Столбняк

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Столбняк Столбняк (tetanus) — раневая инфекционная болезнь, вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani при её проникновении в организм через дефект кожи или слизистой оболочки, характеризующаяся поражением нервной системы, приступами тонических и тетанических судорог. По распространённости патологический процесса различают общий, или генерализованный, и местный Столбняк. История. Древнейшее описание Столбняк найдено в папирусе, извлеченном из пирамиды Хеопса (2600 год до нашей эры), а также в трудах Гиппократа (IV век до нашей эры), К. Галена (II век нашей эры). Китайский врач Хсуе Чи в книге «Основы акушерства и гинекологии» (1548) советовал пережигать пуповину у новорожденных и просматривать пупочную ранку несколько раз в день, чтобы она не гноилась, утверждая, что это наиболее важный способ предупреждения столбняка новорожденных. У славян первые сведения о Столбняк приведены в рукописи 16 век, хранящейся в Белградском университете. Предположение о том, что Столбняк— инфекционная болезнь, высказал в 1865 год Н. И. Пирогов. Спустя 18 лет Н. Д. Монастырский (1883) при микроскопии мазков раневого отделяемого, взятого у больного Столбняк, впервые обнаружил столбнячную палочку и описал ее. Итальянский исследователям Карле и Раттоне (A. Carle, G. Rattone, 1884) удалось воспроизвести Столбняк у лабораторный животных, инокулированных раневым отделяемым больного Столбняк Аналогичные результаты получил в 1884 год Николайер (A. Nicolaier) после введения животным суспензии почвы, доказав т. о., что возбудитель Столбняк находится в окружающей среде. Чистые культуры микроорганизма получили Тиццони и Каттани (G. Tizzoni, G. Cattani, 1889) и Столбняк Китасато (1889); последний совместно с Э. Берингом выявили антигенные свойства столбнячного токсина., В 1890 год Э. Берингу удалось получить противостолбнячную сыворотку. Способность возбудителя вырабатывать токсин (тетаноспазмин) установил Фабер (К. Н. Faber, 1890), а В. Д. Лэрд и другие (1980) доказали, что синтез этого токсина кодируется tox + геном. Значительный вклад в учение об эпидемиологии Столбняк внесли Клемоу (F. G. Clemow, 1903), Таллок (В. Tulloch, 1919), К. И. Матвеев (1960), М. И. Тарков (1961 —1970), Л. А. Черная и Г. П. Ковтунович (1968), Т. И. Сергеева (1971) и другие Принципы получения средств специфической профилактики Столбняк (антитоксин и анатоксин) и схемы их применения были разработаны Г. Рамоном. В СССР разработка и внедрение в практику специфической профилактики Столбняк связаны с именами И. И. Рогозина, К. И. Матвеева и другие. Географическое распространение. Клемоу (1903) первым обратил внимание на различие заболеваемости Столбняк в разных географических зонах. Установлено, что неравномерность распределения показателей заболеваемости и смертности от Столбняк на нашей планете обусловлена влиянием социально-экономических и почвенно-климатических факторов. По приблизительным расчетам, проведенным на основании эпидемиологические модели Б. Д. Быченко (1982), в течение 1951 —1980 годы в мире ежегодно Столбняк заболевало более 1 миллионов человек, в основном (до 70%) это были новорожденные. На каждого умершего от Столбняк в индустриально развитых странах приходилось 135 умерших от этой болезни в развивающихся странах. Результаты наблюдений, проведенных в Азии и Средиземноморье, показали, что в 1981 год только в 14 странах этих регионов заболело Столбняк не менее 600 000 человек и 500 000 из них умерли. Во многих развивающихся странах смертность от Столбняк занимает существенное место. В Европе (1970—1981) самая низкая общая заболеваемость Столбняк (менее 0,05 на 100 000 жителей) отмечена в Скандинавских странах, а самая высокая (более 0,5 на 100 000 жителей) на о. Мальта и в Португалии. Среди умерших от Столбняк новорожденные составляли 56% (Португалия), 50% (Греция), 40% (Испания), 6% (Нидерланды), 3% (ФРГ), 2% (Франция), 1% (Бельгия). На территории России в 19 и начале 20 век Столбняк встречался повсюду; заболеваемость и смертность от Столбняк была высокой. В СССР в результате улучшения социально-экономических условий жизни населения, плановой активной иммунизации детей и взрослого населения уровень заболеваемости Столбняк в целом по стране резко снизился.

Этиология. Возбудитель столбняка Clostridium tetani Bergey et al, 1923 относится к семейство Bacillaceae Fischer, 1895 (смотри полный свод знаний: Clostridium); грамположительная палочка, строгий анаэроб, образует терминально расположенные споры (рисунок 1), разжижает желатин, не вырабатывает липаз, уреаз и ацетилметилкарбинола, не восстанавливает нитратов.

Рис. 1. Микропрепарат культуры столбнячной палочки: стрелками показаны терминально расположенные споры; окраска по Граму; ×1900.

