Пиелонефрит

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Пиелонефрит Пиелонефрит (pyelonephritis; греческий pyelos корыто, чан + нефрит) — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и её чашечно-лоханочной системы. От термина «пиелит» клиницисты отказались, ибо не бывает изолированного поражения лоханки (почечной лоханки, часть). Поскольку в начальных стадиях Пиелонефрит морфологически наблюдается картина интерстициального нефрита (смотри полный свод знаний), некоторые урологи предлагают обозначать такое заболевание термином «интерстициальный нефрит». Однако несмотря на морфологический тождественность этой формы нефрита и Пиелонефрит, все же более целесообразно пользоваться термином «пиелонефрит», так как он наиболее правильно отражает патогенетическую, морфологическую и клиническую сущность заболевания. В ряде случаев, когда первичный воспалительный очаг возникает в мочевом пузыре, употребляют термин «цистопиелонефрит». Различают острый и хронический Пиелонефрит Оглавление Статистика Классификация Этиология и патогенез Патологическая анатомия Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит Пиелонефрит у беременных Пиелонефрит у детей Статистика Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек (смотри полный свод знаний). Анализ большого патологоанатомического материала, представленного Дутцем (Н. Dutz) и соавторами (1968), показал, что в 6—18% всех вскрытий были установлены признаки хронический Пиелонефрит У женщин Пиелонефрит наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, у большинства во время беременности. Мужчины пожилого возраста заболевают Пиелонефрит чаще, чем женщины; в основном это обусловлено нарушением уродинамики вследствие аденомы предстательной железы (смотри полный свод знаний) и других заболеваний мочеполовой системы. Дети чаще всего заболевают Пиелонефрит в возрасте до 3 лет, причём девочки в 3 раза чаще, чем мальчики. По данным Дичерлайна (G. Ditscherlein, 1969), Пиелонефрит развивается у 25,7% лиц, страдающих сахарным диабетом. Почти у 40% больных, страдающих туберкулёзом почки, наблюдается одновременно и пиелонефрит. И наоборот, возможно возникновение туберкулёзного очага в почке, ранее поражённой Пиелонефрит По данным А.Я. Ярошевского (1971), Шене (D. Schcne) с сотрудники (1974), в 9—10% случаев гломерулонефрита (смотри полный свод знаний) присоединяется Пиелонефрит За последние годы отмечается учащение случаев заболевания Пиелонефрит и частое атипичное его течение. Обусловлено это не столько улучшением диагностики, сколько резко возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретённой ими устойчивости к антибиотикам, а также изменением течения инфекционные процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при антибиотикотерапии, наличия у больных сенсибилизации и суперинфекции. Классификация Различают первичный и вторичный Пиелонефрит Первичный Пиелонефрит иначе называют неосложнённым, вторичный — осложнённым, а некоторые клиницисты — обструктивным. Первичный Пиелонефрит наблюдается в 20%, вторичный —в 80% случаев среди всех больных Пиелонефрит

Первичному Пиелонефрит не предшествуют никакие нарушения со стороны почек и мочевых путей; в основе же вторичного Пиелонефрит лежат органические или функциональные процессы в почках и мочевых путях, снижающие сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающие пассаж мочи. В зависимости от того, поражена одна или две почки, выделяют Пиелонефрит односторонний и двусторонний. По характеру течения процесса Пиелонефрит делят на острый (серозный и гнойный), хронический и рецидивирующий. В зависимости от пути распространения инфекции различают Пиелонефрит гематогенный и уриногенный (восходящий). Кроме того, течение Пиелонефрит может иметь особенности, связанные с возрастом больного, изменением его общего физиологического состояния, наличием другого патологический процесса; в связи с этим выделяют: Пиелонефрит детского возраста (в том числе у новорожденных), Пиелонефрит у людей пожилого возраста, у больных сахарным диабетом, гломерулонефритом, у больных с поражением спинного мозга, Пиелонефрит у лиц с пересаженной почкой (так называемый пиелонефрит трансплантированной почки).

Этиология и патогенез

В возникновении и развитии Пиелонефрит играют роль многие факторы, среди которых особое значение имеют вид и характер возбудителя инфекции, наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителей инфекции и развитию процесса, пути проникновения возбудителей инфекции в почку, общее состояние организма, его иммунобиологических реактивность.

Возбудителями Пиелонефрит являются преимущественно кишечная палочка, стафилококк, протей, представители рода Klebsiella, псевдомонас, реже энтерококк, стрептококк; часто имеет место смешанная флора. У больных острым Пиелонефрит в моче определяют чистую культуру кишечной палочки в 49%, смешанную флору (кишечная палочка, стафилококк, протей и энтерококк) — в 35%, стафилококк — в 10%, стафилококк и стрептококк — в 5% случаев. У больных хронический Пиелонефрит чистую культуру кишечной палочки находят в 25%, смешанную (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей и другие) — в 68%, только кокковую флору — в 6% случаев. Доказано, что видовой состав микрофлоры при Пиелонефрит изменяется вследствие антибактериальной терапии (часто высеваются микроорганизмы, ранее почти не встречавшиеся); изменились и биологический свойства возбудителей, приобретают этиологического значение L-формы бактерий, особенно при возникновении хронический Пиелонефрит и его обострениях.

Первичными очагами возбудителей инфекции, откуда они могут быть занесены в почку, являются любые гнойно-воспалительные процессы (кариес зубов, пневмония, фурункулёз, мастит, холецистит, остеомиелит, воспалительные очаги в органах мочеполовой системы и другие).

Существуют следующие пути проникновения возбудителей инфекции в почку: гематогенный, по стенке мочеточника, по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (смотри полный свод знаний).

В выяснении механизма проникновения возбудителей инфекции в ткань почки и развития в ней воспалительного процесса большую роль сыграло учение о лоханочно-почечных рефлюксах.

Для проникновения возбудителей инфекции из лоханки в паренхиму почки необходимы два условия: нарушение целости уротелия в форникальной зоне чашечки и повышение внутрилоханочного давления, являющееся следствием нарушения оттока мочи — пузырно-мочеточникового рефлюкса. Проникновение инфекции в паренхиму почки может произойти и без повреждения уротелия форникса — каналикулярным путём с последующим переходом инфекционные агента из канальцев в интерстициальную ткань.

Инфицирование почки гематогенным путём происходит следующим образом: микроорганизмы из лоханки проникают в общий ток крови по венозным или лимфатических, сосудам почки, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс. Существенное значение в развитии Пиелонефрит имеет склероз жировой ткани почечного синуса (почечной пазухи, часть), обусловленный интермиттирующими пиелосинусными рефлюксами. Возникший в силу этого педункулит (смотри полный свод знаний) приводит к лимфатических, и венозному стазу в паренхиме почки. Венозное полнокровие неблагоприятно сказывается на лимфооттоке из почки и способствует нарушению проницаемости сосудистой стенки с последующим проникновением микроорганизмов в ткань. Гематогенный путь имеет место не только при наличии инфекционные очага в отдалённых органах и тканях, но и при локализации его в мочеполовой системе. Микроорганизмы из органов этой системы могут проникать по лимфатических, сосудам в общий круг кровообращения и заноситься в почку. Проникновение в почку инфекционные начала по лимфатических, сосудам из кишечника не доказано.

Первичному бактериальному Пиелонефрит может предшествовать абактериальный интерстициальный нефрит (смотри полный свод знаний). Комбинации аллергического, химического, физического и бактериального факторов создают своеобразие клинические, проявления болезни. К патогенетическим факторам интерстициального нефрита следует отнести неблагоприятное влияние и некоторых лекарственных препаратов, их метаболитов (сульфаниламидов, противотуберкулёзных препаратов, витамина D в больших дозах, фенацетина, анальгетиков). Пиелонефрит, которому предшествует абактериальный интерстициальный нефрит, встречается преимущественно у взрослых. Развитию Пиелонефрит у детей способствует дисплазия почек.

