Спондилит

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Спондилит Спондилит (spondylitis; греческий spondylos позвонок + -itis) — общее название воспалительных заболеваний позвоночника, преимущественно инфекционного происхождения, характерным признаком которых является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника. Отдельную группу Спондилит составляют воспалительные заболевания суставов позвоночника — спондилоартриты (смотри полный свод знаний). По этиологического принципу все Спондилит подразделяют на специфические и неспецифические. Основную массу специфических Спондилит составляет туберкулёз позвоночника. В эту же группу входят актиномикотический, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический, тифозный и некоторые другие виды Спондилит К неспецифическим Спондилит относят поражения позвоночника гноеродной флорой (гематогенный гнойный Спондилит), а также ревматоидный Спондилит (смотри полный свод знаний: Бехтерева болезнь). Туберкулёзный спондилит (spondylitis tuberculosa, устаревшее синонимы костоеда позвоночника) является наиболее распространенной формой Спондилит, в связи с этим термин «спондилит» на практике обычно связывают с туберкулёзом позвоночника (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелегочный, туберкулёз костей и суставов). История. Туберкулёзный Спондилит был известен ещё в древности, однако первое научное описание основного клинические, симптома Спондилит— горба — сделано в 1779 год П. Поттом, по имени которого болезнь называлась долгое время. Первое подробное описание клинического симптомокомплекса Спондилит дал в 1848 год А. Е. Воскресенский в монографии «Туберкулёзная болезнь позвоночного столба». Морфологически связь Спондилит с туберкулёзом выявлена в первой половине 19 век Р. Лаэннеком., Рустом (J. Rust) и Р. Вирховом, а этиологическая их общность установлена после открытия в 1882 год Р. Нохом микобактерий туберкулёза. До начала 20 век господствующим направлением в лечении туберкулёзного Спондилит было консервативное, оформившееся в определенную систему под влиянием трудов О. Роллье, Ф. Кенига, Э. Лексера, П. И. Тихова, Н. А. Вельяминоваг Т. П. Краснобаева и другие Отдельные попытки оперативных вмешательств, предпринимавшиеся с целью ликвидации осложнений Спондилит (абсцессов, свищей, параличей, горбов), приводили к гнойным осложнениям и генерализации туберкулёзного процесса. Это явилось причиной отказа от оперативного лечения туберкулёзного Спондилит на долгое время. Выполнялась лишь операция заднего спондилодеза (смотри полный свод знаний), предложенная для обездвиживания поражённого сегмента позвоночника и не включавшая вмешательство на телах позвонков. Наибольший вклад в разработку оперативных методов лечения Спондилит на различных этапах внесли П. Г. Иорнев, В. Д. Чаплин, Я. Б. Юдин, К. А. Пальгов и другие Статистика. Среди всех локализаций туберкулёза костей и суставов Спондилит составляет около 40%. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Мужчины болеют туберкулёзным Спондилит несколько чаще женщин. До сравнительно недавнего времени основным контингентом среди больных туберкулёзным Спондилит были дети и подростки. В настоящее время отмечается численное преобладание взрослых среди первично выявленных больных, причём значительная их часть приходится на пожилой и старческий возраст. Это свидетельствует об общей тенденции туберкулёза костей и суставов к «постарению». Патогенез. Туберкулёзный Спондилит чаще возникает вследствие гематогенного заноса микобактерий туберкулёза в губчатое вещество позвонков, отличающееся обильным кровоснабжением. Значительно реже он возникает лимфогенно либо контактно — вследствие туберкулёзного лимфаденита или плеврита. Преимущественно поражаются тела позвонков, значительно реже патологический процесс развивается в дугах и отростках позвонков. В развитии туберкулёзного Спондилит роль провоцирующего фактора при наличии скрыто текущих начальных форм болезни играет травма, а также различные суперинфекции, снижающие общую и местную резистентность организма. Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения при туберкулёзном Спондилит начинаются с возникновения и развития первичного костного туберкулёзного очага (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелегочный, туберкулёз костей и суставов). Очаг окружают реактивные неспецифические изменения, ведущие к его отграничению.

Образующиеся в результате воспаления некротические массы (казеоз) заполняют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирование туберкулёзного процесса приводит к разрушению компактного вещества тела позвонка и распространению туберкулёзного процесса за его пределы. При этом в мягких тканях могут образовываться холодные (натечные) абсцессы (смотри полный свод знаний: Натечник).

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых путей распространения туберкулёзного процесса из тела позвонка при туберкулёзном спондилите: а — через переднюю стенку тела позвонка (стрелкой указан превертебральный абсцесс под передней продольной связкой позвоночника); б — через заднюю стенку тела позвонка (1 — абсцесс под задней продольной связкой позвоночника, сдавливающий спинной мозг; 2 — спинной мозг); в — через межпозвоночный диск; пораженные участки позвонков обозначены черным цветом.

Рис. 2. Макропрепарат части грудного и поясничного отделов позвоночника с окружающими тканями при туберкулёзном спондилите: стрелками указаны шаровидные паравертебральные абсцессы, так называемые ласточкины гнезда.

