Туберкулёз

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Туберкулёз Туберкулёз (tuberculosis; латынь tuberculum бугорок + -osis) — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулёза. В зависимости от локализации поражения выделяют туберкулёз органов дыхания (смотри полный свод знаний), туберкулёз кожи, периферических лимфатических, узлов, костей и суставов, мочеполовой системы, абдоминальный туберкулёз и другие (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный). Оглавление История Статистика Этиология Эпидемиология Патологическая анатомия Патогенез Иммунитет Классификация Некоторые особенности проявлений туберкулёза Основные принципы диагностики Основные принципы лечения Прогноз Реабилитация и экспертиза трудоспособности Профилактика История Туберкулёз известен с глубокой древности. Туберкулёзные поражения позвоночника обнаружены при исследовании останков человека периода неолита (около 5000 лет до нашей эры), египетских мумий (около 2700 лет до нашей эры), мумии молодого жреца в Фивах (около 1000 лет до нашей эры). На стенах египетских гробниц (2160—1335 лет до нашей эры) изображены фигурки людей с изменениями, характерными для Туберкулёз позвоночника и тазобедренного сустава Наибольшее внимание врачей прошлого привлекал Туберкулёз лёгких, который, по-видимому, был широко распространён, например, в Древней Индии и Китае. Классическую клинические, картину Туберкулёз лёгких описал во 2 век Аретей (Aretaios) из Каппадокии. Однако Туберкулёз органов дыхания не выделяли из числа других заболеваний лёгких. Об этом, в частности, можно судить по описанным Гиппократом четырём формам фтизы. К. Гален относил Туберкулёз лёгких, как и другие лёгочные заболевания, кроме лобарной пневмонии, к изъязвлениям лёгких. Туберкулёз не считали заразной болезнью. Например, Ибн-Сина в Каноне врачебной науки относил его к болезням, передаваемым по наследству. Однако он признавал влияние на течение заболевания окружающей среды и рекомендовал, в частности, правильное питание. Впервые вопрос о внешней причине заболевания и его заразности отчётливо поставил Дж. Фракасторо. Туберкулёз был широко распространён в России. В летописях и рукописных лечебниках имеются указания на Туберкулёз лимфатических, узлов и его лечение. В летописях 16 век туберкулёз упоминается как тяжёлая неизлечимая болезнь — злая сухота; в исторических документах второй половины 17 век говорится о болезни сухотения и скорби чахотной. В 18 век особенно часты сообщения о лёгочной чахотке. Тогда же были известны горбовая болезнь, немочь в вертлюге (тазобедренном суставе), волосатик (свищевые формы Туберкулёз костей и суставов).

Сильвий [F. Silvius (de le Воё)] впервые отметил связь лёгочных бугорков (туберкулёзных гранулем) с лёгочной чахоткой, считая последнюю идентичной скрофулёзу. В 1689 год Мортон (R. Morton) описал 14 форм лёгочной чахотки и выделил 3 стадии процесса (воспаление, образование бугорков, изъязвление). Бейлли (М. Baillie) отличал конгломераты туберкулёзных бугорков от казеозной пневмонии. Бейль (G. L. Bayle) выделял милиарный бугорок, относя его к опухолям, и различал 6 форм фтизы. Р. Лаэннек создал унитарную теорию Туберкулёз, считая бугорковый и гранулематозный процессы различными фазами одной болезни. Он был склонен относить туберкулёзные бугорки к злокачественным новообразованиям и считал Туберкулёз неизлечимым эндогенно обусловленным, но незаразным заболеванием. Р. Вирхов выдвинул триалистическую теорию, различая туберкулёз, фтизу и скрофулёз; он не связывал казеозный некроз с туберкулёзным процессом.

Важную роль в развитии учения о Туберкулёз сыграло открытие в 1882 год Р. Кохом возбудителя Туберкулёз (бациллы Коха). Однако Р. Кох не придавал должного значения социальным факторам в развитии заболевания Туберкулёз Русские клиницисты, патологи и микробиологи (С. П. Боткин, А. А. Остроумов, И. И. Мечников, В. К. Высокович и другие) сразу признали значение открытия Р. Коха, и в тоже время подчёркивали значение условий окружающей среды, в том числе социальных условий жизни, в этиологии Туберкулёз. Высокую заболеваемость Туберкулёз рабочих, профессия которых связана с вдыханием пыли и плохого воздуха, отмечал Г. И. Сокольский (1837), В. А. Манассеин считал, что важное значение в развитии Туберкулёз имеет состояние организма. По мнению А. А. Остроумова, от состояния организма больного и его питания зависит прогноз при Туберкулёз

В конце 19 век туберкулёз был широко распространён среди беднейших слоёв i населения. Крайне неблагоприятные условия труда и жизни промышленных рабочих, скученность населения в городах, особенно там, где развивалась промышленность, создали предпосылки для заражения туберкулёзом больших контингентов населения. Значение неудовлетворительных условий жизни и труда в распространении Туберкулёз преимущественно среди рабочего класса и неимущих слоёв населения нашло отражение в трудах классиков марксизма-ленинизма.

В 1891 год при Русском обществе охранения народного здравия (смотри полный свод знаний) была организована комиссия по изучению мер борьбы с Туберкулёз В связи с тем, что выявление и учёт больных Туберкулёз в дореволюционной России отсутствовали, было проведено выборочное обследование различных групп населения, в том числе в сельской местности силами земских врачей. Только в 1910 год была создана Всероссийская лига борьбы с туберкулёзом, которая существовала на средства от пожертвований. Ей удалось организовать лишь 67 амбулаторий для лечения больных туберкулёзом. С началом первой мировой войны в 1914 год деятельность лиги прекратилась.

