Гемоторакс

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Гемоторакс Гемоторакс (haemothorax; греческое haima кровь + thorax грудь; синоним гематоторакс) – скопление крови в плевральной полости. Описание гемоторакса как осложнения ранения груди встречаются уже у врачей средневековья — Парацельса, А. Паре. Первые научно обоснованные рекомендации по лечению Гемоторакс принадлежат Н. И. Пирогову. До конца 19 в. существовала тактика лечения Гемоторакс поздними (на 3—5-й день после ранения) пункциями. В 1916 год на XIV съезде русских хирургов многие хирурги (в частности, Л. Г. Стуккей) выступили за активную тактику при открытых ранениях груди, в том числе и при Гемоторакс Однако ранние плевральные пункции при Гемоторакс начали применять лишь во время боевых действий на реке Халхин-Гол (М. Н. Ахутину А. А. Вишневский). Современные принципы лечения Гемоторакс были разработаны во время Великой Отечественной войны В. И. Колесовым, П. А. Куприяновым, В. С. Левитом и другие. Классификация. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой (тотальный) Гемоторакс. При малом Гемоторакс кровь чаще занимает только синусы плевральной полости, при среднем Гемоторакс достигает угла лопатки; при большом (тотальном) Гемоторакс — занимает всю или почти всю плевральную полость. Кроме того, выделяют ограниченный Гемоторакс (обычно малый), при котором излившаяся кровь за счёт плевральных спаек или быстрого свёртывания скапливается в отдельных участках плевральной полости; в зависимости от локализации различают верхушечный, междолевой, наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный Гемоторакс. Различают Гемоторакс с прекратившимся или продолжающимся кровотечением. В зависимости от наличия или отсутствия инфекции в плевральной полости говорят об инфицированном (пиогемоторакс) или неинфицированном Гемоторакс. При свёртывании крови, излившейся в плевральную полость, Гемоторакс называют свернувшимся. Гемоторакс может быть закрытым или открытым; при одновременном наличии в плевральной полости воздуха и крови речь идёт о гемопневмотораксе. Этиология и патогенез Наиболее частой причиной Гемоторакс являются повреждения лёгких. По данным В. И. Колесова (1949), частота Гемоторакс в Великую Отечественную войну при проникающих ранениях груди варьировала в пределах 55—80%. В мирное время, по Е. М. Вагнеру (1969), при закрытых травмах груди, сопровождающихся повреждением лёгких, Гемоторакс наблюдается у 25,9% больных; чаще он бывает (30,2%) при травмах с повреждением костей, чем без повреждений их (12,4%). После любой трансплевральной операции имеет место послеоперационный Гемоторакс, что не является осложнением, но в некоторых случаях послеоперационный Гемоторакс может приобретать самостоятельное значение. В этих случаях речь идёт или о внутриплевральном кровотечении или о свернувшемся Гемоторакс. Крайне редко Гемоторакс может быть осложнением плевральных пункций. Помимо травмы, Гемоторакс может развиться как осложнение некоторых заболеваний (туберкулёз лёгких, новообразования лёгких, плевры, средостения или грудной стенки, аневризмы крупных внутригрудных сосудов, геморрагический диатез и другие). Гемоторакс образуется при нарушении целости или увеличении проницаемости сосудов лёгких, плевры или грудной стенки и средостения. При травмах чаще других повреждаются сосуды лёгких. Количество крови, изливающейся в плевральную полость, зависит от степени разрушения лёгкого и локализации ранения. Повреждения периферических отделов легкого обычно сопровождаются малым или средним Гемоторакс; ранения в области корня легкого с повреждением магистральных сосудов сопровождаются массивным и быстрым кровотечением (большой Гемоторакс) и почти всегда смертельны.

Уже в первые часы пребывания в плевральной полости кровь вызывает реакцию плевральных листков — асептическое воспаление плевры, так называемый гемоплеврит. Сначала состав излившейся в плевральную полость крови почти не отличается от периферической крови, но постепенно количество гемоглобина в ней снижается, эритроцитарно-лейкоцитарный индекс уменьшается. Обычно кровь в плевральной полости не свёртывается, однако постепенно происходит выпадение отдельных компонентов тромбообразования и наступает процесс фибринолиза. Кроме этого, в крови, истекающей из лёгкого, содержатся антикоагулирующие вещества, что также препятствует свёртыванию крови. В тех случаях, когда кровотечение очень сильное, может наблюдаться свёртывание крови (чем больше крови изливается в плевральную полость в единицу времени, тем больше образуется сгустков); способность свёртываться кровь сохраняет лишь в течение 4—5 часов после прекращения кровотечения.

Патологический изменения плевры при Гемоторакс характеризуются отёчностью и умеренной лейкоцитарной инфильтрацией, в основном соединительнотканных её слоёв; имеет место также набухание, дискомплексация и слущивание клеток мезотелия. В более поздние сроки (после третьих суток) появляются инфильтрация полибластами и пролиферация фибробластов.

Сдавление лёгкого, особенно выраженное при среднем и большом Гемоторакс, а также при гемопневмотораксе, сопровождается уменьшением дыхательной поверхности лёгкого и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. Смещение средостения со сдавлением полых вен и лёгочных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику. Особенно это выражено при открытом гемопневмотораксе, сопровождающемся флотацией средостения и плевро-пульмональным шоком.

Клиническая картина зависит от степени выраженности кровотечения, сдавления и повреждения лёгкого и смещения средостения.

Состояние раненых и больных с большим Гемоторакс тяжёлое. Отмечается беспокойство, одышка, боли в груди, кашель, иногда с кровохарканьем, реже лёгочное кровотечение, бледность и цианоз кожи, учащение пульса, понижение АД. Положение больного чаще полусидячее.