Существенную роль в развитии Пиелонефрит имеют функциональный и морфологический изменения мочевых путей врождённого и приобретённого характера, приводящие к нарушению уродинамики, начиная с нефрона и кончая уретрой. У больных с нарушением пассажа мочи Пиелонефрит наблюдается в 12 раз чаще, при этом развиваются преимущественно гнойные формы острого Пиелонефрит

Хронический течение Пиелонефрит во многом обусловлено иммунопатологические процессом. Бактериальные антигены, оставаясь в паренхиме почки в течение длительного времени после исчезновения жизнеспособных микробов, способствуют прогрессированию Пиелонефрит

Наряду с местными факторами в возникновении Пиелонефрит имеют значение ослабление защитных сил организма, гиповитаминоз, нарушение трофики, нейрогуморальные расстройства, заболевания печени, сосудистой системы, сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, недостаточность калия, злоупотребление анальгетиками (фенацетином и другие), внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангина и другие), воспалительные процессы мочеполовой системы.

Патологическая анатомия

Пиелонефрит отличается очаговым и чаще односторонним поражением почек. Даже при двустороннем поражении степень изменений в различных отделах органа бывает неодинаковой. Значительные трудности представляет гистологический разграничение уриногенного и гематогенного Пиелонефрит

Различают Пиелонефрит очаговый и диффузный. Макроскопически почки при очаговом остром Пиелонефрит не имеют каких либо специфических изменений, при диффузном поражении они могут быть набухшими с несколько расширенным и дряблым корковым веществом и гиперемированной слизистой оболочкой лоханок.

При остром серозном Пиелонефрит отмечается отёк стромы мозгового и коркового вещества, полнокровие микроциркуляторного русла (цветной рисунок 1), дистрофически-некробиотические изменения эпителия проксимальных и дистальных канальцев, дилатация их просвета. В зонах максимальных тубулоэпителиальных поражений в составе стромального экссудата имеется примесь полиморфноядерных лейкоцитов. Клубочки остаются интактными.

При очаговом гнойном Пиелонефрит наблюдаются перитубулярные или интратубулярные скопления полиморфноядерных лейкоцитов, клеточного детрита и гомогенных белковых масс в пределах нескольких нефронов (цветной рисунок 2 и 3). При диффузном гнойном Пиелонефрит может отмечаться разрушение стенок канальцев (тубулорексис), а иногда и капсулы клубочков (инвазивный гломерулит) с образованием мочевых затёков.

В просвете расширенных канальцев видны белково-лейкоцитарные цилиндры и колонии микробов (цветной рисунок 4). Прогрессирование гнойного воспаления может завершиться апостематозным нефритом, изолированным абсцессом или карбункулом почки, представляющим обширные участки сливающихся гнойников и очагов некроза. Карбункул почки нередко осложняется гнойным паранефритом (цветной рисунок 5). У больных декомпенсированным сахарным диабетом Пиелонефрит может осложниться некрозом сосочков пирамид (смотри полный свод знаний Почечных сосочков некроз).

Апостематозный нефрит (смотри полный свод знаний), развивающийся чаще при стафилококковом сепсисе вследствие генерализации инфекции из внепочечных источников, отличается обилием мелких гнойничков преимущественно в корковом веществе, содержащих микотический эмбол в просвете артериол или капилляров клубочков.

В чашечках и лоханках при гнойном уриногенном Пиелонефрит наблюдается полнокровие сосудов, гнойная инфильтрация их стенок, эрозивно-язвенные дефекты, дистрофия и десквамация эпителия, лимфангииты и флебиты субэпителиальных отделов (цветной рисунок 6). Гнойное воспаление распространяется преимущественно по лимфатических, и венозным коллекторам стромы отдельных пирамид и в меньшей степени по просвету дистальных канальцев и собирательных трубок.

При затруднении оттока по мочеточникам развивается пионефроз (смотри полный свод знаний). Уротелий лоханок подвергается уплощению или в виде тонких тяжей врастает в подлежащие ткани, нередко образуя небольшие эпителиальные кисты.

При остром Пиелонефрит с мезенхимальной реакцией на фоне стихания лейкоцитарной инфильтрации отмечается нарастание лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы, постепенно подвергающейся фиброзу.

Хронический Пиелонефрит отличается полиморфизмом изменений, отражающим характер и длительность воспалительного процесса. Его специфическими особенностями являются очаговость и асимметрия поражения.

Макроскопически вид почек при далеко зашедшем процессе характеризуется уменьшением их веса, неравномерным сужением коркового вещества, поэтому на поверхности почек образуются платообразные западения.

Микроскопически при сморщивании почки наряду с обширными полями фиброза с полной деструкцией канальцев и гиалинозом клубочков, а также массивной диффузно-очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов отмечаются значительные участки относительно сохранённой паренхимы. При рецидиве воспаления среди клеточного инфильтрата всегда обнаруживается примесь полиморфноядерных лейкоцитов. Строма в этих участках отёчна и богата кислыми гликозаминогликанами, здесь же встречаются макрофаги с ШИК-положительными включениями в цитоплазме . Электронно-микроскопически в них обнаруживается множество лизосом, содержащих разрушенные клеточные органеллы.

Наблюдается прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной ткани t с образованием беспорядочно расположенных крупных рубцовых полей, отличающихся от равномерного фиброза при артериолонефросклерозе и гломерулонефрите. Разрастание соединительной ткани и массивная воспалительная инфильтрация сопровождаются обструкцией дистальных канальцев и расширением проксимальных отделов нефрона —нефрогидрозом. Эпителий таких канальцев атрофируется, в их просвете накапливаются эозинофильные коллоидоподобные массы, что придаёт почечной паренхиме микроскопически вид щитовидной железы (так называемый тиреоидизация канальцев). Хотя тиреоидизация канальцев встречается чаще всего при хронический Пиелонефрит, она, как и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, не является его специфической особенностью и наблюдается при ряде других патологический процессов, например, при хронический гломерулонефрите, тяжёлом артерио-артериоло-нефросклерозе, амилоидозе, обширных инфарктах почек и тому подобное Окончательный диагноз хронический Пиелонефрит ставится на основании клинические, и патоморфологические данных.

В междольковых и дуговых артериях, а также артериолах нередко наблюдается утолщение и склероз стенок с гиперплазией внутренней оболочки. Почти всегда отмечаются очаговое утолщение базальной мембраны капилляров клубочков, расширение мезангиума, синехии отдельных капиллярных петель, белковый выпот в просвете капсул, что рассматривается как реактивный или вторичный гломерулит. Изменения артерий и клубочков бывают особенно распространенными при Пиелонефрит, сопровождающемся артериальной гипертензией.

Размеры и глубина поражения почек при хронический Пиелонефрит могут быть разными. Т. И. Ганзен (1974) выделяет следующие морфологический формы: хронический Пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным компонентом, с тубулостромальным компонентом, со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму и хронический Пиелонефрит с исходом в сморщивание почек.

Острый пиелонефрит

Острый Пиелонефрит может возникать в различном возрасте, но чаще встречается в 20—40 лет. У женщин Пиелонефрит в большинстве случаев носит уриногенный (восходящий) характер, являясь осложнением острого цистита (смотри полный свод знаний). У мужчин заболевание наиболее часто возникает гематогенно. Обе почки поражаются с одинаковой частотой; обычно через несколько дней, иногда недель, после сформирования в организме первичного гнойного очага.

Клиническая картина зависит от обширности и формы поражения ткани почки, вирулентности возбудителей инфекции, возраста больного, состояния его иммунологический реактивности.