Молодые клетки Cl. tetani размером 0,3—1,1 на 3—12 микрометров грамположительны, окрашиваются анилиновыми красками. Стареющие клетки могут быть грамотрицательными. Форма клеток и спор варьирует в зависимости от штамма, среды, условий инкубации, физических, химический и биологический факторов, таких, как ионизирующее излучение, реакция среды, антибиотики и тому подобное Наряду с палочковидной формой могут встречаться разбухшие, нитевидные клетки, сферопласты и L-формы (смотри полный свод знаний: L-формы бактерий). Многие штаммы образуют до 20 и более жгутиков (перитрихи), которые в 3—4 раза длиннее клетки. При строгих анаэробных условиях подвижные клетки покрывают влажную поверхность плотных сред тонкой прозрачной пленкой с неровными краями и отростками. Некоторые штаммы образуют мелкие колонии с уплотненным центром, нежной зернистой поверхностью и корневидными отростками. Антибиотики, антитоксины, ионы металлов, ионизирующее излучение и многие другие агенты могут подавлять их рост и вызывать явление диссоциации (смотри полный свод знаний). При добавлении к питательной среде столбнячного антитоксина или пенициллина клетки утрачивают подвижность и формируют отдельные колонии. Описаны 8 разных форм колоний, которые могут быть отнесены к S, О, М, R и L вариантам. Внутри плотных сред на расстоянии 1,5—2 миллиметров от поверхности образуются колонии, имеющие вид пушинок, переплетающихся корней, звезд, перьев, пучков или чечевиц. Оптимальные условия роста, размножения и токсинообразования обеспечиваются в сложных средах, содержащих пептиды, аминокислоты, соли, углеводы, витамины, некоторые пурины, пиримидины и олеиновую кислоту, при pH 7,0—7,6 и t° 35—38°. Нижняя граница температуры роста 14°, верхняя 43°. Микроб — облигатный анаэроб (смотри полный свод знаний: Анаэробы) и поэтому может расти на поверхности сред только в вакууме или в атмосфере инертных газов.

Вегетативные формы возбудителя синтезируют тетаноспазмин, действующий на нейроны макроорганизма. Большинство штаммов столбнячной палочки вырабатывают кислородо-лабильный тетанолизин, который способен растворят эритроциты человека и разных видов животных.

Термостабильный О-антиген столбнячной палочки является общим для всех представителей вида и серологически идентичен О-антигенам С1. tetanomorphum и Cl. sporogenes (смотри полный свод знаний: Clostridium). Различают 10 Н-серотипов (сероваров) возбудителя, из которых 1-й и 3-й наиболее часто встречаются в Европе, 1, 3 и 4-й — в Китае, 1,3 и 5-й — в США, 1-й и й — в СССР. Сыворотки против спор столбнячной палочки агглютинируют суспензии как спор, так и вегетативных клеток. Сыворотки против вегетативных клеток агглютинируют только их суспензии.

Стареющие клетки спонтанно лизируются или образуют терминальные и субтерминальные сферические или овальные споры в одной из 15—25 клеток. Молодые споры при фазово-контрастной микроскопии выглядят темными, а старые — светлыми. Спорообразование протекает от нескольких часов до нескольких дней, при температурах ниже 25°— 12 дней и более.

Вегетативные формы столбнячной палочки малоустойчивы к воздействию различных факторов окружающей среды. Прогревание при t° 80° в течение 30 минут достаточно для гибели микроба. Обычные (3—5%) растворы лизола, фенола, 10—20% растворы хлорной извести также губительны для вегетативных форм микроба.

Споры столбнячной палочки весьма устойчивы к воздействию различных факторов. При кипячении они гибнут лишь через 60 минут, а при автоклавировании при t° 115° — через 30 минут В растворах обычных дезинфицирующих средств споры гибнут через 10—12 часов, в почве могут сохраняться многие годы (до 30 лет).

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются животные и человек, в кишечнике которых сапрофитирует возбудитель. Столбнячную палочку обнаруживали в кишечнике лошадей, коров, свиней, коз, лабораторный животных и особенно часто овец. Через фекальные массы животных, особенно травоядных, возбудитель рассеивается в окружающей среде. От человека человеку Столбняк, как правило, непосредственно не передается.

Столбняк является раневой инфекцией: заболевание возникает лишь при проникновении возбудителя в организм через раневую поверхность при ранениях (боевых, производственных или бытовых), ожогах, отморожениях, постабортальных нарушениях слизистой оболочки матки, иногда через операционные и пупочные раны и тому подобное Во всех этих случаях факторами передачи инфекции служат фекалии и почва, которыми могут быть загрязнены лопата, гвоздь, осколок стекла и другие предметы, приведшие к бытовой ране, а также нестерильные инструменты при криминальных абортах или родовспоможении. Ранение стоп при ходьбе босиком настолько часто приводит к развитию Столбняк, что его нередко называют болезнью босых ног.

Столбнячная палочка значительно чаще встречается в плодородных черноземных почвах с нейтральным или щелочным pH, на полях возделывания злаковых культур. При неблагоприятных условиях (низкая температура, высушивание, изменение pH, снижение концентрации органических веществ в почве и тому подобное) она образует споры, которые в природных условиях способны сохранять жизнеспособность в течение многих лет. Рассеивание этого микроорганизма в природе происходит механическим путём вместе с частицами почвы, пыли и испражнений человека и животных.