Создание государственной системы организации борьбы с Туберкулёз стало возможным только после Великой Октябрьской социалистической революции. Уже 2 декабря 1917 год было опубликовано совместное обращение врачебных коллегий народных комиссариатов О борьбе с заболеваемостью, смертностью и антисанитарными условиями жизни широких масс населения, в котором в качестве первоочередной задачи выдвигалась государственная организация борьбы с Туберкулёз Декретом Совета Народных Комиссаров от 24 января 1918 год, подписанным В. И. Лениным, был учреждён Совет врачебных коллегий, туберкулёзной комиссией которого руководил 3. П. Соловьев. Нельзя отделить вопрос о борьбе с туберкулёзом, — писал 3. П. Соловьев,— от вопроса о государственной власти пролетариата. Оба эти вопроса неразделимо спаяны... Только государство трудящихся — плод диктатуры пролетариата — получает возможность подойти вплотную к борьбе с туберкулёзом. В 1918 год в Наркомздраве РСФСР была учреждена секция по борьбе с туберкулёзом. На неё возлагалась организация, планомерное развитие и централизация социальных мероприятий по борьбе с Туберкулёз, разработка и подготовка законодательных норм и постановлений, организация противотуберкулёзной работы на местах и другие В основу организации борьбы с Туберкулёз были положены общие для советского здравоохранения принципы: профилактическая направленность, государственный характер, бесплатность и общедоступность медпомощи (смотри полный свод знаний: Здравоохранение).

Начиная с 1918 год в Москве, а затем и в других городах были организованы первые противотуберкулёзные диспансеры, лесные школы, больницы, санатории, ночные профилактории. В 1918 год был создан первый Научно-исследовательский ин-т туберкулёза (ныне Московский НИИ туберкулёза МЗ РСФСР), а в 1921 год открыт Центральный НИИ туберкулёза. Первые мероприятия молодой Советской власти по организации фтизиатрической службы проводились в тяжелейших условиях гражданской войны и начала восстановления народного хозяйства. После освобождения Крыма от белогвардейских полчищ и иностранных интервентов В. И. Ленин 21 декабря 1920 год подписал декрет Совет народных комиссаров Об использовании Крыма для лечения трудящихся. И июля 1921 год за подписью В. И. Ленина было издано постановление Совет народных комиссаров Об освобождении и передаче в ведение курортных управлений помещений и зданий, пригодных для устройства санаториев в курортных местностях. Эти документы имели важное значение для развёртывания сети противотуберкулёзных санаториев.

Существенную роль в организации борьбы с туберкулёзом сыграло создание нового типа противотуберкулёзного диспансера, который отличался от диспансеров в капиталистических странах тем, что осуществлял не только регистрацию больных и санитарно-профилактическую работу, но и проводил диагностические, лечебные мероприятия, отбор и направление больных в санатории, экспертизу трудоспособности, трудоустройство больных и другие

С образованием СССР открылись широкие возможности для развития фтизиатрической помощи в союзных республиках, В этот период были разработаны и внедрены в практику различные методы лечения — коллапсотерапия, гигиенодиетический режим, санаторно-курортное лечение, а также противотуберкулёзная вакцинация. В 1934 год по решению Наркомздрава РСФСР, после тщательного изучения вакцины, созданной А. Кальметтом и Гереном (С. Guerin), в СССР стала обязательной вакцинация ею новорожденных. К 1940 год в СССР функционировало 554 противотуберкулёзных диспансера и 18 НИИ туберкулёза.

В годы Великой Отечественной войны Советским правительством были приняты специальные меры, направленные на борьбу с туберкулёзом. В соответствии с постановлениями Совнаркома СССР от 5 января 1943 год и Совнаркома РСФСР от 31 января 1943 год введено дополнительное питание и облегчены условия труда больных туберкулёзом, создана широкая сеть оздоровительных детских учреждений, в восточных районах расширилась сеть противотуберкулёзных учреждений.

В первое послевоенное пятилетие сеть противотуберкулёзных учреждений на освобождённой территории была восстановлена. В период с 1945 по 1950 год число коек для больных туберкулёзом увеличилось в больницах с 40,6 до 85,5 тысяч, в санаториях с 58 до 124,4 тысяч; число врачей-фтизиатров возросло за этот же период почти в 3 раза и достигло 9402. Значительно улучшилось и техническое оснащение противотуберкулёзных учреждений. Создание отечественного флюорографа позволило широко обследовать население. Массовыми флюорографическими обследованиями в годы второй и третьей послевоенных пятилеток (1951 —1960) ежегодно было охвачено 40—50 миллионов человек, что сыграло большую роль в раннем выявлении туберкулёза. Создание советскими учёными сухой вакцины БЦЖ с длительным сроком годности способствовало проведению массовой вакцинации и ревакцинации. Благодаря разработке и внедрению в клинические, практику высокоэффективных противотуберкулёзных средств (смотри полный свод знаний), химиопрофилактике (смотри полный свод знаний: ниже), усовершенствованию методов хирургического лечения Туберкулёз, внедрению новых организационных форм и методов комплексного лечения Туберкулёз стала реальной задача клинические, излечения больных туберкулёзом и ликвидации Туберкулёз как распространённого заболевания.

