Полицитемия

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Полицитемия Полицитемия (греческий poly много+ kytos клетка + haima кровь; синонимы: истинная полицитемия, полицитемия Вакеза, болезнь Вакеза — Ослера, эритремия) — опухолевое миелопролиферативное заболевание кроветворной системы, которое характеризуется значительным увеличением количества зрелых эритроцитов (а также зрелых гранулоцитов и тромбоцитов одновременно или последовательно), прогрессирующим течением, отсутствием спонтанных ремиссий и самопроизвольного излечения. Полицитемия относят к гемобластозам (смотри полный свод знаний), к группе хронический лейкозов миелоидного происхождения (смотри полный свод знаний: Лейкозы). В 1892 год А. Вакез впервые описал синдром, характеризующийся темно-красной окраской кожи, стойким эритроцитозом (смотри полный свод знаний: Эритроцитозы), повышением содержания гемоглобина, увеличением размеров печени и селезёнки. В 1903 год У. Ослер дал подробное описание Полицитемия как новой клинические, формы. В 1902—1904 годы Тюрк (W. Turk) высказал мысль о гиперпластической природе нарушения кроветворения при этом заболевании и по аналогии с лейкемией назвал болезнь эритремией. Полицитемия встречается сравнительно редко, по данным Сильверстайна (М. N. Silverstein, 1971), её частота составляет 0,6—1,8: 100 000. Средний возраст заболевших 55—60 лет, иногда болезнь встречается в детском и юношеском возрасте. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Этиология неизвестна. Придаётся значение наследственной предрасположенности к заболеванию Полицитемия Патогенез. Клональная неопластическая природа миелопролиферации при Полицитемия доказана Фиалковом (P. J. Fialkov, 1980), который обнаружил один тип фермента глюкозо-6фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах и оба типа этого фермента в лимфоцитах у двух больных женщин, гетерозиготных по этому ферменту. Таким образом, мишенью неопластического процесса следует считать клетку-предшественницу миелопоэза. В культуре эти клетки при добавлении эритропоэтина (смотри полный свод знаний) содержат как один, так и оба типа фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Из этого следует, что при Полицитемия сохраняется часть здоровых стволовых клеток, нормально реагирующих на эритропоэтин, но in vivo они депрессируются неизвестными, возможно гуморальными, механизмами. В 1980 год ряд исследователей отделил неопластический клон клеток от нормального. В эксперименте также показано, что при Полицитемия существует популяция коммитированных эритроидных предшественников, обладающих патологически высокой чувствительностью даже к малым количествам эритропоэтина, что, видимо, и определяет повышенное образование эритроцитов при данном заболевании. В плазме крови половины больных Полицитемия обнаруживается, кроме эритропоэтина, ещё не идентифицированный гуморальный стимулятор всех трёх ростков кроветворения, требующий присутствия эритропоэтина. Предполагается его участие в патогенезе заболевания. В 25—30% случаев Полицитемия в клетках гемопоэза установлены хромосомные аберрации (смотри полный свод знаний: Мутация) — анэуплоидия, делеция хромосомы группы F (пары 19—20), трисомия в группе С, структурные перестройки хромосом. Однако Фиалков хромосомных изменений у двух больных Полицитемия, гетерозиготных по глюкозо-6-фосфатдегидрогеназе, не нашёл и считает, что они не требуются для первоначальной пролиферации неопластического клона. Сам факт частоты хромосомных аномалий, отмеченный до начала цитостатической терапии, при всей их неспецифичности является подтверждением неопластической природы заболевания. Сосудистые осложнения при Полицитемия (тромбозы, кровотечения) обусловлены повышением вязкости крови, замедлением кровотока, увеличением количества тромбоцитов, избытком эритроцитарных тромбопластических субстанций, функциональной неполноценностью тромбоцитов, дефицитом факторов свёртывания крови, например, фибриногена. Исследования, проведённые в 1981 год Л. Д. Сидоровой с соавторами, показали, что основную роль в патогенезе тромботических и геморрагических осложнений играют количественные и качественные изменения в тромбоцитарном звене гемостаза.

