Коксит

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Коксит Коксит (coxitis; латынь соха тазобедренный сустав + -itis) — общее название всех воспалительных заболеваний тазобедренного сустава, преимущественно инфекционного происхождения. Коксит относится к наиболее частым артритам крупных суставов и встречается в любом возрасте (смотри полный свод знаний Артриты). Оглавление Этиология Патогенез и патологическая анатомия Клиническая картина Диагноз Лечение Прогноз Отдельные виды коксита Этиология По этиологии Коксит подразделяются на инфекционные специфический (туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, дизентерийный, бруцеллезный и другие), инфекционные неспецифический, вызванный чаще кокковой флорой (так называемый гнойный Коксит), ревматоидный смотри полный свод знаний Ревматоидный артрит), ревматический смотри полный свод знаний Ревматизм), Коксит вследствие болезни Бехтерева смотри полный свод знаний Бехтерева болезнь). Коксит может быть осложнением инфекционных заболеваний. Патогенез и патологическая анатомия От других артритов Коксит отличается рядом морфологический особенностей, обусловленных величиной тазобедренного сустава (смотри полный свод знаний), глубиной его залегания в мощном слое мягких тканей, особенностями архитектоники и васкуляризации составляющих его элементов. Характерным патологоанатомическим признаком Коксит, как и всякого артрита, являются выраженные воспалительные изменения синовиальной оболочки смотри полный свод знаний Синовит). Они могут быть первичными с последующим вовлечением в процесс головки бедренной кости и вертлужной впадины либо вторичными, когда первично-костные формы Коксит, распространяясь, вовлекают в процесс синовиальную оболочку и весь сустав. Воспалительные изменения в суставе могут протекать с преобладанием экссудативных или пролиферативных изменений и сопровождаться образованием серозного, серозно-фибринозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. При Коксит, вызванных некокковыми возбудителями (корь, дизентерия и другие)? наблюдаются синовиальные формы. Гнойные Коксит, вызванные кокковой микрофлорой, возникают либо в результате заноса микробов гематогенным путём, либо вследствие перехода воспалительного процесса на сустав с образующих его костей, а также в результате заноса инфекции извне — огнестрельные Коксит, осложнения операций на тазобедренном суставе; они характеризуются наклонностью к большим разрушениям сустава и образованию гнойных затёков. Эти особенности наиболее выражены в детском возрасте. При туберкулёзном Коксит сочетаются пролиферативные и творожисто-некротические изменения, развивающиеся в синовиальной оболочке и костях сустава с последующим разрушением и смещением последних. Анатомо-функциональный нарушения ещё более усугубляются дистрофией, вызванной хронический туберкулёзной интоксикацией. Клиническая картина Симптомы Коксит определяются особенностями воспалительного процесса в суставе, прежде всего характером и выраженностью воспалительных изменений синовиальной оболочки.

В зависимости от этого Коксит делятся на острые и хронические. Наиболее ранние клинические, проявления Коксит— боль в области поражённого сустава или в других сегментах конечности, ограничение подвижности в суставе и образование миогенных контрактур (смотри полный свод знаний) с установкой конечности в порочном положении.

Выпот в полости тазобедренного сустава приводит к образованию припухлости над ним, которая определяется лишь при значительном скоплении жидкости или слабом развитии мышц — у детей или истощённых субъектов. В ряде случаев экссудат выходит за пределы суставной капсулы, и образуется абсцесс (смотри полный свод знаний) или флегмона (смотри полный свод знаний). Местная температура над суставом, как правило, повышена; степень повышения её является показателем остроты воспалительного процесса. Общие симптомы (лихорадка, слабость, вегетативные нарушения и другие), как и местные, могут быть выражены в различной степени; это определяется характером возбудителя инфекции, реактивностью организма, его исходным состоянием и так далее. При гнойных и туберкулёзных Коксит в дальнейшем происходит разрушение вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости с вывихом и смещением последней кверху, укорочением конечности и усилением её порочного положения. Особенно большая деструкция наблюдается в детском возрасте, что приводит к замедлению роста конечности, а также, в связи с её порочным положением, к лордотическому и сколиотическому искривлению поясничного отдела позвоночника (смотри полный свод знаний Лордоз, Сколиоз) и вторичной деформации таза. Последствием гнойных Коксит нередко является костный анкилоз (смотри полный свод знаний) сустава. Для туберкулёзного Коксит более характерен фиброзный анкилоз. В случаях ограничения воспаления синовиальной оболочки в покровном хряще и костных элементах сустава развиваются дистрофические изменения, приводящие к более или менее выраженному артрозу с соответствующим нарушением функции сустава. Вторичные деформации и явления артроза появляются также в других суставах конечности в связи с изменением нагрузки на них.