Возможны различные пути распространения туберкулёзного процесса из первичного очага через переднюю, заднюю и боковую поверхности тела позвонка (внедисковый путь), а также через межпозвоночный диск (внутридисковый путь). Процесс, распространяющийся внедисковым путем, приводит к обширным разрушениям позвонков. Прорываясь через переднюю поверхность тела позвонка, гной отслаивает переднюю продольную связку, распространяется под ней, образуя превертебральный абсцесс (рисунок 1, а), и вызывает контактное поражение других позвонков, так называемый поверхностную костоеду. Превертебральные абсцессы в зависимости от направления распространения гноя вызывают восходящий или нисходящий периостит (смотри полный свод знаний). При прорыве очага под заднюю продольную связку обычно возникают неврологический нарушения, обусловленные отёком спинного мозга (смотри полный свод знаний), сдавлением его гноем (рисунок 1, б), секвестрами, выступающими кзади остатками разрушенных позвонков, так называемый клином Урбана, утолщением мозговых оболочек вследствие пахименингита (смотри полный свод знаний). Характер неврологический нарушений определяется локализацией процесса и механизмом сдавления спинного мозга. При прорыве гноя через боковые поверхности тела позвонка образуются паравертебральные абсцессы, которые распространяются преимущественно в стороны от позвоночника и потому в меньшей степени контактно поражают тела соседних позвонков. В грудном отделе позвоночника такие абсцессы могут принимать форму веретена, полушарий, чечевицы, шаров, или так называемый ласточкиных гнезд (рисунок 2). В нижележащих отделах — нижнем грудном, поясничном и пояснично-крестцовом — абсцессы распространяются по мышцам, прикрепляющимся к пораженным позвонкам. Так, из поясничного отдела гной может распространяться в подвздошную область и далее — через мышечную лакуну на бедро. Из пояснично-крестцового отдела наиболее типичный путь распространения по ходу грушевидных мышц в ягодичную область. При внутридисковом пути процесс распространяется вертикально в направлении межпозвоночного диска, затем вовлекается студенистое ядро, а через него контактно — соседний позвонок (рисунок 1, в). Внутридисковое распространение гноя в большинстве случаев сочетается с малой деструкцией позвонков и наклонностью к отграничению процесса.

В ряде случаев абсцессы прорываются с образованием наружных или внутренних свищей (смотри полный свод знаний). Через свищи происходит опорожнение абсцессов и очагов деструкции, что временно уменьшает явления интоксикации. Однако образование свищей чревато присоединением вторичной инфекции, что значительно осложняет лечение и прогноз. Длительно существующие свищи, особенно имеющие длинный извитой свищевой ход с затеками (смотри полный свод знаний), сравнительно быстро ведут к развитию амилоидоза (смотри полный свод знаний) внутренних органов.

Деструкция тел позвонков сопровождается их клиновидной деформацией — это ведёт к углообразному кифотическому искривлению позвоночника (смотри полный свод знаний: Кифоз) в виде горба (gibbus), что является самым характерным признаком Спондилит У детей кифоз появляется раньше и прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Наибольшей степени кифотическая деформация достигает при локализации процесса в грудном отделе позвоночника. С появлением кифоза постепенно деформируется вся грудная клетка, смещаются и сдавливаются находящиеся в ней сосуды и органы, развивается легочно-сердечная недостаточность и другие нарушения. При боковой деструкции тел позвонков развивается сколиотическая деформация (смотри полный свод знаний: Сколиоз), более характерная для поясничного отдела позвоночника (рисунок 3). Чаще имеют место сочетанные деформации. Межпозвоночные диски вследствие нарушения трофики постепенно уменьшаются в размерах и истончаются. Тела позвонков, разрушаясь, сближаются, соприкасаются и при длительно существующем процессе образуют нередко единый конгломерат, блок тел позвонков, включающий очаги деструкции, остатки разволокнённых дисков. Задние отделы позвоночника также сливаются воедино в виде панциря, закрывающего спинной мозг.

Рис. 3. Схематическое изображение образования сколиотической деформации позвоночника при туберкулёзном спондилите: стрелкой указан очаг деструкции боковых отделов тел позвонков.

Клиническая картин а. Согласно данным П. Г. Корнева, в развитии туберкулёзного Спондилит можно выделить преспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую фазы развития.

Преспондилитическая фаза, связанная с возникновением и развитием патологический процесса в пределах одного позвонка, характеризуется неопределенными клинические, проявлениями. В этой фазе преобладают симптомы, характерные для начальных стадий туберкулёза (смотри полный свод знаний) любой локализации (слабость, субфебрильная температура, вегетативные нарушения и другие). Местная симптоматика состоит в ощущении некоторой неловкости, скованности в пораженном сегменте позвоночника. Больные в этот период болезни за помощью обращаются редко.

Спондилитическая фаза в связи с распространением процесса за пределы одного позвонка характеризуется прогрессированием проявлений, четкостью и определенностью симптоматики. В этой фазе выделяют стадии начала, разгара и затихания. Боль концентрируется в одном участке позвоночника, хотя может иррадиировать по ходу периферических нервов, что нередко симулирует радикулит, неврит, а также различную патологию внутренних органов. В стадии разгара боль достигает большой интенсивности, усиливаясь при нагрузке на позвоночник. Характерно её заметное уменьшение или исчезновение при разгрузке позвоночника (назначении больному постельного режима, особенно при укладке его в гипсовую кроватку).

