Мочеполовые свищи

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Мочеполовые свищи Мочеполовые свищи — патологические сообщения между органами мочевой и половой систем. Различают врождённые и приобретённые Мочеполовые свищи. Врождённые Мочеполовые свищи чаще наблюдаются у мужчин. Врождённый уретропростаторектальный свищ обычно сочетается с anus imperforatus, и его диагностируют после рассечения anus. К врождённым свищам относят эктопию одного или двух устьев мочеточников во влагалище у женщин и в предстательную часть уретры, семенные пузырьки и семявыносящий проток у мужчин. Приобретённые Мочеполовые свищи могут возникать у женщин в результате повреждений во время патологический родов, акушерских и гинекологическое операций, при медицинских и криминальных абортах, насильственного coitus при атрезии влагалища. Мочеполовые свищи образуются также после огнестрельных ранений и травм промежности с переломом костей таза, при гнойно-воспалительных заболеваниях, при прогрессирующем росте опухолей малого таза с вовлечением в процесс мочевых н половых органов, после лучевой терапии. У мужчин причиной множественных свищей, открывающихся на мошонке, половом члене и промежности, может быть туберкулёз и актиномикоз. Различают наружные и внутренние Мочеполовые свищи К наружным относят уретро-простато-промежностный, уретро-мошоночный и другие свищи, у которых одно из отверстий открывается на коже, к внутренним — везиковагинальные, уретеровезикальные, овариовезикальные, сальпинговезикальные, параметровезикальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, уретровезикальные, уретропростаторектальные, сложные и комбинированные. Иногда внутренний Мочеполовые свищи может сочетаться с наружным искусственным надлобковым мочепузырным свищом, созданным для дренирования мочевого пузыря. Везико-вагинальные свищи встречаются чаще других и возникают обычно после продолжительных травматичных родов при узком тазе. Ранение мочевого пузыря при кесаревом сечении, экстирпации матки, плодоразрушающих операциях и операциях, предпринимаемых по поводу кист передней стенки влагалища, парауретральных кист и дивертикулов уретры, может привести к возникновению везико-вагинальных, уретровагинальных и уретровезиковагииальных свищей. Наружные Мочеполовые свищи легко выявить при осмотре, особенно если предварительно ввести в мочеиспускательный канал раствор индигокармина. Диагноз уточняют уретрои фистулографией. Лечение наружных Мочеполовые свищи, как правило, оперативное: иссекают свищевой ход и производят пластику мочеиспускательного канала с временным отведением мочи по цистостомическому дренажу. Везико вагинальные свищи. Симптоматика везико-вагинальных свищей зависит от их локализации и величины. При значительных дефектах дна и стенки мочевого пузыря у больных моча целиком выделяется через влагалище. При небольших, особенно точечных свищах, наряду с подтеканием мочи сохраняется адекватное самостоятельное мочеиспускание. Расположение свищевого отверстия ниже мочепузырного треугольника усиливает подтекание мочи, если больная находится в вертикальном положении, а при локализации его в области дна выделение мочи из влагалища возникает преимущественно в горизонтальном положении больной. Диагноз везико-вагинальных свищей основывается на данных влагалищного исследования, при котором легко обнаруживают большие фистулы. При исследовании влагалища с помощью зеркал определяют состояние шейки матки, стенки влагалища и влагалищное отверстие свища, чему способствует выделение мочи или предварительное введение в мочевой пузырь окрашенной жидкости. Цистоскопия (смотри полный свод знаний) и хромоцистоскопия (смотри полный свод знаний) позволяют уточнить местоположение пузырного отверстия свища, наличие сопутствующего цистита (смотри полный свод знаний) или камней, взаимоотношение свища с устьями мочеточников и функцию верхних мочевых путей. При точечных и небольших свищах цистоскопия легко осуществима, особенно при использовании постоянного тока жидкости, вводимой в мочевой пузырь. Большие свищи требуют предварительного тампонирования влагалища надувным баллоном или марлевым тампоном, смоченным жидким вазелином. Исследование влагалища с помощью зеркал и цистоскопию можно сочетать с зондированием свища. Рентгенодиагностика везико-вагинальных свищей базируется на цистографии (смотри полный свод знаний) и вагинографии (смотри полный свод знаний Кольпография), которая подтверждает наличие свища и даёт представление о состоянии и ёмкости мочевого пузыря и влагалища (рисунок 1).