Осложнения при Коксит определяются его этиологией, общим состоянием организма больного, своевременностью и правильностью лечения. Наиболее характерно образование абсцессов и свищей при туберкулёзных и гнойных Коксит, что в дальнейшем может привести к развитию амилоидоза внутренних органов (смотри полный свод знаний Амилоидоз). Грубые разрушения элементов сустава приводят к патологический установке конечности и деформации других частей скелета. Неблагоприятным последствием синовиальных форм Коксит следует считать анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении.

Диагноз

Диагностика Коксит основана на клинический, рентгенологическое и лабораторный исследовании больного. При осмотре изучают внешний вид больного и поражённый сустав. В зависимости от этиологии Коксит, длительности болезни, общего исходного состояния организма больного его внешний вид может характеризоваться как незначительными, так и выраженными изменениями, вплоть до крайних степеней истощения. При осмотре сустава выявляют увеличение его объёма, изменение цвета кожи над ним, усиленный рисунок подкожной венозной сети, отдельные выбухания, обусловленные скоплением экссудата, свищи с различным количеством гнойного отделяемого. Имеет значение характер гноя, его количество, цвет и запах. Напр., зловонный сине-зелёный гной характерен для инфекции, вызванной синегнойной палочкой, сероватый без запаха — для туберкулёза и так далее Осмотр выявляет также выраженные нарушения установки конечности и деформации всего скелета, укорочение или удлинение ноги и отдельных её сегментов, атрофию мягких тканей. Эти данные уточняют с помощью угломера и сантиметровой ленты.

Важное значение имеет оценка походки. Хромота при Коксит может быть обусловлена болью (щадящая хромота при активном процессе) или нарушением соотношений элементов сустава при последствиях Коксит. У детей, особенно при ранних стадиях туберкулёзного Коксит, может быть перемежающаяся хромота, она носит выраженный болевой характер.

Характер и степень нарушений соотношения суставных элементов определяют с помощью ряда косвенных признаков: изучение линии Розера — Нелатона, линии Куслика, треугольника Брайента, линии Шемакера, горизонтальной линии через верхний край лобкового сочленения и другие. С помощью этих признаков устанавливают смещение бедра кверху (смотри полный свод знаний Тазобедренный сустав).

Определённое диагностическое значение имеет оценка ограничения подвижности в тазобедренном суставе. При острых воспалительных процессах в суставе контрактура вызвана, как правило, болью, и при осторожном и бережном исследовании сокращение мышц нередко удаётся до некоторой степени преодолеть. При хронический процессах и последствиях перенесённого Коксит развивается десмогенная контрактура, которая не устраняется даже под наркозом. Для оценки выраженности контрактуры целесообразен приём Томаса, то есть определение положения больной ноги при исправленном положении таза, что достигается путём сгибания здорового бедра (рисунок 1, 1).

Для пальпации тазобедренный сустав наиболее доступен в верхней части бедренного треугольника (смотри полный свод знаний) кнаружи от бедренной артерии (проекция головки бедренной кости). При этом определяется большая или меньшая болезненность сустава, увеличение его объёма, уплотнения в толще мышц (абсцессы, инфильтраты), в паховой области пальпируются увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Характерным симптомом Коксит является утолщение кожной складки на том бедре, где поражён сустав (симптом Александрова). Этот феномен, описанный при туберкулёзном Коксит, в равной степени относится и к другим его формам, свидетельствуя о воспалении внутрисуставных элементов. Одним из ранних симптомов Коксит является ограничение переразгибания сустава (рисунок 1,5), на чем основаны симптомы Краснобаева и Терновского. Характерен также симптом мышечного «тормоза», проявляющийся при резких пассивных движениях в суставе. Прогрессирующая слабость средней ягодичной мышцы приводит к довольно раннему появлению положительного симптома Тренделенбурга (смотри полный свод знаний Тазобедренный сустав). В дальнейшем он усугубляется за счёт смещения кверху бедра и сближения точек прикрепления этой мышцы.

Рис. 1. Приёмы исследования подвижности тазобедренного сустава: 1 — определение степени сгибательной контрактуры правого тазобедренного сустава путём максимального сгибания здорового бедра по Томасу; 2 — исследование переразгибания правого тазобедренного сустава по Краснобаеву и Терновскому (стрелкой указано направление пассивного движения).