Заболеваемость Столбняк неразрывно связана с особенностями и уровнем травматизма, состоянием активного иммунитета населения, уровнем его общей и санитарный культуры, видами и условиями труда, развитием системы здравоохранения. На ведущую роль социальных факторов при Столбняк указывает различие в капиталистических странах показателей заболеваемости среди имущих и неимущих классов. В США, например, эти показатели примерно в 10 раз выше среди небелого населения. Аналогичное явление имело место во многих странах до их освобождения от колониальной зависимости (Индия, Нигерия, Кения, Филиппины и тому подобное).

Высокого уровня заболеваемость Столбняк достигала во время войн. Так, во время русско-турецкой войны 1877— 1878 годы в русской армии Столбняк заболевали 1—2 человека на каждую 1000 раненых, в период русско-японской войны — 2—4, в первую мировую войну — 5—23 на 1000 раненых. В годы гражданской войны заболеваемость Столбняк среди красноармейцев достигала 3,3 на 1000 раненых. В Великую Отечественную войну 1941 — 1945 годы благодаря иммунизации столбнячным анатоксином заболеваемость Столбняк снизилась в Советской Армии до 0,6 на 1000 раненых.

Рис. 2. Микропрепараты поперечнополосатой мышцы при столбняке: а — глыбчатый распад (указано стрелками) мышечных волокон; б — очаговые кровоизлияния (1), фрагментированные мышечные волокна (2); окраска гематоксилин-эозином; ×250.

Патогенез. Входными воротами возбудителя Столбняк могут быть как значительные, так и едва заметные раны. Различают Столбняк травматический, когда болезнь развивается после ранений, ожогов, отморожений, электротравм, криминальных абортов, инъекций, операций, родов; Столбняк, осложняющий воспалительные процессы (язвы, пролежни, распадающиеся раковые опухоли, фурункулы); Столбняк криптогенный, если входные ворота возбудителя инфекции остаются неустановленными. Существуют три главных пути распространения столбнячного токсина в организме — по окружающим тканям, по лимфатической системе, по нервным стволам. Понятие о патофизиологических процессах при столбняке — смотри, полный свод знаний: статью Столбняк, патофизиологические аспекты развития столбняка.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при Столбняк не специфичны и не соответствуют тяжёлой клинические, симптоматике.

Наиболее выражены изменения в органах, испытывающих повышенные функциональные нагрузки во время судорог. В скелетных мышцах (мышцах живота, спины, подвздошно-поясничных) наблюдается коагуляционный некроз, который нередко сопровождается разрывами мышц с образованием гематом, что может быть обусловлено повреждением сосудов при чрезмерных судорогах. Некроз мышц связан также с гипоксическим и аноксическим их состоянием, приводящим к развитию необратимого парабиотического состояния. При гистологический исследовании скелетных мышц отмечают неравномерную базофилию волокон, их вздутие, отсутствие поперечной исчерченности, глыбчатый распад (рисунок 2, а), участки фрагментации и кровоизлияния (рисунок 2, б). У детей в результате судорог наблюдаются компрессионные переломы грудных позвонков.

Микроскопические изменения в центральная нервная система скудны: отёк, застойное полнокровие головного мозга и его мягкой оболочки. В спинном мозге наблюдается отёк, набухание ганглиозных клеток, хроматолиз, смещение ядра. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на различных уровнях отмечается острое набухание групп клеток.

В задних рогах нейроны изменены — от острого набухания до некробиоза и образования клеток-теней. Дистрофия наиболее выражена в клетках красных ядер и полосатого тела (стриопаллидарной области).

Изменения внутренних органов характерны для смерти от асфиксии (смотри полный свод знаний). Обнаруживается очаговая бронхопневмония, могут быть явления отёка легких. В легких, кроме изменений, связанных с нарушением акта дыхания во время судорог, обнаруживается жировая эмболия.

При неосложнённом Столбняк в паренхиматозных органах отсутствуют выраженные дистрофические изменения.

Иммунитет. После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается. Доказана передача пассивного противостолбнячного иммунитета новорожденным от матерей в случае их вакцинации, что используется для профилактики пупочного Столбняк в районах высокой заболеваемости.

Клиническая картина. Инкубационный период Столбняк в среднем 6 —14 дней, с колебаниями от нескольких часов до 1 месяцев и редко долее. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клинические, течение Столбняк и выше летальность.

По тяжести течения выделяют очень тяжелую, тяжелую, среднетяжелую и лёгкую формы Столбняк Тяжесть течения болезни определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала болезни, температурной реакцией, состоянием сердечно-сосудистой системы и дыхания, наличием осложнений.

