Отосклероз

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Отосклероз Отосклероз (otosclerosis; греческий us, ot[os] ухо + склероз, синонимы отоспонгиоз) — очаговое поражение костного лабиринта внутреннего уха, характеризующееся прогрессирующим снижением слуха и ощущением шума в ушах. Отосклероз возникает обычно в период полового созревания и протекает хронически. Женщины болеют чаще. Нарастающее снижение слуха бывает обычно следствием так называемый фиксации отосклеротическим очагом основания стремени (рисунок 1) в окне преддверия. Очаг может локализоваться в области окна улитки и в улитке, что также приводит к понижению слуха. Фиксацию основания стремени впервые обнаружил А. Вальсальва в первой половине 18 век при исследовании височной кости человека. Тойнби (J. Toynbee) отметил, что одной из наиболее частых причин тугоухости является анкилоз стремени в окне преддверия. Термин «склероз» применительно к заболеванию уха был впервые введён Трельчем (A. F. Troeltsch). Он обозначал этим термином особую форму хронический катарального воспаления среднего уха, при которой наблюдаются склеротические изменения в слизистой оболочке, ведущие к ограничению подвижности стремени и мембраны окна улитки. Эти изменения считались основной причиной фиксации стремени. Коренное изменение во взглядах на сущность отосклеротического процесса внёс А. Политцер в 1893 год На основании сопоставления клинические, и патологоанатомических данных он пришёл к выводу, что фиксация стремени в окне преддверия часто является не результатом хронический катарального среднего отита, а следствием совершенно своеобразного патологический процесса в самом костном лабиринте. Он предложил называть это заболевание не склерозом, а отосклерозом. Позже мнение А. Политцера было подтверждено гистологическими исследованиями Ф. Бецольда и другие Этиология и патогенез не выяснены. Некоторые исследователи считают Отосклероз наследственным заболеванием. Придаётся значение аномалиям конституции. Многие учёные считают, что изменения костного лабиринта при Отосклероз являются выражением неполноценности мезенхимы организма. Такое мнение подтверждается клинические, наблюдениями. Дайтон (Ch. A. A. Dighton) в 1912 год описал Отосклероз в сочетании с голубыми склерами и остеопсатирозом (смотри полный свод знаний: Остеогенез несовершенный). Руттин (Е. Ruttin) и Нагер (F. R. Nager) при гистологическом исследовании обнаружили, что структура отосклеротического очага отличается от диффузных изменений костного лабиринта при остеопсатирозе. Отмечено, что на возникновение и течение Отосклероз оказывают влияние нервно-эндокринные факторы. Установлена связь начала заболевания и усиления его проявлений с периодом половой зрелости, менструацией, беременностью, родами и так далее По данным Нагера, почти у половины женщин, больных Отосклероз, при беременности, чаще повторной, наблюдается ухудшение слуха. Имеются указания, что нарушение обмена веществ может быть причиной возникновения Отосклероз Описаны отдельные случаи сочетания Отосклероз с тиреотоксикозом, кретинизмом, акромегалией и так далее Придаётся большое значение дисфункции паращитовидных желёз. По данным Н. В. Белоголовова, основная причина возникновения и развития Отосклероз — звуковая травма костного лабиринта. В подтверждение этого приводятся данные, экспериментов В. Г. Ермолаева, согласно которым интенсивный высокий звук вызывает в ухе белых мышей отчётливые поражения костного лабиринта. Ангелушев (Z. Angeluscheff), В. А. Симолин и другие указывают, что воздействие на ухо ультразвуковых волн является важным фактором, приводящим к возникновению и развитию Отосклероз Эти волны способствуют пролиферации костной ткани в костном лабиринте. По мнению Виттмака (К. Wittmaack) и Эккерт-Мебиуса (A. Eckert-Mobius), причина возникновения Отосклероз заключается в нарушении циркуляции крови в костном лабиринте. Пероцци (L. Реrozzi) обратил внимание на наличие щели в костном лабиринте, располагающейся в непосредственной близости к переднему краю окна преддверия. Зибенманн (F. Siebenmann) назвал эту щель «fissura ante fenestram». Было отмечено, что она выполнена соединительной тканью, окружённой неокостеневшим хрящом, причём остатки этого хряща нередко сохраняются в этой области и у взрослых. По мнению Пероцци, отосклеротический очаг возникает в том случае, когда начинается процесс замещения хрящевой ткани костной.

Позднее это более подробно было обосновано гистологический исследованиями Ансона (В. Anson) и Баста (Т. Bast). К. Л. Хилое высказывает предположение, что Отосклероз представляет собой поражение не только костного лабиринта, но и всего слухового анализатора, включая его представительство в коре большого мозга.

Патологическая анатомия.

Патологический процесс при Отосклероз носит очаговый характер и ограничен костным лабиринтом, заключённым в пирамиде височной кости. В других костях организма изменений, подобных отосклеротическим, не наблюдается. В этом смысле Отосклероз можно условно назвать болезнью костной ткани лабиринта. Исключительность поражения костного лабиринта при Отосклероз объясняют уникальностью формирования его костной стенки, которая образована тремя слоями костной ткани, различающейся по типу окостенения: эндостальной, энхондральной и периостальной. К моменту рождения ребёнка костный лабиринт сформирован в такой степени, что он соответствует костному лабиринту взрослого человека. При этом формообразовательные процессы в периостальном и эндостальном слоях костной стенки лабиринта практически закончены, в то время как во внутреннем энхондральном слое костеобразование с замещением остатков эмбрионального хряща продолжается. Островки эмбрионального хряща обнаруживаются иногда и в основании стремени.