Искривление позвоночника при Спондилит в виде углообразной кифотической деформации обусловлено разрушением тел позвонков, их компрессионным переломом и клиновидной деформацией. При компрессии одного — двух тел позвонков остистый отросток поднимается кверху и выпячивается, образуя «точечный» горб (рисунок 4). При распространении процесса кифотическая деформация увеличивается. В шейном и поясничном отделах горб обычно невелик или отсутствует полностью, и деформация позвоночника чаще проявляется сглаженностью лордоза (смотри полный свод знаний). При патологический процессе в грудном, а особенно в поясничном отделе позвоночника туловище больного укорачивается, вследствие чего возникает диспропорция между туловищем и конечностями. По мере затихания процесса прогрессирование деформации замедляется, а затем прекращается. Одновременно улучшается общее состояние больных. В стадии затихания боли обычно отсутствуют, хотя может оставаться болезненность позвоночника, обусловленная его деформацией, нарушением опороспособности, патологический подвижностью, компрессией корешков спинномозговых нервов.

Рис. 4. Схематическое изображение образования «точечного» горба при туберкулёзном спондилите: остистый отросток, образующий «точечный» горб (указан стрелкой), поднят кверху в результате компрессионного перелома тел позвонков и деструкции диска; очаг деструкции в телах соседних позвонков обозначен черным цветом.

Постспондилитическая фаза характеризуется относительно благополучным состоянием больных. Однако могут оставаться корешковые боли, явления нестабильности позвоночника, его искривление. У детей пораженные позвонки отстают в росте, что усугубляет диспропорцию между туловищем и конечностями. В этой фазе периодически могут возникать обострения патологический процесса, вызванные активизацией отграниченных, не ликвидированных очагов и абсцессов; при этом развиваются клинические, признаки, характерные для активного туберкулёзного процесса, прогрессируют анатомо-функциональные нарушения.

Неврологический нарушения при Спондилит, особенно корешковые, наблюдаются сравнительно часто (примерно у 10—17% больных Спондилит). Чаще всего они наблюдаются при поражении грудного отдела позвоночника в стадии разгара Спондилит Так называемый ранние нарушения обусловлены сдавлением спинного мозга и питающих его сосудов абсцессами, секвестрами. Они возникают неожиданно и сравнительно быстро прогрессируют. Иногда ранний парез или паралич является первым признаком Спондилит Эти нарушения характерны для спондилитической фазы заболевания. Поздние неврологический нарушения возникают обычно в постспондилитической фазе и бывают обусловлены пахименингитом (смотри полный свод знаний), ведущим к длительному сужению позвоночного канала вследствие утолщения мозговых оболочек, образования спаек и рубцов в позвоночном канале. Поздние нарушения развиваются медленно, свидетельствуют обычно о дегенерации спинного мозга и потому прогностически значительно опаснее. В постспондилитической фазе при обострении процесса неврологический нарушения могут быстро прогрессировать, если они возникают вследствие острого сдавления спинного мозга.

Неврологический нарушения при Спондилит клинически проявляются спастическим парезом (как правило, двусторонним), постепенно переходящим в паралич. Нарушаются двигательная и чувствительная функции, развиваются пролежни (смотри полный свод знаний), ведущие к тяжёлым септическим осложнениям. Спастические параличи переходят со временем в вялые, что свидетельствует о дегенерации спинного мозга (смотри полный свод знаний). Тазовые расстройства при парезах и параличах состоят вначале в задержке мочеиспускания и дефекации, которая сменяется непроизвольным их отправлением. Застой мочи и многократная вынужденная катетеризация могут вести к восходящей инфекции мочевых путей и уросепсису (смотри полный свод знаний: Сепсис).

Наиболее частым осложнением Спондилит являются натечные абсцессы. Клинические проявления абсцессов различны и определяются в основном их локализацией, распространением гноя и сдавлением тех или иных внутренних органов. Так, в шейном отделе позвоночника образуются заглоточные абсцессы (смотри полный свод знаний), которые могут вызвать дисфагию или удушье. Из грудного отдела гной может мигрировать по заднему средостению на шею, а по межреберьям — на грудную стенку. В грудном и поясничном отделах возможно сдавление сосудов, периферических нервов, мышц, мочеточников с соответствующими клинические, проявлениями, например, абсцесс в толще больших поясничных мышц вызывает сгибательную контрактуру тазобедренного сустава (смотри полный свод знаний: Псоит). Кроме сдавления внутренних органов, абсцессы являются источником интоксикации (смотри полный свод знаний), обострения патологический процесса, образования свищей, амилоидоза.

У 4—7% больных Спондилит при прорыве абсцессов образуются свищи, открывающиеся наружу или в какой-либо полый орган (бронхи, кишечники Свищи чаще встречаются при туберкулёзе нижней части грудного и поясничного отделов позвоночника, обычно в период разгара или обострения процесса.