Рис. 1 — 6. Микропрепараты почек при пиелонефрите. Рис. 1. Серозный пиелонефрит: гиперемия микроциркуляторного русла, расширенные вены заполнены окрашенными в бурый цвет эритроцитами; окраска по Лепене; × 80. Рис. 2. Очаговый гнойный пиелонефрит: очаг гнойного воспаления (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; × 80. Рис. 3. Острый гнойный пиелонефрит: гнойные цилиндры в канальцах почек (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; × 80. Рис. 4. Острый гнойный пиелонефрит: колонии микробов (синего цвета) в просвете канальцев почек; окраска гематоксилин-эозином; × 80. Рис. 5. Острый гнойный паранефрит: лейкоцитарная инфильтрация паранефральной клетчатки (указана стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; × 80. Рис. 6. Гнойный пиелонефрит: пласт слущённого эпителия лоханки (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; × 80.

У больных обычно повышается температура тела, появляются боли ноющего характера в поясничной области. После нескольких часов лихорадки температура обычно критически снижается, что сопровождается обильным потоотделением, но спустя некоторое время или на следующий день, часто в то же время суток, приступ лихорадки возобновляется и носит гектический или интермиттирующий характер. Боли обостряются при нарушении проходимости мочевых путей и иррадиируют в надлобковую область, промежность, бедро, наружные половые органы. Может наблюдаться болезненное учащённое мочеиспускание. При бимануальной пальпации часто определяют увеличение размеров почки. Мышцы поясничной области напряжены, симптом Пастернацкого положительный (смотри полный свод знаний Пастернацкого симптом). У ряда больных отмечается искривление позвоночника в сторону поражённой почки. Симптомы раздражения брюшины появляются при формировании абсцесса на передней поверхности почки. Спастическая контрактура поясничных мышц с вынужденным сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах (так называемый псоас-симптом) свидетельствует о развитии паранефрита (смотри полный свод знаний) на задней поверхности почки.

Наиболее упорно протекает вторичный Пиелонефрит, сопряжённый с нарушениями уродинамики. В начале заболевания часто наблюдаются общее недомогание, головная боль. Затем появляются потрясающий озноб, цианоз кожи и быстро повышается температура до 39—40° и более. Выражены симптомы интоксикации — тошнота, рвота, одышка, тахикардия, затемнение сознания. Нередко наблюдается картина бактериального шока, являющегося результатом воздействия микробных эндотоксинов на сердечно-сосудистую систему и характеризующегося резкой бледностью, появлением холодного пота, падением АД, потерей сознания. При падении систолического давления ниже 80—60 миллиметров рт. ст. отмечаются олигурия, анурия, то есть признаки острой почечной недостаточности (смотри полный свод знаний). Острый Пиелонефрит отягощается бактериальным шоком чаще у больных сахарным диабетом, у лиц со скрытыми нарушениями функции печени. Он может возникать при грамотрицательной инфекции, нередко как проявление госпитализма (смотри полный свод знаний) после диагностических и лечебный манипуляций; при таком «ятрогенном» остром Пиелонефрит особенно опасно появление признаков гепато-ренального синдрома (смотри полный свод знаний): желтухи, билирубинемии, увеличения печени. При латентном течении острого Пиелонефрит общие и местные симптомы мало выражены.

Диагноз при остром Пиелонефрит основан на данных клинические, картины, лабораторных и инструментальных исследований. При лабораторном исследовании обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, гипергаммаглобулинемия, быстро прогрессирующая анемия. Иногда анемия маскируется повышением гематокрита в связи с дегидратацией. В моче наиболее постоянным признаком является лейкоцитурия (смотри полный свод знаний), хотя в начале заболевания она может отсутствовать либо быть незначительной. В таких случаях показано количественное исследование осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, Амбюрже или Нечипоренко (смотри полный свод знаний Каковского — Аддиса метод} определение так называемый клеток Штернгеймера — Мальбина (лейкоциты, обладающие особыми свойствами окрашивания и броуновским движением гранул цитоплазмы) и активных лейкоцитов. Характерным симптомом острого гнойного Пиелонефрит является наличие в осадке мочи лейкоцитарных цилиндров. Деструкция почечных сосочков может сопровождаться выраженной гематурией (смотри полный свод знаний).

Пиелонефрит часто предшествует и сопутствует бактериурия (смотри полный свод знаний), степень её может достигать 105 и более бактерий в 1 миллилитров мочи. Бактериурия отсутствует лишь при непроходимости мочеточника или образовании закрытого (неопорожняющегося) гнойника в паренхиме почки. Однако бактериурия не равнозначна Пиелонефрит

В крови усиливается активность лактатдегидрогеназы, трансаминазы, лейцинаминопептидазы, щелочной фосфатазы, повышаются общая протеолитическая активность, уровень ингибитора трипсина. В моче увеличивается трипсиноподобная активность. Повышение в крови уровня остаточного азота, мочевины, креатинина указывает на двустороннее поражение почек.

При тяжёлом течении Пиелонефрит, особенно при отсутствии или небольшой лейкоцитурии, а также указаний на предшествующий цистит, необходимо исследовать искривление позвоночника, верхние мочевые пути. Для этого производят обзорную рентгенографию, экскреторную урографию (смотри полный свод знаний), ультразвуковое сканирование, радиоизотопную ренографию (смотри полный свод знаний Ренография) радиоизопную хромоцистоскопию (смотри полный свод знаний). Обзорная рентгенография позволяет определить положение и размеры почек, выявить тени рентгеноконтрастных камней в проекции мочевых путей нечёткость контура большой поясничной мышцы и тени почки. Экскреторная урография выявляет увеличение размеров и интенсивности тени почки, ограничение её смещений при дыхании, задержку или отсутствие заполнения контрастным веществом верхних мочевых путей. При умеренных нарушениях уродинамики характерно расширение верх- них мочевых путей выше места препятствия оттоку мочи. Урокинематография, рентгеноскопия позволяют выявить дискинезию чаше- чек. Инфильтративные изменения почечной паренхимы приводят к смещению чашечек, сдавлению и удлинению их шеек, выпячиванию наружного контура почки.

Гнойные очаги в верхнем полюсе почки приводят к ограничению подвижности диафрагмы, появлению выпота в плевральной полости, резкому ограничению подвижности поражённой почки (рисунок 1).

Рис. 1. Двусторонняя ретроградная уретеропиелограмма при левостороннем гнойном пиелонефрите (снимок сделан с двумя экспозициями — на вдохе и выдохе): справа видны две тени лоханок и чашечек. отражающие их положение на выдохе (1) и вдохе (2), слева — одна тень (ограничение подвижности почки).

При хромоцистоскопии определяется проходимость мочевых путей, а по снижению интенсивности окраски мочи, выделяемой поражённой почкой, можно оценить степень нарушения её функции. Отсутствие выделения мочи из устья мочеточника служит показанием для диагностической и лечебный катетеризации верхних мочевых путей (смотри полный свод знаний Катетеризация мочевых путей). Выделение гнойной мочи по катетеру под давлением свидетельствует о выраженном уростазе. Выполненная затем пиелоуротерография помогает уточнить характер и степень поражения почки, определить уровень и причину окклюзии мочевых путей. В этом случае необходимо произвести дренирование мочевых путей (смотри полный свод знаний Дренирование).

Радиол, исследования при остром серозном Пиелонефрит выявляют незначительные изменения рено и сканограмм. Более глубокие поражения паренхимы сопровождаются замедлением и снижением накопления, увеличением периода полувыведения радионуклида.

При уростазе кривая ренограммы имеет восходящее направление. На сканограммах при динамической сцинтиграфии видны дефекты накопления радионуклида соответственно очагам воспаления, особенно обширные при карбункуле почки. Радиоизотопная цисторенография, микционная цистоуретрография (исследование во время мочеиспускания) позволяют выявить пузырномочеточниковый рефлюкс.