В соответствии с постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР (1960) была разработана программа мероприятий, направленных на снижение заболеваемости туберкулёзом. Она включала дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения, значительное увеличение числа коек в больницах и санаториях, создание специальной сети учреждений санаторного типа для детей с ранними проявлениями туберкулёзной инфекции, организацию школ во всех туберкулёзных детских санаториях. Также были приняты меры по дальнейшему расширению и укреплению сети противотуберкулёзных учреждений, в том числе созданию в сельской местности районных противотуберкулёзных диспансеров и диспансерных отделений в районных больницах. К концу 1961 год число противотуберкулёзных диспансеров составило 1448. Были разработаны и внедрены в практику методы сплошных профилактических обследований населения по территориальному и территориально-производственному принципу, внедрён единый внутрикожный метод вакцинации БЦЖ (смотри полный свод знаний), разработан отечественный стандартный туберкулин (смотри полный свод знаний). Вопросы охраны здоровья трудящихся нашли яркое выражение в постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране (1968) и принятых Верховным Советом СССР в 1969 год Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (смотри полный свод знаний: Законодательство о здравоохранении).

В девятой и десятой пятилетках (1971 —1980) начато укрупнение противотуберкулёзных учреждений, профилизация и специализация их коечного фонда. В союзных республиках построены туберкулёзные больницы на 400—500 коек (смотри полный свод знаний: Туберкулёзная больница). Расширение арсенала противотуберкулёзных средств способствовало повышению эффективности лечения больных Туберкулёз, более широкому амбулаторному применению химиотерапии. Прогресс торакальной хирургии (смотри полный свод знаний) позволил более активно использовать при Туберкулёз методы оперативного лечения. Необходимость совершенствования организационных форм борьбы с Туберкулёз привела к созданию в 1973 год в ряде союзных республик экспериментальных баз для научного обоснования действующих и разрабатываемых новых форм и методов флюорографического обследования населения, централизованного контроля за диагностикой и лечением, централизации бактериологических службы. В ряде республик разработаны и внедрены организационные формы работы в соответствии с местными особенностями, например, бригадный метод обследования населения, комплексное обследование работающих на молочно-товарных фермах и другие Высокоэффективным оказался централизованный контроль за правильностью диагностики у впервые выявленных больных Туберкулёз, а также периодический пересмотр контингентов больных, состоящих на учёте в противотуберкулёзных учреждениях, проводимый областными противотуберкулёзными диспансерами. Значительно улучшилось качество обследования больных Туберкулёз Вследствие усовершенствования специфических диагностических методов, централизации противотуберкулёзной службы и организации специализированных отделений улучшилось обслуживание больных внелёгочными формами Туберкулёз

Уменьшение числа больных Туберкулёз и большой опыт работы противотуберкулёзной службы позволили резко расширить объём работы по дифференциальной диагностике Туберкулёз и других лёгочных заболеваний, были организованы дифференциально-диагностические отделения в крупных туберкулёзных больницах; в городах и областях с низкими показателями заболеваемости Туберкулёз противотуберкулёзная служба расширила объём помощи больным неспецифическими заболеваниями лёгких. Это потребовало расширения научных исследований и повышения квалификации врачей-фтизиатров в области пульмонологии.

Основным направлением противотуберкулёзной работы в настоящий, время остаётся дальнейшее снижение заболеваемости Туберкулёз В области терапии Туберкулёз выдвинулась основная задача — клинические, излечение всех впервые заболевших, их медицинская, социальная и профессиональная реабилитация и повышение эффективности лечения больных хронический формами Туберкулёз

Непрерывный рост экономики нашей страны, улучшение условий труда и быта, широкое жилищное строительство, коренное улучшение материального благосостояния и культурного уровня жизни населения, прогресс медицины, и в частности фтизиатрии (смотри полный свод знаний), проведение широких оздоровительных и специальных противотуберкулёзных мероприятий позволили добиться значительного снижения заболеваемости, болезненности и смертности от Туберкулёз Принятые XXVI съездом КПСС Основные направления экономического и социального развития СССР на 1981 —1985 годы и на период до 1990 года, решения последующих пленумов ЦК КПСС, постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР О мерах по дальнейшему улучшению жилищных, коммунально-бытовых и социально-культурных условий жизни сельского населения (1982) и О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения (1982) создают благоприятные условия для дальнейшего повышения качества профилактики и лечения больных туберкулёзом.

Статистика

В СССР учёт всех контингентов больных Туберкулёз и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, ведётся в противотуберкулёзных диспансерах. В специальных учётных формах отражаются данные о состоянии здоровья и изменении диагноза, группа диспансерного учёта, результаты лечения и другие Анализ этих сведений позволяет получить показатели как динамики заболеваемости Туберкулёз среди населения, так и эффективности проведённых противотуберкулёзных мероприятий. При этом лиц, заразившихся Туберкулёз и перенёсших первичный Туберкулёз, завершившийся выздоровлением, называют инфицированными (кожная туберкулиновая проба положительна). Число инфицированных лиц, выраженное в процентах по отношению к численности населения той или иной территории, является показателем инфицированности. Число заболевших Туберкулёз в течение календарного года (на 10 или 100 тысяч населения), выявленное при обращении за медпомощью или при проведении массовых профилактических исследований, называют показателем заболеваемости Туберкулёз Число больных Туберкулёз, впервые зарегистрированных в истекшем году и за предыдущие годы (на 10 пли 100 тысяч населения), находящихся под диспансерным наблюдением, называют показателем болезненности. Число умерших от Туберкулёз больных за каждый истекший год (на 10 или 100 тысяч населения) называют показателем смертности (смотри полный свод знаний: Смертность).

