африке. Во время катастрофических эпидемический подъёмов летальность при Малярия достигала 3—5%, в отдельных местностях и населённых пунктах — 20—40%. P. falciparum является причиной 98% всех летальных исходов при Малярия В 60—70-е годы наибольшая летальность при тропической Малярия отмечается в Европе и США; за период 1967—1972 годы она составляла в Европе 2,7% (в Великобритании в 1970—1973 годы— 5,2%), в США — 8,4%. Это обусловлено отсутствием иммунитета у большинства заболевших и неправильной или запоздалой диагностикой заболевания.

Неудачи программы ликвидации Малярия в мире связаны с рядом факторов: охватившей капиталистический мир инфляцией, сокращением финансовой поддержки со стороны развитых капиталистических стран, нехваткой и удорожанием инсектицидов, появлением резистентности у переносчиков к инсектицидам и у возбудителей Малярия— к лекарственным препаратам, недостаточным числом подготовленного персонала и неудовлетворительным состоянием служб здравоохранения в некоторых странах.

Советские граждане, выезжающие в эндемичные по Малярия страны, подвергаются риску заражения: в тропической Африке — преимущественно Р. falciparum, реже P. ovale и P. malariae и очень редко P. vivax; в Северной Африке — P. vivax; в Азии — преимущественно P. vivax, реже Р. falciparum (в Непале и на Филиппинах — P. malariae); в Центральной и Южной Америке — в основном P. vivax, реже P. falciparum.

Этиология

Возбудители Малярия— одноклеточные микроорганизмы, относящиеся к типу Protozoa, классу Sporozoa, отряду Haemosporidia, семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium. Известны 4 вида возбудителей Малярия человека: Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 — возбудитель трёхдневной Малярия; Plasmodium malariae (Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 — возбудитель четырёхдневной Малярия; Plasmodium falciparum Welch, 1897 — возбудитель тропической Малярия; Plasmodium ovale Stephens, 1922 — возбудитель овале Малярия.

Возбудители Малярия различаются по ряду признаков: вирулентности, устойчивости к воздействию химиотерапевтических препаратов, длительности инкубационного периода, иммунологический характеристикам, способности заражать комаров и другие

Датой открытия возбудителя Малярия считается 6 ноября 1880 год, когда врач французский армии А. Лаверан наблюдал в крови больного Малярия эксфлагелляцию гамонтов полулунной формы (P. falciparum), он же в 1881 год описал эритроцитарные шизонты, характерные для P. malariae. Считая, что возбудители Малярия принадлежат к, одному виду, А. Лаверан дал им одно название — Oscillaria malariae. В 1885 год Маркиафава и Челли (Е. Marchiafava, A. Celli) предложили для возбудителя Малярия родовое название — Plasmodium. К. Гольджи в том же году разделил по морфологический признакам внутриклеточных паразитов, вызывающих трёхдневную и четырёхдневную Малярия (но названия им не дал), и установил связь между ходом развития паразитов и лихорадочными проявлениями болезни. В 1887 год И. И. Мечников впервые обосновал принадлежность возбудителей Малярия к типу Protozoa и определил их систематическое положение, сблизив с кокцидиями.

Н. А. Сахаров в 1889 год дал первое подробное описание возбудителя тропической Малярия, а в 1893 год описал жгутиковые тельца как стадии развития малярийных плазмодиев. В 1890 год Д. Грасси и Фелетти (R. Feletti) дали первое раздельное описание возбудителя трёхдневной Малярия— P. vivax и возбудителя четырёхдневной Малярия— P. malariae. Уэлш (W. Н. Welch) в 1897 год предложил для возбудителя тропической Малярия видовое название «falciparum». В 1922 год Стефенс (J. W. W. Stephens) предложил название и описал морфологию и развитие P. ovale.

Возбудители Малярия характеризуются сложным циклом развития со сменой хозяина (цветной рисунок 1). Бесполое развитие (шизогония) происходит в организме человека, половое развитие (спорогония) — в организме самок комаров рода Anopheles (смотри полный свод знаний Анофелес).

В организме человека различают две фазы развития возбудителей Малярия: в клетках печени — экзоэритроцитарную (внеэритроцитарную, тканевую) шизогонию и в эритроцитах — эритроцитарную шизогонию.

Заражение человека Малярия происходит при укусе заражённого комара, со слюной которого в организм проникают спорозоиты. С кровью и лимфой спорозоиты заносятся в печень и внедряются в гепатоциты, округляются и превращаются в трофозоиты (начало экзоэритроцитарной шизогонии). Здесь они затем превращаются в экзоэритроцитарные шизонты. Шизонт созревает в зависимости от вида паразита в течение 5 —15 дней. Ядро и цитоплазма шизонта многократно делятся, образуя до 10 000—50 000 экзоэритроцитарных мерозоитов овальной или удлинённой формы, длиной около 2,5 микрометров и шириной 5 микрометров, которые выходят в плазму крови. У возбудителей Малярия человека экзоэритроцитарная фаза развития ограничена одной генерацией. Продолжительность её у P. falciparum около 6 суток, у P. vivax — 8, у P. ovale — 9, у P. malariae — 15 суток

Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения экзоэритроцитарных мерозоитов в эритроциты. Этот процесс завершается за 30 секунд. Мерозоит прикрепляется к эритроциту, мембрана эритроцита в точке прикрепления инвагинируется и поглощает мерозоит, образуя паразитофорную вакуоль.

Эритроцитарная мембрана инвагинируется в месте прикрепления мерозоита P. vivax только в случаях, когда на поверхности эритроцита имеются изоантигены группы Даффи (Fya или Fyb). Мембрана эритроцитов, не имеющих изоантигенов группы Даффи при прикреплении мерозоита P. vivax, не инвагинируется и эритроцитарная шизогония не происходит. Такие эритроциты встречаются очень часто у аборигенов Западной Африки, вследствие чего они устойчивы к трёхдневной Малярия, хотя легко заражаются другими видами плазмодиев человека.

В эритроцитах мерозоиты увеличиваются и превращаются в бесполые стадии — трофозоиты (то есть растущие паразиты), а затем в шизонты (делящиеся паразиты) или в половые формы — гаметоциты (гамонты).

Процесс бесполого развития в эритроцитах заключается в увеличении массы паразита, росте ядра, нарастании количества пигмента, появлении в цитоплазме эритроцита азурофильных элементов (при инвазии P. vivax, P. ovale и реже P. falciparum) и увеличении эритроцита (при инвазии P. vivax и P. ovale). Затем наступает деление плазмодия (стадия шизонта), в ходе которой происходит скучивание пигмента. Условно выделяют следующие стадии развития плазмодия в эритроците (цветной рисунок 2): кольцевидный трофозоит — величина 1—2 микрометров, цитоплазма окружает вакуоль в виде ободка, пигмент отсутствует, паразит занимает 1/3 — 2/6 диаметром эритроцита; юный трофозоит — объем цитоплазмы больше, чем на стадии кольца, в ней появляются мелкие зерна пигмента, паразит занимает менее половины эритроцита, нередко имеет псевдоподии; полувзрослый трофозоит — размер 4—5 микрометров, объем цитоплазмы и количество пигмента больше, чем у юного трофозоита, паразит занимает более половины эритроцита, псевдоподии резко выражены у Р. vivax, у других видов отсутствуют; взрослый трофозоит — объем цитоплазмы и ядро больше, чем у полувзрослого трофозоита, вакуоль небольшая, часто отсутствует, содержится много пигмента, занимает почти весь эритроцит, псевдоподии отсутствуют. Шизонт заполняет эритроцит почти целиком, имеет пигмент, вакуоль отсутствует. У незрелого шизонта несколько ядер находятся в ещё не разделившейся цитоплазме, форма их неправильная, что указывает на продолжающееся деление, пигмент лежит в виде нескольких глыбок. У зрелого шизонта цитоплазма разделилась, ядра округлые, пигмент в компактной кучке (образовалось от 8 до 24 эритроцитарных мерозоитов в зависимости от вида возбудителя).

После образования эритроцитарных мерозоитов эритроцит разрывается, в результате чего освобождаются мерозоиты — подвижные паразиты овальной или удлинённой формы длиной 1,5 микрометров и шириной 1 микрометров. Мерозоиты находятся в кровяном русле примерно 10—15 минут, затем прикрепляются к новым эритроцитам, образуя паразитофорную вакуоль. Эритроцитарная шизогония циклически повторяется. При интенсивной паразитемии эритроциты могут быть инвазированы двумя или более мерозоитами, что чаще наблюдается при заражении P. falciparum (при этом может быть поражено 10% эритроцитов и более), при P. vivax число поражённых эритроцитов редко превышает 2%, при P. malariae — 1%.

Продолжительность шизогонии у P. vivax, P. ovale и P. falciparum — 2 суток, у P. malariae — 3 суток

Гаметоциты также развиваются в эритроцитах. Зрелые гаметоциты — одноядерные паразиты округлой или полулунной (у P. falciparum) формы без псевдоподий — занимают почти весь эритроцит. Вакуоль отсутствует, пигмент равномерно распределён в цитоплазме в виде крупных глыбок. Цитоплазма зрелых женских гаметоцитов (макрогаметоцитов) окрашивается по Романовскому — Гимзе в интенсивно-голубой цвет. Ядро — Vs — Vio диаметром паразита, компактное, обычно расположено эксцентрично, окрашивается в интенсивно-красный цвет. Цитоплазма мужских гаметоцитов (микрогаметоцитов) окрашивается в бледно-голубой цвет. Ядро занимает ½ — 1/3 паразита, рыхлое, расположено обычно в центре гаметоцита, окрашивается в розовый цвет.

Продолжительность созревания гаметоцитов (гаметоцитогония) у Р. vivax, P. ovale и P. malariae на несколько часов больше, чем продолжительность эритроцитарной шизогонии. Гаметоциты P. falciparum созревают только через 10—12 суток Зрелые гаметоциты дальнейших изменений в организме человека не претерпевают и, если не попадают в организм комара, отмирают: гаметоциты P. vivax, P. ovale и P. malariae — через несколько часов после достижения зрелости, P. falciparum— спустя несколько недель.

Оболочка эритроцитов, в которых находятся возбудители Малярия на разных стадиях шизогонии и гаметоцитогонии у P. vivax, P. ovale и P. malariae, а также кольцевидные трофозоиты и гаметоциты P. falciparum, изменений не претерпевает. На оболочке эритроцитов последующих (за кольцевидными трофозоитами) стадий развития P. falciparum имеется выступ, обладающий сродством с эндотелием капилляров внутренних органов, где они и задерживаются. Поэтому в периферической крови обычно можно обнаружить все стадий шизогонии и гаметоцитогонии P. vivax, P. ovale и P. malariae и только кольцевидные трофозоиты и гаметоциты P. falciparum.