Дифференциальный диагноз. Острый Пиелонефрит необходимо дифференцировать с некрозом почечных сосочков (смотри полный свод знаний Почечных сосочков некроз), при котором наблюдается отхождение с мочой секвестрированных сосочков или их фрагментов, более интенсивная и постоянная гематурия. Деструкция сосочка обнаруживается на пиелограммах в виде дефекта наполнения чашечки, соответствующего по форме секвестру, проникновением рентгеноконтрастного раствора в мозговое вещество почки в форме кольцевидной тени, неровностью контура сосочка, напоминающей, по определению Ю. А. Пытеля, пламя костра.

Сходные с острым Пиелонефрит симптомы обнаруживаются у больных пионефрозом (смотри полный свод знаний) при окклюзии мочеточника и при инфицировании гидронефроза (смотри полный свод знаний).

Паранефрит (смотри полный свод знаний), сопутствующий Пиелонефрит или самостоятельно возникший, отличается напряжением поясничных мышц, болями, лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии. При экскреторной урографии отмечаются сглаженность контура большой поясничной мышцы, смещение почки. Для уточнения диагноза производят пункцию забрюшинного пространства.

Лечение. При остром Пиелонефрит необходимы постельный режим, обильное питье (полезен клюквенный морс, так как в нем содержится большое количество бензойнокислого натрия). При выраженной дегидратации показано внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, полиглюкина, 20% раствора глюкозы. Для ликвидации ацидоза применяют 3—4% раствор гидрокарбоната натрия.

Важнейшим элементом лечения Пиелонефрит является рационально построенная антибактериальная терапия. При серозном Пиелонефрит назначают гексаметилентетрамин (уротропин) в виде 40% раствора или микстуры в сочетании с сульфаниламидами (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, этазол). При Пиелонефрит, вызванном грамотрицательной флорой, применяют антисептики (фурадонин, фурагин, фуразолидон, невиграмон и другие).

При интоксикации показаны большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, левомицетин, стрептомицин, эритромицин, канамицин, гентамицин, рифампицин, цепорин, тетрациклин, метациклин, линкомицин, морфоциклин).

Целесообразны комбинации антибактериальных средств, например, антибиотики с сульфаниламидами, нитрофуранами и другие В связи с возможностью резистентности микрофлоры к антибактериальным средствам следует менять их каждые 5—7 дней. При тяжёлых формах Пиелонефрит дозы антибиотиков должны быть максимальными. При нарушении функции желудочно-кишечные тракта предпочтительно парентеральное введение препаратов. Длительность антибактериальной терапии и возможность возникновения кандидоза (смотри полный свод знаний) делают необходимым назначение противогрибковых средств (леворина, нистатина). Для повышения резистентности организма к инфекции вводят иммунную плазму, гамма-глобулин, интерферон, стафилококковый анатоксин.

При бактериальном шоке применяют в больших дозах гидрокортизон (до 1000 миллиграмм в сутки), преднизолон, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), необходима строгая коррекция нарушений водно-электролитного баланса, ацидоза, показано внутривенное введение антибиотиков. Иногда используют ингибиторы протеолиза (трасилол, гордокс).

При окклюзионных нарушениях уродинамики срочная катетеризация верхних мочевых путей позволяет устранить препятствие оттоку мочи и купировать явления бактериального шока. В отдельных случаях необходима срочная литоэкстракция с последующим дренированием верхних мочевых путей. Если нарушения уродинамики таким способом устранить не удаётся, необходима срочная операция — декапсуляция почки (смотри полный свод знаний), пиелостомия (смотри полный свод знаний) или нефростомия (смотри полный свод знаний). Карбункул, крупные абсцессы почки вскрывают и удаляют некротически изменённые ткани. При изолированном карбункуле в одном из полюсов целесообразно иссечь его или произвести резекцию почки. При множественных карбункулах или абсцессах почки с явлениями уросепсиса (смотри полный свод знаний Сепсис) показана нефрэктомия (смотри полный свод знаний), особенно при грибковых поражениях почки.

Прогноз зависит от степени поражения почки и общего состояния больного. При гнойных формах острого Пиелонефрит, требующих оперативного лечения, летальность достигает 20%. У 45% больных Пиелонефрит приобретает хронический течение. Причинами этого являются резистентность возбудителя к антибактериальным средствам, отграничение воспалительного очага в почке рубцовой тканью, стойкое нарушение уродинамики, снижение защитных сил организма. Трудоспособность у лиц, перенёсших Пиелонефрит, обычно сохраняется, лишь 12% больных, по данным А. Я. Пытеля, вынуждены перейти на более лёгкую работу.

Профилактика: своевременная интенсивная терапия гнойно-воспалительных процессов в организме, откуда инфекция может проникнуть в почку; тщательная асептика и антисептика при проведении инструментальных исследований мочеполовой системы, особенно при наличии уростаза; неотложная эффективная помощь при почечной колике, так как нарушения уро и гемодинамики при ней предрасполагают к вспышке инфекционные процесса в почке.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости и таза при эмфизематозном пиелонефрите: в проекции правой почки видны множественные газовые пузыри неправильной формы (указаны стрелками).

Эмфизематозный пиелонефрит — одна из форм острого гнойного Пиелонефрит Наблюдается преимущественно у больных сахарным диабетом, несколько чаще у женщин. Возбудителями являются кишечная палочка, В. aerogenes, протей, стафилококк и другие Возникновению эмфизематозного Пиелонефрит способствуют наличие в организме анаэробных микроорганизмов, обструкция мочевых путей. Заболевание обычно поражает одну почку и нередко сочетается с некрозом почечных сосочков, тромбозом почечной вены. Характерен некроз паренхимы почки с образованием газа внутри органа и в околопочечной клетчатке. Высокое содержание глюкозы в крови при сахарном диабете является дополнительным фактором, обусловливающим выработку углекислого газа. Болезнь протекает тяжело, сопровождается состоянием, напоминающим ступор, интоксикацией, почечной недостаточностью, высокой температурой, сильными болями в поясничной области, лейкоцитозом, Лейкоцитурией, бактериурией. Моча имеет резко кислую реакцию. В распознавании эмфизематозного Пиелонефрит большую роль играют рентгенологическое методы исследования, в частности обзорный снимок, компьютерная томография. На рентгенограмме в проекции почки видно скопление теней газовых пузырей (рисунок 2). При бактериологические исследовании мочи находят газообразующие микроорганизмы.

Лечение оперативное. Чаще производят нефрэктомию (смотри полный свод знаний). Одновременно проводят противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию (смотри полный свод знаний), лечение сахарного диабета (смотри полный свод знаний Диабет сахарный). По данным Карриса и Шмидта (С. К. Garris, J. D. Schmidt, 1977), летальность при консервативной терапии составляет 75%, при оперативном лечении — 23%.

Хронический пиелонефрит

Хронический Пиелонефрит обнаруживается преимущественно в молодом и среднем возрасте, у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Переход острого Пиелонефрит в хронический устанавливается при наличии у больного симптомов заболевания на протяжении 3 месяцев и более. Труднее судить о начале болезни при первичном хронический Пиелонефрит Атипичность, малая выраженность многих клинических признаков часто затрудняют своевременное распознавание заболевания.

Клиническая картина и течение. Симптоматика хронический Пиелонефрит варьирует в зависимости от формы, течения болезни, активности и локализации процесса (одно или двусторонний).

Обычные жалобы: общее недомогание, повышенная утомляемость, болевые ощущения в поясничной области, головные боли, периодически возникающие явления цистита.

В большинстве случаев наблюдаются бледность> пастозность лица, болезненность при пальпации почек, положительный симптом Пастернацкого, боль в эпигастральной области, артериальная гипертензия, субфебрильная температура.