Генерализованный Столбняк при наиболее типичной среднетяжелой форме начинается остро, реже отмечаются продромальные явления в виде недомогания, тянущих болей в ране, фибриллярных подергиваний прилегающих к ней мышц, повышенной реакции больного на внешние раздражители. Одним из первых и характерных симптомов Столбняк является тризм (смотри полный свод знаний), обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц, особенно mm. masseteri, в результате чего больной не может открывать рот. Почти одновременно появляются сардоническая улыбка — risus sardonicus (лоб больных в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены, как при издевательской улыбке) и затруднение глотания (дисфагия) вследствие спазма мышц, участвующих в акте глотания. Эти три симптома относятся к числу ранних; их сочетание характерно только для Столбняк Вскоре появляется тоническое напряжение и других групп мышц — затылочных, длинных мышц спины (мышц, выпрямляющих позвоночник). Усиление их напряжения ведёт к тому, что больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела, так что под спину можно более или менее свободно подвести руку (смотри рисунок Опистотонус). Немногим позже появляется напряжение мышц живота, которые с 3—4-го дня болезни становятся твердыми, как доска, а также мышц конечностей. Ноги обычно вытянуты и движения в них ограниченны. Движения рук несколько свободнее. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей; мышцы стоп и кистей, пальцы рук и ног всегда свободны от напряжения. Почти одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма; их тоническое напряжение ведёт к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию. В результате тонического сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Даже временного произвольного расслабления мышц почти не бывает. К числу постоянных симптомов болезни относятся сильные боли в мышцах вследствие их непрерывного тонического напряжения, то есть чрезмерного функционирования.

Опистотонус. Характерная поза больного в опистотонусе.

На фоне постоянного гипертонуса мышц появляются общие тетанические (часто неправильно называемые клоническими) судороги (смотри полный свод знаний) продолжительностью от нескольких секунд до 1 минут и более с частотой от нескольких в течение суток до 3—5 в 1 минут Возникают они внезапно. Во время судорог лицо больного синеет и выражает сильное страдание, опистотонус становится более выраженным — тело прикасается к кровати лишь головой, плечевым поясом и пятками, чётко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук; кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота; больные вскрикивают и стонут от усиливающихся болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Тетанические судороги всегда сопровождаются резкой тахикардией. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык, что также является диагностическим признаком.

Столбняк обычно сопровождается повышением температуры, иногда значительным, и постоянной потливостью. Выделение мокроты при развитии пневмонии и, как правило, сопутствующих Столбняк катаральных явлениях верхних дыхательных путей затруднено в связи с тоническим напряжением дыхательных мышц. Кашлевые толчки часто провоцируют приступ тетанических судорог. Отмечается гиперсаливация (смотри полный свод знаний: Слюноотделение). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражаются в наличии вначале громких тонов сердца при его нормальных границах; со 2—3-го дня болезни пульс становится учащенным и напряженным; при судорогах обычно повышается артериальное давление. С 7—8-го дня болезни тоны сердца становятся глуше; при физической нагрузке может наступить расширение правого, а затем и левого желудочка сердца. При нарастании гипоксии (смотри полный свод знаний) и особенно метаболического ацидоза развиваются угнетение и аритмия дыхания, сердечной деятельности, неустойчивость АД с тенденцией к гипотензии. В этих условиях возможны паралич дыхания и сердечной деятельности.

В течение всей болезни полностью сохраняется сознание. Больные раздражительны, малейший шум, яркий свет и другие раздражающие факторы приводят к приступу генерализованных судорог. Чувствительность кожи, а также кожные и сухожильные рефлексы обычно повышены. Реакция зрачков нормальная. Положителен симптом Кернига (смотри полный свод знаний: Кернига симптом) и Ласега (смотри полный свод знаний: Радикулит).

Рис. 3. Лицо больного при лицевом паралитическом столбняке Розе: паралич мышц правой половины лица, сужение глазной щели слева, напряжение мышц левой половины лица.

При редко наблюдаемой лёгкой форме Столбняк симптомы болезни развиваются подостро в течение 5—6 дней; тризм, сардоническая улыбка и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует; температура нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительная; судорожный синдром отсутствует или проявляется редко и выражен незначительно.

При тяжёлой форме клинические, картина развивается через 24—48 часов от начала появления первых признаков болезни; наряду с выраженным тризмом, сардонической улыбкой и дисфагией наблюдаются частые и интенсивные судороги, выраженная потливость и тахикардия, высокая температура, постоянный гипертонус мышц между приступами судорог.

При очень тяжёлой форме все симптомы болезни развиваются остро, в течение 12—24 часов, иногда молниеносно; на фоне высокой и даже гиперпиретической температуры, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые, через каждые 3—5 минут, сильные судороги, сопровождающиеся цианозом кожи и угрожающие асфиксией. К этой форме относится головной, или бульбарный, Столбняк, протекающий с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, с выраженными спазмами мышц глотки, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях смерть может наступить от паралича дыхания или сердца. Очень тяжело протекает Столбняк новорожденных, столбняк, возникающий после абортов и родов на дому, и послеоперационный Столбняк

Местный Столбняк регистрируется редко. Ответная реакция на действие токсина сказывается прежде всего со стороны мышц в области раны: сначала наблюдаются их тоническое напряжение и боль, затем и тетанические судороги. Однако по мере продвижения токсина по двигательным волокнам периферических нервов до соответствующих сегментов спинного мозга и распространения по его длиннику местный Столбняк переходит в генерализованный. Типичным проявлением местного Столбняк у человека бывает лицевой паралитический столбняк Розе, названный так в честь описавшего его в 1870 год немецкий клинициста Розе (Е. Rose). Наряду с тризмом на поражённой стороне развивается паралич мышц лица, нередко и мышц глазного яблока, а на противоположной стороне обычно отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели, то есть, по существу, односторонний risus sardonicus (рисунок 3).