Рентгенологические исследование при Коксит направлено не только на выявление, но и на оценку давности и активности патологический процесса, определение точной его локализации и распространённости. При Коксит огнестрельного происхождения рентгенологическое исследование позволяет также установить наличие или отсутствие инородных тел и их местоположение.

Основной методикой рентгенологическое исследования при Коксит является рентгенография (смотри, полный свод знаний), которую начинают с обзорного снимка, обязательно захватывающего оба тазобедренных сустава для сравнительной их оценки. Более точные данные о характере деструктивных костных изменений могут быть получены с помощью томографии (смотри полный свод знаний). Выявлению начальных, нерезко выраженных рентгенологическое признаков Коксит, недостаточно убедительных на обычных рентгенограммах, может способствовать рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения. Для объективной оценки степени остеопороза и динамики течения патологический процесса применяют рентгеноденситометрию (смотри полный свод знаний).

Рис. 2. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава: специфический (туберкулёзный) остит вертлужной впадины (указан стрелкой), выраженный остеопороз шейки и большого вертела бедренной кости. Рис. 3. Рентгенограмма таза и тазобедренных суставов ребёнка при левостороннем гнойном коксите: головка и шейка левой бедренной кости разрушены, в сохранившейся проксимальной части бедренной кости (2) видны два деструктивных очага (1), они окружены ободком склеротического уплотнения костной ткани, на бедренной кости значительные периостальные наслоения (3); уплотнение мягких тканей левого бедра.

Одним из первых рентгенологическое признаков Коксит является остеопороз (смотри полный свод знаний) составляющих тазобедренный сустав костей. При острых воспалительных процессах, в частности гнойных, остеопороз развивается сравнительно быстро, но держится недолго, а по мере затихания воспалительных явлений и перехода Коксит в пролиферативную фазу может даже исчезнуть. При хронический специфических Коксит остеопороз, как правило, нарастает и развивается медленно, но может достигать столь значительной степени, что легко распознается на обзорной рентгенограмме при сравнительном изучении поражённого и здорового тазобедренного суставов. Это служит важным дифференциально-диагностическим критерием при неспецифических и специфических Коксит

Характерным для рентгенологическое картины Коксит является сужение суставной щели и деструкция суставных поверхностей (рисунок 2). При накоплении в полости сустава воспалительного экссудата на рентгенограмме обнаруживают незначительное или отчётливо выраженное смещение головки бедренной кости кнаружи и несколько кверху. Наличие деструктивных очагов в костях сустава, чаще наблюдаемых у мест прикрепления суставной капсулы, указывает на развитие активного воспалительного процесса в тазобедренном суставе. Такие очаги при Коксит могут наблюдаться не только в шейке и головке бедренной кости, но и в подвздошной, седалищной и лобковой костях,

В начальной стадии костного воспалительного процесса как при неспецифических, так и при специфических Коксит деструктивный очаг имеет небольшие размеры и нечёткие контуры. Поэтому для обнаружения подобных очагов рекомендуется томографическое исследование. В отличие от туберкулёзного Коксит, при неспецифическом Коксит деструктивные очаги и полости обычно множественны, имеют чётко обозначенные контуры, окружены склерозированным костным ободком (рисунок 3).

При одних и тех же клинические, формах Коксит могут наблюдаться различные рентгенологическое симптомы, а разные формы Коксит могут сопровождаться более или менее одинаковыми рентгенологическое признаками. Поэтому в дифференциальной рентгенодиагностике Коксит необходимо руководствоваться не только результатами рентгенологическое исследования, но и учитывать всю совокупность клинические, картины Коксит

Клинические, биохимический и лабораторные данные обусловливаются этиологией Коксит, особенностями организма больного и воспалительного процесса. Так, при туберкулёзном Коксит они характерны для туберкулёза, при гнойных Коксит — для остеомиелита и септических состояний. Важное значение имеет бактериологические исследование экссудата, полученного с помощью пункции сустава. Пункцию производят спереди — в проекции головки бедренной кости или снаружи — над большим вертелом. Бактериологические исследование гноя позволяет установить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам. В ряде случаев возникает необходимость биопсии, санитарно-гигиенических выполняют с помощью толстой иглы, троакара или при артротомии. Чаще же всего гистологический исследованию подвергают операционный материал.