Количественная характеристика резервуара инфекции основывается на показателях заболеваемости (смотри полный свод знаний: Заболеваемость) и болезненности, получаемых путём регистрации впервые выявленных больных Туберкулёз (заболеваемость) и всех имеющихся в данной местности больных Туберкулёз, известных органам здравоохранения (болезненность). По величине этих показателей можно судить о качестве диагностики и профилактики Туберкулёз

Рис. 1. Микропрепараты мокроты больного туберкулёзом лёгких (а) и культуры микобактерии туберкулёза (б): а — микобактерии туберкулёза, имеющие вид тонких прямых или слегка изогнутых палочек; б — гигантские формы микобактерий туберкулёза, выращенные на жидкой питательной среде; окраска по Цилю—Нельсену; ×1350

Несмотря на успехи в борьбе с Туберкулёз, он сохраняет свою актуальность как международная проблема здравоохранения. По ориентировочным подсчётам, из числа больных Туберкулёз 2/3 составляют жители Азии, Африки и Латинской Америки; на эти регионы земного шара приходится и подавляющее большинство умирающих от этого заболевания. Всего ежегодно на нашей планете 3—4 миллионов человек умирают от туберкулёза. По произведённым подсчётам 4—5 миллионов человек в мире ежегодно заболевают эпидемиологически опасными формами Туберкулёз лёгких, ещё 4—5 миллионов вновь заболевших составляют больные с различными формами Туберкулёз, в частности внелёгочными, не сопровождающимися выделением микобактерий. В 1977 год число бактериовыделителей на 100 тысяч населения в Африке составляло 165, в Азии — 110, в Латинской Америке — 80. Такое количество источников возбудителей инфекции представляет опасность и для жителей экономически развитых стран, особенно в условиях высокого уровня миграции населения.

В большинстве стран Европы сохраняется высокий уровень инфицированности населения, особенно старших возрастов, что поддерживает сравнительно высокую заболеваемость за счёт эндогенной реактивации остаточных изменений туберкулёзного характера. Высказанная в конце 50-х годы рядом западноевропейских эпидемиологов концепция о возможности ликвидации Туберкулёз как массового заболевания не оправдалась. Ликвидации Туберкулёз пока не удалось добиться ни в одной стране. В странах Азии, Африки и Латинской Америки уменьшения распространённости Туберкулёз не отмечается. В США и странах Западной Европы в условиях уменьшения в целом распространённости Туберкулёз имеет место высокая заболеваемость среди беднейших слоёв населения, в том числе негритянского населения и иностранных рабочих. Периодически Туберкулёз наблюдается у лиц, находящихся в тесном контакте друг с другом (в учебных заведениях, на судах среди членов экипажа и другие).

Этиология

Возбудители туберкулёза — Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид) относятся к роду Mycobacterium, семейству Mycobacteriaceae, порядку Actinomycetales (смотри полный свод знаний: Микобактерии). Микобактерии туберкулёза человеческого вида наиболее часто (в 92% случаев) являются возбудителями Туберкулёз у человека, микобактерии туберкулёза бычьего вида и промежуточного вида вызывают развитие Туберкулёз у человека соответственно в 5 и 3% случаев. В современной микробиологические классификации микобактерии птичьего вида (avium) относят к нетуберкулёзным микобактериям комплекса avium-intracellulare, которые могут быть возбудителями микобактериоза у человека и животных.

Микобактерии Туберкулёз— тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1 —10 (чаще 1—4) микрометров шириной 0,2—0,6 микрометров, гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными концами (рисунок 1, а). Они неподвижны, не образуют эндоспор, конидий и капсул. Морфология и размеры бактериальных клеток подвержены значительным колебаниям, что зависит от их возраста и особенно от условий существования и состава питательной среды.

Микобактерии Туберкулёз весьма устойчивы к воздействию факторов окружающей среды, характеризуются выраженным многообразием форм существования, большим полиморфизмом и широким диапазоном изменчивости биологический свойств (плеоморфизм). Описаны многочисленные морфологический варианты микобактерий: гигантские формы с колбовидно-утолщёнными разветвлениями, нитевидные, мицелиеподобные и булавовидные, дифтероидные и актиномикотические формы (рисунок 1, б). Микобактерии Туберкулёз могут быть длиннее или короче обычных, толще или тоньше, гомогенными или зернистыми. Иногда они представляют собой цепочки или отдельные скопления кокковидных зёрен. Микобактерии Туберкулёз способны образовывать фильтрующиеся формы, биологическая и патогенетическая роль которых окончательно не выяснена. Описаны биологический свойства и изучена патогенетическая роль L-форм микобактерий Туберкулёз (смотри полный свод знаний: L-формы бактерий), обусловливающих различные клинические, проявления процесса.

Наряду с морфологический изменчивостью микобактериям Туберкулёз свойственна широкая изменчивость и других признаков, в частности кислотоустойчивости. Последняя проявляется способностью сохранять окраску даже при интенсивном обесцвечивании кислотой или кислым спиртом и является характерной особенностью всех видов микобактерий, обусловленной высоким содержанием в них миколовой кислоты и липидов (смотри полный свод знаний: Кислотоустойчивые бактерии). Частичная или полная утрата кислотоустойчивости ведёт к образованию смешанной, состоящей из кислотоустойчивых и некислотоустойчивых особей или полностью из некислотоустойчивой популяции.

При микроскопическом исследовании в теле микобактерии Туберкулёз легко выявляются зернистые образования, число которых колеблется от 2 до 10. Микобактерии Туберкулёз могут существовать в виде некислотоустойчивых гранул (зёрен Муха), состоящих главным образом из метафосфата.