Выраженная картина генерализованного и местного Столбняк длится в случае благоприятного течения 2—4 недель; с 10—15-го дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными, с 17 —18-го дня они обычно прекращаются полностью, и с этого времени можно говорить о начале периода реконвалесценции. Тоническое же напряжение мышц, преимущественно мышц живота, спины и икроножных мышц, сохраняется до 22—25-го дня и даже дольше. Медленно проходит и тризм. У большинства больных в периоде реконвалесценции и даже после выписки наблюдается тахикардия. И лишь через 1½—2 месяцев от начала болезни сердечная деятельность нормализуется.

Рецидивы болезни встречаются редко; обычно через несколько недель и месяцев после полного выздоровления. Картина болезни типичная — появляются те же симптомы, что и в остром периоде. Описаны случаи гибели больных во время рецидива. Причина рецидива не раскрыта. Скорее всего можно говорить о повторном ранении с попаданием в организм столбнячной палочки, тем более что ни в процессе болезни, ни после неё иммунитет не развивается, или же о том, что палочка сохранилась после болезни в ране в инкапсулированном состоянии и под влиянием какого-либо фактора, например, повторной травмы и другие, вновь активизировалась и выделяет экзотоксин.

Осложнения. К числу осложнений Столбняк относятся бронхопневмония, лобарная пневмония (смотри полный свод знаний) и отёк лёгких (смотри полный свод знаний); при закупорке дыхательных путей развивается ателектаз лёгких (смотри полный свод знаний: Ателектаз). Столбняк новорожденных и Столбняк, возникший после криминальных абортов и родов на дому, часто осложняются сепсисом (смотри полный свод знаний), который становится основной причиной смерти. Следствием сильных тетанических судорог могут быть разрывы мышц, чаще всего подвздошно-поясничной и мышц передней стенки живота. Длительное тоническое напряжение мышц спины может вести к компрессионной деформации позвоночника — тетанокифозу (смотри полный свод знаний: Кифоз), который наблюдается чаще у детей в области грудного отдела. Восстановление структуры позвонков и позвоночника в этих случаях происходит в течение 1 — 2 лет. Иногда после выздоровления длительно наблюдаются контрактуры мышц и суставов, параличи III, VI и VII пар черепно-мозговых нервов.

Диагноз основывается на данных анамнеза и характерной клинические, картине; лабораторный исследования могут лишь подтвердить диагноз. Для лабораторный исследования берут материал из ран и воспалительных очагов, а также крови.

При взятии проб, посеве на питательные среды, выделении и идентификации микроба придерживаются общих принципов бактериологические исследования на клостридии. Производится посев растертого с кварцевым песком материала в 2 пробирки (флакона) с питательной средой (мартеновский бульон, бульон Легру — Рамона и другие) под слоем вазелинового масла. Пробирки прогревают на водяной бане при t° 80° в течение 20 минут После культивирования при t° 35° на 2, 4, 6 и 10-е сутки производят микроскопию мазков из посевов. Обнаружение грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами ещё недостаточно для постановки диагноза. Необходимо выявление и столбнячного токсина. Взятый материал засевают вначале на питательные среды для накопления тетаноспазмина в культуральной жидкости. Каждую пробу, содержащую подозрительный материал, измельчают или гомогенизируют в стерильных условиях. Кусочки тканей или пробы почвы гомогенизируют в относительно небольших количествах изотонического раствора хлорида натрия (1 часть подозрительного материала и 3 часть раствора) и помещают в стерильные пробирки на 1 час для осаждения крупных частиц. Надосадочную жидкость в количестве от 1 до 5 миллилитров вносят в 50 миллилитров среды, содержащей сульфат мицерина (50 ME в 1 миллилитров) и полимиксин (200 ME в 1 миллилитров), для подавления роста грамотрицательных бактерий. Образцы раневого отделяемого и ватные тампоны инокулируют прямо в питательные среды без гомогенизации. Засеянные среды инкубируют в течение 10—15 дней при t° 35°, проверяют микроскопически на 2, 4, 6-й дни роста. Отбирают культуры шестого дня роста, содержащие грамположительные палочки, и вводят внутримышечно мышам (морским свинкам): мышам по 0,5 миллилитров надосадочной жидкости, морским свинкам по 3 мл. Появление признаков Столбняк у инокулированных животных в течение 5 дней после инъекции свидетельствует о наличии тетаноспазмина в культуральной жидкости.

Обнаружение столбнячного токсина при наличии грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами позволяет сделать заключение, что в исследованном материале обнаружен Cl. tetani.