Лечение

При установлении инфекционные характера болезни показана антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Применяют антибиотики и химиопрепараты, взаимно усиливающие действие друг друга. В большинстве случаев показана иммобилизация больного сустава с помощью большой кокситной повязки (рисунок 4), захватывающей всю больную конечность, тазовый пояс, туловище до сосков, а в ряде случаев и здоровое бедро. При необходимости эта повязка может быть выполнена в виде окончатой или мостовидной для наблюдения за больным суставом или другими сегментами конечности. По мере затихания процесса степень иммобилизации сустава уменьшают, больных постепенно переводят в вертикальное положение в съёмном тутор-корсете (рисунок 5), вначале с костылями, затем без них, постепенно увеличивая нагрузку на конечность. При некоторых синовиальных формах Коксит с серозным и серозно-фибринозным выпотом столь строгая иммобилизация не обязательна, и при рано начатом лечении достаточно постельного режима.

Рис. 4. Иммобилизация правого тазобедренного сустава, поражённого кокситом, большой двусторонней кокситной гипсовой повязкой.

Рис. 5. Различные варианты иммобилизации тазобедренного сустава (по Корневу): 1 — большая односторонняя гипсовая повязка; 2 — короткая гипсовая повязка; 3 — гипсовая повязка со стременем; 4— тутор-корсет.

Оперативное лечение показано при деструктивных процессах в суставе. В активном периоде операция показана преимущественно при остром гнойном Коксит и заключается в дренировании сустава с помощью передней артротомии и задней контрапертуры по Лангенбеку (рисунок 7). При бурных процессах с обширными разрушениями, особенно при посттравматических Коксит, эту операцию дополняют резекцией (например, по Менару, рисунок 6) наиболее поражённых фрагментов сустава — обычно головки и шейки бедренной кости (так называемый дренирующая резекция). При компенсированных и затихших деструктивных процессах показана экономная резекция тазобедренного сустава. Применение внутрисуставной артродезирующей шпонки из ауто или аллокости (например, по Покотилову) способствует более прочной фиксации сустава в послеоперационном периоде и в последующем ускоряет наступление анкилоза. Применение эффективных антибактериальных средств нередко позволяет избежать обширной резекции сустава и производить различного рода радикально-восстановительные операции.

Прогноз

При своевременном лечении во многих случаях удаётся не только ликвидировать воспалительный процесс, но и сохранить или восстановить функцию сустава.

Отдельные виды коксита

Туберкулёзный коксит — наиболее часто встречающаяся форма воспалительных заболеваний тазобедренного сустава. Туберкулёзный Коксит характеризуется длительным хронический течением, частыми обострениями и неблагоприятным анатомо-функциональный исходом. Он возникает обычно в результате гематогенной диссеминации инфекции. Наиболее характерно развитие вторичного артрита из начального костного фокуса — первичного остита (смотри полный свод знаний). Значительно реже первично поражается синовиальная оболочка с развитием первичных сумочных форм, отличающихся сравнительно меньшими деструктивными изменениями, нежели вторичные артриты.

Наиболее частая локализация первичных оститов — тело подвздошной кости в области вертлужной впадины. Первичные оститы делят по рентгенологическое картине на латеральные, медиальные и медиоцентральные. В шейке и головке бедренной кости в прилежащих к суставу отделах седалищной и лобковой костей первичные оститы локализуются реже. Чем дальше от сустава располагается очаг, тем более незаметно начало заболевания. Туберкулёзный артрит развивается в результате прорыва очага в полость сустава, либо вследствие постепенного прорастания гранулемы по синовиальной оболочке с последующим поражением суставных поверхностей. Степень вторичной деструкции и характер воспалительного процесса в значительной мере определяются размерами очага.

Рис. 6. Схематическое изображение передней артротомии тазобедренного сустава по Менару (пунктиром указана граница резекции кости).

В результате разрушения головки и шейки бедренной кости она смещается кверху (патологический вывих), что в совокупности с уже имеющейся обычно сгибательно-приводящей контрактурой обусловливает нарушение установки всей конечности. По мере затихания процесса на месте разрушенного туберкулёзным процессом сустава развивается рубцовая ткань, способствующая отграничению, но не ликвидации очага. Таким образом, и при затихшем процессе возможны рецидивы.

Клинические картина и течение туберкулёза костей и суставов, по П. Г. Корневу, подразделяются на три фазы: преартритическую, когда очаг ещё не прорвался в сустав, артритическую с тремя стадиями (начало, разгар и затихание) и постартритическую.