Отосклеротические очаги возникают в энхондральном слое костного лабиринта по границе с периостальной костью. Излюбленная локализация очагов — область вблизи лабиринтных окон (медиальный край окна преддверия и мыс), костный лабиринт улитки, костные полукружные каналы, особенно в области общей костной ножки переднего и заднего полукружных каналов, стенка внутреннего слухового прохода. Наблюдается поражение пирамид обеих височных костей, причём размеры и распространённость очагов одинаковы. Очаги Отосклероз в костном лабиринте составляют так называемый гистологический отосклероз, так как обычно клинически не проявляются. Распространение отосклеротического очага на нишу окна преддверия с переходом на основание стремени приводит к анкилозу барабанно-стременного синдесмоза, сопровождающемуся нарушением воздушной звукопроводимости и развитием кондуктивной тугоухости — клинического Отосклероз Если гистологический Отосклероз всегда является двусторонним поражением, то клинический Отосклероз может длительное время проявляться как односторонний процесс.

Вовлечение в отосклеротический процесс основания стремени первоначально рассматривалось только как результат распространения отосклеротического очага со стороны костного лабиринта (рисунок 2). Оперативное лечение Отосклероз расширило возможности гистологический исследования отосклеротического очага в удалённом стремени. Обнаружение отосклеротического очага в основании удалённого стремени при сохранении кольцевой связки стремени и целостности хрящевой поверхности пластины указывает на возможность самостоятельного развития отосклеротического процесса в самом основании стремени. Возникновение отосклеротического очага в основании стремени находит объяснение в закономерностях эмбриогенеза стремени, основание которого формируется вместе с костным лабиринтом. Ножки стремени и головка, по-видимому, могут вовлекаться в отосклеротический процесс при его распространении со стороны основания. В молоточке и наковальне отосклеротический процесс не развивается. Имеются отдельные наблюдения патологический изменений молоточка и наковальни при клиническом отосклерозе, но трактовка этих изменений как отосклеротических очагов вызывает сомнение.

По гистологический строению очаг Отосклероз резко отличается от окружающей его компактной кости периостального и энхондрального слоёв капсулы лабиринта или от кости основания стремени. Он представляет собой ограниченный участок беспорядочного напластования костных структур различной степени зрелости, причудливо разграниченных линиями склеивания. Крупные костные тельца в этих структурах распределены неравномерными группами в небольшом количестве базофильного основного вещества. Нередко костные полости выглядят пустыми. Наряду с участками компактного строения в отосклеротическом очаге обнаруживаются зоны спонгизации костной ткани — характерный признак отосклеротической перестройки кости. Зоны спонгизации костной ткани — это участки рассасывания отосклеротической кости, протекающего по типу гладкой резорбции, реже по типу пазушного рассасывания с участием остеокластов. Костномозговые пространства спонгиозных участков кости содержат широкие тонкостенные сосуды, переполненные кровью. Это отражает общую закономерность усиленного кровоснабжения кости при резорбтивных и костеобразовательных процессах. Гистологический разделение отосклеротических очагов на спонгиозные и склеротические (компактные) в значительной мере условно, так как оно отражает преобладание в очаге участков того или иного строения. Однако это деление имеет значение при морфологический оценке активности отосклеротического очага. Активный отосклеротический очаг — это участок незрелой кости с активными остеопластическими и резорбтивными процессами, выраженным кровенаполнением сосудов костномозговых пространств, как правило, спонгиозного строения. При гистохимические исследовании в активном отосклеротическом очаге обнаруживается большое количество кислых глюкозамингликанов (гиалуроновой и хондроитинсерной кислот), а также определяется высокая активность щелочной фосфатазы. Спокойный отосклеротический очаг представляет собой участок перестроенной, но более зрелой кости с формированием пластинчатых костных структур и уменьшением кровоснабжения за счёт запустевания сосудов надвигающейся костью, как правило, компактного, склеротического строения. Развитие отосклеротического очага имеет тенденцию к постепенному стиханию процесса костной перестройки. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возобновлении активности спокойных очагов после длительного периода покоя.

Рис. 1. Схематическое изображение вариантов фиксации основания стремени отосклеротическим очагом: а— оссификация кольцевой связи в области переднего полюса основания стремени (1— длинная ножка наковальни, 2— передняя ножка стремени, 3— отосклеротический очаг, 4— основание стремени); б— поражение переднего полюса основания стремени; в — поражение половины основания стремени; г— поражение всего основания стремени.

Рис. 2. Схематическое изображение основания стремени при отосклерозе; стрелками указан отосклеротический очаг на основании стремени.

Клиническая картина.

Клинические, течение Отосклероз варьирует у разных больных и в различные периоды жизни у одного и того же больного. Предсказать характер течения Отосклероз и степень тугоухости (смотри полный свод знаний) бывает трудно. Чаще заболевание развивается медленно; в некоторых случаях наблюдается весьма быстрое прогрессирование процесса (скоротечная форма). Косвенными признаками, дающими возможность предположить тяжёлую форму заболевания, являются: начало заболевания в раннем возрасте, прогрессирующее ухудшение восприятия высоких тонов через воздух и кость в молодом возрасте, наличие заболеваний Отосклероз в семье.

Постоянный объективный признак отосклероза — снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата.

В большинстве случаев поражаются оба уха, однако в начале заболевания слух обычно бывает снижен на одно ухо, а другое может быть вовлечено в процесс лишь через несколько месяцев или даже лет. Прогрессирование тугоухости может временно приостанавливаться, а затем под влиянием тех или иных неблагоприятных внешних и внутренних факторов возобновиться. Полной глухоты Отосклероз не вызывает. В значительной части случаев бывает выражен парадоксальный симптом, заключающийся в том, что больные лучше слышат речь в шумной обстановке — на улице, в метро, трамвае, поезде и так далее Этот феномен носит название paracusis Willisii (смотри полный свод знаний).

