Аневризма расслаивающая

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Аневризма расслаивающая Аневризма расслаивающая, аорты (aneurysma dissecans) — патологическая полость (или канал), образующаяся в толще артериальной стенки вследствие расслаивания последней кровью, нагнетаемой из просвета артерии через дефект внутренней оболочки сосуда — интимы, возникший под влиянием патологического процесса или повреждения. Описывались аневризмы расслаивающие сосудов таза, головного мозга, щитовидной железы; однако описания этого рода малочисленны и относятся к области казуистики. Типичная, преобладающая локализация — аорта, где относительная слабость сосудистой стенки создает наибольшую возможность образования этой формы аневризмы. Расслаивание стенки аорты происходит внутри средней ее оболочки. Аневризма расслаивающая чаще наблюдается в возрасте 40—70 лет. Наиболее частой причиной возникновения аневризмы расслаивающей аорты является системная длительно существующая гипертензия и атеросклероз. У таких больных на интиме аорты часто уже предсуществуют различные небольшие дефекты, содержащие мукоидное вещество, то есть имеет место идиопатический кистозный некроз медии аорты. Более редкими причинами расслаивания аорты могут быть: гипертензия и коарктация аорты; артериальная гипертензия, вызванная другими факторами; синдром Марфана, который сопровождается выраженной слабостью аортальной стенки. В последние годы участились случаи острой аневризмы расслаивающей восходящей аорты в результате разрыва аорты вследствие закрытой травмы (автомобильная травма). Ятрогенной причиной аневризмы расслаивающей могут быть ошибки при канюлировании артерий и аорты с целью перфузии при искусственном кровообращении. Место разрыва интимы аорты чаще всего располагается в восходящей аорте, значительно реже разрыв наступает в нисходящей аорте или ее ветвях (рис. 1). Примерно в 50% случаев разрыв локализуется тотчас над коронарными артериями, примерно в 30% — диетальнее отхождения левой подключичной артерии. В остальных 20% случаев разрыв может иметь место в любом другом отделе аорты. Если первичный участок расслаивания не может быть установлен достаточно точно при помощи обычных методов исследования, необходимо произвести аортографию. Разрыв интимы восходящей аорты может быть частичным, то есть не по всей окружности аорты (чаще всего 1/3—2/3 окружности), или полным. Иногда сразу же на месте разрыва интимы наступает разрыв и ее наружной оболочки, сопровождающийся смертельным кровотечением. Если расслаивание стенки аорты незначительно, то такую аневризму называют неполной расслаивающей аневризмой. Обычно же при аневризме расслаивающей аорта назначительном протяжении дистальнее места повреждения интимы бывает расслоена интрамуральной гематомой, в некоторыхслучаях расслоение идет также ив проксимальномнаправлении отместа повреждения. Расслоение обычно происходит внутри средней оболочки, наружная часть которой вместе с адвентицией образует внешнюю стенку аневризмы расслаивающей, реже между внутреннейи средней оболочками (рис. 2).Чем проксимальное находится место разрыва аорты, тем больше вероятность возникновения смертельного кровотечения в течение нескольких часов или дней после начала расслаивания. При расположенииразрыва интимы в нисходящей аортеу больного может наблюдаться самоизлечение, особенно в тех случаях, если возникнет второй разрыв интимы — из ложного канала аневризмы расслаивающей в основной. Однако у таких больныхможет произойти повторное расслаивание аорты, которое обычно возникает проксимальнее первого. Разрыв наружной оболочки чаще наступает при аневризмы расслаивающей восходящей аорты. Разрыв аорты приводит к массивному кровотечению в перикард с быстрым летальным исходом. Возможно также кровоизлияние в свободную плевральную полость, как в левую, так и в правую. Внезапное развитие тампонады сердца или гемоторакса без предшествующей травмы могут быть первыми симптомами аневризмы расслаивающей аорты. При развитии аневризмы расслаивающей синусов аорты наступает отделение средней оболочки аорты от фиброзного кольца аортальных клапанов. При поражении правого аортального синуса может образоваться дефект межжелудочковой перегородки. Аневризма расслаивающая заднего аортального синуса обычно вскрываются в правое предсердие. Вовлечение в процесс левого аортального синуса встречается очень редко. Причиной развития аневризмы расслаивающей синуса аорты является врожденная слабость стенки сосуда в этом участке.

Клиническое проявление аневризмы расслаивающей аорты — острые боли в груди, наступившие внезапно, коллапс. Начало расслаивания сопровождается постоянной сильной болью; болеутоляющие средства не эффективны.

В ряде случаев может развиться параплегия, как временная, так и постоянная. Закупорка какой-либо из основных ветвей аорты (сонной, почечной, верхней брыжеечной, подвздошных артерий) может быть доминирующим клиническим признаком, определяющим всю клиническую картину.

Рис. 1. Частота образования расслаивающих аневризм аорты (в процентах) в зависимости от локализации.

Характер и локализация болей иногда могут симулировать инфаркт миокарда. Расслаивание, прогрессирующее проксимально, может захватывать коронарные артерии, вызывая их закупорку (при этом на ЭКГ наблюдаются соответствующие изменения), а также приводить к возникновению острой недостаточности аортальных клапанов.

Диагностическим признаком в этих случаях является остро возникшая недостаточность аортальных клапанов в сочетании с резкими болями в грудной клетке [Хуфнагель (С. А. Hufnagel), 1960].