В преартритической фазе в суставе развиваются лишь реактивные изменения, ощущаемые больным в виде временных слабых болей и перемежающейся хромоты. Малая выраженность и неотчётливость клинические, симптомов объясняют нередкую запоздалую обращаемость к врачу и позднее начало лечения.

В большинстве случаев туберкулёзный Коксит диагностируют в артритической фазе, которая характеризуется выраженными болями в тазобедренном суставе, ограничением подвижности бедра и трофическими нарушениями конечности. Постепенно развивается сгибательно-приводящая контрактура сустава. Общее состояние больного вначале страдает мало, отмечают субфебрильную температуру, расстройство аппетита, слабость, потливость и другие вегетативные нарушения, характерные для туберкулёза (смотри полный свод знаний).

Рис. 7. Схематическое изображение задней контрапертуры — кожного разреза (сплошная линия) при артротомии тазобедренного сустава по Лангенбеку (пунктиром обозначены контуры костей).

Рис. 8. Внешний вид больного туберкулёзным кокситом в артритической фазе: контрактура тазобедренного сустава, атрофия мягких тканей конечности.

Рис. 9 Схематическое изображение линий кожных разрезов (сплошная линия) при передних оперативных доступах к деструктивным очагам (заштрихованные кружки), расположенным в головке и шейке бедра: 1 — по Егеру — Текстору к привертельному очагу; 2 — по Гютеру к центральному шеечному очагу; 3 — по Люкке и Шеде к субэпифизарному очагу; 4 — по Гарибджаняну к головчатому очагу; а — паховая связка, б — бедренная артерия; пунктиром обозначены контуры костей.

В артритической фазе общее состояние значительно ухудшается, усиливаются местные проявления процесса. Боли становятся постоянными и интенсивными, увеличивается контрактура и мышечная атрофия (рисунок 8). Сустав увеличивается в объеме, заметно повышается кожная температура, становятся видны расширенные подкожные вены. При пальпации иногда можно обнаружить подкожные абсцессы. Длительность активного периода различна и без лечения может достигать нескольких лет, после чего начинается стихание воспалительных изменений.

В постартритической фазе сустав становится «сухим» и «холодным», безболезненным при обследовании, но остаются последствия перенесённого Коксит в виде порочной установки конечности, укорочения её, атрофии мягких тканей, кожных рубцов на месте свищей, болей в области поражённого сустава после его нагрузки. Иногда образуется костный или, чаще, фиброзный анкилоз сустава. Конечность отстает в росте, её укорочение прогрессирует. Отграниченные очаги и осумкованные абсцессы создают опасность рецидива даже через большой промежуток времени.

Чрезвычайно важна ранняя диагностика туберкулёзного Коксит, но именно на ранних стадиях она наиболее трудна. Большую диагностическую ценность представляют своевременно сделанные рентгенограммы (смотри полный свод знаний Туберкулез костей и суставов). В артритической фазе диагностика облегчается наличием выраженных клинические, симптомов. Дифференцировать болезнь следует с гнойными и другими инфекционные специфическими Коксит, остеогенной саркомой (смотри полный свод знаний), коксартрозом (смотри полный свод знаний Артрозы), абсцессом Броди (смотри полный свод знаний Броди абсцесс), остеоид-остеомой (смотри полный свод знаний) и другие.

К ранним рентгенологическое признакам туберкулёзного Коксит следует отнести намечающийся остеопороз костей суставов, небольшое смещение головки бедренной кости латерально и кверху, ограниченный участок остеопороза и нарушение нормальной костной структуры в месте развивающегося специфического остита. Первичный очаг туберкулёзного остита (артритическая фаза) располагается чаще всего в теле подвздошной кости, шейке бедра или, реже, в головке бедренной кости, седалищной и лобковой костях. Форма очага различная — округлая, овальная, треугольная, диаметр его колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, а границы при активном процессе имеют нечёткие контуры. Внутри очага нередко видны небольшие губчатые секвестры.

При переходе процесса на сустав деструкция распространяется на суставные поверхности, суставная щель суживается, нарастает остеопороз и атрофия костей, образующих сустав.

При затихании туберкулёзного Коксит очертания деструктивных очагов и контуры разрушенных суставных концов становятся более чёткими, остеопороз уменьшается, корковый слой кости начинает утолщаться, однако остеопороз и атрофия костей конечности остаются на многие годы. При обострении контуры очагов разрушения теряют чёткость, усиливается остеопороз, нарастает атрофия диафиза бедренной кости.

В постартритической фазе чаще всего наблюдается фиброзный анкилоз или, при значительном разрушении суставных поверхностей, патологический вывих бедренной кости со смещением головки вверх и кнаружи.