Частый, нередко весьма тягостный субъективный симптом Отосклероз — ощущение шума в ушах. Интенсивность и характер шума весьма различны. Иногда он беспокоит больных лишь в тихой обстановке, в других случаях бывает настолько резко выражен, что становится основным симптомом. Шум может быть низкого или высокого тона. Для характеристики его больные часто прибегают к образным сравнениям (шум напоминает стрекотание кузнечика, шум паровоза, кипящего самовара, морского прибоя, летящей стрелы и так далее). Некоторые исследователи предполагают, что шум является следствием нарушения кровообращения в ухе или токсического действия отосклеротического очага на окончания преддверноулиткового нерва. Иногда больные Отосклероз жалуются на головокружение, которое чаще носит преходящий характер, нередко — на ощущение давления в ухе.

Отоскопическая картина, как правило, бывает нормальной. В некоторых случаях выражены симптомы Швартце — просвечивание сквозь барабанную перепонку ярко-розовой стенки и симптом Лемперта — истончение среднего слоя барабанной перепонки. Различными исследователями описаны и другие косвенные признаки Отосклероз — голубой оттенок склер, широкие наружные слуховые проходы (симптом Верховского— Тийо), гипосекреция серы (симптом Тойнби), сухость кожи вследствие пониженной секреции потовых желёз (симптом Хаммершлага), понижение чувствительности кожи наружного слухового прохода (симптом Фрешельса), экзостозы в наружных слуховых проходах (симптом Майера).

Диагноз.

Для диагностики существенное значение имеет анамнез. При Отосклероз выявляется так называемый триада Бецольда — нарушение восприятия низких тонов, отрицательный опыт Ринне (смотри полный свод знаний: Ринне опыт) и удлинённый опыт Швабаха (смотри полный свод знаний: Швабаха опыт). Нередко наблюдается смешанный тип тугоухости, то есть нарушение функции не только звукопроводящей, но и звуковоспринимающей системы. Это может быть связано с локализацией отосклеротического очага в улитке или же с токсическим действием активного очага на рецептор звукового анализатора. Отрицательный опыт Желле (смотри полный свод знаний: Желле опыт) свидетельствует об анкилозе стремени (сгущение воздуха в наружном слуховом проходе не ухудшает восприятия звуков ни при проведении через кость, ни при проведении через воздух). Ценное диагностическое значение имеют также и другие аудиологические тесты — ультразвуковое раздражение минимальной интенсивности, камертональное исследование (смотри полный свод знаний: Глухота).

Слуховые трубы при Отосклероз обычно хорошо проходимы. Продувание ушей слуха не улучшает. При рентгенологическое исследовании височных костей нередко определяется их выраженная пневматизация.

Дифференциальный диагноз проводят с адгезивным отитом (смотри полный свод знаний: Отит,), тимпаносклерозом (смотри полный свод знаний), аномалиями цепи слуховых косточек (смотри полный свод знаний: Среднее ухо), кохлеарным невритом, болезнью Меньера (смотри полный свод знаний: Меньера болезнь).

Лечение. Консервативное лечение

Патогенетического лечения Отосклероз не существует. Консервативное лечение направлено на улучшение слуха и уменьшение ощущения шума в ушах.

Консервативных методов лечения предложено очень много, но большинство из них оказалось малоэффективным, и они не нашли широкого применения. По клинические, наблюдениям некоторых исследователей, применение фторида натрия способствует у части больных инактивации, уплотнению отосклеротического очага за счёт изменения химический состава кости, что ведёт к прекращению или замедлению роста очага и стабилизации уровня слуха. По данным Шамбо (G. Е. Shambaugh), Л. Г. Сватко, В. И. Галочкина, Б. И. Чернышова, длительное применение этого препарата (в течение 1 — 3 лет) в дозировке, не превышающей 60 миллиграмм в сутки, способствует уменьшению шума в ушах, при эндауральном ионофорезе — у некоторых больных — улучшению слуха.

Для лечения больных Отосклероз наряду с лекарственными средствами используют физические факторы, способствующие замедлению остеодистрофического процесса путём улучшения кровоснабжения, уменьшения застойных явлений и улучшения проводимости нервного аппарата. Физиотерапию проводят по местным (непосредственное воздействие на область уха) и рефлекторно-сегментарным методикам (на шейно-воротниковую, глазнично-затылочную области) или путём чередования этих методик.

При сочетании Отосклероз с кохлеарным невритом для улучшения нервной проводимости применяют электрофорез 2,5% раствора тиамина бромида, 0,1% раствора прозерина или 0,5—0,25% раствора галантамина и дарсонвализацию. При последующем лечении используют рефлекторно-сегментарные методики воздействия. В любом курсе лечения физиотерапию сочетают с вибрационным или ручным массажем области уха и шейно-воротниковой зоны. Кроме того, для лечения Отосклероз применяют акупунктуру.

Оперативное лечение

В большинстве случаев для лечения больных Отосклероз осуществляют оперативное вмешательство. Производят два вида операции: оперативное вмешательство на стремени (мобилизация стремени, стапедопластика, стапедэктомия) и фенестрацию лабиринта.

Операции на стремени. Мобилизацию стремени при тугоухости стали делать давно. В 1876 год Кессель (J. Kessel) произвёл перфорацию барабанной перепонки, ввёл в барабанную полость зонд и пытался раскачивать им наковальнестременной сустав. Операция не получила широкого распространения, так как вмешательство по существу производилось вслепую. В 1888 год Бушерон (Е. Boucheron) предложил более широкий подход к стремени. Он вырезал заднюю половину барабанной перепонки, в большинстве случаев отделял наковальню от стремени и специальным крючком пытался мобилизовать стремя, применяя движения по направлению хода действия сухожилий стременной мышцы.

Наиболее близка к современной операции мобилизации стремени методика, описанная Мио (С. Miot) в 1890 год Он производил миринготомию (разрез барабанной перепонки) и пытался мобилизовать основание стремени, воздействуя на наковальнестременной сустав, а также непосредственно на ножки стремени. При показаниях производилась повторная операция.

В 1892 год Блейк и Джек (С. Blake, F. Jack) для улучшения слуха при анкилозе основания стремени применяли стапедэктомию (удаление стремени) с последующим закрытием образованного дефекта лоскутом.