В зависимости от клинические, симптоматики и данных обследования выделяют ряд форм хронический Пиелонефрит

Волнообразная форма характеризуется сменами фаз активного, латентного воспалительного процесса и ремиссии. В фазе активного воспаления отмечаются субфебрильная температура, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, наличие активных лейкоцитов в моче, ускорение РОЭ. В латентной фазе температура нормальная, лейкоцитурия и бактериурия выражены незначительно либо отчётливо определяются только при провокационных пробах (смотри полный свод знаний). Активные лейкоциты в моче обнаруживаются в меньшем количестве, чем при остром Пиелонефрит, либо вовсе отсутствуют. В крови изменений нет. Фаза ремиссии характеризуется относительно хорошим самочувствием больных, нормальными данными анализа крови и мочи.

Первичная латентная форма протекает при отсутствии типичных симптомов заболевания. Могут наблюдаться недомогание, головная боль, субфебрильная температура. Периодически, чаще с помощью провокационных проб, в осадке мочи обнаруживаются умеренная лейкоцитурия, бактериурия и активные лейкоциты.

Гематурическая форма характеризуется повторяющимися приступами макроскопической и стойкой микроскопической гематурии. Заболевание обычно связано с венозной гипертензией, создающей предпосылки к нарушению целости сосудов форникальной зоны почки. Рентгено и радиологическое обследование, кроме признаков Пиелонефрит, у таких больных обнаруживает нефроптоз (смотри полный свод знаний), педункулит (смотри полный свод знаний).

Калькулёзная форма возникает в связи с тем, что гнойно-воспалительное поражение почек и верхних мочевых путей осложняется вторичным нефролитиазом (смотри полный свод знаний Почечнокаменная болезнь). Заболевание сопровождается болями в поясничной области, приступами почечной колики, стойкой микроскопической гематурией, отхождением мочевых камней (смотри полный свод знаний). Первичный характер Пиелонефрит подтверждается тем, что симптомы воспалительного поражения почки обнаруживаются до образования в ней конкремента.

Тубулярная форма иногда является ведущей в клинические, проявлениях хронический Пиелонефрит Вследствие поражения канальцев возникают некомпенсируемые потери с мочой натрия и калия, развивается ацидоз (смотри полный свод знаний). Стойкое снижение общего количества натрия ведёт к гипонатриемии, гиповолемии, гипотензии, падению клубочковой фильтрации. Латентно протекающая тубулярная форма при обострении Пиелонефрит или другом заболевании может внезапно проявиться симптомами острой почечной недостаточности (смотри полный свод знаний).

Анемическая форма связана с потерей почкой способности к продукции эритропоэтинов. Стойкая гипохромная анемия иногда является наиболее выраженным признаком скрыто протекающего Пиелонефрит

Редкие формы: хронический Пиелонефрит протекает с преобладанием симптомов заболевания желудочно-кишечные тракта (энтероренальная форма) или с нарушением функции надпочечников, проявляющимся картиной аддисонизма (смотри полный свод знаний Аддисонова болезнь).

Диагноз. Для достоверности диагноза необходимо установить у больного не менее пяти характерных признаков Пиелонефрит (пиурия, бактериурия, соответствующие функциональный нарушения почек, соответствующие рентгено и радиологические изменения, данные биопсии почек). Около половины больных указывает на перенесённый острый Пиелонефрит или наличие в прошлом признаков, характерных для этого заболевания. При анализе мочи по методу Каковского — Аддиса, Амбюрже или Нечипоренко определяют лейкоцитурию, что облегчается применением пероксидазной окраски. Особое значение имеет качественный анализ лейкоцитурии, выявление в осадке мочи клеток Штернгаймера — Мальбина и активных лейкоцитов.

При недостоверных показателях лейкоцитурии необходимо уточнение с помощью провокационных проб. Среди них наиболее распространённым является преднизолоновый тест. Увеличение интенсивности лейкоцитурии более чем на 100%, появление активных лейкоцитов, нарастание степени бактериурии в пробах мочи через 1—3 часа после внутривенного введения 30—40 миллиграмм преднизолон-фосфата характерно для латентного Пиелонефрит У таких больных после введения преднизолона число лейкоцитов в крови, взятой из кожи поясничной области, может более чем на 20% превышать количество лейкоцитов в крови, полученной из пальца. Лейкоцитурию у больных латентным Пиелонефрит можно провоцировать введением пирогенала, рентгеноконтрастных веществ, некоторых антианемических средств, форсированием диуреза.

Некоторые урологи считают важнейшим для постановки диагноза хронический Пиелонефрит выявление истинной бактериурии — высокое микробное число (105 и выше) в моче, полученной из средней порции во время мочеиспускания или с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря. При этом для ориентировочных количественных исследований бактериурии обычно пользуются трифенилтетразолинхлоридным или нитритным тестами, методом погружных пластин или глюкозоспецифической бумажной пробой; для более точных — производят посев на твёрдые среды. Однако не во всех случаях хронический Пиелонефрит обнаруживается истинная бактериурия, а наличие её ещё не говорит о том, что процесс локализуется именно в верхних мочевых путях.

При хронический Пиелонефрит отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, анемия, явления анизопойкилоцитоза. Характерна диспротеинемия. На обострение хронический Пиелонефрит может указывать появление С-реактивного белка, повышение содержания лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, повышение общей протеолитической активности плазмы.

Выраженные нарушения гомеостаза возникают при двустороннем хронический Пиелонефрит, отягощённом почечной недостаточностью (смотри полный свод знаний). Исследование функции почек ранее всего обнаруживает снижение способности их адекватно реагировать на нагрузки хлоридом аммония, бикарбонатом натрия, падение максимальной канальцевой секреции. В дальнейшем снижаются коэффициенты почечного очищения по креатинину, мочевине, нарастают явления ацидоза, появляется азотемия, соответственно снижается осмолярность мочи, максимальная плотность устанавливается ниже 1, 028 при концентрационной пробе по Фольгарду (смотри полный свод знаний Почки, методы исследования). Проба Зимницкого (смотри полный свод знаний Зимницкого проба) выявляет никтурию (смотри полный свод знаний), гипо или изостенурию (смотри полный свод знаний).

Иммунологический исследования (реакция бласттрансформации и миграции лейкоцитов, содержание иммуноглобулинов и другие) у многих больных хронический Пиелонефрит обнаруживают снижение защитных сил организма. Повышение титра специфических антител к одному из видов микроорганизмов, выделенных из мочи больного Пиелонефрит, позволяет считать его возбудителем болезни и оценить степень активности воспалительного процесса.

Установление с помощью цистоскопии (смотри полный свод знаний) воспалительных изменений вокруг устья мочеточника, замедление или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии помогает установить, какая почка и соответственно верхние мочевые пути поражены.

Ведущее значение в распознавании хронический Пиелонефрит имеют методы рентгенологическое исследования. При обзорной урографии (смотри полный свод знаний) может быть отмечено уменьшение размеров и уплотнение тени поражённой почки. Это более отчётливо выявляется при экскреторной, особенно инфузионной, урографии. Уменьшение длины одной из почек более чем на 1 сантиметров, высокое, вертикальное положение органа подозрительны в отношении нефросклероза, перинефрита. Функциональные и органические изменения верхних мочевых путей проявляются наличием стойких спазмов и сужений шеек чашечек, атрофией почечных сосочков, вследствие чего чашечки приобретают грибовидную, колбовидную форму. Возникновение свежего воспалительного инфильтрата приводит к сдавлению и раздвиганию чашечек. В зоне нефросклероза происходит сближение чашечек и удлинение их шеек. Неравномерность поражения паренхимы почки при хронический Пиелонефрит часто выражается в появлении характерного симптома, описанного Ходсоном (С. G. Hodson): на урограмме нормальной почки линия, проведённая через вершины всех почечных сосочков, проходит параллельно наружному контуру тени почки; при хронический Пиелонефрит некоторые чашечки вследствие нефросклероза приближаются к латеральному краю почки, другие смещаются рубцами в сторону лоханки. Таким образом, соединяющая вершины сосочков линия становится волнообразной и не параллельна наружному контуру почки. Лоханка почки при хронический Пиелонефрит часто расширена, атонична, из-за этого на её медиальной поверхности обнаруживается отпечаток наружного края большой поясничной мышцы (краевой псоас-симптом). Степень уменьшения объёма почечной паренхимы и дилатации лоханочночашечной системы может быть более точно определена при расчёте ренокортикального индекса (частное от деления произведения длины лоханочно-чашечной тени и её ширины на произведение длины и ширины тени всей почки); в норме он равен 0,38—0,4. Для хронический Пиелонефрит характерны более высокие значения.