При среднем Гемоторакс состояние раненых и больных менее тяжёлое, однако отмечаются бледность, тахикардия, одышка, даже незначительная физ. нагрузка вызывает у них усиление этих симптомов.

Состояние раненых и больных с малым Гемоторакс может быть относительно удовлетворительным. Боли, редкий кашель и умеренная одышка могут самостоятельно исчезнуть в течение нескольких дней.

При осмотре отмечают отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. Голосовое дрожание ослаблено, отмечается притупление перкуторного звука, смещение средостения, ограничение подвижности нижнего лёгочного края, степень которых зависит от количества крови в плевральной полости. Иногда выявляется симптом Бирмера — изменение звука при перкуссии грудной клетки в зависимости от положения тела больного за счёт свободного перемещения излившейся крови в плевральной полости; в положении сидя звук более низкий, чем в положении лёжа.

Инфицирование Гемоторакс приводит к ухудшению общего состояния больного. Появляются апатия, вялость, тахикардия, повышение температуры тела и другие признаки эмпиемы плевры (смотри Плеврит, гнойный).

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинико-рентгенологическое исследования и результатах плевральных пункций. О величине кровопотери судят по различным пробам, применяющимся в клин, практике (смотри Кровопотеря).

Аспирация крови из плевральной полости при пункции — достоверный диагностический признак Гемоторакс. Определённые диагностические трудности возникают при свернувшемся Гемоторакс, когда при плевральной пункции удаётся получить только небольшое количество темной крови. Стерильный и инфицированный Гемоторакс можно дифференцировать по характеру пунктата, используя простую и достаточно достоверную пробу Н. Н. Петрова. Полученную при пункции кровь разводят диет, водой в 5 раз — при отсутствии инфекции после гемолиза жидкость остаётся прозрачной, при наличии инфекции она мутнеет. Определённую диагностическую ценность имеет бактериологических и цитологически исследование пунктата. Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа — Грегуара: если полученная при плевральной пункции кровь свёртывается в шприце или пробирке — кровотечение продолжается, если кровь не свёртывается — кровотечение прекратилось или продолжается крайне медленно.

Для рентгенодиагностики Гемоторакс применяют полипозиционное исследование (смотри). В вертикальном положении исследуемого небольшое количество крови может скапливаться в наддиафрагмальном пространстве, создавая ошибочное представление о высоком стоянии купола диафрагмы и ограничении её подвижности. Придание больному горизонтального положения вызывает либо растекание крови по задней поверхности лёгкого, что проявится равномерным понижением прозрачности соответствующего лёгочного поля, либо затекание жидкости в парамедиастинальное пространство и симптом расширения тени средостения. Скопление небольших количеств крови только в заднем плевральном синусе удаётся выявить при латероскопии.

Если Гемоторакс достигает 200—300 миллилитров, появляется понижение прозрачности лёгочного поля треугольной формы, сливающееся с диафрагмой и характерной косой верхней границей. Скопление большого количества крови сопровождается смещением средостения в противоположную сторону. Появление воздуха в плевральной полости при Гемоторакс (гемопневмоторакс) определяется по наличию горизонтального уровня жидкости и воздуха над ним.

Лечение

Малый стерильный Гемоторакс может самостоятельно рассосаться без каких-либо лечебный мероприятий. Рассасывание Гемоторакс происходит медленно, в течение 1 — 2 месяцев. По мере рассасывания кровь в плевральной полости постепенно «разбавляется» экссудатом и содержимое плевральной полости становится серозным. У большинства больных после ликвидации Гемоторакс остаются плевральные сращения.

В большинстве случаев лечение малого и среднего Гемоторакс без признаков продолжающегося кровотечения и присоединившейся инфекции осуществляется плевральными пункциями наряду с медикаментозным лечением. Плевральные пункции (смотри) проводят по общепринятой методике, по возможности удаляют всю кровь из полости.

Инфицированный или свернувшийся Гемоторакс в большинстве случаев приводит к возникновению эмпиемы плевры. Поэтому во всех случаях кровь и воспалительный экссудат следует максимально удалять из плевральной полости сразу после установления диагноза Гемоторакс или гемоплеврита. Свернувшийся Гемоторакс является показанием к торакотомии (смотри), удалению сгустков крови и дренированию плевральной полости.

Большой Гемоторакс, вызванный повреждением крупных сосудов, в течение нескольких часов может привести к смерти от острой кровопотери, поэтому в большинстве случаев при большом Гемоторакс и при Гемоторакс с продолжающимся кровотечением показана экстренная торакотомия с ушиванием раны лёгкого или перевязкой сосуда.

В зависимости от показателей свёртывающей и фибринолитической систем у больных с кровотечением в плевральную полость в ближайшем послеоперационном периоде после радикальных вмешательств на лёгких применяют ε-аминокапроновую кислоту, протаминсульфат, трасилол, фибриноген, введение одногруппной плазмы и других средств гемостаза под контролем величин концентрации фибриногена, времени свёртываемости крови и показателей фибринолитической активности (В. Т. Плешаков, 1969). При неэффективности их показана реторакотомия для остановки кровотечения. Для возмещения кровопотери допустима реинфузия излившейся в плевральную полость крови, но только при травмах без значительного повреждения лёгочной ткани, когда нет признаков инфицирования крови, и не позже 12 часов после травмы.

Прогноз при неосложнённом Гемоторакс благоприятный. При инфицированном и свернувшемся Гемоторакс он более серьёзен вследствие большой вероятности развития эмпиемы плевры.

Смотри также Грудная клетка, Грудь.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».