Патологическая анатомия. При вскрытии умерших от Полицитемия в развёрнутой стадии болезни наиболее характерными признаками являются выраженное полнокровие органов и тканей, резкая гиперплазия красного костного мозга (смотри полный свод знаний), увеличение селезёнки (смотри полный свод знаний: Спленомегалия), печени (смотри полный свод знаний). Кожа, особенно лица, слизистые оболочки имеют красноцианотичную окраску. Нередко наблюдается пигментация кожи нижних конечностей, трофические язвы голеней. Красный костный мозг плоских костей сочный, красно-вишнёвого цвета, в трубчатых костях жёлтый костный мозг замещён красным. Размеры и масса селезёнки и печени, как правило, значительно увеличены. Ткань селезёнки на разрезе тёмно-красного цвета, со стёртым рисунком, нередко содержит свежие и старые инфаркты. Возможна гипертрофия миокарда, главным образом левого желудочка. Иногда на слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки наблюдаются множественные изъязвления. Нередко обнаруживают свежие и организованные тромбы в крупных и мелких сосудах нижних конечностей, брюшной полости, сердца, головного мозга и других органов. Наряду с этим могут отмечаться кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, ткань различных органов.

Микроскопически для Полицитемия характерна трехростковая гиперплазия костного мозга разной степени в зависимости от продолжительности и стадии заболевания. В развёрнутой стадии болезни в красном костном мозге определяется значительное увеличение количества ядерных форм эритроидного ряда, мегакариоцитов, гранулоцитов на разных стадиях созревания в сочетании с уменьшением жировых клеток, вплоть до полного их исчезновения (цветной рисунок 4). Синусы заметно расширены, заполнены кровью (цветной рисунок 5). Мегакариоциты отличаются выраженным полиморфизмом, наличием незрелых форм, часто располагаются в виде скоплений (цветной рисунок 6). Среди гранулоцитов нередко много эозинофилов. При небольшой длительности заболевания гиперплазия красного костного мозга, в частности мегакариоцитоз, выражена умеренно, жёлтый костный мозг частично сохранен. После применения цитостатических препаратов может наблюдаться близкое к норме соотношение красного и жёлтого костного мозга, образование участков аплазии.

При Полицитемия нередко отмечают развитие вторичного миелофиброза, ранним признаком которого является очаговое или диффузное увеличение количества аргентофильных волокон стромы на фоне выраженной гиперплазии костного мозга, что обнаруживается с помощью трепанобиопсии при импрегнации срезов солями серебра. По мере прогрессирования фиброза количество клеток костного мозга уменьшается, пучки ретикулиновых и коллагеновых волокон диффузно заполняют костномозговые полости (цветной рисунок 7).

В селезёнке и печени в развёрнутой стадии Полицитемия и при исходе в миелофиброз обнаруживают резкое полнокровие, фиброзные изменения, выраженные в различной степени, и очаги трехросткового кроветворения с преобладанием клеток эритроцитопоэза (цветной рисунок 8), которые могут наблюдаться и в других органах, например, в лимфатических, узлах, почках. Основными причинами смерти больных Полицитемия являются сосудистые осложнения — тромбоз (цветной рисунок 9), тромбоэмболии (смотри полный свод знаний), кровоизлияния (смотри полный свод знаний), обусловливающие глубокие нарушения кровообращения и развитие инфарктов жизненно важных органов. При трансформации Полицитемия в лейкоз выявляют морфологический изменения, типичные для этой группы заболеваний (смотри полный свод знаний: Лейкозы).

Рис. 4. Микропрепарат костного мозга грудины при полицитемии (трепанобиопсия): 1 — остатки жировых клеток, 2 — скопление мегакарноцитов, з — костные балки; окраска гематоксилин-эозином; × 100. Рис. 5. Микропрепарат костного мозга при полицитемии (трепанобиопсия): 1 — синусы резко расширены, заполнены эритроцитами, 2 — видны скопления ядерных клеток красного ряда, гранулоцитов, 3 — атипичные мегакариоциты; окраска гематоксилин-эозином; × 150. Рис. 6. Микропрепарат костного мозга при полицитемии (трепанобиопсия): 1 — полиморфизм ядер и цитоплазмы мегакарноцитов; 2 — гиперплазия ядерных клеток эритроидного ряда, 3 — гиперплазия гранулоцитов; окраска гематоксилин-эозином; × 400. Рис. 7. Микропрепарат костного мозга при полицитемии в стадии вторичного миелофиброза (трепанобиопсия): 1 — разрастания аргентофильных волокон стромы, 2 — костная балка на фоне гиперплазии костного мозга; окраска по методу Тибора — Папа; × 400. Рис. 8. Микропрепарат печени при полицитемии: 1 — скопления клеток эритроидного ряда, 2 — мегакариоциты, 3 — гепатоциты с дистрофическими изменениями; окраска гематоксилин-эозином; × 400. Рис. 9. Микропрепарат ветви бедренной вены при полицитемии: стрелкой указаны тромботические массы в просвете вены; окраска гематоксилин-эозином; × 150.