Экскреторная урография (смотри полный свод знаний), ренография (смотри полный свод знаний Ренография радиоизотопная) и сцинтиграфия (смотри полный свод знаний) позволяют оценить функцию почек и уродинамику. Особенно хорошо нарушения уродинамики выявляются при рентгеноконтрастном телевизионном исследовании и кинематографии.

Консервативная терапия везиковагинальных свищей редко приводит к успеху. В первые дни после образования фистулы можно применить постоянный уретральный катетер с промыванием мочевого пузыря антисептическими растворами и введением мазевых тампонов во влагалище. При небольших свищах прижигают склерозированные ткани в окружности свища 10% раствором нитрата серебра или производят электрокоагуляцию (смотри полный свод знаний Диатермокоагуляция). Следует коагулировать трансвезикально слизистую оболочку мочевого пузыря и трансвагинально слизистую оболочку влагалища на расстоянии 0,5—1,0 сантиметров в окружности свища. Затем устанавливают на 2 недель уретральный катетер и укладывают больную на живот или на бок. При неэффективности этих мероприятий осуществляют оперативное лечение, которое производят при свище травматической природы через 4—6 месяцев, а при свище после лучевой терапии — не ранее чем через год с момента его возникновения. До операции устраняют дерматит, возникающий из-за раздражения кожи промежности и бёдер мочой, санируют влагалище и шейку матки, а при необходимости проводят также соответствующее лечение воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря.

Рис. 1. Кольпограмма больной с везико-вагинальным свищом: 1 — влагалище; 2 — мочевой пузырь, заполненный контрастным веществом через свищ из влагалища.

Оперативное лечение состоит в разобщении и раздельном ушивании отсепарованных стенок мочевого пузыря и влагалища, дренировании пузыря через уретру или наложенный временно надлобковый свищ (смотри полный свод знаний Цистотомия). При локализации свища в непосредственной близости от устья мочеточника и при значительной деформации и сужении влагалища используют трансвезикальный доступ. После вскрытия передней стенки пузыря определяют расположение устьев мочеточников и при необходимости производят их катетеризацию. Циркулярным разрезом отсепаровывают мочевой пузырь от влагалища, иссекают края свища и свищевой ход, затем раздельно ушивают вначале влагалище, а затем пузырь. Швы накладывают и завязывают с таким расчётом, чтобы слизистая оболочка влагалища была обращена в сторону влагалища, а слизистая оболочка мочевого пузыря — в просвет мочевого пузыря.

При расположении свища ниже мочепузырного треугольника (треугольника Льето) целесообразно пользоваться трансвагинальным доступом. Стенку влагалища рассекают продольным или круговым разрезом в области свища и широко отсепаровывают от стенки мочевого пузыря. Затем иссекают рубцово-изменённые края свища и накладывают швы на стенку мочевого пузыря, погружая его слизистую оболочку в просвет пузыря. Рану влагалища ушивают, выворачивая слизистую оболочку в просвет влагалища. В мочевой пузырь на 10—14 дней устанавливают катетер.

При свищах дна и задней стенки мочевого пузыря используют трансперитонеальный и надлобковый экстраперитонеальный подходы.

Для закрытия больших свищей применяют лоскуты на ножке, выкроенные из стенки пузыря, влагалища или Кожи либо из сегментов тонкой кишки. Подобные операции дают высокий процент рецидивов.

Утеровезикальные свищи могут возникнуть как осложнение при сочетанной травме мочевого пузыря и матки, прерывании беременности и кесаревом сечении. Характерным симптомом утеровезикального свища является циклическое выделение менструальной крови из мочевого пузыря — ложная аменорея. Часто утеровезикальные свищи сопровождают гематурия и цистит. При осмотре влагалища можно отметить подтекание мочи из канала шейки матки, а при цистоскопии — выделение менструальной крови через свищевое отверстие. Диагноз уточняют метросальпингографией (смотри полный свод знаний) или пневмогистерографией.

Лечение утеровезикальных свищей только оперативное и состоит в разделении мочевого пузыря и матки с последующим иссечением рубцов, а иногда и резекцией мочевого пузыря с раздельным ушиванием дефектов пузыря и матки. Реже используют методику, при которой рану пузыря ушивают, а матку удаляют. К антифизиологическим операциям следует отнести гистероклейзис — сшивание передней и задней губы шейки матки, что исключает подтекание мочи, однако делает женщину бесплодной и часто приводит к тяжёлым воспалительным осложнениям.

