Медиастинит

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Медиастинит Медиастинит (mediastinitis; латинское mediastinum средостение + -itis) — воспаление клетчатки средостения. Первое описание клинические, картины Медиастинит принадлежит К. Галену. В отечественной медицине вопросами клиники и лечения Медиастинит занимались Н. И. Пирогов., И. И. Насилов, В. И. Разумовский, А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, А. А. Герке и другие В соответствии с анатомическими особенностями средостения (смотри полный свод знаний) различают передний и задний Медиастинит, каждый из которых, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клинические, течению Медиастинит бывает острый и хронический. Острый Медиастинит чаще всего вызывается стрептококком, стафилококком, пневмококком, кишечной палочкой, хронический — микобактерией туберкулёза, бледной трепонемой. Своеобразная форма — асептический Медиастинит (посттравматический, фиброзный), при котором микрофлора не обнаруживается. По характеру патогенеза выделяют первичный (встречается реже) и вторичный Медиастинит Первичный Медиастинит обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения различными путями. Вторичный Медиастинит— превалирующая форма. По данным Б. В. Петровского с соавторами (1976), он чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при химический ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях их, в том числе во время эндоскопических исследований), после операций на органах средостения, на лёгких и так далее Меньшее значение, как отмечают А. Медиастинит Сазонов с соавторами (1977), имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимфатических, узлов, позвоночника, рёбер, грудины, плевральной полости и так далее). Ещё реже встречается метастатический Медиастинит в результате гемогенно-лимфогенного распространения инфекции (например, одонтогенный Медиастинит). Морфологически изменения при остром Медиастинит типичны для гнойно-воспалительного процесса в виде ограниченного абсцесса или диффузной флегмоны. При хроническом медиастнните могут наблюдаться туберкулёмы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный Медиастинит). Клиническая картина. Острый медиастинит характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40° , лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом, рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, наблюдаются снижение артериальное давление, нервно-психические нарушения, то есть имеются признаки тяжёлой интоксикации. Особой тяжестью клинические, течения отличается Медиастинит, развивающийся после операций, произведённых с использованием трансстернального доступа. Симптомокомплекс, характерный для подобного Медиастинит, полностью соответствует клинике септицемии с токсическими изменениями крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, высокая РОЭ). Местная симптоматика зависит как от локализации и характера Медиастинит, так и от степени вовлечения в воспалительный процесс органов средостения (пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца). В связи с этим она разнообразна: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез желудочно-кишечные тракта и так далее Перфорация полых органов средостения ведёт к образованию на шее подкожной эмфиземы. Постоянный и ранний признак Медиастинит— боль, которая имеет разную локализацию и интенсивность. На основании клинические, симптоматики А. Я. Иванов (1959) предложил сравнительную характеристику передних и задних Медиастинит: Передний медиастинит Пульсирующая боль за грудиной Усиление боли при поколачивании по грудине Усиление боли при наклоне головы назад (симптом Герке) Пастозность в области грудины Появление припухлости в яремной впадине Появление крепитации в яремной впадине Втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо)

Симптомы сдавления верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен шеи, груди)

Расширение границ притупления в области грудины

Задний медиастинит

Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область

Усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков Усиление боли при глотании и вдохе (симптом Ридингера)

Пастозность в области грудных позвонков

Появление припухлости над ключицей

Появление крепитации над ключицей

Появление ригидности длинных мышц (паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штейнберга)

Симптомы сдавления главным образом, непарной и полунепарной вен (расширение межрёберных вен, появление выпота в плевре, перикарде)

Расширение границ притупления в обе стороны от нижних грудных позвонков

Относительно редко наблюдается так называемый псевдоабдоминальный синдром (боли в животе, симптомы раздражения брюшины и другие), в основном при нижнезаднем Медиастинит

Рис Схематическое изображение дорсальной межрёберной медиастинотомии у детей при медиастините: 1 — положение ребёнка при операции (сплошная линия — линия кожного разреза); 2 — поперечное сечение фрагмента грудной клетки с внеплеврально введённым дренажем в заднее средостение.

Хронический медиастинит (туберкулёзный, сифилитический, фиброзный) может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Позже появляются боли в боку, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура может быть субфебрильной. Эти симптомы сопровождают обычную клинические, картину туберкулёза (лёгких, лимфатических, узлов), сифилиса. При фиброзном Медиастинит постепенно отчётливо выступают признаки сдавления верхней полой вены (одутловатость лица, отёк руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).