Электронно-микроскопически выявляется микрокапсула микобактерии, которая отделена от гомогенной клеточной стенки осмиофобной зоной. К клеточной стенке плотно прилегает трёхслойная цитоплазматическая мембрана. В цитоплазме дифференцируются отдельные органеллы: гранулы, вакуоли, рибосомы, полисомы и ядерная субстанция.

Микобактерии Туберкулёз считаются аэробами, хотя имеются сведения, что некоторые их виды можно рассматривать как факультативные анаэробы. Размножаются микобактерии Туберкулёз очень медленно (одно деление клетки происходит за 14—18 час.). Микроскопически видимый рост микроколоний, культивируемых на жидких средах при t° 37°, выявляется на 5— 7-е сутки, видимый рост колоний на плотных средах, культивируемых при той же температуре,— на 14— 20-е сутки.

Для нормального развития микобактерий Туберкулёз требуются специальные питательные среды (смотри полный свод знаний), содержащие углерод, азот, кислород, водород, фосфор, магний, калий, натрий, железо, хлор, серу. Микобактерии Туберкулёз нуждаются и в ряде факторов роста, к числу которых относятся соединения, родственные витаминам группы В, биотин, никотин, рибофлавин и другие Все эти факторы входят в состав применяемых для культивирования микобактерий Туберкулёз специальных питательных сред; из их числа выделяют среды, содержащие глицерин, белковые (яичные, сывороточные, картофельные) и безбелковые (синтетические) среды, в состав которых входят минеральные соли. По консистенции различают плотные, полужидкие и жидкие среды. Наиболее широко применяются плотные яичные среды Левенштейна — Йенсена, Огавы, Петраньяни (смотри полный свод знаний: Петраньяни среда), Гельбера, разнообразные агаровые среды Миддлбрука, синтетические и полусинтетические среды Сотона (смотри полный свод знаний: Сотона среда), Дюбо, Проскауэра — Бека, Шулы, Школьниковой и другие.

На жидких питательных средах микобактерии Туберкулёз растут в виде сухой морщинистой плёнки (R-форма) кремового цвета, поднимающейся на стенки сосуда; среда при этом остаётся прозрачной. При внутриклеточном развитии микобактерий Туберкулёз, а также культивировании их на жидких средах хорошо выявляется характерный корд-фактор (трегалоза-6,6-димиколат). Он обнаруживается на поверхности клеток многих микобактерий и, по мнению некоторых исследователей, имеет отношение к их вирулентности, способствуя сближению микробных клеток и росту их в виде серпантинообразных кос.

На плотных средах микобактерии Туберкулёз растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта, колонии с неровными краями, приподнятые в центре; по мере роста они приобретают бородавчатый вид, напоминающий цветную капусту.

Под влиянием антибактериальных средств микобактерии Туберкулёз могут приобретать лекарственную устойчивость. Культуры таких микобактерий не всегда бывают типичными, они могут быть влажными, мягкими (S-вариант), иногда содержать отдельные гладкие или пигментированные колонии.

Эпидемиология

Источниками возбудителей инфекции являются больной туберкулёзом человек, а также больные туберкулёзом животные. В настоящий, время Туберкулёз встречается у млекопитающих 55 видов и у птиц более чем 80 видов. Однако эпидемиологические опасность для человека представляют лишь немногие из них. Это главным образом крупный рогатый скот, верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки, кошки, куры. Особое значение как источник возбудителей инфекции имеет крупный рогатый скот, больной туберкулёзом.

Микобактерии Туберкулёз могут попадать в организм через верхние дыхательные пути, иногда через слизистые оболочки и повреждённую кожу. Описаны редкие наблюдения заражения плода через плаценту. Наиболее распространён аэрогенный путь заражения.

Инфицирование микобактериями Туберкулёз далеко не всегда вызывает развитие туберкулёзного процесса. Многочисленными исследованиями доказана ведущая роль в распространении Туберкулёз, особенно его тяжёлых форм, неблагоприятных условий жизни (изнурительный труд, недостаточное питание, неудовлетворительные жилищные условия и тому подобное). По мере осуществления социальной политики, направленной на рост благосостояния народа, его материальной обеспеченности, улучшение жилищных условий, питания, условий труда, проведения профилактических мероприятий, развития здравоохранения, как это имеет место в СССР и других социалистических странах, на первый план выступают эндогенные факторы реактивации туберкулёзной инфекции, изменяющие реактивность организма (смотри полный свод знаний). Как показывает опыт нашей страны, такие социальные преобразования сопровождаются значительным снижением распространённости тяжёлых деструктивных форм Туберкулёз Вместе с тем отдельные эндогенные факторы, связанные с нерациональным образом жизни, продолжают играть известную роль в возникновении и развитии Туберкулёз (смотри полный свод знаний: Профилактика первичная). К факторам, способствующим развитию Туберкулёз, относятся сахарный диабет, заболевания, по поводу которых требуется длительное назначение кортикостероидов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и особенно состояние после резекции желудка, психические болезни, сопровождающиеся депрессивным состоянием.

Основным источником экзогенного инфицирования являются больные активным туберкулёзом с наличием воспалительных и деструктивных изменений, выделяющие микобактерии Туберкулёз (резервуар инфекции). Заболеваемость первичными формами Туберкулёз и инфицированность населения зависят от величины резервуара инфекции. При выздоровлении больных и прекращении бактериовыделения уменьшаются инфицированность и заболеваемость туберкулёзом. Подтверждением этого служит резкое снижение заболеваемости туберкулёзом детского населения (наиболее восприимчивого к этой инфекции), инфицированность которого в течение последних лет значительно снизилась. При сохраняющемся резервуаре инфекции риск заболевания первичным Туберкулёз уменьшается при осуществлении профилактических прививок вакциной БЦЖ новорожденным, детям и подросткам, неинфицированным Туберкулёз (смотри полный свод знаний: БЦЖ).