Диагностика туберкулёзного Спондилит основана на комплексном исследовании больных, включающем клинические, рентгенологические и лабораторные методы. Наибольшие трудности представляет диагностика начальных форм Спондилит, при которых отсутствует типичная деформация позвоночника и характерные осложнения (абсцессы, свищи, парезы и параличи). В начальных стадиях болезни к врачу обращаются редко. Сложности диагностики возросли в связи с «постарением» туберкулёзного Спондилит, увеличением частоты атипичных форм, необходимостью дифференцирования с большим числом других заболеваний позвоночника.

Основными особенностями анамнеза при туберкулёзном Спондилит являются: постепенное начало, медленное развитие болезни, неопределенность и не локализованность в течение долгого времени болей, прекращение или ослабление их с назначением постельного режима, зависимость от нагрузки на позвоночник. При этом характерны признаки туберкулёзной интоксикации: субфебрильная температура, повышенная утомляемость, потливость, похудание, тахикардия. Клиническая диагностика основана на ортопедическом исследовании больных (смотри полный свод знаний: Позвоночник, методы исследования). При осмотре выявляется скованность позвоночника, так называемый гордая походка.

При поражении нижних грудных и поясничных позвонков движения или поколачивание молоточком в области между пораженным позвонком и лопатками вызывают появление мышечных валиков, образованных рефлекторно сократившимися мышцами (симптом «вожжей» Корнева). При этом выше и ниже поражённого позвонка пальпируются углубления (симптом «экскавации» Корнева). Искривление позвоночника раньше всего появляется в грудном отделе. Кифотическая деформация с течением времени увеличивается, сохраняя чаще всего угловой характер. Нередко встречаются боковые искривления позвоночника в сочетании с кифозом. В соответствующих стадиях болезни при осмотре выявляют выбухающие абсцессы, функционирующие свищи, пролежни, контрактуры и другие

Локальную болезненность позвоночника определяют с помощью пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков, осевой нагрузки на позвоночник путём осторожного давления на голову и надплечья больного. С помощью пальпации могут быть выявлены заглоточные и подвздошные абсцессы, а также абсцессы, мигрировавшие на бедро. У лиц пониженного питания возможно пальпаторное исследование поясничных позвонков через переднюю брюшную стенку.

Подвижность позвоночника при Спондилит ограничивается, что наиболее заметно при попытке больного поднять с пола какие-либо предметы: он не наклоняется, а приседает, опираясь руками на бедра.

При подозрении на сдавление спинного мозга обязательно проводят тщательное неврологический обследование для выявления уровня поражения и клинических особенностей пареза или паралича. Принципиальное значение для решения вопроса о тактике лечения имеет определение проходимости ликворных путей, в связи с чем обязательны ликвородинамические пробы (смотри полный свод знаний). Уточнение уровня сдавления спинного мозга достигается с помощью контрастных методов исследования позвоночного канала (смотри полный свод знаний: Миелография, Эпидурография).

Лабораторная диагностика туберкулёзного Спондилит включает общеклинические, биохимические, бактериологические и серологические исследования, общие для всех локализаций туберкулёза (смотри полный свод знаний). Бактериологическому исследованию обычно подвергается гной из абсцессов, отделяемое свищей. При этом целью исследования является не только диагностическое выделение микрофлоры, но и определение её чувствительности к антибактериальным средствам.

Рентгенологическое исследование (смотри полный свод знаний) является методом первичного распознавания патологический процесса в позвоночнике, а также позволяет проследить динамику заболевания. Большую роль рентгенологическое метод играет в дифференциальной диагностике Спондилит Применение таких методик, как томография, зонография, контрастные методы исследований и другие, значительно улучшает диагностические возможности рентгенологическое метода.

Принято различать два основных варианта расположения патологический очагов в теле позвонка: центральный и периферический (краевой). Как при центральном, так и при периферическом варианте наиболее часто первичные очаги локализуются в передних отделах тел позвонков. Однако по мере прогрессирования патологический процесс распространяется и на задние отделы тела позвонка. Мелкие очаги деструкции, находящиеся в центральных отделах тел позвонков, на стандартных рентгенограммах могут не выявляться. По мере увеличения очагов поражения, приближения их к корковому веществу и появлению ободка уплотнения они становятся рентгенологически видимыми. Иногда в глубине очага определяются мелкие секвестры. Особенно отчётливо это бывает видно на томограммах и зонограммах.

При туберкулёзном Спондилит наиболее часто поражаются грудные позвонки, причём характерно поражение нескольких рядом расположенных позвонков (одновременно может быть поражено 5—6 и более позвонков). Иногда патологический процесс распространяется на смежные отделы ребер. В результате компрессии и спаяния тел разрушенных грудных позвонков изменяется положение ребер, которые в задних отделах сближаются, а по направлению кнаружи веерообразно расходятся. Счет разрушенных позвонков следует проводить по дугам и остистым отросткам, которые отчётливо определяются на рентгенограммах, выполняемых в боковой проекции. При туберкулёзном поражении тел шейных и поясничных позвонков процесс бывает более ограниченным. Чаще всего поражаются смежные отделы двух рядом расположенных позвонков с разрушением межпозвоночного диска, о чем косвенно свидетельствует сужение межпозвоночного пространства.