Пузырно-придатковые свищи (овариовезикальные, сальпинговезикальные и параметровезикальные) имеют ряд особенностей. Для них характерны гнойная моча и интоксикация, связанная с существованием гнойника, периодически опорожняющегося в мочевой пузырь. Иногда в мочевой пузырь, помимо гноя, выделяются инородные тела или содержимое дермоидных кист. Опорожнение через мочевой пузырь временно улучшает состояние больных. При этой форме Мочеполовые свищи отсутствует непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Диагноз ставят на основе характерной симптоматики и соответствующих данных цистоскопии, при которой обнаруживают буллезный отёк слизистой оболочки мочевого пузыря, реже выделение гноя, свищевое отверстие. При цистографии иногда удаётся контрастировать гнойную полость.

Лечение пузырно-придатковых свищей только оперативное и состоит в санации и дренировании гнойного очага и восстановлении целости мочевого пузыря после его резекции в пределах здоровых тканей. Большая гнойная полость и тяжёлое общее состояние больных могут вызвать необходимость расчленения операции на два этапа: при первом широко дренируют полость, во время второго осуществляют восстановление целости мочевого пузыря.

Пузырно-кишечные свищи. Наличие гнойника в полости малого таза или прорастающей опухоли мочевого пузыря, половых органов или кишечника, равно как и гнойные осложнения при дивертикулёзе тонкой и толстой кишки, может привести к формированию пузырно-кишечного свища. Основной жалобой больных с пузырно-кишечным свищом является постоянное выделение мочи из заднего прохода, а также болезненное и затруднённое мочеиспускание, сопровождающееся отхождением газов и кала по уретре. У больных развивается цистит и пиелонефрит. Диагноз подтверждается цистоскопией и цистографией или рентгенологическое исследованием кишечника, позволяющим выявить не только место поражения, но и причину возникновения свища.

Лечение пузырно-кишечных свищей оперативное и состоит в лапаротомии (смотри полный свод знаний), отделении мочевого пузыря от кишки, иссечении свищевого хода и при необходимости резекции мочевого пузыря (смотри полный свод знаний) и кишки (смотри полный свод знаний Кишечник, операции) с последующим ушиванием мочевого пузыря и восстановлением проходимости кишки. При тяжёлых воспалительных изменениях и при опухолях ещё до основного этапа операции производят предварительное наложение anus praeternaturalis (смотри полный свод знаний).

Уретеровагинальные свищи наблюдаются реже, чем другие Мочеполовые свищи, и возникают обычно после травмы мочеточников во время гинекологическое операций.

Клинически для уретеровагинальных свищей характерно постоянное непроизвольное выделение мочи из влагалища и боли в поясничной области на стороне поражения. При одностороннем свище сохраняется самостоятельное мочеиспускание, при двустороннем — мочеиспускание отсутствует и вся моча непроизвольно выделяется через влагалище. Обычно нарушается отток мочи из почки; иногда при двусторонних свищах в результате прогрессирующего развития уретерогидронефроза возникает хронический почечная недостаточность (смотри полный свод знаний). Хромоцистоскопия выявляет резкое снижение или отсутствие выделения индигокармина из устья повреждённого мочеточника, при этом может наблюдаться выделение окрашенной мочи через влагалище. Катетеризация мочеточника и уретерография выявляют уровень поражения дистального сегмента, а при неполном свище удаётся контрастировать и центральный сегмент мочеточника. Иногда диагноз подтверждается вагинографией.

Консервативное лечение состоит в катетеризации с оставлением в мочеточнике катетера на 6—8 дней. Катетеризация возможна только при частичной проходимости мочеточника и рекомендуется в ближайшие дни после возникновения свища. При неэффективности консервативного лечения свища показаны пластические операции для его ликвидации и восстановления проходимости мочеточника: уретероцистонеостомия (смотри полный свод знаний), операция Боари (смотри полный свод знаний Боари операция), интестинальная пластика мочеточника (смотри полный свод знаний Интестинальная пластика). В отдельных случаях производят и нефрэктомию (смотри полный свод знаний).

Уретровагинальные и уретро-везико-вагинальные свищи могут возникнуть в результате ранения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря при оперативном родоразрешении, гинекологическое операциях и как осложнение заболеваний желёз уретры. Больные с этими свищами могут удерживать мочу в горизонтальном положении тела и практически не удерживают мочу в вертикальном положении, особенно при повреждении сфинктера мочевого пузыря. Диагноз подтверждается исследованием влагалища с помощью зеркал и проведением по уретре катетера, который проникает через свищ во влагалище.