В 1899 год Фарачи (G. Faraci) опубликовал результаты 30 операций мобилизации стремени. Помимо разреза барабанной перепонки он производил удаление участка задней стенки наружного слухового прохода. Предпринимались попытки мобилизовать основание стремени, воздействуя на наковальню, головку стремени и на само основание, то есть применялись все современные методики мобилизации стремени. По-видимому, из-за недостаточно совершенной техники, отсутствия необходимой оптики и освещения, неумения бороться с кровотечениями и, главное, из-за опасности послеоперационных осложнений все оперативные методы лечения при Отосклероз были признаны не только бесполезными, но даже вредными.

В 1952 год Розен (S. Rosen), определяя фиксацию стремени путём прямого его зондирования, случайно произвёл мобилизацию его основания, после чего сразу же на операционном столе у больного восстановился нормальный слух. Это дало ему основание разработать методику вмешательства для мобилизации стремени с целью улучшения слуха. Накопление большого собственного материала позволило ряду учёных внести изменения в методику и технику операции, усовершенствовать инструментарий, оптику и так далее Существуют различные модификации операции.

Операция мобилизации стремени показана больным с прогрессирующей тугоухостью, у которых выявляется так называемый кохлеарный резерв (показатель функциональный состояния звукопроводящего аппарата), обусловленный анкилозом основания стремени. Кохлеарный резерв определяется величиной костно-воздушного интервала. Розен считает возможным производить мобилизацию стремени при костно-воздушном интервале 20 децибел, Гудхилл (V. Goodhill)— 30 децибел. При этом большое значение имеет исследование функции внутреннего уха, так как операция может быть эффективна лишь при хорошем или хотя бы удовлетворительном его состоянии. Поэтому особенно тщательно исследуют костную проводимость. Уточнению показаний к операции помогает изучение способности больного разбирать речь и исследование у него феномена выравнивания или нарастания громкости. Этот феномен основан на выявлении неадекватно повышенной чувствительности (к возрастающему по интенсивности звуку) рецепторов улитки при кохлеарном неврите, который является противопоказанием для операции.

Возраст больных не имеет существенного значения, хотя некоторые отохирурги избегают без крайней необходимости оперировать больных в молодом возрасте, так как операционная травма очага способствует прогрессированию процесса. Кроме того, у больных чаще наблюдаются послеоперационные кохлеовестибулярные осложнения (лабиринтиты, гидрокси-фистула лабиринта, послеоперационная гранулема, частичная или полная дистрофия нейроэпителия улитки, преддверия и полукружных каналов). К тому же нейроэпителий улитки молодых людей более чувствителен к операционной травме. Поэтому при обнаружении «мягкого» очага Отосклероз во время операции используют обходную методику, стараясь меньше травмировать очаги, не слишком широко вскрывать преддверие лабиринта. После операции таким больным назначают препараты фтора.

Большинство отохирургов считают, что вначале операцию целесообразно производить на ухе, которое слышит хуже. Одномоментное двустороннее вмешательство не рекомендуется. При показаниях предварительно санируют верхние дыхательные пути.

Операции чаще всего производят под местной анестезией. Некоторые отохирурги для премедикации применяют снотворные и седативные средства, препараты морфина, нередко сочетая их с пипольфеном и аминазином. Однако стремиться к состоянию чрезмерной оглушенности больного не следует, так как это может затруднить исследование слуха во время операции.

Для того чтобы снять напряжение больного на операционном столе, иногда используют трансляцию через наушник, подведённый к другому уху, специальной программы, записанной на магнитной ленте. После небольшого музыкального вступления диктор рассказывает больному о ходе операции, возможных ощущениях, объясняет, как больной должен себя вести во время операции и тому подобное Затем, по желанию пациента, транслируют музыку. Все это оказывает выраженный успокаивающий эффект.

Розен предложил три варианта операции мобилизации стремени: расшатывание стремени через его шейку (непрямой метод); непосредственное воздействие на край основания стремени (прямой метод); создание искусственного отверстия в основании стремени (фенестрация основания стремени). Эти операции применяют последовательно: вначале пытаются расшатать стремя; если это не удаётся, применяют второй вариант операции, а если и он не приводит к улучшению слуха — третий.

Непрямой метод. Операцию производят под местной анестезией через обычную или автоматическую ушную воронку, введённую в наружный слуховой проход. Автоматическую воронку фиксируют к столу, что даёт возможность хирургу манипулировать двумя руками.

Операцию проводят под микроскопом при 16-кратном увеличении. Кожу наружного слухового прохода протирают спиртом. Для анестезии применяют 1 — 2 миллилитров 2% раствора новокаина с несколькими каплями 0,1% раствора адреналина. Раствор вводят подкожно в заднюю стенку наружного слухового прохода на границе хрящевого и костного отделов.

Барабанную полость вскрывают разрезом, предложенным в 1946 год Дж. Лемпертом. Его производят специальным скальпелем на 6—7 миллиметров кнаружи от барабанной перепонки, начинают сверху и ведут вдоль задней, затем нижней и частично передней стенок (рисунок 3, а). Для удаления крови пользуются отсосом. Наконечники к нему готовят из тупо обрезанных инъекционных игл различного калибра, изогнутых под тупым углом. Таких наконечников надо иметь 3—4, для того чтобы не терять времени на их чистку во время операции. Начиная от верхнего края разреза кожу постепенно отсепаровывают от кости до края барабанной перепонки (рисунок 3, б). Для этого используют особые распаторы. Барабанную перепонку постепенно выделяют из костного желоба и отсепарованную часть поднимают распатором кверху (рисунок 3, в). По данным Розена, в , 85% случаев при этом видна большая часть наковальне-стременного сустава. Однако само стремя чаще всего видно недостаточно хорошо. Поэтому обычно приходится ложкой, долотом или фрезой удалять 2—3 миллиметров кости верхнезадней стенки наружного слухового прохода в области волокнисто-хрящевого кольца барабанной перепонки. После этого становятся хорошо различимыми длинная ножка наковальни, наковальнестременной сустав, головка и так называемый шейка стремени, основание его, канал лицевого нерва, все протяжение сухожилия стременной мышцы, барабанная струна, часть наковальне-молоточкового сустава и внутренняя поверхность рукоятки молоточка (рисунок 3, г). В некоторых случаях барабанная струна мешает обозрению стремени, и этот нерв приходится отодвигать, иногда даже рассекать. Подвижность стремени проверяют тщательно отточенным зондом, который ставят на длинную ножку наковальни непосредственно у сочленения со стременем и производят осторожно (в пределах 0,5 миллиметров) тракцию кзади. Если основание стремени свободно подвижно в окне преддверия, то эта манипуляция вызывает движение наковальни, наковальне-стременного сустава, головки, шейки, ножек стремени и сухожилия стременной мышцы. При свободно подвижном стремени все эти элементы движутся синхронно как одно целое. Если стремя фиксировано не прочно, то более энергичное надавливание этим же инструментом на длинную ножку наковальни иногда может сделать его подвижным. Подвижность стремени определяют не только глазом, но и путём осязания.