Осложнения. Наиболее типичное осложнение — пиоторакс, пиопневмоторакс, гнойный перикардит, реже возникают перитонит, абсцесс лёгкого, головного мозга.

Диагноз. Ранняя диагностика Медиастинит— трудная задача. После тщательного изучения анамнеза и клинические, картины необходимо прежде всего произвести рентгенологическое исследование грудной клетки в разных проекциях (смотри полный свод знаний Полипозиционное исследование), томографию (смотри полный свод знаний). При перфорации полого органа средостения (пищевода, трахеи, бронхов и так далее) в ряде случаев обязательно рентгенография с использованием контрастных веществ (смотри полный свод знаний Медиастинография). При этом обнаруживают затеки контрастного вещества в клетчатку средостения, затемнение и расширение тени соответствующего отдела средостения. При переднем Медиастинит на рентгенограмме отмечается смещение, а иногда и сдавление трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения, можно обнаружить газовые пузыри, при заднем Медиастинит— сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения. Важное значение в диагностике фиброзного Медиастинит имеет кавография (смотри полный свод знаний). В некоторых случаях в диагностике помогают косвенные признаки Медиастинит— «сочувственный» одно или двусторонний плеврит (смотри полный свод знаний), пиопневмоторакс (смотри полный свод знаний).

Для диагностики послеоперационных Медиастинит в комплексе методик необходимо использовать термометрию (смотри полный свод знаний) и термографию (смотри полный свод знаний) области грудины. Иногда может внести ясность трахеобронхоскопия (смотри полный свод знаний Бронхоскопия), эзофагоскопия (смотри полный свод знаний).

В первые сутки заболевания Медиастинит необходимо дифференцировать с пневмонией (смотри полный свод знаний), плевритом, перикардитом (смотри полный свод знаний), прободной язвой желудка (смотри полный свод знаний Язвенная болезнь), синдромом острого живота (смотри полный свод знаний).

Лечение консервативное и оперативное. При лечении гнойного туберкулёзного и сифилитического Медиастинит обязательно назначение специфических антибактериальных препаратов. Массивную антибактериальную терапию применяют в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.

Оперативное лечение, показанное чаще при остром Медиастинит, проводят одновременно с применением консервативных мероприятий.

Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера нагноительного процесса. Медиастинотомию (смотри полный свод знаний) и дренирование гнойников производят из различных оперативных доступов: шейного, трансстернального, транс диафрагмального, вне и чресплеврального. Тяжёлое состояние больных вследствие быстро прогрессирующей интоксикации является показанием к широкому вскрытию средостения для создания адекватного оттока гнойного экссудата. Часто для этого применяют активную аспирацию (смотри полный свод знаний Аспирационное дренирование) с введением в средостение антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов. Перфорированные органы средостения ушивают только в тех случаях, когда имеется уверенность, что инфекционные процесс не приведёт к прорезыванию швов. Если такой уверенности нет, то восстановительные операции откладывают до полной санации клетчатки средостения. При Медиастинит, вызванном перфорацией пищевода, сразу же производят медиастинотомию (смотри полный свод знаний) и гастростомию (смотри полный свод знаний).

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения Медиастинит Раньше большинство неоперированных больных гнойным Медиастинит погибало. В современной клинические, практике летальность при острых Медиастинит значительно снизилась. Серьёзен прогноз при хронический фиброзных Медиастинит, при которых и оперативное вмешательство может быть безуспешным.

Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процессом в лёгком и плевре. При деструктивных пневмониях (чаще всего стафилококковой) разрушение альвеол на периферии лёгкого, а также стенок конечных бронхиол может привести к субплевральному и перибронхиальному выхождению воздуха, который попадает далее в клетчатку средостения, и воспалительный процесс в ней в подобных случаях сочетается с пневмомедиастинумом (смотри полный свод знаний).

Большее клинические, значение имеет Медиастинит, связанный с повреждением пищевода.

Как известно, дети часто проглатывают инородные тела. Однако перфорация пищевода инородным телом и пролежни из-за длительного его пребывания — редкая причина Медиастинит

Чаще причиной перфорации и последующего Медиастинит является повреждение пищевода при эндоскопических манипуляциях с целью удаления инородных тел. Их риск возрастает при эзофагоскопии, выполняемой без наркоза, под местной анестезией.