Клиническая картина. Условно ряд исследователей выделяет три стадии Полицитемия Первая (начальная) стадия характеризуется умеренным увеличением объёма циркулирующей крови (смотри полный свод знаний: Плетора) с нормальным количеством лейкоцитов, тромбоцитов и с очаговой гиперплазией красного костного мозга; вторая А (развёрнутая, без миелоидной метаплазии селезёнки) — выраженной плеторой, умеренной гепато и спленомегалией, панцитозом; вторая Б (развёрнутая, с миелоидной метаплазией селезёнки) — панцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы (смотри полный свод знаний) влево и выраженной гепато и спленомегалией; третья стадия (терминальная, анемическая) характеризуется выраженной анемией, исходом в миелофиброз, реже в острый лейкоз или хронический миелолейкоз.

Заболевание начинается обычно медленно и незаметно. Больные жалуются на утомляемость, головные боли, головокружение, боли в области сердца, в костях, кожный зуд, чувство жара, похудание. Для больных Полицитемия характерна красноцианотичная окраска кожи и видимых слизистых оболочек; резкая краснота мягкого неба, контрастирующая с бледной окраской твёрдого неба (симптом Купермана). Сосуды склер обычно инъецированы (симптом «кроличьих глаз»). На щеках и кончике носа часто образуются телеангиэктазии (смотри полный свод знаний). Второй по частоте симптом Полицитемия-спленомегалия — выявляется, по данным А. В. Демидовой (1965), у 78,5% больных и обусловлен повышенным депонированием и секвестрацией форменных элементов крови, участием селезёнки в миелопролиферативном процессе, а также иногда внутрипечёночной и вне печёночной (тромботической) портальной гипертонией. Увеличение печени наблюдается у 68% больных в связи с повышенным кровенаполнением и разрастанием соединительной ткани (вплоть до развития цирроза печени) вследствие застоя крови. Распад увеличенного количества эритроцитов и плейохромия желчи (повышенное содержание желчных пигментов) могут привести к осложнению — желчнокаменной болезни (смотри полный свод знаний).

У многих больных развивается плеторическая артериальная гипертензия с увеличением преимущественно систолического и в меньшей степени диастолического давления. Увеличение массы циркулирующей крови и повышение АД приводят к повышению нагрузки на сердечнососудистую систему, однако сердечная недостаточность для Полицитемия не свойственна, за исключением случаев коронаротромбоза. Органы дыхания при Полицитемия поражаются сравнительно редко. Отмечается склонность к заболеваниям, связанным с замедлением тока крови в сосудах лёгких, например, к бронхитам. Переполнение кровью органов брюшной полости нарушает трофику слизистой оболочки желудочно-кишечные тракта, что может привести к её изъязвлению; язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным А. В. Демидовой (1965), выявляются у 14% больных Полицитемия

Нарушения со стороны центральная нервная система обусловлены замедлением тока крови, а также тромбозами (смотри полный свод знаний) или мелкоточечными и крупноочаговыми кровоизлияниями в вещество мозга.

Для Полицитемия характерно увеличение содержания гемоглобина в пределах 180—200 грамм/литров и количества эритроцитов до 6—8-1012 в 1 литров с показателем гематокрита 60—70% и выше (смотри полный свод знаний: Гематокритное число). Достоверным признаком заболевания является увеличение массы циркулирующих эритроцитов до 32—36 миллилитров/килограмм и выше, что приводит к замедлению РОЭ до 1—3 миллиметров/час. и повышению вязкости крови. Количество лейкоцитов обычно колеблется от 9000 до 15 000 в 1 микролитров., отмечается нейтрофилез (нейтрофилы содержат повышенное количество щелочной фосфатазы) и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы. У большинства больных выявляется тромбоцитоз от 400 000 до 1 000 000 в 1 микролитров и выше. У 25— 30% больных длительное время количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется. При развитии миелоидной метаплазии селезёнки наблюдается полихромазия (смотри полный свод знаний), анизо и пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов (смотри полный свод знаний), нормобластоз. В миелограмме (смотри полный свод знаний) — уменьшение лейкоэритробластического индекса, увеличение количества мегакариоцитов.