Половое развитие происходит в желудке комара, насосавшегося от больного человека крови с паразитами. Шизонты перевариваются, дальнейшее развитие претерпевают только гаметоциты. Из женского гаметоцита образуется одна макрогамета. Мужской гаметоцит выбрасывает 4—8 жгутов-микрогамет. Этот процесс носит название «эксфлагелляция». Через 10—15 минут жгуты гаметы отрываются и свободно передвигаются в содержимом желудка комара. В результате слияния макро и микрогаметы образуется округлой формы зигота, которая удлиняется, становится подвижной и превращается в оокинету. Последняя проникает через стенку желудка комара под наружную его оболочку, округляется, вокруг неё образуется капсула, и она превращается в ооцисту. Ооцисты в зависимости от температуры воздуха и вида возбудителя появляются на 2—7-й день после кровососания. Число ооцист может варьировать от единиц до 200—500. Внутри ооцисты ядро и цитоплазма делятся, в результате чего появляются споробласты, а затем и спорозоиты (до 10 000) — веретеновидные образования длиной 11—15 микрометров, шириной 1,5 микрометров. Спорозоиты проникают в гемолимфу и распространяются по всему организму комара. Комар становится заразным для человека после появления спорозоитов в его слюнных железах. Слюнных желёз достигает около 2% спорозоитов. Комар способен передавать человеку спорозоиты до конца своей жизни; у зимующих самок спорозоиты отмирают. Продолжительность спорогонии различна у разных видов возбудителей Малярия— от 7 до 45 дней в зависимости от температуры воздуха.

Эпидемиология

Источник инвазии при Малярия— человек, в периферической крови которого имеются половые формы малярийных плазмодиев (гамонты). Эффективность источника инвазии определяется численностью гамонтов в его крови и доступностью для комаров. Источником инвазии может быть больной Малярия с первичными или повторными проявлениями и паразитоноситель. В очагах с высоким уровнем эндемии основным источником Малярия служат дети.

В естественных условиях возбудителей Малярия человека передают только самки комаров рода Anopheles. Существует более 450 видов этих комаров, но переносчиками Малярия являются около 80 видов, то есть менее 20%. Эпидемиологический значение комаров Anopheles определяется многими факторами их биологии, из которых наиболее важны восприимчивость к заражению, численность популяции, активность и продолжительность жизни, степень связи с человеком и его жилищем. Отмечается различная восприимчивость комаров к заражению теми или иными видами возбудителей Малярия Так, комары значительно легче заражаются P. vivax и Р. falciparum, чем P. malariae. Есть примеры неодинаковой восприимчивости комаров к заражению различными расами одного и того же вида паразита. Так, комары Южной Европы, в том числе A. atroparvus, не заражаются P. falciparum из Африки.

Как правило, в каждой стране, зоне, на определённой территории встречаются 1—2 вида переносчика, а в целом по земному шару — 25 — 30 видов переносчиков, определяющих основную заболеваемость Малярия Часть переносчиков Малярия (A. gambiae, A. punctulatus, A. leucosphyrus, A. barbirostris, A. umbrosus) составляет так называемый видовые комплексы. Например, комплекс A. gambiae состоит из 6 видов, не имеющих абсолютных отличительных морфологический (внешних) особенностей и идентифицирующихся только по хромосомному набору. В то же время виды, входящие в комплекс, различаются по поведению и способности переносить возбудителей Малярия

Наиболее эффективными переносчиками Малярия из комплекса A. gambiae считаются A. funestus в тропической Африке и A. punctulatus в Папуа Новой Гвинее. Эти комары высокочувствительны к заражению плазмодиями Малярия человека, большой процент их доживает до эпидемически опасного возраста (то есть до появления в слюнных железах спорозоитов), они отличаются высокой степенью антропофильности (то есть предпочтительно питаются кровью человека) и эндофильности (нападают на человека преимущественно в жилых помещениях). К ареалу этих переносчиков относятся территории с наиболее высоким уровнем поражённости населения Малярия— голоэндемией. Гиперэндемичные очаги создают А. darlingi и A. albimanus в Южной и Центральной Америке; A. fluviatilis, A. culicifacies, A. sundaicus, A. maculatus и A. minimus в Юго-Восточной Азии; A. labranchiae, A. sacharovi, A. sergenti, A. stephensi и A. superpictus в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока. В СССР к эффективным переносчикам Малярия относятся A. maculipennis (с подвидами), A. sacharovi, A. superpictus и A. pulcherrimus.

Определённое эпидемиологические значение может иметь трансфузионная Малярия, возникающая после переливания крови от донора-паразитоносителя или при манипуляциях инструментами, загрязнёнными заражённой кровью. P. falciparum и P. malariae сохраняют свою жизнеспособность в консервированной крови в течение 10 дней и более, особенно в том случае, когда антикоагулянт содержит декстрозу.

В зависимости от социальных и природных условий, способствующих или препятствующих распространению Малярия, в каждом её очаге устанавливается определённый уровень интенсивности передачи. Во многих странах с жарким климатом этот уровень остаётся неизменным в течение десятилетий. В результате возникли и существуют очаги Малярия с определённым уровнем поражённости (эндемический уровень) и характерной иммунологический структурой населения.

Поражённость населения Малярия принято характеризовать паразитарным и селезёночным индексами. Паразитарный индекс — доля лиц (в процентах) из числа обследованных, у которых обнаружены плазмодии в крови; селезёночный индекс — доля обследованных лиц (в процентах), у которых обнаружено увеличение селезёнки. Как показатель наличия и интенсивности передачи Малярия в данный эпидемический сезон особую ценность представляет паразитарный индекс грудных детей, а как показатель уровня эндемии в данном типе очага — селезёночный индекс у детей от 2 до 9 лет.

Рис. 3. Карта, характеризующая риск заражения малярией в мире (1972 год).

Классификации. ВОЗ различают 4 типа эндемической Малярия: гипоэндемичная Малярия— селезёночный индекс у детей 2—9 лет в пределах до 10%; мезоэндемичная Малярия— селезёночный индекс у детей 2—9 лет в пределах от 11 до 50%; гиперэндемичная Малярия— селезёночный индекс у детей 2—9 лет постоянно выше 50% и высок у взрослого населения; голоэндемичная Малярия— паразитарный индекс у грудных детей постоянно выше 75%, селезёночный индекс у взрослого населения высокий (новогвинейский тип эндемии) или низкий (африканский тип эндемии). В очагах голо и гиперэндемичной Малярия лица, не погибшие от тропической Малярия, в результате частых поражений приобретают заметную устойчивость к реинфекции,, повреждающему действию паразита, а Малярия болеют только дети. При менее интенсивной и непостоянной передаче там, где наблюдается сезонный перерыв в заболеваемости, стабильный иммунитет не вырабатывается, Малярия поражаются и дети, и взрослые.

Риск заражения Малярия в очагах устанавливается в зависимости от типа эндемии. Величина риска заражения характеризует вероятность для жителя данного очага подвергнуться нападению заражённого комара. Голо и гиперэдемичные очаги Малярия отличаются высоким риском заражения, мезо и гипоэндемичные — соответственно средним и низким риском заражения. Риск заражения, исходно присущий очагу данного типа, может быть существенно снижен плановыми противомалярийными мероприятиями, Структура ареала Малярия по риску заражения, сложившемуся к 1972 год, представлена на рисунке 3.

Из природных факторов на распространение Малярия оказывают влияние климат, рельеф местности и растительность. Температурные условия имеют наибольшее значение в развитии водных стадий комаров Anopheles. Развитие личинок самых холодоустойчивых видов комаров невозможно при температуре воды ниже 10° . Температурный фактор ограничивает распространение возбудителей Малярия, поскольку завершение цикла спорогонии в теле переносчика происходит при определённой температуре воздуха (таблица).

Температура воздуха влияет также на длительность гонотрофического цикла комаров, начинающегося с кровососания и заканчивающегося откладкой яиц. При высокой температуре (от 25 до 30° ) продолжительность гонотрофического цикла — 2 суток; при менее высоких — до 7 суток и более. За период спорогонии самка комара проделывает несколько гонотрофических циклов. Физиологически старые самки комаров, проделавшие несколько гонотрофических циклов, представляют наибольшую эпидемиологические опасность, поскольку вероятность наличия у них спорозоитов становится особенно высокой. Температурные условия спорогонии определяют также интенсивность заражения самок комаров малярийными плазмодиями. При высокой температуре образуется большее количество ооцист, а следовательно, и спорозоитов.

Таким образом, в условиях жарких стран переносчик Малярия чаще питается на человеке, относительно большая часть его популяции доживает до заразного состояния и он более интенсивно заражён возбудителем Малярия Все это отражается на эпидемическом процессе, интенсивность которого в странах жаркого климата в десятки и сотни раз выше, чем в странах умеренного климата. В странах жаркого климата осадки оказывают влияние на место выплода и численность переносчиков, определяя географическое и сезонное распространение Малярия В сезон ливней обычно уменьшается или практически прекращается выплод комаров и их численность резко падает. С помощью ветра некоторые комары (например, A. pharoensis) могут рассеиваться на десятки и сотни километров от мест выплода и даже вызвать там вспышки Малярия

Передача Малярия снижается с увеличением высоты над уровнем моря и на больших высотах обычно прекращается; на большей части горных территорий эндемичная Малярия отсутствует. Наибольшее число видов переносчика на любых широтах приурочено к низким и умеренным высотам порядка 1000 метров над уровень моря. С увеличением высоты фауна комаров Anopheles обедняется, и на очень больших высотах выплод их возможен лишь в тропическом и субтропическом поясах, но и здесь он не происходит на высотах более 3500 метров. Рельеф местности определяет систему стока вод и тем самым наличие, площадь и тип водоёмов, пригодных для заселения их личинками Anopheles, а также освоенность территории человеком.

Растительность может приобретать значение природной преграды для переносчиков Малярия, но может при определённых условиях и способствовать выплоду комаров.

Из социальных факторов наибольшее влияние на формирование ареала Малярия оказывают хозяйственная деятельность и миграция людей. Уничтожение лесов, орошение новых земель, строительство железных и шоссейных дорог ит. д. привели к созданию огромного количества мелких водоёмов — мест выплода комаров Anopheles, а мигрирующее население принесло Малярия в зоны, ранее свободные от этого заболевания. Условия проф. деятельности человека, способствующие увеличению контакта с переносчиком, могут вызвать относительно большее распространение Малярия в определённых проф. группах людей, в основном у лиц, работающих вблизи анофелогенных водоёмов, на открытом воздухе и в ночное время.