При центральном расположении первичного очага И. Л. Тагер и В. А. Дьяченко выделяют четыре фазы развития туберкулёзного Спондилит В первой фазе образуется изолированная костная каверна, обнаружение которой возможно лишь при появлении зоны склеротического уплотнения вокруг очага деструкции. Во второй фазе отмечается прорыв содержимого каверны. Обычно происходит внутридисковый прорыв с разрушением межпозвоночного диска, значительно реже — внедисковый, в сторону позвоночного канала. Наряду с деструкцией костной ткани в этой фазе определяется сужение межпозвоночной щели. В третьей фазе происходит контактное разрушение соседнего позвонка, разрушение межпозвоночного диска и формирование натечного абсцесса. В четвертой фазе выявляется далеко зашедшая деструкция в виде разрушения нескольких рядом расположенных позвонков, сближения оставшихся их отделов с образованием блока тел позвонков и уплотнением тени абсцесса.

Во многих случаях при туберкулёзном Спондилит натечные абсцессы могут быть диагностированы рентгенологически. В шейном отделе позвоночника абсцесс распознается по дугообразному выпячиванию задней стенки трахеи и глотки. В грудном отделе тень абсцесса на фоне лёгочных полей довольно отчётливо дифференцируется и имеет форму веретена, луковицы и так далее Очертания абсцесса гладкие и чёткие (рисунок 5). Для уточнения объёма и распространённости абсцесса применяют абсцессографию (рентгенологические исследование после заполнения опорожненной полости абсцесса контрастным веществом), а при наличии свища — фистулографию (смотри полный свод знаний). В поясничном отделе абсцессы диагностируются по косвенным признакам — выпячиванию наружного края большой поясничной мышцы.

По мере затихания и последующей стабилизации туберкулёзного процесса натечный абсцесс может рассосаться или обызвествиться. Обызвествленные участки имеют вид мелких или крупных конгломератов (рисунок 6). Рентгенологические признаками затихания туберкулёзного Спондилит являются: уменьшение размеров абсцесса, увеличение его плотности или обызвествление; стабильность рентгенологическое признаков без появления новых деструктивных изменений, четкая отграниченность каверн; окостенение фиброзных колец и продольных связок позвоночника в виде скобок и краевых разрастаний; костное спаяние (анкилозирование) дуг и суставных отростков позвонков.

Рис. 5. Рентгенограммы части грудного и поясничного отделов позвоночника больного туберкулёзным спондилитом: а — боковая проекция; б — прямая проекция; 1 — костная каверна в телах X и XI грудных позвонков; 2 — тень натечного абсцесса.

Рис. 6. Рентгенограммы части грудного и поясничного отделов позвоночника больного туберкулёзным спондилитом: а — боковая проекция (угловой кифоз в области спаяния разрушенных XII грудного и I поясничного позвонков); б — прямая проекция (стрелкой указан обызвествленный натечный абсцесс).

Дифференциальную диагностику туберкулёзного Спондилит проводят прежде всего с воспалительными процессами в позвоночнике нетуберкулезного характера (смотри полный свод знаний: ниже). В ряде случаев возникает необходимость дифференцирования с врожденными и приобретенными деформациями позвоночника, дистрофическими процессами (смотри полный свод знаний: Кальве болезнь, Клиппеля — Фейля болезнь, Кюммеля болезнь, Остеохондроз, Сколиоз, Шейерманна — May болезнь), опухолями позвоночника, его паразитарными поражениями (смотри полный свод знаний: Позвоночник, патология). Своевременная и правильная дифференциальная диагностика особенно важна при подозрении на опухоль позвоночника и осуществляется с помощью современных методов рентгенологическое исследования.

Лечение туберкулёзного Спондилит включает консервативные и оперативные методы, тесно взаимосвязанные и дополняющие друг друга. Консервативное лечение как самостоятельный метод показано в ранних стадиях Спондилит, при отсутствии грубых деструктивных изменений позвоночника и осложнений основного процесса (абсцессов, свищей, параличей), а также при наличии противопоказаний к операциям; в остальных случаях показано оперативное лечение, дополняемое до операции и после неё консервативным.

Консервативное лечение включает ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации поражённого отдела позвоночника, антибактериальную терапию, а также общеукрепляющее лечение, направленное на повышение устойчивости и сопротивляемости организма.

С целью разгрузки и иммобилизации поражённого отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке, точно смоделированной по задней поверхности тела больного (смотри полный свод знаний: Гипсовая техника). При раннем нефиксированном кифозе, особенно у детей и подростков, под вершину горба в кроватку подкладывают ватно-марлевые прокладки (подушечки, крестики), которые постепенно утолщают (метод Финка). Это обеспечивает постоянное равномерное давление на вершину горба и постепенное исправление деформации. После отмены постельного режима больной носит постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный, изготовленный из кожи, холста или трикотажа, пропитанных желатиной и формалином, или из поливика (смотри полный свод знаний: Ортопедические аппараты).

Антибактериальная терапия при Спондилит основана на комплексном и непрерывном применении противотуберкулезных средств (смотри полный свод знаний). Обычно при активном процессе назначают два — три препарата с различным механизмом антибактериального действия. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания процесса, а затем ежегодно, до снятия больного с учета, назначают так называемый противорецидивные курсы.

В комплекс общеукрепляющих мероприятий наиболее целесообразно включать санитарно-курортный лечение, предусматривающее щадящий режим, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, систематическую аэрогелиотерапию. Обязательны общеукрепляющая и лечебная физкультура, массаж, направленные на профилактику мышечной атонии и атрофии.