Консервативное лечение этих свищей не эффективно. Оперативное лечение осуществляется из влагалищного доступа и состоит в мобилизации уретры в зоне свища, иссечении рубцовой ткани, закрытии дефекта мочеиспускательного канала и восстановлении передней стенки влагалища. В послеоперационном периоде на 8—12 дней устанавливают уретральный катетер или накладывают цистостому. Обширные дефекты уретры и одновременное повреждение сфинктера мочевого пузыря требуют сложных пластических операций и дают высокий процент рецидивов.

Рис. 2. Уретроцистограмма больного уретро-простато-ректальным свищом, образовавшимся в результате огнестрельного ранения дробью (указана стрелками): 1 — мочевой пузырь, 2 — прямая кишка, 3 — уретра, 4 — катетер в надлобковом мочепузырном свище.

Уретропростаторектальные свищи возникают вследствие огнестрельных ранений, при операциях на прямой кишке, уретре и после простатэктомии.

Исследование прямой кишки (смотри полный свод знаний Ректороманоскопия), уретроскопия (смотри полный свод знаний) и особенно уретрография, при которой удаётся выявить изменения уретры и затёк контрастного вещества в прямую кишку, подтверждают диагноз (рисунок 2). Изредка уретропростаторектальные свищи закрываются самостоятельно при проведении активной антибактериальной терапии, например, после абсцессов предстательной железы и пролежней при камнях уретры. Оперативное лечение их многоэтапное. Вначале производят цистостомию и наложение противоестественного заднего прохода, затем по стихании воспалительного процесса приступают к основному этапу — закрытию свища. Используют промежностный, брюшно-промежностный и трансректальный доступы. Успеху операции способствуют широкое иссечение свищевого хода и окружающей его рубцовой ткани, мобилизация прямой кишки и уретры для смещения на разные уровни мочевого и калового отрезков свища, раздельное ушивание прямой кишки и уретры, а также использование лоскута из мышечной ткани, вводимого между мочевым пузырём и прямой кишкой. Применяют лоскуты на ножке из большой ягодичной мышцы, нежной мышцы бедра или волокна мышцы, поднимающей задний проход. При успехе операции через 2—3 месяцев удаляют дренаж из мочевого пузыря, а затем восстанавливают проходимость кишечника.

Рис. 3. Ретроградная цистограмма больной везико-вагино-ректальным свищом: 1 — мочевой пузырь, 2 — прямая кишка; 3 — затёк контрастного вещества во влагалище, 4 — катетер, введённый в мочевой пузырь.

Сложные и комбинированные свищи. Весьма тяжёлое клиническое течение характерно для сложных и комбинированных свищей, при которых одновременно существует патологический сообщение между мочевым пузырём, влагалищем и прямой кишкой (рисунок 3) или имеет место значительное разрушение дна, мочепузырного треугольника и боковых стенок мочевого пузыря с полным или частичным дефектом задней стенки уретры, что приводит иногда к искусственной влагалищной экстрофии (выпадению) мочевого пузыря. У таких больных моча содержит примесь газа и кала, развиваются воспалительные осложнения со стороны мочевого пузыря и почек. Постоянное подтекание мочи из влагалища ведёт к мацерации промежности и бёдер с развитием гнойничковых заболеваний кожи. Больные избегают общества, у них часто наблюдается тяжёлое депрессивное состояние.

Консервативное лечение сложных Мочеполовые свищи, как правило, не приводит к выздоровлению и может только уменьшить воспалительные осложнения. Оперативное лечение часто многоэтапное с использованием в качестве пластического материала сальника, стенки мочевого пузыря, матки и кожи; оно даёт высокий процент рецидивов. Повторные вмешательства приводят к формированию массивных рубцов, значительному уменьшению ёмкости мочевого пузыря, к деформации кишки и влагалища; утрачивается способность тканей к регенерации, что делает невозможным ликвидацию свища и восстановление физиологический функций. В подобных ситуациях производят операцию кольпоклейзиса (сшивание стенок влагалища ниже свища) или эпизиоклейзиса (зашивание входа во влагалище), что позволяет создать мочевой резервуар с трансректальным мочеиспусканием.

При сложных неоперабельных свищах со значительной дилатацией мочеточников осуществляют отведение мочи посредством уретерокутанеостомии (смотри полный свод знаний Уретеропластика) или двусторонней нефростомии (СМ.).

Смотри полный свод знаний Свищи.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».