Лечение туберкулёзного Коксит основывается на трёх принципах, сформулированных П. Г. Корневым: плановости, комплексности и активности. Первый имеет в виду раннее выявление и своевременное лечение; комплексность подразумевает объединение общих и местных лечебный мероприятий; активность — рациональное сочетание антибактериального, санаторно-ортопедического и хирургического методов лечения. Длительное консервативное лечение нередко завершается операцией, а хирургические манипуляции обязательно дополняются санаторно-ортопедическими мерами. Общеукрепляющее лечение (витаминотерапия, УФО и другие физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и так далее.) повышает общий тонус организма и его резистентность к инфекции. Проводят антибактериальную терапию специфическими противотуберкулёзными препаратами (стрептомицин, ПАСК и их производные, препараты изоникотиновой кислоты и препараты «второго ряда»). Обязательно применение не менее двух препаратов одновременно, а в активных стадиях — трёх с учётом механизма действия каждого препарата (например, стрептомицин + тубазид + ПАСК). Антибактериальная терапия наиболее эффективна в ранних стадиях болезни, когда очаги ещё не окружены зоной некроза и рубцовой тканью, и при синовиальных формах Коксит Она позволяет также оперировать больных с минимальным риском генерализации туберкулёзной инфекции.

Местное лечение туберкулёзного Коксит заключается в иммобилизации тазобедренного сустава с помощью гипсовых повязок. Обязательным компонентом такого лечения является профилактика и устранение контрактур, мышечных атрофий и других трофических нарушений.

При очагово-деструктивных процессах и при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при последствиях перенесённого туберкулёзного Коксит показан хирургический метод, дополняемый санаторно-ортопедическими мероприятиями. Операции наиболее эффективны при отграничении деструктивных фокусов; при активных прогрессирующих формах Коксит в связи с диффузностью

процесса оперативное лечение менее эффективно. В этих случаях оно применяется лишь при вынужденных показаниях, например, прогрессирование процесса при полной непереносимости больным противотуберкулёзных препаратов. Санация очагов в преартритической фазе относится к категории радикально-профилактических операций, ибо предупреждает переход процесса на сустав. С целью минимальной травматизации сустава пользуются дифференцированными оперативными доступами для каждого его сегмента. Так, к очагам, расположенным в передних отделах шейки и головки бедра, применяют следующие доступы: к привертельному очагу — доступ по Егеру — Текстору, к центральному шеечному — доступ по Гютеру, к субэпифизарному — по Люкке и Шеде, к головчатому — по Гарибджаняну (рисунок 9). Внесуставную некрэктомию дистального отдела шейки бедра осуществляют также доступом по Уайту (рисунок 10, 1). Очаги из надацетабулярной зоны санируют доступом по Шпренгелю (рисунок 10, 2), а задние ацетабулярные очаги — доступом по Гаген-Торну в модификации Постникова (рисунок 10, 3). Нижние ацетабулярные очаги оперируют с помощью доступа Корнева. К задним шеечным очагам подход наиболее рационален с помощью доступа Шассеньяка (рисунок 10, 4). Медиоцентральные очаги из тела подвздошной кости удаляют внутри-тазовым доступом по Чаклину. Этот же доступ применим для некрэктомии головчатых очагов (рисунок 11).

В стадии разгара артритической фазы операции применяют редко. В стадии затихания наиболее распространенными являются экономная резекция и артродезирование тазобедренного сустава. При этом обеспечивается излечение туберкулёзного Коксит и восстановление опороспособности бедра, но с утерей функции сустава. Широкое распространение получают операции радикально-восстановительного характера, направленные на ликвидацию специфического процесса с одновременным сохранением или восстановлением функции сустава. К ним относятся внутрисуставные некрэктомии, моделирующие резекции и моделирующие артролизы, аллопластические операции как дополнение к внутрисуставным иекрэктомиям. При хронический рецидивирующем туберкулёзном Коксит в постартритической фазе, при наличии больших разрушений, показаны атипичные резекции тазобедренного сустава, при которых бедро внедряется непосредственно во впадину. В ряде случаев для улучшения статики целесообразно восстановление шеечно-диафизарного угла по Новаченко. Восстановление подвижности в суставе может быть достигнуто с помощью аллопластики (смотри полный свод знаний), эндопротезирования (смотри полный свод знаний) или внедрения большого вертела во впадину с последующей разработкой движений во вновь образованном «суставе». Результаты этих операций менее эффективны, однако к ним приходится прибегать при наличии особых показаний, например, при двустороннем Коксит Основной принцип его лечения — создание опорной конечности, с одной стороны, за счёт анкилоза в суставе и восстановление подвижности — с другой стороны. При неустранимых сгибательно-приводящих контрактурах прибегают к тенотомии сгибателей и приводящих мышц бедра.