Раннее рациональное консервативное лечение, проводимое, как правило, в течение длительного времени, позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника у больных с начальными фазами Спондилит, особенно у детей, добиться стойкого затихания или излечения процесса.

При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, которые в дальнейшем могут стать источниками обострения патологический процесса, так как антибактериальные ; средства не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патологический очагов оперативным путем.

Оперативные вмешательства при Спондилит многочисленны и разнообразны. Они отличаются повышенной травматичностью, сопровождаются опасностью развития шока, гипоксии и других осложнений, особенно при выраженном кифозе и деформациях грудной клетки. В связи с этим операции при Спондилит требуют заблаговременной предоперационной подготовки (нормализации деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма). Операции проводятся под интубационным наркозом с управляемым дыханием.

При Спондилит используются задние доступы (смотри полный свод знаний: Ламинэктомия, Спондилодез), заднебоковые (смотри полный свод знаний: Костотрансаверзэктомия, Позвоночник), передне- боковые и передние, создающие наилучшие условия для манипуляций в глубине операционной раны при вмешательствах на телах позвонков. В шейном отделе чаще других применяются доступы по Чейну (кнаружи от сосудистого пучка) и Бургхардту (кнутри от сосудистого пучка). В грудном отделе торакотомия с мобилизацией лёгкого позволяет открыть спереди паравертебральные абсцессы, при вскрытии которых обнажается передняя поверхность пораженных тел позвонков, что создает оптимальные условия для санации абсцесса, патологический очага в теле позвонка и при необходимости — передней стабилизации позвоночника (смотри полный свод знаний: Спондилодез). Чаще трансторакальный доступ применяют справа. В нижней части грудного и поясничном отделах позвоночника благоприятные условия для операций на телах позвонков создают торакодиафрагмальный доступ по Коваленко — Дрибинскому и заднебоковой по Смитвику — Юдину. В первом случае после вскрытия грудной клетки и париетальной плевры выполняют паравертебральную диафрагмотомию, после чего становятся доступными пораженные тела нижних грудных и поясничных позвонков. Во втором случае разрез кожи производят паравертебрально на уровне X ребра и затем продолжают к середине паховой складки. Мягкие ткани рассекают до брюшины, которую тупо мобилизуют и обнажают подвздошный абсцесс. В верхнем отделе раны выполняют типичную костотрансверзэктомию нижних грудных позвонков. Этот доступ показан при выраженной деструкции тел позвонков и крупных абсцессах. Доступы к поясничным позвонкам представляют собой различные варианты люмботомии (смотри полный свод знаний), а к пояснично-крестцовому отделу подходят путём нижнесрединной лапаротомии по Мюллеру.

Рис. 7. Схематическое изображение основных этапов радикально-восстановительной операции при туберкулёзном спондилите: а — после торакотомии справа (линия кожного разреза показана вверху справа) производят пробную пункцию обнаженного превертебрального абсцесса (1 — ретрактор; 2 — капсула абсцесса; 3 —шприц); б — рассеченная капсула абсцесса взята на держалки, в телах позвонков после удаления казеозных масс (некрэктомии) видны остаточные полости (указаны стрелками); в — в очищенную внутрипозвоночную полость внедрен костный трансплантат (указан стрелкой); грамм — капсула абсцесса вместе с париетальной плеврой ушита узловыми швами, в рану введена дренажная трубка (указана стрелкой).

Операции при Спондилит условно делят на несколько основных групп (радикальные, стабилизирующие, радикально-восстановительные, декомпрессионные, паллиативные и другие). Радикальными операциями являются некрэктомия тел позвонков (смотри полный свод знаний: Некрэктомия) или их резекция. Если при некрэктомии производят экскохлеацию (выскабливание) очага деструкции, то при резекции тел позвонков удаляют также соседние с очагом склерозированные ткани, остатки разрушенных межпозвоночных дисков. Таким образом, в результате некрэктомии или резекции в телах позвонков создается полость. Радикальные операции показаны при деструктивных процессах с одним или несколькими очагами в телах позвонков. Опороспособность позвоночника, нарушенная в результате патологический процесса в переднем его отделе, после радикальных операций ещё более нарушается, особенно после резекции тел позвонков. Восстановление опороспособности позвоночника достигается с помощью передних или (реже) задних стабилизирующих операций (смотри полный свод знаний: Спондилодез). Сочетание стабилизирующих операций с радикальными принято называть радикально-восстановительными вмешательствами (рисунок 7). При последствиях Спондилит (нарушении опороспособности, патологический подвижности, компрессии корешков спинномозговых нервов) стабилизирующие операции имеют самостоятельное значение.

Радикальные и радикально-восстановительные операции по соответствующим показаниям часто сопровождаются ревизией спинного мозга и его освобождением от сдавления.