При возникновении расслаивания дистальнее отхождения левой подключичной артерии процесс чаще идет в обоих направлениях — проксимально и дистально, что рентгенологически проявляется расширением тени средостения как вправо, так и влево. Внезапно наступившее сдавление верхней полой вены является признаком, подозрительным на аневризму расслаивающую аорты. Аневризма расслаивающая брюшной аорты сопровождается болями в животе или пояснице и симптомами ишемии кишечника или почек вследствие сужения устьев верхней брыжеечной и почечных артерий.

На бесконтрастном рентгеновском снимке грудной клетки при аневризме расслаивающей определяется расширение аортального края и всей тени средостения. При неясном диагнозе необходимо повторить рентгенографию грудной клетки через несколько часов; при повторной рентгенографии можно наблюдать динамику процесса.

Рис. 2. Поперечный срез через расслаивающую аневризму грудной аорты. Видны 3 канала, из которых самый узкий (центральный) является аортой, а широкие — каналами аневризмы,

Рис. 3 и 4. Операция при расслаивающей аневризме восходящей аорты (под защитой искусственного кровообращения): рис. 3 — аорта пересечена, видно расслаивание ее стенки (слева вверху — схема); рис. 4 — слои стенки аорты сшиты (слева вверху — целостность аорты восстановлена).

Несмотря на то что аневризма расслаивающя остается крайне тяжелым, нередко смертельным заболеванием, активная хирургическая тактика и интенсивное консервативное лечение увеличили возможность выживания таких больных. Достоверно диагностированная аневризмы расслаивающей аорты является абсолютным показанием к хирургическому лечению; кратковременное консервативное лечение преследует единственную цель — лучше подготовить больного к предстоящей операции.

Консервативное лечение аневризмы расслаивающей состоит в назначении больному гипотензивных средств при постоянном наблюдении за функцией жизненно важных органов (венозное давление, выделение мочи, деятельность головного мозга, периферическая пульсация).

Если артериальное давление высокое, показано неотложное его снижение с помощью арфонада. В течение первых же суток следует начинать лечение препаратом метилдофа (допегит) в дозах 250 мг каждые 4 часа. При недостаточном эффекте дозировку можно увеличить. Больные должны оставаться в постели до улучшения их состояния — обычно 2—3 недели. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и ухудшении состояния больного показана операция по жизненным показаниям.

При бессимптомном течении заболевания решить вопрос о методе лечения чрезвычайно трудно. При случайном обнаружении аневризмы во время рентгенологического исследования лечение осуществляется в зависимости от общего состояния больного и наличия в данном месте крупного специализированного кардиохирургического отделения. Бессимптомные аневризмы расслаивающие нередко не прогрессируют в течение длительного времени, и больного можно лечить консервативно при условии постоянного рентгенологического наблюдения.

При установлении диагноза аневризма расслаивающая восходящей аорты вместе с остро развившейся недостаточностью аортальных клапанов показана неотложная операция, так как больному угрожает разрыв аорты и тампонада сердца.

В подобных критических случаях больной подключается к аппарату искусственного кровообращения еще до начала анестезии. Затем дают наркоз и начинают частичное обходное шунтирование крови.

Доступ — срединная стернотомия. При вскрытии перикарда может тут же наступить разрыв аорты, что связано с изменением давления. Как только аорта вскрыта, налаживают перфузию коронарных артерий кровью, охлажденной до t° 14°. При возможности следует резецировать аорту тотчас выше коронарных артерий и сшить вновь между собой внутреннюю и среднюю оболочки, что иногда приводит к восстановлению функции аортальных клапанов (рис. 3 и 4). Дистальный отдел аорты также восстанавливается (сшиваются оба слоя) и накладывается межаортальный анастомоз конец в конец, при необходимости — с вшиванием пластмассового протеза, непроницаемого для крови.

При невозможности восстановления аортальных клапанов показано замещение его полипропиленовым дискоидным протезом.

Эта методика, предложенная Б. В. Петровским, позволяет спасти примерно две трети больных, подвергшихся неотложной операции.

При аневризме расслаивающей дуги аорты или же аневризме, возникшей ниже отхождения левой подключичной артерии, предпочтительнее выполнять операцию с использованием одного из видов частичного обходного шунтирования. В большинстве случаев обходной шунт накладывается из подключичной в бедренную артерию или же из левого предсердия в бедренную артерию.

После налаживания обходного шунтирования крови выполняют основной этап хирургического вмешательства — резекцию пораженного участка аорты и замещение этого дефекта протезом с анастомозами конец в конец или конец в бок.

В некоторых случаях, когда имеется закупорка крупных ветвей брюшной аорты (верхняя брыжеечная артерия), может потребоваться лапаротомия для доступа к дистальному участку расслаивания. Иногда удается удалить кровь из ложного канала и избежать лапаротомии.

Летальность при операциях по поводу аневризмы расслаивающей восходящей аорты — 30% [Аустен (W. G. Austen)]. При аневризме расслаивающей нисходящей аорты летальность равна 20%.

Хирургическое лечение аневризмы расслаивающей обеспечивает большую продолжительность жизни по сравнению с консервативным. Так, на 50 случаев неоперированных больных с аневризмой расслаивающей аорты только 6 человек прожили больше одного года [Аустен, Десанктис (R. W. Desanctis)]. В противоположность этому около 2/3 оперированных больных с поражением восходящей аорты и 3/4 — с поражением нисходящей аорты находились в хорошем состоянии от 6 мес. до 4½ лет.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь, начав всё заново? Вы желаете прожить ещё одну жизнь без ошибок совершённых в этой жизни? Вы желаете прожить ещё одну жизнь, осуществив в ней мечты несбывшиеся в этой жизни? Перейдите по ссылке: «главная страница».