Дифференциальный диагноз проводят с тетанией (смотри полный свод знаний), бешенством (смотри полный свод знаний), истерией (смотри полный свод знаний), эпилепсией (смотри полный свод знаний), менингитом (смотри полный свод знаний), энцефалитами различной этиологии (смотри полный свод знаний: Энцефалиты), перитонзиллярным абсцессом (смотри полный свод знаний: Ангина), отравлением стрихнином (смотри полный свод знаний: Стрихнин), переломом основания черепа (смотри полный свод знаний) и другие Лицевой паралитический столбняк Розе обычно приходится дифференцировать со стволовым энцефалитом, при котором отсутствует тризм.

Лечение. Больные Столбняк обязательно госпитализируются. Ввиду сложности комплекса лечебный мероприятий все больные со среднетяжелой, тяжёлой и очень тяжёлой формами Столбняк должны находиться в отделениях интенсивной терапии или реанимации. Больных для создания покоя помещают в отдельную палату, исключают возможность световых и шумовых раздражителей.

Хирургическая обработка ран (смотри полный свод знаний) является обязательной. Это касается и заживших к моменту появления первых признаков заболевания мелких ран, так как в них могут находиться инородные тела, содержащие столбнячные палочки. Проводят радикальное иссечение раны и её обработку, удаляют инородные тела, создают хороший отток отделяемого. С целью ограничения поступления из раны токсина перед обработкой рекомендуется произвести её обкалывание противостолбнячной сывороткой в количестве 3000—10 000 ME. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов. Для местного лечения ран при Столбняк целесообразно применение протеолитических ферментов (смотри полный свод знаний: Пептид-гидролазы), которые ускоряют некролиз, очищают рану, стимулируют процессы регенерации.

Нейтрализацию циркулирующего в крови токсина проводят с помощью противостолбнячной сыворотки; её вводят внутримышечно однократно в дозе 50 000—100 000 ME. Эта доза обеспечивает высокий антитоксический титр в крови больного в течение 2—3 недель, в связи с чем нет необходимости её повторного введения (смотри полный свод знаний: Сыворотки иммунные). В последнее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином (смотри полный свод знаний: Иммуноглобулины). Вводят его однократно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы в дозе 900 ME (6 миллилитров). Противопоказаний к применению человеческого противостолбнячного иммуноглобулина нет. Сыворотка, иммуноглобулин и анатоксин служат средствами воздействия на циркулирующий в крови токсин. Специфических средств против токсина, фиксированного в центральная нервная система, пока не существует, поэтому эти препараты необходимо применять как можно раньше.

Уменьшение или полное снятие тонических и тетанических судорог является одной из важнейших задач в лечении больного Столбняк При лёгкой и среднетяжелой формах болезни судороги удаётся снять с помощью нейролептиков (аминазин, дроперидол), транквилизаторов (седуксен) или хлоралгидрата. Наиболее рациональны эти средства в виде литических смесей или коктейлей в сочетании с противогистаминными и противоаллергическими средствами (димедрол, пипольфен, супрастин), а также анальгетиками (промедол). При этом следует помнить, что курс применения этих препаратов во избежание экстрапирамидных нарушений не должен превышать 10—12 дней. При тяжёлой форме болезни противосудорожный эффект нейролептиков, хлоралгидрата и седуксена усиливают внутримышечным введением гексенала или тиопентал-натрия.

Введение всех противосудорожных средств производят по показаниям в зависимости от выраженности и частоты судорог, эффективности тех или иных средств и под постоянным контролем за функцией жизненно важных органов и систем. При снижении систолического АД ниже 70 миллиметров ртутного столба дальнейшее введение нейролептических средств прекращают, а для борьбы с судорогами в дальнейшем применяют курареподобные средства (смотри полный свод знаний: Курареподобные вещества). При очень тяжёлой форме Столбняк для ликвидации судорог используют тубокурарин-хлорид, диплацин с обязательным переводом больных на режим искусственного дыхания (смотри полный свод знаний). При применении больших доз этих средств высвобождается гистамин и проявляется ганглиоблокирующий эффект: возможны нарушения кровообращения и снижение АД, различные осложнения, включая аритмию и остановку сердца. Курареподобные средства деполяризующего действия (например, дитилин) также действуют на периферическое двигательное звено, но они не вызывают высвобождения гистамина, резкого снижения АД; их необходимо использовать в небольших дозах и вводить с постоянной скоростью, что обеспечивает снятие судорог.

Дитилин оказывает кратковременный противосудорожный эффект в пределах 15 минут; тубокурарин-хлорид и диплацин создают более длительную релаксацию мышц — до 1—1,5 часов, в связи с чем находят более широкое применение. Длительность лечения и частота введения нейролептиков и курареподобных препаратов определяется частотой, степенью тонического напряжения мышц и длительностью судорожных приступов. В связи с частым внутривенным введением различных лекарственных средств целесообразна катетеризация подключичной вены (смотри полный свод знаний: Катетеризация вен пункционная). Полную кураризацию можно осуществлять в специально оснащенных лечебный учреждениях, располагающих необходимыми дыхательными автоматами и обеспечивающих наблюдение за больным опытными анестезиологами-реаниматорами. Кураризация малоэффективна у больных Столбняк старше 60 лет, а лицам старше 70 лет противопоказана.