Ведение больного в послеоперационном периоде определяется характером вмешательства. При радикальных операциях постельный режим и иммобилизация длятся до 4—б месяцев, при радикально-восстановительном лечении соблюдается основной принцип: ранние движения и поздняя нагрузка сустава. Обязательно антибактериальное, общеукрепляющее и симптоматическое лечение (смотри полный свод знаний Туберкулёз костей и суставов).

Острые кокситы после скарлатины, кори, дизентерии, пневмонии. Они проявляются высокой температурой, болями во всей конечности, сопровождаются ранними контрактурами. Диагноз в начальном периоде труден из-за нетипичности симптомов и малой информативности рентгенографии. Через некоторое время в полости сустава скапливается экссудат, пальпация сустава становится болезненной, нарушается его функция. Болезнь обычно протекает по типу полиартрита, но нередки и случаи моноартрита. Выпот чаще серозный или серозно-гнойный; при стафилококковой флоре — гнойный. Тяжёлое течение болезни с большими разрушениями сустава встречается редко. У детей инфекционные Коксит этой группы чаще имеют пневмококковую этиологию. Анкилозы у детей раннего возраста образуются редко из-за отсутствия у них оссификации головки бедренной кости. В более позднем возрасте, особенно после скарлатинозного Коксит, анкилозы часты.

Рис. 10. Схематическое изображение кожного разреза (сплошная линия) при различных доступах к некротическим очагам, расположенным в дистальных отделах шейки бедра (пунктиром указаны контуры костей): 1 — Уайта; 2 — Шпренгеля; 3 — Гаген-Торна в модификации Постникова; 4 — Шассеньяка.

Гонорейный коксит по сравнению с другими инфекционные артритами встречается редко. Возникает он на 2—3-й недель заболевания гонореей. Начало острое, с сильной болью и обильным выпотом в суставе. Лихорадка может быть значительной, но может и отсутствовать. Характерен высокий лейкоцитоз. Лечение направлено на основное заболевание. По затихании острых воспалительных явлений проводят физиотерапию, массаж и ЛФК для восстановления подвижности сустава.

Тифозный и паратифозный кокситы встречаются также редко; характеризуются тяжёлым течением и массивной деструкцией головки и шейки бедренной кости, частыми патологический вывихами. Процесс нередко заканчивается анкилозом. Общее лечение направлено на основное заболевание. Местные мероприятия сводятся к иммобилизации сустава (вытяжение, гипс). Целесообразны пункции сустава с эвакуацией выпота и введением антибиотиков. При выраженной деструкции показано лечение по правилам лечения гнойных Коксит

Гнойный коксит возникает либо гематогенным путём при септикопиемии, либо при прорыве гноя в сустав из остеомиелитического очага в одной из костей тазобедренного сустава, а также из параартикулярных абсцессов, образовавшихся вследствие остеомиелита другой локализации (таз, позвоночник). Крайне редко наблюдается гнойный Коксит как послеоперационное осложнение.

Начало болезни, как правило, острое, бурное с выраженными явлениями интоксикации, ознобами, лихорадкой и общим тяжёлым состоянием больного. Сильная боль может быть вначале локализована в другом месте, что нередко затрудняет диагностику. В первые дни локальная боль может отсутствовать, в связи с чем нередко ошибочно диагностируются пневмония, тиф и так далее Изредка наблюдается ареактивное течение гнойного Коксит — без болей, значительного повышения температуры и без тяжёлой общей реакции организма. Это обычно связано со значительным изменением вирулентности кокковой флоры в результате многолетнего применения антибиотиков, а также наблюдается при низкой реактивности организма больного.

Рис. 11. Схематическое изображение внутрисуставной некрэктомии головчатых очагов при доступе Чаклина: видно трепанационное отверстие в дне вертлужной впадины (пунктир — контуры костей).

В ранней стадии развития острого гнойного Коксит (в среднем до 2 недель), когда изменена только синовиальная оболочка суставной капсулы, рентгенологическое картина сустава остаётся нормальной. К первым рентгенологическое проявлениям заболевания относятся остеопороз, появление краевых узур головки у места прикрепления капсулы, сужение суставной щели вследствие разрушения хряща, частичный остеолиз замыкающей суставной пластинки.