С помощью радикально-восстановительных операций в ряде случаев могут частично устраняться грубые деформации позвоночника, например, после резекции тел позвонков производится ручное или с помощью специальных приспособлений (реклинаторов) частичное исправление горба, после чего позвоночник фиксируют костными трансплантатами в новом положении. Таким способом удаётся уменьшить кифотическую деформацию на 10—20°. Более эффективна коррекция горба с помощью корригирующей вертебротомии по Цивьяну. Эта операция представляет собой остеотомию позвоночника (смотри полный свод знаний: Остеотомия) с последующей одномоментной или этапной коррекцией горба. Итогом операции является не только косметический эффект, но и увеличение емкости грудной клетки, уменьшение сдавления её органов. Предложенная М. Спондилит Макаровым вертебрэктомия, то есть полное удаление одного или нескольких позвонков на вершине горба с последующим его исправлением, эффективна в смысле коррекции позвоночника, но чревата опасными осложнениями (параличи, разрывы сосудов и другие), в силу чего распространения не получила.

При парезах и параличах, обусловленных сужением позвоночного канала, показаны декомпрессионные операции различного типа. К ним относятся ламинэктомия (смотри полный свод знаний), гемиламинэктомия, антерогемиламинэктомия, рахитомия по Седдону (смотри полный свод знаний: Позвоночник) и их различные модификации. Целью этих операций является устранение сдавления спинного мозга посредством вскрытия позвоночного канала сзади и сбоку. В ряде случаев в число декомпрессионных мероприятий входит разъединение спаек, сдавливающих спинной мозг, удаление из позвоночного канала секвестров, гноя и так далее В связи с тем, что ламинэктомия значительно ослабляет заднее полукольцо позвоночника и тем самым ведёт к его нестабильности, к ней прибегают редко, тем более, что эта операция не ликвидирует основного процесса при активном туберкулёзе позвоночника.

Паллиативные (лечебно-вспомогательные) операции, такие как пункция абсцесса, абсцессотомия, фистулотомия, задний спондилодез и другие, как самостоятельные вмешательства сейчас применяются редко, в случаях, когда более травматичные вмешательства противопоказаны. Иногда в сочетании с рациональным консервативным лечением паллиативные операции могут привести к затиханию процесса. Абсцессэктомия и фистулэктомия, то есть полное иссечение абсцессов и свищей, не рекомендуются, так как это ведёт лишь к дополнительной и неоправданной травме. Вполне достаточным является выскабливание внутреннего пиогенного слоя абсцессов и свищей для их последующего закрытия и облитерации при условии радикальной санации очага.

Проблема лечения больных Спондилит, осложненным свищами, значительно облегчилась благодаря разработанной П. Г. Корневым операции — укорачивающей фистулотомии, при которой выскабливают и туго тампонируют длинные извитые свищевые ходы с целью их изоляции от очага. Одновременно искусственно создают кратчайший путь оттока гноя из поражённых позвонков. Искусственный короткий свищ сохраняют до закрытия длинных свищевых ходов, а затем, если очаг санирован достаточно радикально, короткий свищ закрывается самостоятельно. Трудности в лечении больных со свищами значительно возрастают при вторичном инфицировании свищей банальной флорой.

После операции по поводу Спондилит следует следить за гемодинамикой, функцией почек, бороться с атонией кишечника, тазовыми нарушениями и другие Необходим тщательный послеоперационный уход за такими больными, без чего эффективность многих оперативных вмешательств резко снижается.

Прогноз зависит от своевременной диагностики, выбора лечебной тактики и её реализации, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний. За последние десятилетия смертность от Спондилит резко сократилась, даже при наличии свищей и неврологический осложнений, которые ранее в большинстве случаев вели к гибели больного. Наиболее частыми причинами смерти являются амилоидоз внутренних органов, септические осложнения, особенно при параличах. Раннее лечение больных со Спондилит позволяет у большинства из них не только ликвидировать туберкулёзный процесс, но и исправить или предупредить деформации позвоночника. При несвоевременном лечении, старом фиксированном горбе, контрактурах функциональные и косметические исходы значительно хуже.

Профилактика сводится к общей профилактике туберкулёза (смотри полный свод знаний). Каких-либо средств и способов предупреждения туберкулёзного Спондилит не существует, однако систематические профилактические осмотры, в первую очередь больных туберкулёзом, особенно детей и подростков, и своевременное обращение к врачу ортопеду способствуют раннему выявлению и эффективному лечению Спондилит

Актиномикотический спондилит является вторичной локализацией актиномикоза, так как почти всегда имеется первичное поражение других органов (смотри полный свод знаний: Актиномикоз). Поражаются позвонки всех отделов, но чаще — грудные вследствие перехода процесса со средостения. Актиномикоз поясничного отдела позвоночника может быть осложнением кишечной формы заболевания. Обычно в процесс вовлекаются два-три позвонка. Процесс носит поверхностный характер, в первую очередь поражается надкостница, а затем процесс может распространиться в глубь костной ткани. Почти всегда возникают абсцессы, из которых позднее открываются точечные свищи со скудным белым крошковатым отделяемым. При исследовании гноя в нем обнаруживают друзы актиномицетов. Лечение направлено прежде всего на основной очаг патологический процесса. Иногда бывают показаны операции радикального типа — некрэктомии тел позвонков.