Определённое влияние на заболеваемость туберкулёзом сельского населения, особенно животноводов, оказывает уровень поражённости Туберкулёз крупного рогатого скота. Наиболее убедительным критерием эпидемиологические опасности туберкулёза с.-х. животных является выделение от лиц, больных Туберкулёз, микобактерий туберкулёза бычьего вида.

Больные животные выделяют микобактерии Туберкулёз с молоком, мокротой, калом, мочой. В местах содержания больного скота микобактерии Туберкулёз обнаруживают в смывах со стен, полов, бидонов, халатов доярок, полотенец. Некоторое значение в передаче возбудителей инфекции может иметь и мясо больных животных. О возможности заражения Туберкулёз через молоко было известно ещё в конце 19 век Исследования, проведённые в 20 — 30-х годы 20 век в ряде европейских стран, показали, что число проб рыночного молока, содержащих микобактерии туберкулёза, колеблется от 4,8 до 36,6%. В настоящий, время микобактерии Туберкулёз в пробах рыночного молока выявляются крайне редко. Микобактерии Туберкулёз могут длительное время сохраняться в молочных продуктах (в масле — до 240 дней, в сыре — до 200 дней). Пастеризация молока при t° 85° в течение 30 минут гарантирует его обеззараживание.

Патологическая анатомия

Патоморфологические изменения при туберкулёзе многообразны и зависят главным образом от формы, стадии, локализации и распространённости патологический процесса. Морфологически картину различных форм туберкулёза — см. при описании этих форм в статьях Туберкулёз органов дыхания и Туберкулёз внелёгочный.

Общими для большинства форм туберкулёза являются вызываемые микобактериями специфические изменения в сочетании с неспецифическими (параспецифическими) реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулёзное воспаление, которое может проявляться формированием туберкулёзного очага различного размера и образованием туберкулёзного бугорка, или гранулемы (смотри полный свод знаний). Неспецифическими изменениями являются различные реакции, обусловливающие так называемый маски туберкулёза.

Морфология туберкулёзного воспаления отличается большим разнообразием. В зависимости от реактивности организма (смотри полный свод знаний) и вирулентности возбудителя в туберкулёзном очаге могут преобладать явления экссудации (смотри полный свод знаний), некроза (смотри полный свод знаний) или пролиферации (смотри полный свод знаний), и очаг в соответствии с этим может быть преимущественно экссудативным, некротическим или продуктивным. По данным В. И. Пузик (1966) и А. И. Струкова (1981), в развитии туберкулёзного воспаления большая роль принадлежит иммунным процессам. Поэтому оно является классическим примером воспаления (смотри полный свод знаний), протекающего на иммунной основе. В участке воспаления вначале развивается банальная реакция, не имеющая признаков, типичных для Туберкулёз В ней в разной степени выражены явления альтерации и экссудации. В следующей фазе воспалительной реакции — пролиферативной — появляются специфические для Туберкулёз элементы (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса), формируются участки своеобразного гомогенного казеозного (творожистого) некроза в центре туберкулёзного очага (рисунок 2). Эпителиоидные клетки образуются из гистиоцитов и макрофагов, скапливающихся в очаге туберкулёзного воспаления в первые фазы воспалительной реакции. Они имеют крупное светлое овальной формы ядро, обычно с одним — двумя крупными ядрышками. Цитоплазма этих клеток содержит РНК в виде мелких зёрен, что свидетельствует о их функциональной активности, а также хорошо развитую систему канальцев и цистерн зернистой и незернистой эндоплазматической сети, везикул комплекса Гольджи (смотри полный свод знаний: Гольджи комплекс), в тесной связи с которым находятся лизосомы (смотри полный свод знаний). Количество митохондрий, лизосомальных включений и фагосом варьирует.

Рис. 2. Микропрепарат туберкулёзного очага лёгкого: край очага казеозного некроза, окружён разрастаниями специфической грануляционной ткани с эпителиоидными и гигантскими клетками Пирогова — Лангханса, а также многочисленным лимфоидными клетками; 1 — казеозные некротические массы, 2 — гигантские клетки Пирогова — Лангханса; окраска гематоксилин-эозином; ×200.

Рис. 3. Микропрепарат лёгкого с организующейся туберкулёзной гранулемой: в центре поля зрения видна организующаяся туберкулёзная гранулема, пронизанная густой сетью аргирофильных волокон, отсутствующих лишь в участках, где расположены гигантские клетки Пирогова — Лангханса (указаны стрелками); импрегнация серебром; ×280.

Гигантские клетки Пирогова — Лангханса (смотри полный свод знаний: Гигантские клетки) могут образовываться из эпителиоидных клеток или макрофагов при их пролиферации, а также в результате слияния эпителиоидных клеток. Цитоплазма гигантских клеток содержит большое количество ядер, обычно располагающихся в виде кольца или подковы по периферии клетки, РНК и дыхательные ферменты (смотри полный свод знаний). Гигантские клетки способны к фагоцитозу (смотри полный свод знаний) и нередко в их цитоплазме обнаруживаются различные включения. Цитоплазма центральной части гигантской клетки богата митохондриями, лизосомами и лизосомоподобными включениями, элементами зернистой эндоплазматической сети, хорошо развитыми вакуолями.