Малярия — сезонная инвазия, передача возбудителя приходится на сезон активности комаров, то есть на тёплое время года. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон ограничивается летне-осенними месяцами с устойчивой среднесуточной температурой воздуха выше 16° . Длительность сезона передачи Малярия колеблется в этом случае от 1½ до 6—7 месяцев В зимне-весенние месяцы паразиты сохраняются только в организме человека. Каждый новый сезон передача Малярия начинается с заражения выплодившихся в данном году комаров и заканчивается после ухода самок в состоянии диапаузы на зимовку. В зоне тропического климата, особенно в горных странах, также имеются очаги Малярия с сезонной передачей, определяемой недостатком тепла или избытком осадков. Длительность сезона передачи Малярия в этих условиях составляет 6—9 месяцев в году. С сезонностью передачи в значительной мере связана сезонность заболеваемости Малярия В жарких странах на ход заболеваемости Малярия оказывают влияние и другие факторы: сочетание в одном очаге нескольких форм Малярия, особенности иммунологический структуры населения в разных типах очагов и другие

Эпидемии Малярия могут возникать после продолжительных периодов низкой передачи, когда у населения снижается или вообще отсутствует иммунитет к Малярия и большинство людей становится высокочувствительными к заражению. При этом паразитарный индекс бывает приблизительно одинаков у лиц всех возрастных групп. Примером может служить эпидемия Малярия на о. Цейлон в 1934—1935 годы, вызванная P. falciparum и приведшая к гибели более 80 тысяч человек

При наличии источников инвазии (больных и паразитоносителей) возникновение эпидемий Малярия возможно всюду, где после прекращения мероприятий по борьбе с комарами вое становились их численность и высокий потенциал передачи. В конце 60-х годы 20 век на территории ряда стран (Венесуэла, Тобаго, Иордания, Сирия, Индия, Шри Ланка и другие) возникли эпидемии Малярия, отличные по некоторым характеристикам от эпидемий предыдущих лет. Эти постликвидационные эпидемии вызываются по преимуществу одним видом возбудителя Малярия, как правило P. vivax (что крайне необычно для тропических стран), отличаются доброкачественностью, низкой летальностью, взрывным характером течения. Так, в Шри Ланке в июле 1967 год число больных трёхдневной Малярия было около 100, в ноябре — превысило 1000, в январе 1968 год составило 10 тысяч, а за 1968—1969 годы заболело свыше 2,5 миллионов человек Основной причиной этой эпидемии явилось преждевременное прекращение применения ДДТ, что при благоприятных природных условиях привело к быстрому восстановлению численности переносчика.

Эпидемии Малярия могут возникать при завозе эффективного переносчика в местности, где он ранее отсутствовал. Завоз на кораблях на о. Маврикий A. gambiae и A. funestus вызвал в 1867—1868 годы эпидемию Малярия, во время которой зарегистрировано 43 тысяч случаев смерти; завоз в 30-е годы 20 век в Бразилию A. gambiae из Африки привёл к эпидемии Малярия, причём из 100 тысяч заболевших 14 тысяч умерли.

Патогенез

Пароксизм малярийной лихорадки (приступ) у больного возникает при массовом выходе мерозоитов из эритроцитов. У неиммунных лиц, заразившихся Малярия, в первые дни болезни наблюдается нерегулярное чередование приступов в связи с неодновременным завершением шизогонии нескольких генераций паразита. Впоследствии под влиянием иммунитета развитие паразитов в крови принимает синхронный характер и наступает правильное чередование приступов. При заражений P. vivax, P. ovale й P. falciparum приступы возникают с интервалом 1 суток, при заражении P. malariae — 2 суток

Разрушение эритроцитов в результате шизогонии, гемолиз непоражённых эритроцитов, обусловленный образованием аутоантител, могут приводить к развитию анемии (смотри полный свод знаний) и тромбоцитопении (смотри полный свод знаний). Увеличение печени и селезёнки вызвано гиперплазией лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов, что определяется воздействием паразитов, продуктов их распада и малярийного пигмента. Важную роль в патогенезе играет аллергический фактор, проявляющийся крапивницей, кишечными расстройствами, острым отёком мозга при молниеносном течении трёхдневной Малярия, представляющий собой реакцию гиперергического типа (смотри полный свод знаний Аллергия). При тропической Малярия, когда имеет место высокая паразитемия, возникает нарушение капиллярного кровообращения внутренних органов, где завершается шизогония P. falciparum. Капилляры заполняются инвазированными эритроцитами, кровоток замедляется, повреждается эндотелий, повышается проницаемость стенок сосудов, чему способствует действие кининов, гистамина и других веществ, высвобождающихся из гемолизированных эритроцитов. Одновременно нарушается окислительное фосфорилирование. Агрегация тромбоцитов в капиллярах и ослабление фибринолиза приводят к внутрисосудистой коагуляции. Клинически указанные процессы проявляются нарушением деятельности центральная нервная система, развитием острой почечной или лёгочной недостаточности. Гемоглобинурийная лихорадка при тропической Малярия возникает у лиц с врождённым дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при приёме хинина или препаратов группы 8-аминохинолина. Возникает острый внутрисосудистый гемолиз, следствием которого является гемоглобинурия (смотри полный свод знаний) с последующим развитием острой почечной недостаточности (смотри полный свод знаний).

Что касается рецидивов, то, по прежним представлениям, все виды малярийных паразитов проделывают в печени преэритроцитарную шизогонию, соответствующую по времени инкубационному периоду инвазии. Допускалось, что у P. vivax, P. ovale и P. malariae (в отличие от P. falciparum) тканевые мерозоиты, образовавшиеся в ходе преэритроцитарной шизогонии, не полностью выходят в кровь, часть их вновь проникает в клетки печени, давая начало параэритроцитарному циклу. Считалось, что выход в кровь мерозоитов, образовавшихся в ходе этого тканевого цикла, приводит к развитию поздних (отдалённых) рецидивов. Тот факт, что при трёхдневной Малярия первичные проявления могут наступить после длительной (до 1 года) инкубации, давал основание выделять две группы так называемый штаммов P. vivax. Полагали, что «южные» штаммы вызывают болезнь с короткой инкубацией и поздними рецидивами, «северные» штаммы— болезнь с длительной инкубацией. Б. П. Николаев (1949) обозначил эти группы штаммов P. vivax как подвиды (соответственно P. vivax vivax и P. vivax hibernans).

Я. Лысенко, А. Е. Беляев, Малярия Рыбалко (1977) предложили иное объяснение патогенеза длительной инкубации и поздних рецидивов Малярия, считая, что при трёхдневной Малярия и овале Малярия комар обычно вводит гетерогенную в генетическом отношении совокупность спорозоитов. У части их (тахиспорозоитов) развитие начинается немедленно, другая часть (брадиспорозоиты) пребывает в печени в недеятельном (дремлющем) состоянии, продолжительность которого предопределена генетически и может длиться несколько месяцев, в среднем 8—9 (максимально до 4½ лет). После выхода из дремлющего состояния спорозоитов развитие экзоэритроцитарных стадий происходит обычным порядком. Течение инвазии определяется способом введения тахи или брадиспорозоитов — изолированно или в комбинации. Если введены только брадиспорозоиты, то развивается инвазия с длительной инкубацией, если только тахиспорозоиты — инвазия с короткой инкубацией, если те и другие — инвазия с короткой инкубацией и поздними клинические, проявлениями (поздними рецидивами). Развивающийся по ходу острого процесса иммунитет может прервать или подавить шизогонию, что в первом случае приведёт к спонтанному прекращению приступов, а во втором — к возникновению паразитоносительства. На этом фоне под действием различных факторов, ослабляющих иммунитет, может произойти размножение паразитов и возникнуть повторные приступы Малярия, так называемый ранние (ближние) рецидивы. При четырёхдневной Малярия паразитоносительство может продолжаться длительно; рецидивы, когда бы они ни наступили, являются по своей природе эритроцитарными, то есть наступают в результате ослабления иммунитета против эритроцитарных стадий паразита.

Патологическая анатомия

Формы Малярия, вызванной плазмодиями разных видов, имея много общего, отличаются некоторыми существенными особенностями.

При трёхдневной Малярия эритроцитарная шизогония происходит в циркулирующей крови. Паразитируя в эритроците, плазмодии не полностью усваивают гемоглобин, и его остатки, превращаясь в зёрнышки темно-бурого пигмента, постепенно накапливаются в цитоплазме растущих шизонтов. При делении паразитов пигмент освобождается, попадает в плазму крови, а затем захватывается макрофагами селезёнки, печени и костного мозга. В этих же органах происходит и фагоцитоз шизонтов, ограничивающий возможность их размножения. После переваривания поглощённых паразитов пигмент, содержащийся в их цитоплазме, остаётся в ретикулоэндотелиальных клетках. Органы, в которых накапливается пигмент, приобретают характерную коричневато-серую, иногда почти чёрную окраску. При затянувшейся болезни часть пигмента перемещается в межуточную ткань, образуя там массивные скопления. Переработка и выделение малярийного пигмента из организма происходят медленно, поэтому коричнево-серый цвет селезёнки, печени и костного мозга сохраняется на довольно долгий срок, не всегда свидетельствуя о наличии активности процесса.

Следствием повышенной функциональный нагрузки, а также раздражающего действия продуктов распада и чужеродных веществ является гиперплазия тканевых элементов селезёнки и печени с увеличением размеров этих органов. При частых рецидивах и отсутствии лечения наблюдается склероз пульпы с расширением синусов. В острых стадиях инвазии ткань селезёнки очень рыхлая, полнокровная, а капсула тонкая и напряжённая. Возможны разрывы органа при ничтожной травме и даже без ясных причин. Позже капсула утолщается, а пульпа грубеет, приобретая плотную мясистую консистенцию, сохраняющуюся и при полном исчезновении пигмента. Вес селезёнки может превышать 1 килограмм, изредка достигает 5—6 килограмм и более.

Отчётливое увеличение печени обусловлено главным образом гиперплазией ретикулоэндотелиальных клеток и полнокровием. В дальнейшем возможен фиброз — диффузное разрастание волокнистой соединительной ткани между дольками и между гепатоцитами, однако явлений, характерных для типичного цирроза печени, при этом не наблюдается.

В костном мозге при Малярия наряду с фагоцитозом паразитов, отложением пигмента и гиперплазией ретикулоэндотелия наблюдается усиленное образование клеток крови, главным образом эритроцитов. В отдельных случаях отмечается нарушение кроветворной функции, проявляющееся аплазией костного мозга.