Бруцеллезный спондилит возникает чаще в возрасте 25—40 лет, мужчины болеют чаще. Излюбленной локализацией патологический процесса является L_III и L_IV позвонки. Боль усиливается при пальпации и перкуссии остистых отростков поражённых позвонков и не прекращается с началом иммобилизации. Решающее значение в диагностике бруцеллезного Спондилит имеет рентгенологическое и лабораторное исследование (смотри полный свод знаний: Бруцеллез).

По мнению Спондилит А. Рейнберга, при бруцеллезном Спондилит рентгенологически отмечается мелкоочаговая деструкция вдоль площадок тел позвонков. Очаги сливаются между собой и образуют более глубокие узуры. Очаги деструкции окружены зоной склероза, по боковым поверхностям тел позвонков могут появляться периостальные наслоения. Межпозвоночный диск разрушается частично и поэтому полного костного спаяния тел позвонков не бывает. На уровне поражения тел позвонков и межпозвоночных дисков отмечается окостенение фиброзных колец и продольных связок позвоночника. В выраженных случаях наблюдается деструкция позвонка, иногда захватывающая половину его тела, в результате чего развивается клиновидная деформация. «Холодные» абсцессы при бруцеллезном Спондилит встречаются редко, иногда наблюдается цилиндрической или слегка веретенообразной формы утолщение мягких тканей вокруг позвоночного столба. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулёзным Спондилит, а также с банальным остеомиелитом позвоночника. Проводится лечение основного заболевания; при деструкции позвонков и деформации позвоночника лечение оперативное.

Гонорейный спондилит чрезвычайно редок, возникает как осложнение гонореи. Сопровождается сильной болью. Характерно быстрое анкилозирование тел поражённых позвонков. Диагностика основана на данных анамнеза и рентгенологическое картины. Лечение консервативное (смотри полный свод знаний: Гонорея).

Сифилитический спондилит представляет большую редкость, особенно в молодом возрасте. Характерны умеренная боль в позвоночнике в ночное время, отсутствие кифотической деформации позвоночника, быстрое анкилозирование поражённых позвонков. Как правило, обнаруживаются проявления сифилиса других органов. Важное диагностическое значение имеют результаты серологического и рентгенологическое исследования. Лечение консервативное (смотри полный свод знаний: Сифилис).

Тифозный (посттифозный) спондилит протекает как осложнение основного заболевания, обычно — возвратного или сыпного тифа. Возникает через два-три месяца после начала болезни. Характеризуется высокой температурой, сильной, чётко локализованной болью в области поражённых позвонков, возникающими остро. Быстро наступает анкилоз двух-трех поражённых позвонков за счёт костных разрастаний по их краям. В диагностике важную роль играет рентгенологическое исследование. Первично процесс развивается в межпозвоночном диске, что проявляется на рентгенограмме в виде сужения межпозвоночной щели и последующей уз у рации прилежащих поверхностей тел позвонков. Разрушенные поверхности тел позвонков сближаются и образуют костный блок за счёт окостенения продольных связок позвоночника. При локализации Спондилит в грудном отделе и более глубокой узурации поверхностей тел позвонков может наступить отслоение продольных связок позвоночника, что иногда ошибочно принимают за натечный абсцесс. Лечение посттифозного Спондилит определяется этиологией заболевания (смотри полный свод знаний: Возвратный тиф, Сыпной тиф эпидемический).

Гематогенный гнойный спондилит (синонимы остеомиелит позвоночника) — неспецифическая форма поражения позвоночника, возникающая гематогенным путем. Возбудители — золотистый стафилококк, реже — стрептококк. Чаще поражаются задние отделы позвонков — дуги и отростки. Наиболее типичной локализацией является поясничный отдел позвоночника, обычно поражаются 2—3 позвонка. Заболевание характеризуется острым бурным началом с выраженной болью в области поражённых позвонков. Общее состояние тяжелое, как и при других локализациях остеомиелита (смотри полный свод знаний). Сравнительно быстро появляются абсцессы, свищи, при прорыве гноя в позвоночный канал развиваются неврологический нарушения, которые могут возникнуть и в связи с гнойным менингитом — осложнением гнойного Спондилит При локализации процесса в заднем полукольце позвонков гной обычно прорывается наружу, что ведёт к образованию свищей над остистыми отростками, процесс приобретает хронический характер. Деформация позвоночника при гнойном Спондилит, как правило, невелика, кифоз дугообразный.

Хронический гематогенный гнойный Спондилит развивается из острого или возникает как самостоятельная форма. Симптоматика напоминает туберкулёзный Спондилит В процесс вовлекаются порой все отделы позвоночника, причём обострения возникают в разных сегментах позвоночника независимо один от другого. Для остеомиелита позвоночника характерна типичная рентгенологическое картина, диагностическая роль которой особенно важна при хронической форме болезни.

Лечение остеомиелита позвоночника состоит в иммобилизации, назначении антибактериальных средств с учётом чувствительности микрофлоры, по показаниям в радикальных оперативных вмешательствах. Показаниями к операциям служат обычно деструктивные и осложненные формы патологический процесса.

Прогноз актиномикотического, бруцеллезного, гонорейного, сифилитического, тифозного, а также неспецифического гематогенного гнойного Спондилит при своевременно начатом и рациональном лечении благоприятный. Профилактика их состоит в раннем лечении очагов специфической или неспецифической инфекции и предупреждении генерализации процесса.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».