Помимо эпителиоидных и гигантских клеток, туберкулёзная грануляционная ткань содержит обычно значительное количество лимфоцитов (смотри полный свод знаний) разной степени зрелости, плазматических клеток (смотри полный свод знаний), сегментоядерных лейкоцитов (смотри полный свод знаний). В периферических отделах грануляционного слоя между эпителиоидными и лимфоидными клетками выявляются фибробласты (смотри полный свод знаний: Соединительная ткань). Вокруг очага воспаления обычно имеется перифокальная зона неспецифической воспалительной реакции. При прогрессировании процесса наблюдается увеличение зоны казеозного некроза, усиление инфильтрации грануляционной ткани лимфоидными клетками и сегментоядерными лейкоцитами, расширение зоны перифокального воспаления.

При заживлении туберкулёзного очага массы казеозного некроза уплотняются и обезвоживаются, отмечается отложение в них солей кальция в виде мелких зёрен. В грануляционной ткани увеличивается количество фибробластов, появляются фиброциты и начинают выявляться коллагеновые волокна, которые формируют вокруг туберкулёзного очага соединительнотканную капсулу. В последующем специфическая грануляционная ткань все больше замещается фиброзной тканью. Количество клеточных элементов между коллагеновыми волокнами уменьшается, иногда коллагеновые волокна подвергаются гиалинозу (смотри полный свод знаний).

Другой специфичной для Туберкулёз формой воспалительной реакции является образование туберкулёзного бугорка, или гранулемы (смотри полный свод знаний). В настоящий, время туберкулёзную гранулему рассматривают как ответ организма на воздействие комплекса антиген — антитело (смотри полный свод знаний: Антиген — антитело реакция). При превалировании антигенов в гранулеме развивается некроз, а при преобладании антител — продуктивная реакция.

Туберкулёзные гранулемы имеют округлую форму, размеры их достигают величины зёрен проса (просовидные бугорки), но могут быть и несколько крупнее. В зависимости от реактивности организма гранулемы могут быть экссудативными, состоящими преимущественно из лимфоидных клеток, экссудативно-продуктивными, продуктивными и некротическими; последние встречаются при резком угнетении защитных сил организма. Типичные продуктивные туберкулёзные гранулемы состоят из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова — Лангханса, а также расположенных по периферии лимфоидных клеток. Иногда в центре гранулемы формируется участок казеозного некроза. При импрегнации серебром (смотри полный свод знаний: Серебрения методы) в гранулеме вне гигантских клеток выявляются аргирофильные волокна (рисунок 3). Гранулемы могут сливаться, образуя очаги, в которых различаются элементы стромы отдельных составляющих их гранулем. При заживлении клеточные элементы частично рассасываются и на месте гранулемы развивается небольшой рубчик неправильной паукообразной формы.

Неспецифические (параспецифические) реакции могут формироваться в нервной системе, образуя так называемый нервно-дистрофические маски, в сердечно-сосудистой системе, кроветворных органах, суставах, серозных оболочках и другие В сердечнососудистой системе и паренхиматозных органах они проявляются очаговой или диффузной гистиоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией (рисунок 4, а), в лимфатических, узлах — пролиферацией ретикулярных и эндотелиальных клеток, в лёгких — образованием лимфоцитарных узелков (рисунок 4, б). А. И. Струков считает, что эти реакции имеют токсикоаллергическую природу. В. И. Пузик расценивает их как результат действия микобактерий Туберкулёз в ранние периоды развития инфекционные процесса.

В связи с профилактическими противотуберкулёзными мероприятиями, благоприятными изменениями условий жизни населения и применением специфического лечения наблюдается значительный патоморфоз туберкулёза (смотри полный свод знаний: Патоморфоз). К истинному патоморфозу относят исчезновение казеозных пневмоний, что свидетельствует о повышении иммунных сил организма, более частое образование туберкулем (смотри полный свод знаний). Большой редкостью в настоящий, время стали острые формы милиарного Туберкулёз и туберкулёзного менингита (смотри полный свод знаний), особенно у детей. Проявлениями индуцированного патоморфоза, обусловленного специфическим лечением, являются изолированные каверны (смотри полный свод знаний: Каверна), вокруг которых быстро рассасывается перифокальное воспаление, полное рассасывание или развитие мелких звездчатых рубчиков при гематогенно-диссеминированном Туберкулёз, отторжение казеозно-некротических масс при фиброзно-кавернозном Туберкулёз с формированием на месте каверны кистоподобной полости.

Патогенез

Патогенез Туберкулёз сложен и зависит от многообразия условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя инфекции и организма. В развитии Туберкулёз выделяют первичный и вторичный периоды. Первичный период (первичный Туберкулёз) охватывает время от проникновения в организм микобактерий Туберкулёз до полного заживления туберкулёзного очага. Вторичный Туберкулёз развивается спустя некоторое время после состояния клинические, благополучия. В настоящий, время вторичные формы Туберкулёз органов дыхания рассматриваются как результат эндогенной реактивации старых очагов. Развитие Туберкулёз вследствие повторного заражения наблюдается чрезвычайно редко. Первичный и вторичный Туберкулёз развиваются в условиях различной реактивности организма. Для первичного Туберкулёз характерна высокая чувствительность тканей к микобактериям и их токсинам, которая обусловливает возможность развития токсико-аллергических тромбоваскулитов, склонность к генерализации процесса. Во вторичном периоде туберкулёзный процесс обычно локализуется в каком-либо органе и при неблагоприятных для организма условиях может прогрессировать.