Морфологически изменения других органов и тканей при трёхдневной Малярия менее постоянны и обусловлены в основном анемией, нередко достигающей весьма значительной степени. Одним из условий, неблагоприятно влияющих на регенерацию крови, является свойство P. vivax поселяться преимущественно в молодых красных кровяных тельцах — ретикулоцитах.

Патологический анатомия четырёхдневной Малярия в основном сходна с трёхдневной.

При тропической Малярия также возникают указанные изменения селезёнки, печени и костного мозга, но этой форме Малярия, кроме того, присущи и другие патологический процессы. Эритроциты, содержащие шизонты, скапливаются в синусах селезёнки и костном мозге (где также развиваются и гаметоциты), в мелких кровеносных сосудах жировой клетчатки, слизистой оболочки желудка и кишечника, в поджелудочной железе. У беременных женщин, больных тропической Малярия, много паразитов в межворсиночных пространствах плаценты и в капиллярах молочной железы. Реже заражённые эритроциты накапливаются в капиллярах миокарда, почек и некоторых других органах. Паразитарные стазы в сосудах головного мозга и мозжечка обусловливают поражение центральная нервная система

При большом скоплении плазмодиев, содержащих пигмент, любые ткани приобретают дымчатый либо серовато-коричневый цвет. Однако наряду со стойкой пигментацией селезёнки, печени и костного мозга изменённая окраска остальных органов и тканей исчезает вслед за ликвидацией паразитарных стазов после очередного деления шизонтов.

В местах скопления дозревающих плазмодиев сосредоточено также много свободных клеток, способных к фагоцитозу. Состав этих клеток различен в зависимости от стадии развития паразитов. В периоды деления шизонтов накапливаются преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты, число которых в циркулирующей крови обычно уменьшается. Полинуклеары весьма активно уничтожают паразитов, но плазмодии для них доступны только на стадии мерозоитов, выходящих из разрушающихся эритроцитов (цветной рисунок 7). Более постоянны макрофаги, захватывающие главным образом продукты распада и пигмент, остающийся после деления плазмодиев (цветной рисунок 8). Но они могут также целиком поглощать красные кровяные тельца с находящимися в них шизонтами, то есть проявляют те же свойства, что и ретикулоэндотелий селезёнки, печени и костного мозга (цветной рисунок 9).

Скопление заражённых эритроцитов в тех или иных органах (за исключением головного мозга), как правило, не вызывает существенных повреждений. Причиной смертельных исходов при тропической Малярия чаще всего служит поражение центральная нервная система Многие исследователи наблюдали, что у больных, погибших от малярийной комы, капиллярная сеть мозга почти сплошь заполнена эритроцитами, заражёнными шизонтами P. falciparum. Внешний вид головного мозга и мозжечка больных, погибших от малярийной комы, наиболее характерен тогда, когда глубокая потеря сознания продолжалась около 24 часов В таких случаях кора, а отчасти и белое вещество мозга имеют коричнево-серый цвет. Необычная окраска нервной ткани ясно видна и при ранней гибели больных, но имеет несколько иной, как бы синюшный оттенок. Наряду с изменением цвета отмечаются сглаженность борозд и уплощение извилин, что свидетельствует об увеличении объёма мозга. Очень часто в веществе мозга обнаруживаются точечные кровоизлияния, иногда многочисленные. Они возникают главным образом на границе между корой и белым веществом полушарий, во внутренних капсулах и в мозолистом теле, а также в коре и области зубчатых ядер мозжечка.

Увеличение объёма и изменение цвета мозга обусловлены заполнением почти всей капиллярной сети эритроцитами, заражёнными шизонтами P. falciparum. При кратковременном коматозном состоянии эти шизонты сравнительно мелки. Но когда кома длится около суток, в сосудах мозга преобладают зрелые шизонты. Анализ морфологический и клинические, данных показывает, что наступление комы совпадает именно с теми периодами болезни, когда паразиты приобретают способность накапливаться в сосудах внутренних органов.

При потере сознания, продолжающейся более 1—1½ суток, сосуды головного мозга могут в значительной степени освободиться от паразитов, разделившихся на мерозоиты и покинувших эритроциты. Но к этому времени в нервной ткани развиваются тяжёлые патологический изменения — диффузные дистрофические процессы типа «ишемического заболевания ганглиозных клеток» и очаговые поражения, проявляющиеся главным образом в форме мелких, обычно кольцевидных, кровоизлияний. Центр таких кровоизлияний образует небольшой сосуд, заполненный слипшимися поражёнными эритроцитами или однородным гиалиновым тромбом и окружённый зоной некроза. В дальнейшем на границе некроза и окаймляющего его кровоизлияния происходит реактивное скопление и пролиферация клеток глии, благодаря чему формируются так называемый гранулемы Дюрка (цветной рисунок 10), обнаруживаемые при коме, затянувшейся на 1½—2 суток и более.

Значительно реже причиной смерти при тропической Малярия служит интенсивное размножение паразитов во всем кровяном русле без избирательного накопления их в сосудах мозга.

Иммунитет

В процессе эволюции у человека сформировались врождённые и приобретённые механизмы устойчивости к Малярия, определяющиеся генетической конституцией хозяина. Врождённая устойчивость определяется свойствами эритроцита. Например, относительная устойчивость некоторых лиц к P. falciparum определяется типом гемоглобина, количественным изменением синтеза его цепей (талассемия — врождённая семейная гемолитическая анемия с повышенной осмотической резистентностью эритроцитов), дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, уровнем АТФ. Новорожденные в голоэндемичных и гиперэндемичных районах не болеют Малярия, обладая пассивным иммунитетом (смотри полный свод знаний). К концу первого года жизни ребёнка иммунные глобулины исчезают, и дети заражаются преобладающим видом плазмодия. В результате перенесённой болезни или повторного заражения у детей на 2—4-м году жизни развивается активный иммунитет. Следствием этого является снижение частоты болезни и тяжести её клинические, проявлений. В более старшем возрасте высокий уровень Тяжёлая иммунитета обеспечивает отсутствие клинические, симптомов и крайне низкий уровень паразитемии. Иммунитет у взрослых поддерживается повторными заражениями. Переезд жителя из интенсивного очага Малярия в р-н, свободный от неё, в течение 1—2 лет приводит к снижению и исчезновению иммунитета. Утрата Тяжёлая иммунитета наблюдается также во время беременности. Приобретённый иммунитет является инвазионным, нестерильным, видоспецифическим, он нестоек и непродолжителен, обусловливается клеточными и гуморальными факторами. Развитием иммунитета объясняется самопроизвольное прекращение приступов и даже радикальное излечение. На ранней стадии инвазии защита организма осуществляется с помощью фагоцитоза (смотри полный свод знаний), особенно интенсивного в селезёнке. При Малярия наблюдается интенсивная продукция антител (смотри полный свод знаний). Защитные антитела относятся в основном к IgG. Они препятствуют прикреплению мерозоитов к эритроцитам, блокируя эритроцитарный цикл развития паразитов. Ингибирующие антитела носят преимущественно видоспецифический характер, однако при этом вырабатываются и перекрёстно реагирующие антитела в количестве, достаточном для подавления пролиферации большинства других антигенных вариантов вида. Выделение перекрёстно реагирующих антигенов может послужить основой для создания эффективной вакцины против эритроцитарных форм паразитов.

Клиническая картина

Течение Малярия включает инкубационный период, первичную атаку с типичными приступами и рецидивы. По предложенной Е. М, Тареевым (1946) клинические, классификации Малярия с учётом видовых особенностей возбудителя и в соответствии с различной клинические, картиной выделяют четыре клинические, формы: трёхдневную Малярия (malaria tertiana), четырёхдневную Малярия (malaria quartana), тропическую Малярия (malaria tropica) и Малярия овале (malaria ovale). При этом учитывают период болезни и тяжесть процесса, критерием которого служат характер лихорадки, интоксикация (головная боль, тошнота, рвота), степень анемии, уровень паразитемии. В зависимости от выраженности указанных симптомов выделяют лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение Малярия

Продолжительность инвазионного процесса, вызываемого P. falciparum, в организме человека редко превышает 1 год, вызываемого P. vivax и P. ovale — достигает 2 лет, редко 4—5 лет, P. malariae — 2—3 года, иногда десятки лет.

Инкубационный период зависит от вида возбудителя. При тропической Малярия длительность его составляет 6—31 день, при трёхдневной, вызываемой P. vivax с короткой инкубацией, — 7—21 день, вызываемой P. vivax с длительной инкубацией — 6—13 месяцев, при овале Малярия— 7—20 дней, при четырёхдневной — 14— 42 дня. При неполноценной химиопрофилактике инкубационный период может значительно увеличиваться.

Продромальные явления, наблюдаемые иногда при первичном заражении, проявляются недомоганием, сонливостью, головной болью, субфебрилитетом, за которым нередко следует лихорадка неправильного типа. Спустя 3—4 дня возникает характерный приступ, в течение которого выделяются три клинические, фазы: озноб, жар, пот. В течение первой фазы больного беспокоят мышечные боли, особенно в конечностях и в пояснице, головная боль (смотри полный свод знаний), иногда рвота. Кожа становится холодной, синюшной. Пульс учащается, дыхание поверхностное. Продолжительность озноба от 30—60 минут до 2—3 часов и более. В фазе жара, продолжающейся от нескольких часов до 1 суток и более, общее состояние ухудшается. Температура достигает высоких цифр (40—41° ), лицо краснеет, появляются одышка, возбуждение, часто рвота. Головная боль усиливается. Иногда возникает бред, коллаптоидное состояние. Уменьшается количество мочи (смотри полный свод знаний Олигурия). Окончание приступа определяется снижением температуры до нормальных и субнормальных цифр и сопровождается усиленным потоотделением (смотри полный свод знаний), продолжающимся 2— 5 часов Затем наступает глубокий сон. В целом приступ длится 6 —10 часов, иногда дольше. В дальнейшем в течение 1—2 суток в зависимости от вида возбудителя сохраняется нормальная температура, но больной испытывает слабость, нарастающую после каждого очередного приступа. Приступы обычно наступают в одно и то же время, но иногда раньше предыдущего или позже. Нередко в течение болезни появляются герпетические высыпания (смотри полный свод знаний Герпес), крапивница (смотри полный свод знаний) или (при тропической Малярия) геморрагии, чаще в виде петехий (смотри полный свод знаний). После ряда приступов кожа больного приобретает характерный бледно-жёлтый оттенок. При тяжёлом течении болезни возможно появление Отёков. После 3—4 приступов увеличиваются печень и селезёнка. Спленомегалия (смотри полный свод знаний) является важным диагностическим симптомом, однако при тяжёлом течении болезни размеры селезёнки остаются нормальными. У лиц в возрасте 40— 50 лет при любых формах Малярия спленомегалия выражена слабее. При неполноценном лечении и повторных заражениях селезёнка может достигать больших размеров (гиперспленизм), развиваются анемия, лейкопения. Поражение печени (смотри полный свод знаний), наблюдаемое у большинства больных, проявляется её увеличением, болезненностью, нередко желтухой (смотри полный свод знаний), повышением количества прямого билирубина (смотри полный свод знаний Гипербилирубинемия) и активности трансаминаз, снижением холестерина (смотри полный свод знаний Гипохолестеринемия). Изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушение тонов сердца, гипотония, систолический шум на верхушке и у основания сердца) отмечаются преимущественно во время приступа. При тяжёлых формах у ослабленных и неправильно леченных больных развивается миокардиодистрофия (смотри полный свод знаний). Поражение почек чаще всего проявляется лихорадочной протеинурией, которая носит преходящий характер. При тяжёлой тропической Малярия, как правило, возникает острый транзиторный нефрит с преимущественным поражением канальцев, реже — хронический почечный синдром, этиологически связанный с инвазией P. malaria. О нарушении деятельности желудочно-кишечные тракта во время приступа свидетельствуют снижение аппетита, расстройство стула, исчезающие по ликвидации острых атак болезни. Поражение центральная нервная система проявляется головной болью, особенно интенсивной при тропической Малярия, тошнотой, рвотой. В разгаре приступов могут возникнуть лихорадочный бред, вегетоневрозы, психозы. На высоте, а иногда лишь в конце лихорадочного периода в крови определяются лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. После нескольких приступов развивается анемия гемолитического характера (смотри полный свод знаний Гемолитическая анемия), полихроматофилия, ретикулоцитоз. Без лечения приступы могут повторяться 10—12 раз и более и спонтанно прекращаться (но не при тропической Малярия), однако полного выздоровления не наступает. По окончании латентного периода, длящегося от нескольких недель до 2—3 месяцев, наступает период рецидивов, которые по клинические, проявлениям во многом повторяют клинику первичных атак.