Рис. 3. Схематическое изображение этапов операции мобилизации стремени: а— разрез кожи наружного слухового прохода (1 — короткий отросток молоточка, 2— передняя молоточковая складка, 3— рукоятка молоточка, 4— световой конус, 5—барабанная перепонка, 6— линия разреза, 7 — задняя молоточковая складка); б— отсепаровка кожи до барабанного кольца, начало вскрытия барабанной полости; в— барабанная перепонка (5) поднята (8 — барабанное нервное сплетение, 9— мыс, 10— ямочка окна улитки, 11— участок кости, обозначенный пунктиром, подлежит удалению, 12— видимая часть наковальни); г— участок кости удалён (на схеме справа снизу): 13— шейка стремени, 14— сухожилие стременной мышцы, 15—задняя ножка стремени, 16 — канал лицевого нерва, 17— основание стремени, 18— передняя ножка стремени, 19— длинная ножка наковальни, 20— барабанная струна.

Ложное впечатление удавшейся мобилизации может создаться при переломе одной или обеих ножек и при растяжении или вывихе наковальне-стременного сустава. Поэтому обязательным критерием удавшейся мобилизации, помимо зрительных и тактильных ощущений, является определение состояния слуха. Отчётливо выраженное улучшение слуха после воздействия на стремя обычно не вызывает сомнений в том, что мобилизация достигнута. При прочной фиксации стремени производят расшатывание его путём надавливания на переднюю поверхность шейки (только шейки, так как она является самой толстой и прочной частью стремени; ножки стремени менее прочны, а при Отосклероз прочность их ещё меньше). Для воздействия на шейку применяют изогнутый узкий мобилизатор (рисунок 4, а). Конец мобилизатора вначале ставят на наковальнестременной сустав, а затем отодвигают внутрь до соприкосновения с передней ножкой стремени. Для регистрации мобильности основания стремени можно ввести в нишу окна улитки каплю физиологического раствора: при подвижности стремени надавливание на него вызывает смещение капли раствора в нише окна улитки, что может быть легко зафиксировано по перемещению светового блика. Для рассечения спаек или грануляций в барабанной полости применяют тонкий иглообразный зонд. После достижения мобилизации стремени барабанную перепонку с прилежащей кожей наружного слухового прохода укладывают на прежнее место и слегка прикрывают ватным шариком. В послеоперационном периоде смену шариков производят по мере надобности (в стерильных условиях в зависимости от пропитывания их кровью или серозным отделяемым), а на 4—5-й день обычно удаляют. Если послеоперационное течение гладкое, через 2 недель после операции барабанная перепонка и кожа наружного слухового прохода приобретают обычный вид.

Для предупреждения реанкилоза (повторная фиксация) стремени применяют трансоссикулярный (через цепь слуховых косточек) метод мобилизации стремени с помощью вибрационного массажа. Этот метод в 1884 год применял Люце (A. J. С. Luсае). Затем он был видоизменен в 1914 год Молинье (J. Molinie), но широкого распространения не получил в связи с тем, что анестезия при вмешательствах на ухе в то время была несовершенной. В 1956 год Майерсон (М. Myerson), используя современные методы анестезии, разработал новую методику трансоссикулярного массажа. Эта методика в 1959 год была экспериментально обоснована Н. А. Преображенским и А. Панариций Светлаевым. Трансоссикулярный массаж производят амбулаторно. Больной должен находиться в положении лёжа на спине, кожу наружного слухового прохода протирают спиртом, для анестезии вводят 0,5 миллилитров 2% раствора новокаина с адреналином в область верхнезадней стенки слухового прохода на границе костной и хрящевой частей его. Применяют электровибратор. Зонд вибратора, обработанный спиртом, приставляют к боковому отростку молоточка, после чего вибратор приводят в действие. Продолжительность массажа от 30 секунд до 1 — 2 минут При недостаточной эффективности массаж повторяют 2—3 раза с интервалом в 7 дней.

Прямой метод. Если попытки мобилизовать стремя воздействием на шейку не достигают цели, применяют непосредственное воздействие на основание (отсюда термин «прямой метод»). Эта операция по существу является продолжением предыдущей. Мобилизатор вводят между краем основания и краем окна преддверия. Для этого инструмент приставляют над наковальней к передней ножке стремени (рисунок 4, б), по которой продвигают внутрь до основания его. В этом месте кончик инструмента вводят между костным ободком окна преддверия и краем основания стремени. Кончик инструмента вводят на глубину меньшую, чем толщина основания стремени, и производят им лёгкие движения по направлению к краю основания стремени и наружу, как бы пытаясь приподнять его. Таким путём нередко удаётся его мобилизовать, и слух восстанавливается, как только удаляют инструмент. Если после удаления мобилизатора слух не восстанавливается, инструмент вводят между краем окна преддверия и нижним краем основания. Воздействуя на указанные места, иногда удаётся добиться мобилизации стремени.