При почечной артериографии (смотри полный свод знаний Почечная ангиография) обнаруживают уменьшение калибра основного ствола почечной артерии по сравнению с артерией другой стороны. В начале заболевания наблюдается облитерация мелких сосудов коркового вещества почки, позже — более крупных сосудов, что придаёт ангиограмме вид обгорелого дерева. В нефрографической фазе исследования отчётливо видно изменение формы и размеров поражённой почки по сравнению со здоровой.

Рентгенологические исследования позволяют также установить присущие хронический Пиелонефрит изменения мочеточника: вследствие педункулита он сужен в прилоханочном отделе, на остальном протяжении расширен, гипотоничен.

При радиоизотопной ренографии наиболее постоянным симптомом является замедление периода полувыведения радионуклида из поражённой почки. Прогрессирующее сморщивание почки сопровождается снижением секреторного, а затем и васкулярного сегментов ренограммы. Радиоизотопное сканирование почек в связи с утратой склерозированными участками почки способности накапливать радиофармацевтический препарат позволяет получить представление о степени преимущественной локализации нефросклероза (смотри полный свод знаний). Эти симптомы ещё более отчётливо выявляются с помощью динамической сцинтиграфии (смотри полный свод знаний). Радиоизотопная почечная ангиография (смотри полный свод знаний) даёт качественную и количественную характеристику кровоснабжения каждой почки. Для этой цели можно пользоваться также почечной реографией. Сведения о размерах, расположении и форме почек у больного Пиелонефрит можно получить также с помощью ультразвукового сканирования (смотри полный свод знаний Ультразвуковая диагностика), компьютерной томографии (смотри полный свод знаний Томография компьютерная).

Диагноз хронический Пиелонефрит может быть подтверждён с помощью пункционной биопсии почки. Морфологически признаками хронический Пиелонефрит, по мнению А. М. Вихерта (смотри полный свод знаний) с сотрудники (1980), являются следующие изменения: очагово-интерстициальный склероз с инфильтрацией лимфоидно-гистиоцитарными элементами, нейтрофилами; атрофия эпителия канальцев в зоне интерстициального склероза с расширением их просвета и заполнением сгустившимися коллоидоподобными массами — так называемый тиреоидизация канальцев; перигломерулярный экстракапсулярный склероз, внутренняя водянка клубочка (гломерулогидроз); группирование до 10—15 клубочков в одном поле зрения малого увеличения микроскопа; продуктивный эндартериит и периваскулярный склероз с деформацией стенки и просвета сосуда. У больных с высокой артериальной гипертензией часто выявляется гипертрофия, гиперплазия юкстагломерулярного аппарата с гипергрануляцией эпителиоидных клеток. В связи с очаговостью поражения почек отдельные морфологический признаки могут отсутствовать, что не позволяет все же исключить диагноз хронический Пиелонефрит и диктует необходимость дальнейшего наблюдения и повторного обследования больных.

Дифференциальный диагноз. Хронический Пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с туберкулёзом почки (смотри полный свод знаний Туберкулёз внелёгочный), гломерулонефритом (смотри полный свод знаний), гипертонической болезнью (смотри полный свод знаний), а также сходными изменениями почек при коллагенозах, сахарном диабете, подагре (отличительной особенностью этих заболеваний является то, что они сопровождаются симметричным поражением почек, тогда как хронический Пиелонефрит является либо односторонним процессом, либо асимметрично поражает правую и левую почки). При туберкулёзе почки в отличие от хронический Пиелонефрит деструктивные изменения преобладают над склеротическими, что устанавливают рентгенологически. Цистоскопия позволяет обнаружить характерную картину туберкулёзного цистита, а из посева мочи могут быть выделены микобактерии туберкулёза.

Атония и дилатация лоханок при хронический Пиелонефрит сходна, по данным пиелографии, с начальной стадией гидронефроза (смотри полный свод знаний). Отличить их возможно при выявлении в моче больных хронический Пиелонефрит скрытой бактериурии и пиурии.

С помощью радиоизотопной ренографии на фоне форсированного диуреза у больных гидронефрозом устанавливают ухудшение оттока мочи по сравнению с предшествующими данными; при хронический Пиелонефрит время полувыведения радионуклида часто удлинено.

Лечение должно основываться на устранении причин заболевания: санация вероятных источников распространения инфекции в организме, оперативная коррекция нарушений уродинамики, повышение защитных сил организма. Необходима рационально построенная антибактериальная терапия на основании данных бактериологические исследования мочи и антибиотикограммы. Сначала назначают более действенный в отношении возбудителя препарат, предпочтительно антисептик (нитрофураны, 5-НОК, невиграмон, нитроксолин, сульфаниламиды). Из антибиотиков целесообразно применять средства, обладающие минимальным нефротоксическим влиянием (полусинтетические пенициллины, левомицетин, эритромицин, гентамицин, цепорин). Антибактериальная терапия должна продолжаться непрерывно не менее 2 месяцев со сменой препаратов каждые 7—10 дней. При стойком исчезновении лейкоцитурии и бактериурии, активных лейкоцитов в моче, нормализации анализов крови можно перейти к применению прерывистых курсов антибактериальных средств, сначала с интервалами в 1—2 недель, а затем более продолжительными. В фазе ремиссии оправдано проведение профилактических курсов антибактериальной терапии и физиотерапевтических процедур на протяжении 2—4 недель в осеннее и весеннее время. Эффективность антибактериального лечения повышается при соблюдении диеты, исключающей острые блюда, при увеличении водной нагрузки, применении растительных диуретиков (почечный чай, мочегонный чай). С целью активации иммунитета применяют продигиозан, аутовакцину, изготовленную из микробной культуры, полученной при посеве мочи.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется на курортах Трускавец, Железноводск.

У тяжёлых больных с терминальной стадией хронический почечной недостаточности по специальным показаниям проводят гемодиализ (смотри полный свод знаний), гемофильтрацию (смотри полный свод знаний), перитонеальный диализ (смотри полный свод знаний), пересадку почки (смотри полный свод знаний).

Прогноз более благоприятен при ранней диагностике и своевременном лечении заболевания. При далеко зашедших анатомо-функциональных изменениях паренхимы почки и мочевых путей он ухудшается. Своевременная интенсивная продолжительная терапия уменьшает частоту рецидивов заболевания и продлевает жизнь больным на многие годы. Стойкой ремиссии удаётся достигнуть в 50% случаев.

Профилактика: адекватное лечение острого Пиелонефрит; устранение очагов инфекции в организме, особенно заболеваний мочеполовой системы (цистита, простатита, эпидидимита и другие); важна своевременная коррекция нарушений уродинамики при уролитиазе, аденоме предстательной железы.