Малярия у беременных принимает тяжёлое течение, особенно тропическая. Нередко развиваются злокачественные формы, сопровождающиеся тяжёлым поражением центральная нервная система, печени, почек, острым гемолизом, нарушением течения беременности (выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная смерть плода).

Следствием неполноценно леченной Малярия могут быть остаточные явления в виде гипорегенераторной анемии, спленомегалии, достигающей значительной степени и сопровождающейся панцитопенией, вегетоневрозами.

Трёхдневная малярия в большинстве случаев бывает средней тяжести. При типичном течении приступы возникают через день (рисунок 4, а), но может быть и ежедневный тип лихорадки (рисунок 4, 6). В течение первых 3—6 дней возможна температура неправильного или постоянного типа. В дальнейшем приступ продолжается 6 —10 часов е последующей апирексией. Возникают приступы обычно в утренние часы. Окончание пароксизма сопровождается профузным потоотделением. Трёхдневная Малярия на островах западно-тихоокеанской зоны отличается более тяжёлым течением, характеризуется частыми рецидивами и меньшей чувствительностью возбудителей к 8-аминохинолиновым препаратам.

Четырёхдневная малярия протекает доброкачественно. Приступы возникают через 2 дня апирексии (рисунок 4, в). Иногда отмечаются сдвоенные приступы — два дня подряд с последующим периодом апирексии (один день), редко ежедневные. Приступы более продолжительны, чем при трёхдневной Малярия, число их при отсутствии лечения особенно велико. Характерны частые рецидивы, возможен амилоидно-липоидный нефроз.

Тропическая малярия отличается наиболее тяжёлым течением, большей вариабельностью клинические, проявлений, но меньшей длительностью. Характеризуется неправильным типом температурной кривой (рисунок 4, г). Ознобы выражены слабее и могут вовсе отсутствовать. Потоотделение незначительное. В некоторых случаях лихорадка принимает характер трехдневной, однако приступы значительно продолжительнее (24—36 часов), периоды апирексии короткие. Появляются сильная головная боль, часто рвота, поносы, желтуха, быстро развивается анемия, иногда вестибулярные и кохлеарные поражения. Без своевременного лечения тропическая Малярия может принимать злокачественное течение.

Овале малярия протекает по типу трёхдневной, но легче. Приступы возникают в вечернее и ночное время. Часто наблюдается спонтанное выздоровление.

Осложнения

Осложнения наиболее часто бывают при тропической Малярия, обычно у неиммунных лиц (с высокой паразитемией). Наиболее тяжёлыми осложнениями, часто встречающимися в эндемичных очагах, являются отёк мозга, малярийная кома и острая почечная недостаточность, реже малярийный алгид, психические расстройства. Гемоглобинурийная лихорадка свойственна лицам, проживающим в очагах Малярия (смотри полный свод знаний Энзимопеническая анемия).

Рис. 4. Температурные кривые больных различными формами малярии. По оси ординат — температура, по оси абсцисс—дни болезни: а — температурная кривая больного с трёхдневной малярией, леченного с 8-го дня хингамином (обозначено стрелкой); б — температурная кривая больного с трёхдневной малярией с ежедневным типом лихорадки; в — температурная кривая больного с четырёхдневной малярией; грамм — температурная кривая больного тропической малярией (неправильный тип кривой): с 7-го дня — лечение хингамином (обозначено стрелкой); д — температурная кривая больного тропической малярией, осложнённой малярийной комой, с летальным исходом на 5-й день болезни.

Малярийная кома развивается при тропической Малярия преимущественно у неиммунных лиц при отсутствии специфического лечения. Кома может возникать внезапно или на фоне нарастающих церебральных расстройств. В клинические, течении её различают три периода: сомноленцию (прекома, характеризующаяся оглушённостью), сопор (глубокая спячка со слабыми проблесками сознания), глубокая кома с выключением сознания, арефлексией. Первые два периода могут быть кратковременными или один из них выпадает. В последующем периоде температура может быть очень высокой, но наблюдается и гипотермия (рисунок 4, д). Наиболее частые симптомы малярийной комы: расстройство сознания (смотри полный свод знаний), менингеальные явления (смотри полный свод знаний Менингизм), судороги (смотри полный свод знаний). Характерно начальное повышение сухожильных рефлексов (смотри полный свод знаний), появление клонусов (смотри полный свод знаний), а затем полное исчезновение рефлексов. Из кожных рефлексов первыми исчезают и последними восстанавливаются брюшные. Цереброспинальная жидкость не изменена или изменена незначительно. Нередко возникают гемиплегия (смотри полный свод знаний), афазия (смотри полный свод знаний). Малярийная кома часто сопровождается острым гемолизом, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, функций печени, почек, лёгких.

В крови на высоте комы наблюдается лейкоцитоз, а в далеко зашедших случаях гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение РОЭ, снижение гематокрита, нарушение кислотно-щелочного состояния, гипокалиемия. В крови обнаруживается большое количество паразитов в разных фазах развития, однако возможно появление комы и на фоне скудной паразитемии.

Острая почечная недостаточность возникает нередко в случаях путём форм тропической Малярия как следствие интенсивного гемолиза с последующей гемоглобинурией и связана с нарушением почечной микроциркуляции и клеточной аноксией.

Малярийный алгид бывает только при тропической Малярия Он характеризуется коллаптоидным состоянием, снижением температуры до субнормальных цифр (35—35,5°), возможна значительная дегидратация. Сознание сохранено, но больной безучастен. Черты лица заострены, кожа цианотична, покрыта липким холодным потом, рефлексы снижены или отсутствуют. Иногда наблюдаются поносы. Пульс нитевидный. артериальное давление низкое.

Отёк мозга при молниеносной форме трёхдневной Малярия регистрировался у детей 4—12 лет во время эпидемический вспышек обычно в весенние месяцы. Во время очередного приступа внезапно появлялись сильная головная боль, судороги, пена изо рта. Через несколько часов наступала смерть.

Психические расстройства встречаются чаще при тропической Малярия (около 1,6% случаев). Среди психозов преобладают экзогенные формы реакций Бонгеффера (смотри полный свод знаний Бонгеффера экзогенные типы реакций) — аменция (смотри полный свод знаний Аментивный синдром), сумеречное помрачение сознания (смотри полный свод знаний) и оглушение (смотри полный свод знаний). Особенность аменции состоит в резко выраженном хаотическом двигательном возбуждении, сочетающемся с аффектом страха. Сумеречное помрачение сознания протекает обычно с эпилептиформным возбуждением. Оглушение может ограничиться лишь сомнолентностью, а при утяжелении состояния смениться сопором и комой. Когда такая трансформация клинические, картины происходит в короткие сроки (в течение суток и менее), говорят об апоплектической малярийной коме. Делирий (смотри полный свод знаний Делириозный синдром) встречается редко и в редуцированной форме. Он может предшествовать появлению аменции. Значительно реже при Малярия возникают эндоформные картины с протрагированным течением. Чаще всего встречаются маниакальные синдромы (смотри полный свод знаний), когда преобладает двигательное возбуждение без целенаправленной деятельности с гневливостью. Иногда возникают депрессивно-параноидные состояния (смотри полный свод знаний Параноидный синдром) и галлюцинозы (смотри полный свод знаний Галлюцинации). Малярийные психозы всегда сменяются астенией (смотри полный свод знаний Астенический синдром).

Малярийные психозы чаще возникают в апиретическом периоде, при повторных, в том числе и упорных рецидивах малярии.

Гемоглобинурийная лихорадка (черноводная лихорадка, хинно-малярийная гемоглобинурия), наблюдаемая при тропической Малярия, описывается как осложнение Малярия Между тем это заболевание медикаментозного, а не паразитарного происхождения. Возникает у лиц, длительное время находившихся в эндемичной зоне, неоднократно перенёсших Малярия, через несколько часов после приёма хинина или, реже, других препаратов (например, группы 8-аминохинолина). Наиболее часто встречается у коренного населения Африки, бассейна Средиземного моря, Закавказья, что связано с дефицитом защитного фермента эритроцитов — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Клинически проявляется внезапным ознобом, повышением температуры до высоких цифр, головной болью, болями в суставах, пояснице, рвотой, икотой. Увеличиваются и становятся болезненными печень и селезёнка. После озноба, продолжающегося 2—4 часа, наступает состояние прострации, пульс становится слабым, малым. Кожный покров приобретает желтушный и в то же время синюшный оттенок. Конечности холодные. Иногда крапивница, кожный зуд. Основной симптом — появление мочи цвета чёрного кофе или красного вина, что обусловлено наличием в ней оксигемоглобина. В моче содержатся эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, большое количество белка. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, резко снижается гемоглобин. Паразитемия незначительная. Выделение мочи продолжается 1—3 суток, затем наступает анурия и гибель больного от острой почечной недостаточности. При благоприятном течении через 3—5 дней температура снижается, моча светлеет, общее состояние улучшается.