Операцию заканчивают так же, как и при непрямом методе. После манипуляции на основании стремени в послеоперационном периоде чаще наблюдается головокружение, чем после манипуляций на шейке стремени.

Фенестрация основания стремени (создание искусственного отверстия в основании стремени). В тех случаях, когда прямой метод вмешательства не даёт результатов, применяют третий, ещё более сложный — создание искусственного отверстия в основании стремени. Искусственное отверстие создаётся или в нижнем крае основания, или в его центре. Для этой манипуляции применяют так называемый фенестратор, по своей форме напоминающий остро заточенный вязальный крючок (рисунок 4, в). Им производят прокол основания стремени на глубину не более 1 миллиметров. При осторожном вращении инструмента созданное путём прокола отверстие увеличивается, так как крючок инструмента отламывает небольшие участки кости основания стремени. После того как инструмент удалён, можно видеть отверстие, ведущее в преддверие. Во многих случаях в этом отверстии видна перилимфа. Иногда удаётся заметить и движение перилимфы, если поместить маленький шарик влажной ваты в нишу окна улитки и ритмично слегка на него надавливать. Если основание стремени толстое и кость его плотная, что не даёт возможности лёгким надавливанием на фенестратор произвести прокол, рекомендуют предварительно воспользоваться зондом с целью облегчения прохождения фенестратора. Для этого зонд держат между большим и указательным пальцем и вращательными движениями по ходу и против хода часовой стрелки вводят его в основание, как бы просверливая окно в преддверие. Сделанное таким образом отверстие расширяют фенестратором. Некоторые отохирурги перфорируют основание стремени электрофрезой.

Другие варианты операции на стремени. Предложено большое количество различных модификаций операций на стремени, при которых в качестве передающего звук механизма используют отдельные его элементы. Одной из таких модификаций является операция передней крурэктомии. Принцип таких операций заключается в иссечении передней ножки, рассечении основания стремени (платинотомия) и мобилизации заднего его сегмента, сохраняющего связь с лентикулярным отростком наковальни, с помощью задней ножки стремени по методу Фаулера (рисунок 4, г).

Смещение заднего сегмента основания вместе с задней ножкой стремени кпереди после удаления изменённого процессом переднего сегмента называют монокруральной транспозицией или методом перемещения задней ножки стремени. Различные варианты такой методики разработаны Прюво (М. Pruvot) и др. Близок к ним и метод Джуэрса, заключающийся в транспозиции задней ножки стремени на фрагментированный участок мобилизованного основания стремени. При этом сухожилие стременной мышцы перерезают, а суставную капсулу нет. Все эти щадящие операции получили общее название методов частичной стапедэктомии. Они применимы при связочной фиксации стремени, при небольших очагах Отосклероз и достаточно широкой нише окна преддверия.

Все другие виды операций на стремени получили название стапедопластики. Они заключаются в значительном обнажении перилимфатического пространства и замене основания стремени трансплантатом. Варианты стапедопластики различают в зависимости от методики закрытия окна преддверия и формы протеза стремени.

Этапом, предшествующим стапедопластике, является платинэктомия — удаление всего (или почти всего) основания стремени. После этого преддверие закрывают каким либо пластическим материалом (лоскут вены, жировая клетчатка, аутофибринная плёнка или желатиновая губка), а между ним и длинной ножкой наковальни помещают протез стремени (рисунок 4, д).

Широкое применение стапедопластика получила с 1958 год, когда Ши (J. Shea) опубликовал первые результаты этой операции. Он целиком удалял изменённое стремя, окно преддверия закрывал лоскутом вены (взятой из кисти), а на чечевицеобразный отросток наковальни надевал полиэтиленовую трубку, конец которой устанавливал в окне преддверия на лоскут вены. С тех пор предлагаются различные варианты стапедопластики, которые принципиально не отличаются друг от друга. В основном они различаются по вариантам протезов стремени. Портманн (М. Portmann) предлагает в качестве протеза использовать отдельные элементы стремени, Шукнехт (Н. F. Schuknecht)— проволочно-жировой протез, Н. А. Преображенский и Отосклероз К. Патякина, В. Ф. Никитина — аутохрящ ушной раковины. Предлагаются также протезы из тефлона, комбинированные протезы из тефлона и танталовой проволоки. Операция, сопровождаемая удалением всего стремени, достаточно травматична. Поэтому отохирурги стремились к более щадящим вариантам операции в обход отосклеротического очага. К числу таких операций следует отнести так называемый поршневую стапедопластику, предложенную Ши в 1959 год При этой операции удаляют лишь ножки стремени и в основании образуют небольшое окно. Через него в открытое преддверие вводят протез, верхний конец которого укрепляют на длинной ножке наковальни. В качестве протеза используют тефлон, сталь или тефлоно-проволочный протез (рисунок 4, е). Преддверие герметизируют полоской, выкроенной из стенки вены, или комочками жира.

Рис. 4. Схематическое изображение некоторых методов операции на стремени: а— непрямой метод (1— длинная ножка наковальни, 2— передняя ножка стремени, 3— основание стремени, 4— изогнутый мобилизатор); б— прямой метод; в— фенестрации основания стремени (5— фенестратор); г— изоляция отосклеротического очага (6— пилка для перепиливания ножек стремени); д— стапедопластика (7— протез стремени — полиэтиленовая трубка, 8— венозный лоскут); е— поршневой метод стапедопластики с применением тефлонового поршня.

Существует ряд других модификаций поршневой стапедопластики.

Во всех случаях следует стремиться к сохранению функции стременной мышцы. При этом меньше всего нарушается кровообращение в дистальных отделах наковальни и в то же время используется защитная акустическая роль стременной мышцы, столь важная при хорошо мобильном поршне. Этот вариант операции получает все большее распространение.

Для проверки эффективности операции на стремени проверяют слух речью и проводят аудиометрическое исследование непосредственно по ходу оперативного вмешательства.