Самую значительную по количеству группу больных Медиастинит составляют дети с перфорацией рубцово-изменённого пищевода, когда рубцы являются следствием химический ожога. По данным А. П. Ерохина (1968), причиной перфорации в этих случаях обычно бывают попытки бужирования пищевода вслепую через рот или через эзофагоскоп. Медиастинит, возникающие после операций на органах средостения, у детей чаще всего связаны с вмешательствами на пищеводе (по поводу атрезии, врождённых и приобретённых стенозов) и обусловлены обычно частичной несостоятельностью анастомозов. Реже встречаются передние Медиастинит (после торакопластики по поводу врождённой воронкообразной деформации груди, операций на сердце, выполняемых путём стернотомии). По данным Ю. Ф. Исакова с соавторами (1978), Медиастинит у детей при травме пищевода в 82% случаев возникает вследствие бужирования и других манипуляций при рубцовом сужении пищевода, на втором месте по частоте стоит Медиастинит, возникающий при перфорации пищевода, связанной с инородными телами. Медиастинит вследствие проникающих ранений пищевода и операционной травмы встречается в 4% случаев.

Медиастинит, обусловленный воспалительным процессом в лёгких и плевре, редко носит характер гнойного воспаления. Оно наблюдается обычно при запущенных, нелечённых процессах и сопровождается крайне тяжёлой септпкопиемией. При Медиастинит, обусловленном перфорацией пищевода, только в ближайшие часы воспаление носит серозный характер. Особенность такого Медиастинит— быстрое развитие гнойного процесса с переходом его в разлитой Медиастинит или с формированием абсцесса в средостении. Характер Медиастинит определяется во многом размерами перфоративного отверстия, наличием или отсутствием предшествующего рубцового процесса в околопищеводной клетчатке, а также возрастом детей. В целом у детей более выражена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более заметная, чем меньше возраст больного.

Клинические, картина Медиастинит, обусловленного острым гнойным процессом в лёгком и плевре, очень не отчётлива и обычно маскируется признаками плеврального нагноения или процессом в лёгких. Особенностью клиники Медиастинит, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией. При этом характерна высокая температура, которая носит упорный характер. При Медиастинит, обусловленном микроперфорацией пищевода, воспалительный процесс чаще имеет ограниченный характер. Общее состояние ухудшается постепенно, нарастает вялость, снижается аппетит. Основной признак образования абсцесса — высокая температура с большими размахами. При макроперфорациях и разлитом Медиастинит состояние быстро становится крайне тяжёлым. Проявления токсикоза и эксикоза (смотри полный свод знаний Токсический синдром) резко выражены, дети а динамичны, черты лица заостряются, постоянно отмечается гипертермия, лейкоцитоз достигает высоких цифр. Старшие дети жалуются на боли в груди.

В диагностике большое значение имеют анамнестические указания на проглатывание ребёнком инородного тела, имевшие место манипуляции на пищеводе. При осмотре больного можно выявить более или менее выраженную эмфизему на шее, однако её отсутствие не исключает перфорации пищевода и Медиастинит С помощью физикального исследования при Медиастинит можно обнаружить изменение границ сердечной тупости, приглушение тонов сердца, а при одновременном поражении плевры — признаки плеврита, пиопневмоторакса. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Учитывая быстроту развития воспалительного процесса в средостении у детей и склонность его к генерализации, необходимо помнить о безотлагательности диагностических мероприятий при малейшем подозрении на перфорацию пищевода.

При Медиастинит в результате перфорации пищевода решающее значение имеет оперативное лечение, направленное на дренирование средостения в сочетании с интенсивной инфузионной и антибактериальной терапией. Во всех случаях необходимо исключить питание через рот. Обычно накладывают гастростому, причём предпочтительно вводить две трубки, одна из которых остаётся в желудке для декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого, а другую проводят через пилорический отдел в двенадцатиперстную кишку для кормления. Метод дренирования выбирают в соответствии с характером гнойного Медиастинит При абсцессе средостения целесообразны повторные пункции с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков.

Прогноз при разлитом гнойном Медиастинит у детей всегда серьёзен, однако применение дорсальной межрёберной медиастинотомии (рисунок) позволило резко улучшить результаты лечения.

Решающее значение в профилактике гнойного Медиастинит у детей принадлежит правильной врачебной тактике при рубцовых сужениях и инородных телах пищевода. Эзофагоскопию (смотри полный свод знаний), предпринимаемую для удаления инородных тел, следует производить только под наркозом с максимальной осторожностью: от бужирования через рот вслепую и через эзофагоскоп при рубцовых сужениях пищевода нужно отказаться.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».