Диагноз

При установлении диагноза учитывают эпидемиологические, клинические и лабораторный данные. При типичном течении болезни с наличием характерных приступов, наступающих с чёткой периодичностью, сопровождающихся увеличением печени и селезёнки, герпетическими высыпаниями, желтушностью склер, диагноз не вызывает сомнений. Указание на пребывание в эндемичной по малярии местности облегчает задачу. Решающее значение в диагнозе имеет обнаружение плазмодиев в крови (в мазке и толстой капле). Исследования необходимо проводить во всех случаях лихорадки невыясненной этиологии, особенно при наличии соответствующего эпидемиологические анамнеза.

Лабораторная диагностика. Лабораторный методы диагностики Малярия включают микроскопию окрашенных препаратов крови с целью обнаружения эритроцитарных форм паразитов и серо л. реакции для обнаружения специфических антител.

Микроскопия крови наиболее надёжный метод диагностики Малярия Паразиты могут быть обнаружены в периферической крови уже в первые дни болезни: P. vivax — через 10—12 дней после заражения (самый ранний срок — 8 дней), P. falciparum — через 8—12 дней (минимально через 51/2 дней), P. malariae— через 21 день (минимально через 15 дней) и P. ovale — через 14— 15 дней (минимально через 9 дней). В крови паразиты выявляются не только во время лихорадочных приступов и промежутков между ними, но и при паразитоносительстве.

При исследовании крови на Малярия готовят мазки и толстые капли крови. В практической работе исследуют преимущественно толстую каплю (смотри полный свод знаний), окрашенную по Романовскому—Гимзе. В толстой капле за один и тот же отрезок времени можно просмотреть в 30—50 раз большее количество крови, чем в мазке. К мазку обращаются в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удаётся. Толстая капля крови окрашивается в нефиксированном виде, в связи с чем эритроциты выщелачиваются, а малярийные паразиты значительно деформируются (цветной рисунок 3 Б, 4 Б, 5 Б, 6 Б). Эритроциты, содержащие P. malariae и P. falciparum, выщелачиваются полностью, а эритроциты, содержащие P. vivax и P. ovale,— частично. Остатки эритроцитов, поражённых P. vivax, окрашены в розовый цвет, P. ovale — в красный цвет. Трофозоиты P. vivax неправильной формы и часто разорваны на несколько фрагментов. Трофозоиты остальных видов компактны и всегда сохраняются целыми, с мелкими ядрами у Р. falciparum и P. malariae и крупными — у P. ovale. Для P. falciparum характерно скучивание пигмента (1—2 кучки) ещё на стадии полувзрослого трофозоита, у остальных видов плазмодиев — на стадии зрелых шизонтов.

Рис. 1. Схема жизненного цикла возбудителей малярии человека: вверху — спорогония в организме комара; внизу — шизогония в организме человека; 1 — выход спорозоитов из протока слюнной железы и внедрение спорозоитов в гепатоциты; 2 — экзоэритроцитарный трофозоит (а — трофозоит, ядро гепатоцита); 3 — экзоэритроцитарный шизонт (а — шизонт, ядро гепатоцита); 4 — выход экзоэритроцитарных мерозоитов из гепатоцита в плазму крови; 5 прикрепление экзоэритроцитарного (или впоследствии эритроцитарного) мерозоита к эритроциту; 6 — инвагинация эритроцитарной мембраны в месте прикрепления мерозоита; 7 — кольцевидный трофозоит в эритроците; 8 — юный трофозоит в эритроците; 9 — незрелый эритроцитарный шизонт; 10 — зрелый эритроцитарный шизонт; 11 — эритроцитарные мерозоиты; 12 — мужской гаметоцит (микрогаметоцит); 13 — женский гаметоцит (макрогаметоцит); 14 а — образование мужских гамет (эксфлагелляция); 14 б— мужская гамета (микрогамета.); 15 — женская гамета (макрогамета); 16 — слияние макро и микрогамет; 17 — зигота; 18 — оокинета; 19 — превращение оокинеты в ооцисту под наружной оболочкой желудка Комара; 20 — ооциста; 21 — выход спорозоитов-из зрелой ооцисты; 22 — спорозоиты в слюнной железе комара. Пунктиром обозначено внедрение брадиспорозоитов в печень, а затем в гепатоцит. Рис. 2. Кровяные формы малярийных паразитов (А — P. vivax; Б — P. malariae; В — P. ovale; Г—P. falciparum): 1 — непоражённые эритроциты; 2 — кольцевидные трофозоиты; 3 — юные трофозоиты; 4 — полувзрослые трофозоиты; 5 — взрослые трофозоиты; 6—незрелые шизонты; 7 — зрелые шизонты; 8 — женские гаметоциты; 9 — мужские гаметоциты. Окраска по Романовскому — Гимзе.

Рис. 3. Кровяные формы Plasmodium vivax: А — в мазке; Б — в толстой капле; 1 — кольцевидный трофозоит; 2 — деформированный кольцевидный трофозоит; 3 — юный трофозоит; 4 — полу взрослый трофозоит; 5 —взрослый трофозоит; 6 — незрелый шизонт; 7 —зрелый шизонт; 8— женский гаметоцит; 9 — мужской гаметоцит; 10 — ретикулоцит; 11 — тромбоциты; 12 — лимфоцит; 13 — моноцит; 14 — нейтрофил; 15 — эозинофил. Окраска по Романовскому — Гимзе. Рис. 4. Кровяные формы Plasmodium falciparum: А — в мазке; Б — в толстой капле; i — кольцевидный трофозоит; 2 — кольцевидный трофозоит с двумя ядрами; 3 — три кольцевидных трофозоита в одном эритроците; 4 — деформированный кольцевидный трофозоит; 5 — полувзрослый трофозоит; 6 — незрелый и ба — зрелый шизонты (встречаются в крови только при очень интенсивной инвазии); 7 —женский гаметоцит; 8 — мужской гаметоцит; 9 — ретикулоцит; 10 — тромбоцит; 11 — лимфоцит; 12 — нейтрофил. Окраска по Романовскому — Гимзе.

Рис. 5. Кровяные формы Plasmodium malariae: Л —в мазке; Б — в толстой капле; 1 — кольцевидный трофозоит; 2 — деформированный кольцевидный трофозоит; 3 — юный трофозоит; 4 — полувзрослый трофозоит; 5 — взрослый трофозоит; 6 — незрелый шизонт; 7 —зрелый шизонт; 8 — женский гаметоцит; 9 —мужской гаметоцит; 10 — ретикулоцит; 11 — тромбоциты; 12 — лимфоцит; 13 — моноцит; 14— нейтрофил; 15 — эозинофил. Окраска по Романовскому — Гимзе. Рис. 6. Кровяные формы Plasmodium ovale: А — в мазке; Б —. в толстой капле; 1 — кольцевидный трофозоит; 2 — деформированный кольцевидный трофозоит; 3 — юный трофозоит; 4 — полувзрослый трофозоит; 5 —взрослый трофозоит; 6 — незрелый шизонт; 7 — зрелый шизонт; 8 — женский гаметоцит; 9 — мужской гаметоцит; 10 — ретикулоцит; 11—тромбоциты; 12 — лимфоцит; 13 — нейтрофил; 14 — эозинофил. Окраска по Романовскому — Гимзе.

Рис. 7. Фагоцитоз мерозоитов Plasmodium falciparum (показаны стрелками) полиморфно ядерными лейкоцитами в плацентарной крови. Рис. 8. Макрофаги из межворсинковых пространств плаценты, заполненные зёрнами малярийного пигмента (показан стрелками). Рис. 9. Фагоцитоз плазмодиев и пигмента ретикулоэндотелиальной клеткой пульпы селезёнки (указано стрелкой). Рис. 10. „Гранулема Дюрка в белом веществе мозга при коматозной форме тропической малярии; в центре препарата вокруг зоны некроза разрастание глиальных клеток (указаны стрелками). Рис. 11. Кровяные формы Plasmodium knowlesi (А) и P. berghei (Б): 1 — кольцевидные трофозоиты; 2 — юные трофозоиты; 3— полувзрослые трофозоиты; 4 — взрослые трофозоиты; 5 — незрелые шизонты; 6 — зрелые шизонты; 7— женские гаметоциты; —мужские гаметоциты. Окраска по Романовскому — Гимзе.

При микроскопии мазка находят лежащие в эритроцитах плазмодии с одним или несколькими ядрами красного цвета и голубой цитоплазмой (цветной рисунок 3 А, 4 Л, 5 Л, 6 Л). Диаметр эритроцитов, поражённых P. malariae или Р. falciparum, обычный, диаметр эритроцитов, поражённых P. vivax и P. ovale, увеличен; в первом случае отмечается мелкая обильная зернистость, во втором — крупная, редкая. При тропической Малярия паразиты многочисленны, обычно наблюдаются только кольца и гаметоциты, часто несколько паразитов в одном эритроците. При трёхдневной, четырёхдневной и овале Малярия паразитов мало, обычно не более одного в эритроците. Трофозоиты P. vivax имеют причудливую форму, мелкие ядра и выраженные псевдоподии. У остальных видов трофозоиты компактны, с крупными ядрами у P. ovale и скучивающимся пигментом у P. falciparum. При инвазии P. falciparum шизонты в Периферической крови встречаются редко, наличие их обычно свидетельствует об очень интенсивной инвазии. Зрелые шизонты P. ovale и P. malariae содержат 8—10 мерозоитов, Р. vivax — 16—24 и P. falciparum — 12—24 (иногда 16—32). Мерозоиты располагаются беспорядочно или правильной розеткой по периферии собранного в кучку пигмента (P. malariae, реже P. ovale). Гаметоциты P. falciparum полулунной формы, P. malariae, P. vivax и P. ovale — округлой формы.

Из серологический реакций, которые применялись для обнаружения малярийных антител, наиболее чувствительной и специфичной оказалась реакция иммунофлюоресценции (смотри полный свод знаний) в непрямом варианте. Диагностическим считается титр 1 : 20—1 : 40 и выше. Высокие титры (1 : 160 и выше) свидетельствуют об активной или недавно перенесенной Малярия Обнаружение антител в низких титрах указывает на перенесённую в прошлом Малярия Антитела при Малярия появляются на 8—27-й день после возникновения паразитемии: вначале — антитела класса IgM, затем специфические антитела IgG. Антитела могут обнаруживаться в крови в течение ½— 2 лет и даже 13—20 лет после радикального излечения, однако со временем титр постепенно снижается. Кровь донора, в которой обнаружены антитела даже в низких титрах (1 : 20—1 : 80), может быть использована только для приготовления плазмы или её производных.