Осложнения после операций на стремени можно разделить на три основные группы. К первой группе относят повреждение аппарата звукопроведения, которое может произойти как при выполнении операции, так и в различные сроки после неё.

В эту группу входят травматические перфорации барабанной перепонки; перфорации, возникающие в результате её асептического некроза (обычно при реоперациях); перфорации вследствие перенесённого воспаления среднего уха. По данным А. И. Коломниченко, Антоли-Канделы (Е. Antoli-Candela), это осложнение встречается в 3—7% случаев.

Описаны травматические вывихи наковальни, а в более позднем периоде — асептический некроз её длинной ножки. Сообщают о случаях рассасывания ножки стремени при её интерпозиции, смещения ножки стремени. Имеются сообщения о смещении и фиброзном анкилозе протезов, замещающих стремя, их отторжении, фиброзном или костном заращении окна преддверия в случаях острого наружного и среднего отита (1% операций, по данным Н. А. Преображенского и Отосклероз К. Патякиной).

Последствия этих осложнений, локализующихся в среднем ухе, в большинстве случаев можно ликвидировать при повторной ревизии барабанной полости.

К осложнениям второй группы относят лабиринтные осложнения. Возможно нарушение функции звуковоспринимающего аппарата (улитки лабиринта) или вестибулярной функции лабиринта, или же сочетанное нарушение их функций. Улитковые осложнения могут быть временными и постоянными. К поражению улитки лабиринта многие отохирурги относят все случаи ухудшения слуха по костной проводимости и снижение разборчивости речи, отдельно выделяя случаи полной «улитковой глухоты». Улитковые осложнения после стапедопластики составляют от 1 до 9%, а «улитковая глухота» — от 0,5 до 4% . Число этих осложнений варьирует в зависимости от методики операции, а также от степени отосклеротического поражения основания стремени. Одной из причин улитковых осложнений является механическая травма перепончатого лабиринта инструментом или костным фрагментом.

Вестибулярные нарушения (головокружение, тошнота, нарушение равновесия) обычно вызываются теми же причинами. Затянувшееся после операции нарушение вестибулярной функции лабиринта чаще наблюдается при травматичности манипуляций в области преддверия. Существует определённая зависимость между частотой вестибулярных осложнений и методикой операции. Чаще всего они возникают после более травматической стапедэктомии, реже при поршневой стапедопластике. Послеоперационные субъективные нарушения функции вестибулярного лабиринта делят на ранние, затянувшиеся на длительное время (до 2—6 месяцев и более), и поздние — эпизодически повторяющиеся.

К осложнениям третьей группы относят нарушения вкуса и слюно-выделения, наблюдающиеся при травме барабанной струны. Ликворея, возникающая при выполнении слухоулучшающих операций на стремени, является редким, но тяжёлым осложнением. Она может затруднить успешное завершение операции. Однако и выполненная операция обычно либо не улучшает слух, либо приводит к полному выпадению слуховой функции.

Парезы и параличи лицевого нерва являются следствием непосредственной травмы нерва или могут возникнуть на 8—9-й день после операции, видимо, вследствие воспалительного (асептического) отёка оболочки ствола нерва. Из числа редких осложнений отмечают обильное кровотечение из стапедиальной артерии или луковицы внутренней яремной вены. Описано более 100 случаев менингита после операции на стремени.

Результаты операции на стремени. Известно, что мобилизация стремени как малоэффективная операция производится редко. При стапедопластике результаты варьируют в зависимости от метода операции: при установке ножки стремени на лоскут вены положительный результат наблюдается в 70% случаев; при установке полиэтиленового протеза на лоскут вены — в 65,6%; проволочного протеза на лоскут вены — в 75%; при использовании проволочного протеза с комочком жира — в 65—83%; с губкой — в 72—80,5%; при поршневой методике — в 88—96,5% (срок наблюдения 6 лет).

Не всегда результат операции бывает стойким. Нередко через различные сроки после оперативного вмешательства слух возвращается к предоперационному уровню. Это чаще происходит в результате реанкилоза стремени (при его мобилизации), реанкилоза колюмеллы, рассасывания ножки стремени, заращения окна преддверия и других причин. В таких случаях приходится прибегать к ревизии барабанной полости и реоперации.

Фенестрация лабиринта. При полной облитерации ниши окна преддверия отосклеротической костью, когда имеются технические препятствия для производства стапедопластики, отохирурги прибегают к так называемый фенестрации лабиринта. Эта операция предусматривает создание искусственного обходного пути для проведения звуков в улитку. Стремя остаётся фиксированным, естественное окно преддверия не функционирует, но взамен его в одном из отделов латеральной стенки лабиринта (чаще всего в горизонтальном полукружном канале) создаётся новое искусственное окно.

За основу оперативного вмешательства взята методика, разработанная Дж. Лемпертом и усовершенствованная рядом советских отохирургов — Я. Д. Миссионжиком, А. Р. Ханамировым, А. А. Аткарской, К. Л. Xиловым.

Фенестрация лабиринта является достаточно тяжёлым для больного оперативным вмешательством. В большинстве случаев после операции в течение некоторого времени наблюдаются симптомы серозного лабиринтита, что выражается в снижении слуха ниже предоперационного уровня, появлении атаксии, спонтанного нистагма в сторону неоперированного уха, головокружения, тошноты, иногда рвоты. Эти явления, постепенно уменьшаясь, обычно через 2—3 недель исчезают. Раздражение лабиринта может быть объяснено кровоизлиянием в перилимфатическое пространство, токсическим воздействием травмированных трабекул и периостальной поверхности лоскута. Улучшение слуха, достигнутое операцией, не всегда бывает постоянным. Слух может ухудшиться частично или вернуться к предоперационному уровню. Обычно это происходит на 5—8-м месяцев после операции и зависит от частичного или полного заращения окна в полукружном канале. Иногда после операции наблюдается преходящий парез лицевого нерва. К редким осложнениям относятся менингит, тромбоз луковицы внутренней яремной вены, абсцесс височной доли головного мозга.