Адекватная вентиляция лёгких при тяжёлой и очень тяжёлой формах Столбняк обеспечивается хорошо разработанными методами дыхательной реанимации (смотри полный свод знаний).

При сильном тоническом напряжении жевательных мышц и затруднении акта глотания, показано зондовое питание, которое осуществляется с помощью современный зондов из относительно мягких пластических материалов. Необходимо менять положение зонда и каждые 3 дня удалять его на ночь после последнего кормления. На утро зонд вводят в другую половину носа. Зондовое питание бывает необходимо в течение 2—3 недель Как правило, к этому сроку судороги уже прекращаются. Рекомендуется применять разработанные Ин-том питания АМН СССР смеси для энтерального питания (энпиты). Они сбалансированы по белкам, жирам, углеводам (смотри полный свод знаний: Питание искусственное). Потребность в воде определяется из расчёта 30— 40 миллилитров на 1 килограмм веса (массы) тела. Диурез должен поддерживаться в объёме 1,5—2 литров в сутки.

При возникновении пареза желудка и кишечника энергетические потребности организма на срок существования этого симптомокомплекса обеспечиваются парентеральным путём (смотри полный свод знаний: Парентеральное питание).

В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия с учётом чувствительности микрофлоры мокроты. Необходимо также постоянное наблюдение за показателями гематокрита (смотри полный свод знаний: Гематокритное число) и кислотно-щелочного равновесия (смотри полный свод знаний). Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют с помощью солевых растворов типа трисоль, квартасоль, лактасоль, трисамин. Показано также введение плазмы крови, гидролизина, аминопептида, полиглюкина или реополиглюкина, гемодеза.

Важнейшей задачей в лечении Столбняк является поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При тяжёлой и очень тяжёлой формах Столбняк используют вазопрессорные средства (эфедрин, мезатон, норадреналина гидротартрат), сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон). Часто развивающаяся при Столбняк тахикардия в известной мере корригируется с помощью β-адреноблокатора анаприлина.

Для профилактики тромбофлебита и эмболии лёгочной артерии необходимо определять состояние коагулирующих свойств крови (агрегация тромбоцитов, тромбоэластограмма и другие) и по показаниям назначать антикоагулянты (смотри полный свод знаний). Хороший уход имеет особое значение для больных Столбняк Необходимы меры по предупреждению пролежней (следует менять положение больного каждые 30—60 минут, применять массажные матрацы, ежедневно менять белье, втирать мыло со спиртом в уязвимые для пролежней места тела).

В последнее время делаются попытки лечения больных в палатах и отделениях гипербарической оксигенации (смотри полный свод знаний). Благодаря применению нейролептиков, оказывающих выраженный противосудорожный эффект, создается возможность перевозки больных Столбняк санитарный машинами или самолетами в стационары, обязательно в сопровождении врача-специалиста. Не рекомендуется транспортировка крайне тяжёлых больных в терминальном состоянии, а также больных старше 70 лет, у которых введение противосудорожных средств может привести к тяжёлым циркуляторным расстройствам. В подобных случаях больного лечат в местах первичной госпитализации с использованием описанных выше методов консервативной терапии, при постоянной консультативной помощи анестезиологов и инфекционистов.

Прогноз. При использовании современный методов лечения летальность при Столбняк удалось снизить до 17 —18%. Наибольшую летальность отмечают при столбняке, развивающемся после криминальных абортов и родов на дому.

Профилактика. Значительный эффект в снижении заболеваемости Столбняк достигается проведением родов в родильных домах и своевременной хирургической помощью при травмах. Повышение общей и санитарный культуры населения способствует росту обращаемости за медпомощью при травмах, благодаря чему возможно проведение раннего специфического лечения (введение противостолбнячной сыворотки и адсорбированного столбнячного анатоксина).

Для предупреждения Столбняк в родильных домах и хирургических отделениях следует соблюдать общие правила профилактики внутрибольничной инфекции (смотри полный свод знаний). При возникновении внутрибольничных случаев Столбняк выявляют факторы переноса возбудителя (раневое отделяемое, перевязочный материал, хирургический инструмент, загрязненные поверхности в операционной или родильном блоке). Проверяют режимы стерилизации (смотри полный свод знаний) инструмента и перевязочного материала. Поверхности в операционном или родильном блоке, в первую очередь операционные столы и пол, трехкратно обрабатывают 10% раствором пергидроля. Подозрительный перевязочный материал уничтожают или стерилизуют в автоклаве при t° 120° в течение 60 минут В отношении лиц, соприкасавшихся с больным, никаких специальных мер не проводят.