Серологические реакции используются для исключения диагноза Малярия у больных с лихорадкой неясного происхождения, гепатоспленомегалией, анемией и при исследовании крови донора, от которого предположительно заразился реципиент. Они находят применение также как метод эпидемиологические наблюдения на неблагополучной по Малярия в прошлом территории. Наличие антител в высоком титре в сыворотке крови жителей неэндемичных или освобождённых от Малярия районов является доказательством заражения Малярия; в связи с этим должен быть проведён опрос пациента о пребывании его в эндемичной местности или перенесённой гемотрансфузии.

В практику внедряется реакция энзим-меченых антител (РЭМА), имеющая ряд важных преимуществ перед реакцией иммунофлюоресценции (РИФ). При постановке РИФ в качестве антигена используют зрелые эритроцитарные шизонты плазмодиев человека или обезьян, а РЭМА — растворимые антигены из эритроцитарных паразитов.

Дифференциальный диагноз. Некоторые общие клинические, признаки Малярия (особенно тропической Малярия) с денге, флеботомной лихорадкой, гриппом, жёлтой лихорадкой, лептоспирозом вызывают необходимость проводить дифференциальный диагноз. Необходимо учитывать, что для денге (смотри полный свод знаний) характерны двухфазная температурная кривая, сыпь, суставные и мышечные боли, изменение походки. Флеботомной лихорадке (смотри полный свод знаний) свойственны интенсивные боли в позвоночнике, мышечные боли в нижних конечностях, резкая болезненность в глазных яблоках при движении и в верхних веках при попытке их поднять, инъекции сосудов склеры в форме треугольника в области наружного угла глаза. При проведении дифференциального диагноза с гриппом (смотри полный свод знаний) следует учитывать наличие катаральных явлений при последнем, гиперемию лица, конъюнктивы. Для жёлтой лихорадки (смотри полный свод знаний) в начальной фазе характерна яркая гиперемия кожного покрова и слизистых оболочек, выраженная брадикардия в желтушной фазе, двухфазность течения болезни. Лептоспирозу (смотри полный свод знаний), в отличие от Малярия, свойственны сильные боли в икроножных, затылочных, шейных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивы. Малярийную кому иногда принимают за перегревание на солнце, алкогольную интоксикацию, менингоэнцефалит. Правильной постановке диагноза в этом случае может помочь детально собранный анамнез (повышение температуры, плохое самочувствие до внезапного ухудшения состояния), данные исследования цереброспинальной жидкости, которая при малярийной коме не изменяется. В случаях малярийного алгида могут быть заподозрены холера или сальмонеллёзам. Отсутствие диспептических явлений в начале болезни и данные эпидемиологические анамнеза исключают последние.

Иногда приходится дифференцировать Малярия с такими болезнями, как холецистит, холангит, абсцесс печени, пиелонефрит, лимфогранулематоз, которые могут быть ошибочно приняты за Малярия

Лечение

Основой химиотерапии Малярия является специфическое воздействие препарата на малярийных паразитов, вызывающее их гибель или нарушение жизнедеятельности. По типу действия различают препараты гемошизотропные (воздействующие на бесполые кровяные формы плазмодиев), гамонтотропные (воздействующие на половые формы) и гистиошизотропные (воздействующие на плазмодиев, находящихся в гепатоцитах). Специфическое лечение следует начинать без промедления после установления диагноза. Своевременность назначения антипаразитарных средств особенно важна при тропической Малярия, так как запоздалое лечение может стоить больному жизни. Для ликвидации приступов Малярия используют препараты гемошизотропного действия. Наиболее выраженным действием среди них обладают производные 4-аминохинолина, в частности хингамин (синонимы: делагил, резохин, хлорохин). Аналогично действуют акрихин, бигумаль, хлоридин и хинин. Наиболее эффективным гемошизотропным препаратом является хингаминут В неосложнённых случаях препарат назначают внутрь после еды: в 1-й день —600 миллиграмм хингамина-основания (1 грамм массы препарата), через 6—8 часов ещё 300 миллиграмм хингамина-основания (0,5 грамм массы препарата); в течение 2-го и 3-го дня — по 300 миллиграмм хингамина-основания. При лечении трёхдневной и четырёхдневной Малярия в 1-й день можно ограничиться суточной дозой 600 миллиграмм хингамина-основания. При тропической Малярия лечение по показаниям может быть продолжено до 5 дней. Применение гемошизотропных препаратов при тропической Малярия обеспечивает радикальное излечение, если она была вызвана штаммом паразита, чувствительным к указанному препарату. При трёхдневной и овале Малярия радикальное излечение достигается назначением гистиошизотропных препаратов, воздействующих на стадии паразита, находящиеся в гепатоцитах, для предупреждения так называемый поздних рецидивов. Используют производные 8-аминохинолина: отечественный препарат хиноцид и зарубежный препарат примахин. Хиноцид назначают внутрь после еды в один или два приёма в суточной дозе 30 миллиграмм в течение 10 дней, примахиноснование — по 15 миллиграмм (0,027 грамм массы препарата) в течение 14 дней. Необходимо учитывать, что приём этих препаратов лицами с врождённым дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может обусловить острый внутрисосудистый гемолиз.

При резистентности паразитов к производным 4-аминохинолина проводят лечение хлоридином (суточная доза 30 миллиграмм, в 1-е сутки можно назначить 60 миллиграмм, курс лечения 3— 6 дней) в сочетании с сульфаниламидами (суточная доза 2 грамм, курс лечения 7 дней), а также хинином (1 — 1,2 грамм в сутки внутрь) или хинином в сочетании с тетрациклином или сульфаниламидными препаратами.

При коматозной Малярия проводят интенсивную комплексную терапию. Внутривенно вводят 10 миллилитров 5% хингамина капельно в 5% растворе глюкозы (500 миллилитров) или изотоническом растворе хлорида натрия, повторяя разовую дозу 10 миллилитров каждые 6—8 часов (не превышая суточную дозу 30 миллилитров) до улучшения состояния больного, после чего переходят на приём препарата внутрь. Одновременно производят парентеральное (внутривенное и внутримышечное) введение кортикостероидных препаратов (дексаметазона, гидрокортизона, преднизолона), способствующих нормализации сосудистой стенки, ликвидации тканевого Отёка, мочегонных (фуросемид) и антигистаминных препаратов. Кроме того, назначают вспомогательную вентиляцию лёгких смесью, богатой кислородом. Учитывая возможность резистентности паразита к хлорохину, рекомендуется в этих случаях начинать лечение с внутривенного введения хининадигидрохлорида, обладающего быстрым действием и интенсивной висцеральной и особенно церебральной диффузией. Важно также, что хинин оказывает действие практически на все штаммы паразитов. Во избежание коллапса хинин вводят очень медленно в 500 миллилитров изотонического раствора хлорида натрия по 0,5 грамм на флакон. Суточную дозу 1—2 грамм вводят с промежутком 6—8 часов При нарушении функции печени и почек суточную дозу сокращают в 1½—2 раза. Внутривенное введение хининадигидрохлорида прекращают после возвращения сознания и в дальнейшем препараты назначают per os.

При лечении противомалярийными препаратами возможны побочные явления — тошнота и кожный зуд. Введение хинина может вызвать также судорожное состояние и даже кому. При появлении этих и других признаков непереносимости препаратов лечение ими прекращают.

При острой почечной недостаточности рекомендуется регидратация изотоническими растворами, диатермия области почек, паранефральная новокаиновая блокада; в ранней стадии назначают большие дозы фуросемида (80—120 миллиграмм) и маннит. При возникновении стойкой анурии проводят перитонеальный диализ (смотри полный свод знаний) или гемодиализ (смотри полный свод знаний).

При путём формах анемии, когда гематокрит ниже 20%, рекомендуется обменное переливание крови (смотри полный свод знаний). При менее выраженном гемолизе используют обычные трансфузии крови. При психических расстройствах показано назначение седативных средств (седуксен, аминазин и другие).

Прогноз

Своевременное лечение благоприятно протекающей Малярия обеспечивает полное выздоровление. При тяжёлом течении прогноз часто неблагоприятный, особенно у детей и беременных.

Профилактика

В СССР профилактика Малярия проводится в трёх направлениях: предупреждение возможного заражения советских граждан при их выезде в местности, эндемичные по Малярия; предупреждение клинические, и эпидемиологические последствий при завозе Малярия в СССР; мероприятия по борьбе с Малярия в остаточных очагах.

При выезде в местности, эндемичные по Малярия, проводится личная химиопрофилактика. Она заключается в регулярном приёме здоровыми лицами противомалярийных препаратов. Правильный выбор препарата и его дозы, а главное, регулярность его приёма — важные предпосылки успеха химиопрофилактики Малярия Химиопрофилактику следует начинать за 2—3 дня до прибытия в эндемичную по Малярия местность и продолжать в течение всего сезона передачи Малярия С этой целью рекомендуется принимать хингамин (делагил) по 2 таблетки (0,25 г) один раз в неделю. В районах распространения хингаминустойчивой Малярия химиопрофилактику проводят с помощью фансидара (комбинация сульфадоксина и пириметамина) по одной таблетке в неделю. В жарких странах, где передача Малярия происходит круглогодично, личная профилактика проводится в течение всего года. Химиопрофилактика должна продолжаться в течение 1 месяцев после выезда из малярийной местности, а после пребывания в очаге трёхдневной или овале Малярия, кроме этого, можно проводить курс лечения хиноцидом или примахином для воздействия на дремлющие стадии P. vivax и P. ovale и предупреждения заболевания после длительного латентного периода. Важное значение имеет также защита от укусов комаров: механическая защита — засетчивание окон и дверей в помещениях, применение пологов (смотри полный свод знаний Защитные сетки) и нанесение репеллентов (смотри полный свод знаний) на кожу открытых частей тела, одежду и занавеси на окнах и дверях.

Мероприятия по предупреждению клинических и эпидемиологических последствий завоза Малярия в страну включают раннее выявление больных Малярия, паразитоносителей и их радикальное лечение. У всех лихорадящих больных, прибывающих из эндемичных по Малярия местностей, необходимо проводить паразитология исследование крови. Выявленных больных госпитализируют, им немедленно назначают соответствующее лечение. В летний период больным тропической Малярия обязательно назначают гамонтотропные препараты (бигумаль, хиноцид, примахин). Радикальное излечение обеспечивает эпидемиологические эффект: больной избавляется от повторных проявлений Малярия и, следовательно, перестаёт быть источником инвазии. Важны также мероприятия по поддержанию численности переносчика на низком, эпидемиологические неопасном уровне.