Осложнённые формы хронического пиелонефрита. Ксантогранулематозный пиелонефрит встречается как у взрослых, так и у детей (преимущественно женского пола). Многие исследователи полагают, что ксантогранулематозный Пиодермия возникает в результате длительного лечения гнойного Пиелонефрит антибиотиками, что ведёт к изменению свойств микроорганизмов, нарушению метаболизма липидов, флебиту внутрипочечных вен. При ксантогранулематозном Пиелонефрит происходит разрушение ткани почки с высвобождением липоидного вещества. Возбудителем заболевания является чаще всего протей, реже кишечная палочка, золотистый стафилококк, смешанная флора. Заболевание возникает преимущественно при обтурации мочеточника и поражает одну почку диффузно или отдельные её сегменты. В паренхиме почки происходит разрастание грануляционной ткани, содержащей большое количество жира, придающего ей жёлто-бурый, золотистый цвет. Почка увеличена, бугриста, окутана склерозированной клетчаткой, часто содержащей скопления гноя. В паренхиме находят пластинчатые скопления гранулематозных пенистых клеток — гистиоцитов, содержащих липиды, лимфоцитарные инфильтраты.

Больных беспокоят боли в пояснице и подреберье, повышается температура. Почка обычно увеличена и хорошо прощупывается в виде опухолевидного образования. Часто отмечается артериальная гипертензия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия. При обзорной рентгенографии в почке нередко обнаруживают конкременты, при экскреторной урографии — картину «немой почки». Дооперационная диагностика ксантогранулематозного Пиелонефрит возможна с помощью артериографии, однако окончательный диагноз устанавливают во время оперативного вмешательства по данным биопсии. Нефрэктомия показана при диффузном поражении почки. В ранней стадии болезни может быть произведено иссечение ксантогранулематозных узлов либо резекция почки. Прогноз у большинства больных после операции благоприятный.

Гипертензивная форм а. Артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 32% больных хронический Пиелонефрит Злокачественное её течение отмечается в 10% случаев. Эта форма Пиелонефрит чаще встречается в молодом возрасте у лиц женского пола. Среди детей гипертензивной формой Пиелонефрит страдают также преимущественно девочки.

Основной причиной возникновения гипертензии при Пиелонефрит является воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки со склерозом сосудов и значительным нарушением кровообращения органа. Сморщивание почки наиболее быстро наступает при нарушенном венозном и лимфатических, оттоке, что имеет место при педункулите, часто осложняющем Пиелонефрит Система ренин — ангиотензин — альдостерон, по мнению Зарре (Н. Sarre) и сотрудники (1971), Линдер (F. Linder, 1972) и другие, в генезе гипертензии при Пиелонефрит может не принимать участия. Возможно, что высокое АД при хронический Пиелонефрит зависит от потери почкой способности вырабатывать так называемый гипотензивную субстанцию.

Артериальная гипертензия может возникнуть и в начале Пиелонефрит; в таких случаях, по данным Ю. А. Пытеля (1978), она имеет центральный нейрогуморальный генез, включение почечных и других прессорных механизмов происходит в последующем.

Клинические, проявления — длительные головные боли, анемия, жажда, полиурия, иногда субфебрильная температура, снижение работоспособности.

Рис. 3. Левосторонняя ретроградная уретеропиелограмма при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: деформация чашечек, уплощение и атрофия сосочков (1), деформация лоханки (2), сужение и выпрямление мочеточника (3).

Рис. 4. Селективная артериограмма правой почки при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: в нижнем полюсе почки обеднённость сосудистого рисунка и ампутация отдельных крупных ветвей почечной артерии (указано стрелками).

Радиоизотопная ренография, реография, почечная ангиография являются наиболее ценными диагностическими методами, позволяющими установить наличие Пиелонефрит и локализацию поражения (рисунок 3, 4).

Консервативное лечение малоэффективно. Резекция почки или нефрэктомия, особенно в ранних стадиях одностороннего Пиелонефрит, приводят у большинства больных к выздоровлению; гипертензия, по данным В. С. Гагаринова и И. С. Камышана (1973), А. Я. Пытеля (1977), исчезает после нефрэктомии в среднем у 70% оперированных. При артериальной гипертензии, обусловленной двусторонним хронический Пиелонефрит, иногда прибегают к операции энтерореваскуляризации почки, к пересадке почки.

Пиелонефрит у беременных

Частота Пиелонефрит у беременных колеблется в пределах 2—10%, причём он может возникнуть у рожениц и родильниц, то есть на протяжении всего так называемый гестационного периода. Некоторые клиницисты используют термин «гестационный пиелонефрит», выделяя отдельные его формы: Пиелонефрит беременных, Пиелонефрит рожениц и Пиелонефрит родильниц.

Гестационный Пиелонефрит имеет свои закономерности развития и особенности течения. Возбудители Пиелонефрит у беременных — кишечная палочка, Klebsiella, протей; у родильниц — энтерококк, кишечная палочка. В патогенезе гестационного Пиелонефрит большая роль принадлежит физиологический гормональным сдвигам, возникающим в организме беременных и родивших женщин. Качественные и количественные изменения состава различных гормонов (эстрогенов, прогестерона, гидрокортизона и другие), изменение анатомических отношений при беременности предрасполагают к нарушению уро и гемодинамики верхних мочевых путей, способствуют инфицированию ткани почки и возникновению воспалительного процесса, особенно при наличии в организме женщины какого-либо инфекционные очага.

Наиболее часто наблюдается правосторонний Пиелонефрит, что зависит не только от сдавления мочеточника беременной маткой, но и от особенностей правой яичниковой вены (расширение, варикозное её изменение). Чаще заболевают женщины при первой беременности. Это объясняется недостаточной адаптацией организма к происходящим при беременности изменениям (гормональным, иммунологическим). У большинства женщин Пиелонефрит возникает в конце II — начале III триместра беременности (20—26 недель и 32—34 недель), когда наиболее значительно изменяются гормональные соотношения. Пиелонефрит у родильниц чаще проявляется на 4—6-й и 12—14-й день после родов, то есть в те периоды, когда возникают послеродовые осложнения — метротромбофлебит (смотри полный свод знаний), метроэндометрит (смотри полный свод знаний) и другие

Клинические, картина Пиелонефрит в различные сроки беременности имеет особенности, зависящие от степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям: в I триместре наблюдаются выраженные боли в поясничной области; во II, III триместрах беременности при Пиелонефрит у родильниц боли неинтенсивные. Острый Пиелонефрит обычно не оказывает существенного влияния на течение беременности (смотри полный свод знаний); при хроническом — нередко наблюдается невынашивание беременности (смотри полный свод знаний), преждевременные роды (смотри полный свод знаний), токсикозы беременных (смотри полный свод знаний). При остром Пиелонефрит роды протекают самопроизвольно и не требуют специальных манипуляций; при хронический Пиелонефрит в 10% случаев приходится прибегать к искусственному досрочному родовозбуждению. Кесарево сечение (смотри полный свод знаний) при Пиелонефрит у беременных допустимо по строгим акушерским показаниям, при этом предпочтение следует отдавать экстраперитонеальному методу.

В диагностике гестационного Пиелонефрит большое значение принадлежит данным лабораторных методов (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево, умеренная гипохромная анемия, лейкоцитурия, бактериурия). Определение степени нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей достигается с помощью хромоцистоскопии. Несвоевременное выделение индигокармина во II и III триместрах беременности при клинические, картине Пиелонефрит является показанием к катетеризации мочеточников с целью не только восстановления пассажа мочи, но н профилактики бактериального шока. Рентгенологические обследование женщин на протяжении всей беременности нежелательно из-за возможного вредного воздействия на плод. Исследование почек у беременных производят методом ультразвукового сканирования (смотри полный свод знаний Ультразвуковая диагностика).