При дальнейшем распространении деструктивного процесса развивается неподвижность в суставе, вызванная сильной болью. Сустав припухает, краснеет, образуются гнойные затеки. Болезнь быстро прогрессирует. Самопроизвольное вскрытие гнойников или артротомия значительно уменьшают интоксикацию и боль, но остаётся свищ с большим или меньшим гнойным отделяемым; разрушения сустава прогрессируют, приводя к порочной установке конечности и грубым анатомо-функциональный нарушениям.

На рентгенограмме суставные поверхности приобретают нечёткие и неровные контуры, головка бедренной кости уменьшается, суставная впадина расширяется, нарастает остеопороз.

В фазе затихания наблюдается постепенный исход в деформирующий коксартроз либо в фиброзный или костный анкилоз (смотри полный свод знаний).

Наиболее опасны Коксит, развивающиеся вследствие пупочного сепсиса или эпифизарного остеомиелита,— так называемый инфантильные артриты.

В этих случаях разрушения проксимального конца бедренной кости особенно велики и анатомо-функциональный нарушения весьма выражены,

Рис. 12. Схематическое изображение путей распространения гноя из области тазобедренного сустава при коксите (сплошные стрелки — кнутри от сустава и таза, пунктирные — кнаружи от них): 1 — большая поясничная мышца; 2 — грушевидная мышца; 3 — копчиковая мышца; 4 — внутренняя запирательная мышца; 5 — гребенчатая мышца (частично удалена); 6 и 11 —длинная приводящая мышца (средняя часть удалена); 7 — сухожилие тонкой мышцы; 8 — наружная запирательная мышца; 9 — короткая приводящая мышца; 10 — большая приводящая мышца; 12 — медиальная широкая мышца бедра; 13 — полуперепончатая мышца; 14 и 16 — прямая мышца бедра (брюшко мышцы удалено); 15 — промежуточная широкая мышца бедра; 17 — средняя ягодичная мышца; 18 — сухожилие портняжной мышцы; 19 — подвздошная мышца; 20 — квадратная мышца поясницы. Пути распространения затёков: I — под подвздошно-поясничную мышцу (на рисунке удалена); II — между приводящими мышцами бедра; III — под большую ягодичную мышцу; IV — через запирательный канал в малый таз; V — по задней поверхности лобковой кости (на рисунке не изображён); VI — из малого таза в подвздошную ямку с образованием забрюшинной флегмоны; VII — между мышцами живота и поперечной фасцией (на рисунке не изображён); VIII — между прямой мышцей бедра и медиальной широкой мышцей бедра; IX — под портняжной мышцей в бедренный (скарповский) треугольник и вдоль бедренных сосудов до бедренно-подколенного канала; X — в промежуток между портняжной, прямой мышцей бедра, напрягателем широкой фасции, латеральной и широкой мышцами бедра; XI — под средней и малой ягодичной мышцами.

Для лечения гнойного Коксит важное значение имеет определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лечение включает обязательную строгую иммобилизацию сустава. Операции показаны при выраженных деструктивных процессах и наличии гнойных затёков. Задачей их является широкое вскрытие сустава и гнойных скоплений с созданием свободного оттока гноя. Поэтому в активной фазе гнойных Коксит наиболее частая операция — дренирующая артротомия со вскрытием всех затёков. На рисунок 12 изображены затеки, имеющие наибольшее клиническое значение (по В. Ф. Войно-Ясенецкому). Сквозное промывание сустава антибиотиками и антисептиками, дезинтоксикационные мероприятия, общеукрепляющая терапия, пассивная иммунизация с помощью антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина позволяют в ряде случаев добиться ликвидации процесса и в дальнейшем восстановить подвижность сустава. Однако более типичный исход — костный или фиброзный анкилоз тазобедренного сустава. В случае анкилозирования в порочном положении конечности в дальнейшем приходится прибегать к корригирующим операциям (смотри полный свод знаний Остеотомия).

Особенно тяжело протекают гнойные Коксит огнестрельного происхождения в связи с наличием размозжённых и некротизированных тканей, костных осколков и инородных тел в ране и так далее Характерно развитие обширных флегмон. Огнестрельные Коксит чаще других осложняются сепсисом, септикопиемией, раневым истощением. Лечение этих Коксит принципиально то же, но необходимы более обширные резекции. Исходы этих Коксит менее благоприятные.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».