При открытых повреждениях показана экстренная профилактика Столбняк Её начинают с первичной хирургической обработки раны с применением антибактериальных средств. Если пострадавший никогда не был иммунизирован, ему вводят 450—900 ME человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в правую дельтовидную мышцу. При его отсутствии как исключение допускается введение 3000 ME противостолбнячной сыворотки согласно инструкции, прилагаемой к препарату. Одновременно проводят активную иммунизацию адсорбированным столбнячным анатоксином (1 миллилитров) в левую дельтовидную мышцу. Для завершения курса иммунизации спустя 4—6 недель вводят вторую (0,5 миллилитров), а через 9—12 месяцев — третью (0,5 миллилитров) дозу анатоксина. При открытых повреждениях лицам, получившим более месяца назад только одну дозу анатоксина, следует ввести вторую дозу этого препарата (1 миллилитров), а через 6 —12 месяцев — третью дозу (0,5 миллилитров); лицам, ранее получившим только две дозы анатоксина, необходимо ввести третью дозу (1 миллилитров); лицам, ранее получившим три дозы анатоксина, вводят стимулирующую дозу анатоксина (0,5 миллилитров), если с момента последней иммунизации прошло более 1 года.

Специфическая профилактика является единственным надежным способом, гарантирующим защиту от столбняка.

Прививки против Столбняк проводят всем детям начиная с 3-месячного возраста. Для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС). Вакцинацию проводят трехкратно по 0,5 миллилитров с интервалом в 1½ месяцев Ревакцинацию проводят однократно спустя 1,5—2 года (смотри полный свод знаний: Иммунизация, табл.). Дальнейшее поддержание уровня антитоксина у каждого ребёнка обеспечивается введением по 0,5 миллилитров адсорбированного дифтерийного и столбнячного анатоксинов (АДС) в возрасте 6 или 11 лет. В дальнейшем препараты, содержащие столбнячный анатоксин, вводят подросткам (16 лет), а затем каждые 10 лет взрослым в соответствии с действующим Календарем профилактических прививок (1980). Взрослые, по каким-либо причинам не иммунизированные в детском или юношеском возрасте, должны быть привиты адсорбированным столбнячным анатоксином. Две инъекции этого препарата по 0,5 миллилитров с интервалом 30 дней, а затем заключительная инъекция спустя 6 месяцев— 2 года обеспечивают достаточно высокий уровень антитоксина в крови.

Столбняк новорожденных является одной из актуальных проблем здравоохранения развивающихся стран Азии, Африки и Южной Америки; систематически регистрируется в Западной Европе. Столбняк новорожденных был широко распространён в дореволюционной России. В Советском Союзе Столбняк новорожденных отмечается в виде редких случаев. Такое снижение и практическая ликвидация заболеваемости связаны с широко проводимыми в стране мероприятиями по охране матери и ребенка, созданием широкой сети родовспомогательных учреждений, повышением культурного уровня населения, в том числе с изжитием различных предрассудков, связанных с приёмом родов.

Заражение новорожденных Столбняк наблюдается в случаях родов вне родильных домов и проходящих в антисанитарных условиях при оказании помощи при родах людьми без медицинского образования. Перерезка и перевязка пуповины с использованием случайных, нестерильных предметов (ножницы, ножи, бритвы) и материалов (обычные нитки и другие) обусловливают инфицирование культи пуповины, через который столбнячная палочка проникает в организм.

Инкубационный период колеблется в широких пределах, но наиболее часто 3—8 дней. Столбняк новорожденных, как правило, протекает тяжело. Начало болезни довольно типичное — ребёнок отказывается сосать грудь, так как у него затруднено открывание рта и глотание, плачет, вскоре появляются судороги. Время от появления первых симптомов до возникновения судорог, как правило, не превышает 24 часов Рано появляющиеся интенсивные тонические и тетанические судороги сопровождаются пронзительным криком, отхождением мочи, кала, газов, а также тремором нижней губы, подбородка, языка. При судорогах усиливается цианоз, часто наступает асфиксия. Тризм — не постоянный симптом; обязательным является блефароспазм (смотри полный свод знаний). С первых часов заболевания повышается ригидность мышц. Степень мышечной гипертонии пропорциональна тяжести патологический процесса. Типичен в этот период внешний вид больного ребенка: общая напряженность мышц тела, головка запрокинута, застывшее лицо со сморщенным лбом, сомкнутым ртом и глазами и резко выраженными носогубными складками при растянутых и опущенных углах рта (сардоническая улыбка), руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, ноги слегка согнуты и перекрещены. Температура в разгаре болезни чаще всего высокая, но иногда отмечается и пониженная температура (t° 34,5—35,4°). Ригидность мышц держится в течение 2—4 недель, снижаясь постепенно — в процессе выздоровления или очень быстро — в случае тяжёлой асфиксии, а также в агональном состоянии.

Особенностью течения Столбняк у новорожденных следует считать расстройство дыхания, выраженное в большей степени, чем у больных других возрастных групп. Основные признаки Столбняк исчезают в течение 2—4 недель

Лечение в основном не отличается от лечения взрослых.

Прогноз очень серьезный. Использование комплексной терапии позволило снизить летальность при столбняке новорожденных с 80—100 до 50%.

Профилактика заключается в соблюдении асептики и антисептики при обработке пуповины, а также поддержании выраженного иммунитета у рожениц. Необходима широкая санитарный-просвет. работа среди населения по пропаганде мер предупреждения этой тяжёлой болезни.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».