Лечение гестационного Пиелонефрит должно быть комплексным, индивидуальным с учётом особенностей течения Пиелонефрит у беременных и родильниц. Во избежание вредного воздействия на плод в I триместре беременности применяют только природные и полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин и другие). Во II и III триместрах беременности, кроме перечисленных пенициллинов, назначают антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспорины, макролиды (эритромицин), линкомицин. На протяжении всей беременности противопоказано применение антибиотиков тетрациклинового, левомицетинового рядов и стрептомицина из-за неблагоприятного воздействия на плод. Во II и III триместрах беременности наряду с антибиотиками применяются другие противовоспалительные препараты (фурагин, 5-НОК, невиграмон, уросульфан). Лечение Пиелонефрит у родильниц проводят с учётом возможного влияния лекарственных средств через молоко матери на новорожденного. Помимо указанной терапии, беременным и родильницам назначают малотоксичные диуретики (урегит, фуросемид). Восполнение белкового баланса достигается трансфузией альбумина, плазмы, крови; в целях дезинтоксикации вводят низкомолекулярные р-ры (гемодез, реополиглюкин). Успех лечения во многом зависит от своевременного восстановления нарушенного пассажа мочи, что достигается двусторонней катетеризацией мочеточников, которую производят лихорадящим больным при отсутствии у них эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение суток или не получавшим никакого лечения. При отсутствии эффекта от катетеризации мочеточников и антибактериальной терапии в течение 2—3 дней (гектическая лихорадка, озноб) показана операция — декапсуляция почки (смотри полный свод знаний) вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы (смотри полный свод знаний Нефростомия). Воспалительный процесс в почке нередко продолжается после окончания послеродового периода, в связи с этим требуется дальнейшее наблюдение за этими больными уролога.

Прогноз при своевременном диагнозе и ранней рациональной терапии благоприятный. При тяжёлом течении процесса и неэффективности лечения возможны неблагоприятные последствия — переход в хронический Пиелонефрит, возникновение гипертензивной формы Пиелонефрит и другие

Профилактика гестационного Пиелонефрит заключается в выявлении в женской консультации у небеременных женщин заболеваний мочевых путей и своевременном их лечении. Наличие лейкоцитурии, бактериурии у беременных требует соответствующего лечения, при отсутствии эффекта необходима госпитализация в специализированный стационар.

Пиелонефрит у детей

В педиатрии Пиелонефрит принято рассматривать как микробно-воспалительное поражение канальцев, интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы почек, клинически проявляющееся как инфекционные заболевание, особенно у детей раннего возраста и новорожденных, лейкоцитурией (смотри полный свод знаний), бактериурией (смотри полный свод знаний) и нарушением функции почек.

Основными факторами, способствующими возникновению Пиелонефрит у детей, являются уропатии врождённого и приобретённого характера, вызывающие нарушения уродинамики. Большое значение имеют мочевые рефлюксы и дисплазия паренхимы почки, метаболические и медикаментозные нефропатии, а также иммунодефицитные состояния, изменения гормональной регуляции функций почек, первичные и вторичные тубулопатии, почечнокаменная болезнь, подвижность почек с нарушением уродинамики и микроциркуляции крови, вульвовагинит, цистит.

Возбудителями Пиелонефрит у детей чаще всего являются кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.

Основные клинические, проявления Пиелонефрит у детей — дизурия, гриппоподобный синдром, боли в животе, пояснице, интоксикация, диспептические расстройства, астенические состояния ребёнка. В клинические, картине у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни преобладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией желудочно-кишечные тракта; у детей дошкольного возраста — интоксикация, боли и дизурия; в школьном возрасте интоксикация проявляется в виде астении. Наиболее выражена клинические, картина Пиелонефрит у детей с нарушениями уродинамики.

По активности Пиелонефрит у детей выделяют три степени. Активность I степени клинически не проявляется; заболевание выявляется случайно при проведении лабораторных исследований во время диспансеризации, при оформлении ребёнка в детский сад, ясли и так далее При активности II степени клинические, проявления болезни могут отсутствовать, Пиелонефрит выявляется по данным лабораторных исследований (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, ускорение РОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок и другие). Наиболее высокая активность (III степени) характеризуется симптомами интоксикации, лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом, лейкоцитурией, бактериурией, биохимический изменениями крови и мочи.

У детей выделяют острое, хроническое с обострениями (волнообразное) и латентное течение Пиелонефрит В зависимости от активности и давности заболевания имеются три степени нарушения и поражения функции почек. I степень нарушения функциональный состояния почек характеризуется дизритмией канальцевой системы (нарушается ритм выведения с мочой электролитов и различных метаболитов в течение суток). По данным пробы Зимницкого, выявляются пиктурия (смотри полный свод знаний), низкий удельный вес мочи в вечерние и ночные часы. При нарушении функции почки II степени гомеостаз может быть не изменён, но при его нарушении наблюдаются метаболический ацидоз (смотри полный свод знаний), гипонатриемия (смотри полный свод знаний), гиперфосфатурия, гиперхлорурия (смотри полный свод знаний), гипернатриурия. Финальной стадией (III степень) нарушений функции почек является хронический почечная недостаточность (смотри полный свод знаний).

Длительное течение Пиелонефрит характеризуется присоединением аллергического компонента, а в возрасте старше 10 лет возможны аутоиммунные реакции.

Основные принципы лечения Пиелонефрит у детей должны включать следующие мероприятия: устранение микробного фактора короткими курсами антибактериальных препаратов (ампициллин, левомицетин, фурагин, бисептол и другие); воздействие на основные патогенетические звенья процесса антигистаминными и антисеротониновыми препаратами, антикоагулянтами, диуретиками; восстановление нарушений почечной гемодинамики (эуфиллин, темисал, настой горицвета и другие)» уменьшение нагрузки на почки диетотерапией (ограничение животных белков); проведение симптоматической терапии (гипотензивной, корригирующей метаболические сдвиги содержания калия, натрия, фосфора, кальция, кислот, оснований и других веществ в крови и моче); повышение сопротивляемости ткани почки к инфекционные началу (пентоксил, дибазол, анаболические гормоны в течение 30— 40 дней); устранение причин, способствовавших возникновению Пиелонефрит у детей (ликвидация скрытых очагов инфекции, лечение аномалий развития почек и мочевых путей). При вовлечении в патологический процесс печени и желчных путей показаны желчегонные средства. В случаях повторного обострения Пиелонефрит антибактериальную терапию проводят также коротким курсом. Детям с интерстициальным нефритом, деформацией чашечно-лоханочной системы вследствие аутоиммунной перестройки организма после санации мочи показано лечение препаратами резохинового ряда (например, делагилом) в течение 6—12 месяцев и более. В тяжёлых случаях Пиелонефрит, протекающего с хронический почечной недостаточностью, особенно у детей с врождённой или приобретённой уропатией, показаны перитонеальный диализ (смотри полный свод знаний), гемодиализ (смотри полный свод знаний) и другие способы внепочечного очищения крови, а иногда и пересадка почки (смотри полный свод знаний).

Прогноз Пиелонефрит у детей обычно благоприятный. Рано начатая антибактериальная терапия и ликвидация причин, предрасполагающих к развитию Пиелонефрит, приводят к выздоровлению. Более серьёзен прогноз у детей при Пиелонефрит, сопровождающемся хронический почечной недостаточностью.

Профилактика Пиелонефрит у детей должна включать учёт и обследование семей с высоким риском по заболеваниям почек и мочевых путей; диспансеризацию детей, родившихся от матерей с токсикозами беременности; раннее рентгеноурологическое обследование детей, родившихся от матерей, перенёсших в первой половине беременности различные заболевания, а также принимавших лекарственные препараты, особенно прогестерон. Угрожаемыми по развитию Пиелонефрит являются дети, у которых во время профилактики рахита витамином D обнаружена положительная проба Сульковича (высокое содержание кальция). Высок риск развития Пиелонефрит у детей из семей, члены которых страдают нарушениями обмена веществ, характеризующимися кальциурией, оксалатурией, уратурией и выведением с мочой других нефротоксичных веществ. Профилактическим мероприятием в этих случаях является коррекция выявленных нарушений обмена до проявления заболевания. Основой профилактики Пиелонефрит у детей должны быть лечебный мероприятия, включающие не только применение антибактериальных препаратов, но и устранение факторов, предрасполагающих к возникновению микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».