Улучшение слуха до уровня 30 децибел и выше непосредственно после операции наблюдается приблизительно в 90% случаев. По данным Шамбо (G. Е. Shambaugh), через два года после операции слух на уровне не ниже 30 децибел удерживался у 75% больных.

При относительных показаниях к операции у больных с нарушением функции не только звукопроводящего, но и звуковоспринимающего аппарата результаты операции бывают хуже.

Число неудачных операций и послеоперационных осложнений при всех видах операций при Отосклероз может быть уменьшено путём правильного отбора больных для операции. Следует тщательно уточнить все показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

От операции следует воздержаться при воспалении кожи наружного слухового прохода, при острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей, при наличии хронический очагов инфекции (кариозные зубы, фурункулёз и тому подобное).

Стапедопластика не показана при острых психических нарушениях или тяжёлых соматических заболеваниях, злокачественных опухолях, коллагенозах и тому подобное При выраженной гипертонии операция может быть произведена лишь после надлежащей терапевтической подготовки, на фоне гипотензивных средств и премедикации.

Наиболее существенные меры предупреждения послеоперационных осложнений могут быть приняты в процессе самого оперативного вмешательства. Имеет значение выбор наиболее щадящего варианта стапедопластики; проведение операции с минимальной травмой цепи слуховых косточек, щадящее отношение к сухожилию стременной мышцы; тщательный подбор протеза, осторожные манипуляции в области окна преддверия и тщательная его герметизация после установки протеза.

Послеоперационный режим больных в существенной степени диктуется характером и травматичностью проведённого оперативного вмешательства, а также индивидуальными особенностями реактивности организма самого пациента.

После операции необходимо соблюдение строгого постельного режима; например, после любого вида стапедопластики он обычно не превышает 2 суток, но при вестибулярных явлениях (головокружение, тошнота, нарушение равновесия) может быть продлён до 4—5 дней и более.

Перевязку обычно производят в постели на следующий день после операции: удаляют тампоны и подсушивают кожу наружного слухового прохода, припудривая его порошком из сульфаниламидных препаратов. Ватный фильтр в слуховом проходе затем меняют ежедневно, пока имеется раневое отделяемое.

Накануне операции профилактически назначают антибиотики широкого спектра действия и дают их на протяжении недели. Если к этому времени воспалительные изменения барабанной перепонки исчезают, их отменяют. При затянувшихся вестибулярных явлениях назначают пипольфен или аминазин, препараты белладонны (беллоид, белласпон), мочегонные средства (фуросемид), внутривенные вливания глюкозы.

В послеоперационном периоде, с первых дней, для ликвидации реактивных воспалительных явлений и быстрого заживления назначают микроволновую терапию в слаботепловой дозировке. Для предупреждения развития грубых рубцов и снятия реактивных воспалительных явлений показаны диадинамические токи. Для уменьшения шума в ушах при гипертензии применяют электрофорез антипирина (1—5% раствор салициловокислого антипирина), при гипотензии — электрофорез эфедрина (0,1—0,5% раствор солянокислого эфедрина) на воротниковую зону.

Пребывание больных в стационаре после мобилизации стремени — обычно 7—8 дней, а после стапедопластики — 10—12 дней.

После выписки пациенту выдают больничный лист на 2—3 недель, руководствуясь его общим состоянием. Иногда при вестибулярных расстройствах требуется более длительное освобождение от работы. В исключительных случаях может возникнуть необходимость в переводе пациента на временную инвалидность.

После выписки больным в течение первого месяца рекомендуется избегать шумной обстановки (радио-, телепередач и тому подобное). В течение 2—3 месяцев после операции необходимо соблюдать режим пониженной активности, избегать чрезмерной физической нагрузки. Противопоказана работа, связанная с резким наклоном туловища или поворотами головы, работа около быстровращающихся предметов, на высоте и тому подобное Больных предупреждают об опасности полётов в самолёте.

Трудоустройство пациентов, перенёсших операцию на стремени, должно определяться не только профессией больного и условиями его труда, но и степенью тугоухости, наличием вестибулярных явлений. Нередко, если характер работы пациента (грузчик, кессонщик, верхолаз и тому подобное) может способствовать появлению осложнений, целесообразна смена профессии. Однако современные щадящие методы операций на стремени при Отосклероз позволяют большинству больных не только сохранить их профессию, но и продолжить учёбу или же приобрести новую, не требующую нормального слуха специальность.

После операции на стремени больным в условиях поликлиники показано динамическое наблюдение и контроль за состоянием слуха. Постепенное снижение слуха за счёт нарушения воздушной проводимости до предоперационного уровня может указывать на фиброзный анкилоз протезов, замещающих стремя или повторное заращение окна преддверия. В большинстве таких случаев показана ревизия среднего уха и реоперация, которую обычно производят спустя полгода после первого оперативного вмешательства. Внезапная потеря слуха по звуковоспринимающему типу, сопровождающаяся головокружением и шумом в ухе, позволяет предположить нарушение кровообращения во внутреннем ухе, гидропс или фистулу лабиринта. В таких случаях показана срочная госпитализация больного.

При консультации целесообразно предупредить женщин, больных Отосклероз, о возможности ухудшения слуха после беременности. В то же время, как показали наблюдения, роды далеко не всегда оказывают существенное влияние на слух в оперированном ухе.

Прогноз.

В большинстве случаев предвидеть характер и быстроту развития процесса, а также степень окончательного снижения слуха бывает очень трудно.

Профилактика.

Поскольку этиология и патогенез Отосклероз не выяснены, профилактика его малоэффективна. Отмечено, что алкоголь, курение, переутомление, физические (шум, вибрация и так далее) и психические травмы вызывают ухудшение течения процесса.

Смотри полный свод знаний: Глухота, Тугоухость.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».