При Полицитемия могут наблюдаться периоды, характеризующиеся спокойным течением (клинико-гематологическая компенсация после лечения), и периоды с выраженными клинические, проявлениями (эритремические кризы).

У больных Полицитемия почти постоянно обнаруживается альбуминурия (смотри полный свод знаний: Протеинурия), иногда гематурия (смотри полный свод знаний), что связано, как правило, с инфарктами почек (тромбозами почечных артерий). При Полицитемия, как и при других миелопролиферативных заболеваниях, может развиться почечнокаменная болезнь, в основе которой лежит нарушение пуринового обмена (смотри полный свод знаний: Мочекислый диатез), проявляющееся гиперурикемией и гиперурикозурией (повышенным содержанием мочевой кислоты в крови и моче).

Полицитемия, как правило, протекает с исходом во вторичный миелофиброз, что сопровождается исчезновением внешних признаков заболевания, прогрессирующим увеличением селезёнки, анемией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево, нормобластозом и качественными изменениями эритроцитов; реже отмечают исход в острый лейкоз и в хронический миелолейкоз.

Среди осложнений большое место занимает сосудистая патология — тромбозы вен конечностей, венечных (коронарных) и мозговых сосудов, склонность к кровотечениям, которые могут возникать спонтанно или (чаще всего) после любых, даже малых, оперативных вмешательств, например, экстракции зубов. При Полицитемия часто наблюдаются своеобразные функциональные сосудистые осложнения — эритромелалгия (смотри полный свод знаний) и акропарестезия (смотри полный свод знаний: Ангиотрофоневрозы), проявляющиеся жгучими приступообразными болями в конечностях, покраснением кожи и отёками.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинические, картины и данных лабораторный исследований — анализа крови и гистологический исследования костного мозга. При гистологический исследовании костного мозга, полученного методов трепанобиопсии (смотри полный свод знаний), выявляют характерную гиперплазию всех трёх ростков с выраженным мегакариоцитозом и уменьшением количества жировых клеток.

Дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими (вторичными) эритроцитозами (смотри полный свод знаний), при которых наблюдается усиленный эритроцитопоэз без характерной трёхростковой гиперплазии костного мозга; с миелопролиферативными заболеваниями, например первичным миелофиброзом (смотри полный свод знаний: Остеомиелофиброз), при котором плетора кратковременна, превалируют спленомегалия, изменения лейкоцитарной формулы, нормобластоз в крови, разрастания фиброзной ткани. Полицитемия дифференцируют также с первичной тромбоцитемией (смотри полный свод знаний), характеризующейся кровотечениями, тромбозами и повышенным количеством тромбоцитов (2 000 000—5 000 000 в 1 микролитров.); с хронический миелолейкозом, при котором выявляется Ph-хромосома в клетках костного мозга и преобладает гранулоцитарный росток с нарушенным созреванием клеток (смотри полный свод знаний: Лейкозы).

Лечение, как правило, комплексное. Для уменьшения массы эритроцитов назначают кровопускания (смотри полный свод знаний) и различные цитостатические средства (смотри полный свод знаний), направленные на подавление активности костного мозга. Показанием к кровопусканию как самостоятельному средству лечения является плетора (гемоглобин выше 180 грамм/литров и показатель гематокрита выше 55%) без высокого лейкоцитоза и тромбоцитоза, а также юношеский возраст больных. Их повторяют через 1—2 дня, пока не нормализуется количество гемоглобина или показатель гематокрита. Длительное применение кровопусканий может вызвать дефицит железа, в таких случаях их прекращают и назначают препараты железа; при развитии реактивного тромбоцитоза рекомендуют дезагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,5 грамм или трентал по 200— 300 миллиграмм в сутки). Для получения более быстрого эффекта сочетают кровопускания с цитостатическими средствами, которые назначают больным, как правило, в пожилом возрасте (старше 50 лет) при наличии панцитоза, спленомегалии и кожного зуда. Наиболее эффективным является миелосан, который применяют по 4—6 миллиграмм в сутки, на курс 250—300 миллиграмм; по мере снижения лейкоцитов и тромбоцитов суточную дозу уменьшают. Продолжительность курса лечения 2—3 месяцев Такой курс позволяет осуществлять контроль за реакцией кроветворения и даёт возможность избежать передозировки. Имифос назначают по 50 миллиграмм в сутки, на курс 450—550 миллиграмм. Препарат обладает выраженным лейкопеническим и особенно тромбоцитопеническим эффектом. Миелобромол показан при высоком лейкоцитозе и спленомегалии по 250 миллиграмм в сутки, на курс 7,5—10 грамм. Хлорбутин (суточная доза 10 миллиграмм, на курс 400— 500 миллиграмм) используют при низких показателях лейкоцитов и тромбоцитов. Оценку действия цитостатических препаратов при Полицитемия проводят через 2—3 месяцев после начала лечения (соответственно продолжительности жизни эритроцитов). Кровь исследуют через 7 дней. При падении количества лейкоцитов ниже 5000 и тромбоцитов ниже 100 000 в 1 микролитров цитостатические препараты отменяют.