В остаточных очагах Малярия ведётся постоянное эпидемиологические наблюдение за населением с целью своевременного выявления возможных заболеваний Малярия; выявленных больных госпитализируют в палаты, защищённые от залёта комаров. Всех лихорадящих больных обследуют на Малярия (микроскопия мазков и толстой капли крови). Проводят радикальное лечение больных Малярия, выписывают их из стационара только после контрольных исследований крови на Малярия с отрицательным результатом. Перечисленные меры достаточно эффективны для санации больных и паразитоносителей как источников инвазии, препятствуют заражению комаров.

Вторая группа мероприятий направлена на борьбу с переносчиком: сокращение и ликвидация мест выплода комара, истребление личинок комара в водоёмах, истребление окрылённых комаров в помещениях и в природе (смотри полный свод знаний Бонификация, Дезинсекция).

И, наконец, важной мерой является защита человека от комаров. Это предупреждает как возможное заражение Малярия человека, так и комара от больного человека или паразитоносителя.

Особенности малярии у детей

У детей различают врождённую и приобретённую Малярия Врождённая Малярия возникает при попадании паразитов из крови матери в кровь плода через изменённую плаценту при её отторжении и во время родов—через перерезанную пуповину или при родовой травме. При внутриутробном заражении часто дети рождаются недоношенными или с проявлениями внутриутробной гипотрофии, в дальнейшем нарастание веса тела у них замедлено. Характерна выраженная бледность кожного покрова с землистым, восковидным, а иногда желтушным оттенком, которая держится долгое время, несмотря на лечение. Приступы Малярия, как правило, атипичны, болезнь не всегда сопровождается температурной реакцией, может проявляться цианозом (смотри полный свод знаний), клонико-тоническими судорогами, явлениями менингизма, срыгиванием, появлением диспептического стула и других эквивалентов приступа. При врождённой Малярия всегда наблюдается значительное увеличение селезёнки и в меньшей степени — печени, а также анемия, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения.

При заражении во время родов вес тела и общее состояние ребёнка при рождении обычно не нарушены.

Затем по истечении инкубационного периода начинают выявляться первые симптомы болезни, характерные для ребёнка раннего возраста.

Течение приобретённой Малярия у детей грудного и раннего возраста также имеет свои особенности. Типичные приступы болезни встречаются очень редко. Период озноба может отсутствовать, его заменяет похолодание, цианоз, иногда клонические и тонические судороги. Появляется беспокойство, нарушение сна, аппетита. Температура может повышаться до 39—40° , но в период между приступами часто не снижается до нормальных цифр, оставаясь субфебрильной. Выраженного периода потоотделения обычно не бывает, отмечается лишь лёгкая испарина на затылке и за ушами. Селезёнка значительно увеличивается в ранние сроки, развивается дистрофия, часто наблюдаются диспептические расстройства. Повторные приступы могут наступить либо несколько раньше предыдущего, либо несколько позже.

У детей старшего возраста Малярия протекает обычно по типу перемежающихся лихорадочных приступов (потрясающий озноб, высокая температура, проливной пот), как и у взрослых. Но у детей чаще встречается желтушность кожного покрова, сыпь (уртикарная, геморрагическая, скарлатино и кореподобная). Гепатоспленомегалия, тахикардия в детском возрасте выражены более отчётливо. У детей чаще, чем у взрослых, в период приступов наблюдаются рвота, поносы, судороги, поражение почек (протеинурия, цилиндрурия), в более короткие сроки развивается анемия. Отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, нормобласты, эритробласты. РОЭ обычно повышена, наблюдаются лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения. Количество тромбоцитов во время приступа снижается, но с прекращением его восстанавливается до нормы. В период между приступами Малярия общее самочувствие детей может оставаться вполне удовлетворительным или хорошим, особых отклонений со стороны различных органов и систем не отмечается. Трёхдневная молниеносная Малярия у детей дошкольного и школьного возраста встречается очень редко, как правило, у нелеченых или плохо леченных. Малярийная кома, сопровождающая тропическую Малярия, у детей младшего возраста наблюдается исключительно редко.

Диагноз основывается на выявлении возбудителей при исследовании толстой капли и мазка крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе. Необходимо также учитывать клинические, проявления и эпидемиологические данные. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду следующие заболевания: гемолитическую болезнь новорождённых (смотри полный свод знаний), сепсис (смотри полный свод знаний), септический эндокардит (смотри полный свод знаний), милиарный туберкулёз (смотри полный свод знаний), пиелонефрит (смотри полный свод знаний), гемолитическую анемию (смотри полный свод знаний), сыпной тиф (смотри полный свод знаний Сыпной тиф эпидемический), брюшной тиф (смотри полный свод знаний), возвратный тиф (смотри полный свод знаний), бруцеллёз (смотри полный свод знаний), пищевые отравления (смотри полный свод знаний), в условиях жаркого климата — лейшманиоз внутренних органов (смотри полный свод знаний Лейшманиозы).

В качестве этиотропной терапии для купирования приступов применяют чаще хингаминут Препарат дают внутрь после еды детям до одного года в 1-й день 0,05 грамм, на 2-й и 3-й день по 0,025 грамм на один приём; детям от 1 до 6 лет — соответственно 0,125 и 0,05 грамм; 6— 10 лет — 0,25 и 0,125 грамм; 10— 15 лет — 0,5 и 0,25 грамм. Внутривенное и внутримышечное введение хингамина назначают в особо путём случаях; суточная доза не должна превышать 8,3 миллиграмм (5 миллиграмм основания препарата) на 1 килограмм веса тела ребёнку; вводят в 2 приёма с интервалом 6—8 часов После улучшения состояния прекращают инъекции и переходят на приём препарата внутрь. При поражении почек, печени суточную дозу хингамина снижают в 1½—2 раза и вводят препарат капельно в вену очень медленно один раз в сутки.

При лекарственноустойчивых формах Малярия назначают хинина сульфат в суточной дозе детям до одного года по 0,01 грамм на каждый месяц жизни, но не более 0,1 грамм; детям от 1 года до 10 лет — по 0,1 грамм на год жизни ребёнка, от 11 до 15 лет — 1 грамм. Хинин назначают на 14 дней. В первые 3 дня его приём сочетают с хлоридином в суточной дозе детям до одного года 0,0025 грамм, от 1 года до 2 лет — 0,005 грамм, от 2 до 4 лет — 0,0075 грамм, от 4 до 6 лет — 0,01 грамм, от 6 до 8 лет — 0,015 грамм, от 8 до 11 лет — 0,02 г, от 11 до 16 лет — 0,025 грамм. Препарат дают в 2—3 приёма. Применение его противопоказано при заболевании кроветворных органов и почек.

Хинин можно также сочетать с сульфаниламидными препаратами (сульфазином, сульфапиридазином, сульфаленом и другие) и сульфонами в дозах соответственно возрасту.

Другим методом лечения трёх дневной и овале Малярия может быть применение примахина в течение 14 дней: детям в возрасте 1—2 лет — ½ таблетки (0,0045 грамм), 3—4 лет — 3/4 таблетки, 5—7 лет — 1 таблетка, 8— 12 лет — 1½ таблетки, 13—15 лет — 2 таблетки, старше 15 лет — 3 таблетки.

Помимо специфического, необходимо и общеукрепляющее лечение. По окончании специфического лечения при показаниях применяют препараты железа, витамины группы В, в частности В₁₂, физиотерапевтические процедуры.

Малярия у животных

Малярия болеют позвоночные животные (млекопитающие, птицы, рептилии). Вызывается заболевание паразитическими простейшими рода Plasmodium. Переносчики возбудителей — различные виды комаров и, возможно, другие двукрылые (Diptera), например, москиты.

Изучение Малярия у животных началось после открытия В. Я. Данилевским в 1884 год паразитов крови птиц. Р. Росс в 1898 год установил, что переносчиком паразита птиц P. relictum являются комары рода Culex. В 1934—1936 годы Раффаэле (G. Raffaele) доказал, что у плазмодиев птиц имеется внеэритроцитарная фаза развития. В начале 20 век были обнаружены различные виды плазмодиев обезьян, некоторые из них оказались патогенными для человека. В 1948 год Шортт и Гарнем (Н. Е. Shortt, Р. С. С. Garnham) доказали наличие внеэритроцитарной фазы развития у P. cynomolgi — паразита макак. Планомерное изучение Малярия обезьян началось с 1960 год после случайного заражения человека P. cynomolgi в лаборатории через укус комара. В 1948 год Винке и Липе (L. Vincke, Малярия Lips) выделили в Заире первого возбудителя Малярия грызунов — P. berghei.

У животных описано свыше 100 видов малярийных паразитов рода Plasmodium. Жизненный цикл плазмодиев у животных происходит попеременно в организмах двух хозяев: позвоночном (бесполое развитие-шизогония) и в беспозвоночном (половое развитие — спорогония). Шизогония протекает в клетках паренхимы печени (плазмодии обезьян и грызунов), ретинулоэндотелиальной системы или в клетках кроветворной системы (плазмодии птиц и рептилий). Обязательным является выход паразита в кровь, где в эритроцитах продолжается шизогония и происходит гаметогония. Кровяные формы малярийных паразитов животных наиболее часто используются в экспериментальных целях (цветной рисунок 11). Переносчиками плазмодиев обезьян н грызунов являются комары рода Anopheles, плазмодиев птиц — комары родов Culex, Aedes, реже Anopheles. Плазмодиями рептилий удалось заразить в эксперименте москитов рода Lutzomyia и наблюдать у них весь процесс спорогонии.

Малярия у животных протекает чаще как хроническая, иногда как острая смертельная инвазия, например, вызываемая P. knowlesi у макак. Человек не заражается плазмодиями рептилий, птиц и грызунов, а эти позвоночные не чувствительны к Малярия человека. Некоторые плазмодии обезьян, попавшие в организм человека с заражённой кровью (P. knowlesi) или через укус комара (P. shortti, Р. brasilianum, P. schwetzi и другие), могут развиваться в его крови. Описаны случаи заражения людей Малярия обезьян в природе (P. knowlesi), однако серьёзного эпидемиологические значения Малярия обезьян не имеет. В эксперименте удалось заразить Малярия человека как высших (шимпанзе), так и низших (род Aotus) обезьян. Малярия грызунов, обезьян, а в некоторых случаях и птиц представляет собой ценную модель для изучения Малярия человека, на которой можно выяснить многие вопросы биологии паразита (его взаимоотношение с хозяином, возникновение иммунитета), а также проводить первичный отбор противомалярийных препаратов, разрабатывать иммунологический методы диагностики, изучать возможность создания малярийной вакцины.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».