При исходе Полицитемия во вторичный миелофиброз с появлением анемии назначают андрогены или анаболические гормоны, переливания эритроцитной массы (смотри полный свод знаний). Гемолитический характер анемии является показанием для применения стероидных гормонов. В редких случаях рекомендуют спленэктомию (смотри полный свод знаний).

При наличии осложнений проводят симптоматическое лечение: при тромбозах назначают гепарин; при эритрохмелалгии — ацетилсалициловую кислоту или метиндол (индометацин); при мочекислом диатезе — милурит (аллопуринол), обильное питье щелочных вод; при кожном зуде — антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен).

Целесообразно ограничение пищи, богатой железом, белками и холестерином. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии не противопоказано (без изменения климатической полосы). Категорически противопоказана физиотерапия.

В связи с появлением эффективных цитостатических лекарственных средств лучевая терапия при Полицитемия имеет ограниченное значение, что обусловлено учащением острых лейкозов после её применения.

Показанием к назначению лучевой терапии является пожилой возраст (старше 50 лет), развёрнутая стадия заболевания, протекающего с панцитозом и спленомегалией, отсутствие эффекта от кровопусканий и цитостатической терапии. Противопоказанием служат юношеский и детородный возраст, начальная, а также терминальная (анемическая) стадии болезни с лейкоцито и (или) тромбоцитопенией, наличием свежих сосудистых тромбозов, острого гепатита.

Основным средством лучевой терапии является радиоактивный фосфор, который применяют в виде водного раствора двузамещённого фосфата натрия. Существует два способа лечения: однократное введение ³²Р в вену в количестве 3—5 микро кюри и приём внутрь 1—2 микро кюри каждые 4—10 дней, на курс 6—8 микро кюри. При выборе дозы учитывают вес больного, картину крови и тяжесть заболевания. Улучшение самочувствия обычно наблюдается на 3—4-й недель лечения. Клинико-гематологическая ремиссия наступает через 2—4 месяцев При отсутствии терапевтического эффекта проводят дополнительное лечение. При рецидивах лечение повторяют.

При формах, резистентных к ³²Р, и наличии противопоказаний к химиотерапии можно использовать дистанционную лучевую терапию. Больных подвергают тотальному или субтотальному облучению в разовой очаговой дозе 20—25 рад (0,2— 0,25 Гр), при этом суммарная доза в отдельных участках скелета, подведённая за 5—6 сеансов, не должна превышать 150 рад (1,5 Гр).

Прогноз для жизни без лечения неблагоприятный. Цитостатические средства могут продлить жизнь больных на 20 лет и более. Средняя выживаемость больных при лечении цитостатическими средствами составляет 11—15 лет. Основную опасность для жизни больного представляют сосудистые осложнения. Диспансерное наблюдение за больными Полицитемия (постоянный контроль за кровью, своевременное проведение курсов цитостатической терапии) значительно снижает опасность сосудистых осложнений. Рациональное трудоустройство (освобождение от тяжёлых физических нагрузок, подъёмов на большую высоту, работы в загазованных помещениях, горячих цехах) создаёт предпосылки для длительной трудоспособности лиц, страдающих по лицитемией.

Смотри полный свод знаний: Миелопролиферативные заболевания.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».