Рис. 4. Микропрепараты печени (а) и лёгкого (6) с неспецифической реакцией при туберкулёзе: а — очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином, ×270; б — лимфоцитарные узелки (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; ×150.

В зоне проникновения микобактерий Туберкулёз в организм (органы дыхания, желудочно-кишечные тракт, кожа) или другом благоприятном для развития туберкулёзного воспаления месте может возникнуть воспалительный очаг, или первичный аффект (смотри полный свод знаний: Аффект первичный). В ответ на образование первичного аффекта в связи с сенсибилизацией организма развивается специфический процесс по ходу оттока лимфы из первичного очага и в регионарных лимфатических, узлах формируется первичный комплекс (смотри полный свод знаний). Он чаще выявляется в лёгких и внутригрудных лимфатических, узлах.

А. И. Каграманов (1952), В. И. Пузик (1958), Канетти (G. Canetti, 1954) и другие установили, что формированию первичного комплекса нередко предшествует период латентного микробизма, при котором микобактерии Туберкулёз, попав в организм, некоторое время не вызывают воспалительной реакции. При этом чаще микобактерии Туберкулёз обнаруживаются в лимфатических, узлах, из которых может происходить их рассеяние по организму. В этих случаях локальные изменения в лёгких или других органах возникают в более позднем периоде первичной инфекции.

С первых дней проникновения в организм микобактерий Туберкулёз развиваются функциональные и морфологические изменения органов иммунной системы, направленные на отграничение и разрушение возбудителя болезни.

В процессе формирования очагов первичного Туберкулёз может наблюдаться лимфогематогенная диссеминация с образованием туберкулёзных очагов в различных органах — костях, почках и другие В связи с попаданием микобактерий из лимфатических, узлов в лимфатическое и кровяное русло и сенсибилизацией сосудистых стенок первичный Туберкулёз, особенно в прошлом, нередко осложнялся диссеминацией с развитием милиарного Туберкулёз

Заживление очагов первичного Туберкулёз сопровождается иммунной перестройкой организма, исчезновением явлений аллергии, приобретением иммунитета. Однако в этих условиях возможно рассеивание возбудителя инфекции из очагов первичного Туберкулёз, особенно из поражённых лимфатических, узлов, и формирование очагов-отсевов (после-первичных очагов реинфекта). Обычно они локализуются в лёгких или других органах (почках, половых органах, костной системе), как правило, не вызывают реакции регионарных лимфатических, узлов и заживают обычно параллельно с очагами первичной инфекции. При снижении иммунитета эти очаги могут активизироваться и прогрессировать с развитием вторичного Туберкулёз

Важным при Туберкулёз является вопрос аллергии (смотри полный свод знаний). С аллергией при Туберкулёз фтизиатры отождествляют туберкулиновые кожные реакции, которые являются классическими тестами клеточного иммунитета in vivo (смотри полный свод знаний: Кожные пробы). Известно, что аллергия, как и другие реакции иммунитета, в зависимости от ситуации может быть и полезной, и вредной для организма. Аллергические реакции (как и любые другие реакции иммунитета) могут быть как гуморального (немедленного), так и клеточного (замедленного) типа. Специальные исследования роли аллергической реакции немедленного типа при Туберкулёз немногочисленны, однако они показали, в частности, что IgE не играют существенной роли в патогенезе туберкулёзной инфекции.

Ещё более сложен вопрос, касающийся аллергической реакции замедленного типа. Субстрат такого типа аллергической реакции пока неизвестен. Существует предположение, что им может быть определённая субпопуляция Т-лимфоцитов или их определённый медиатор, обусловливающий, например, кожные гиперергические реакции и появление некротического компонента в туберкулиновых реакциях.

В основе развития Туберкулёз, помимо различных внешних факторов, естественно, могут лежать внутренние причины, обусловленные, в частности, генотипом организма. Одним из основных способов изучения роли этих механизмов в сопротивляемости Туберкулёз является исследование связи развития заболевания с известными генетическими единицами (локусами), детерминирующими иммунологический распознавание. Получены данные о связи различных гаплотипов HLA (главного комплекса гистосовместимости у человека) с чувствительностью к Туберкулёз Опыты на мышах 23 линий, имеющих разные генетические характеристики, показали наличие связи между чувствительностью к туберкулёзу и генотипом. Установлено также, что устойчивость к Туберкулёз находится под полигенным контролем и наследуется по доминантному типу, а чувствительность — под моногенным контролем и наследуется по рецессивному типу (смотри полный свод знаний: Наследование).

Иммунитет

Многие годы резистентность к Туберкулёз связывали только с фагоцитозом микобактерий, тканевыми реакциями инкапсуляции патологический очагов и отчасти с антителами. Отражением соотношения противотуберкулёзного иммунитета и аллергии считали степень проявления кожных туберкулиновых проб (смотри полный свод знаний: Туберкулинодиагностика). В связи с развитием иммунологии раскрыты и новые механизмы приобретённого противотуберкулёзного иммунитета, его основные феномены. Все многообразие проявлений иммунитета в основном обеспечивают два способа иммунного ответа: гуморальный и клеточный. Эффекторными иммунокомпетентными клетками при этом являются В-лимфоциты при гуморальном и Т-лимфоциты при клеточном иммунитете (смотри полный свод знаний: Иммунокомпетентные клетки). Система взаимодействия антигена и иммунокомпетентных клеток является достаточно сложной, в ней участвует несколько типов клеток. Все остальные иммунологический феномены являются производными клеточного и гуморального иммунитета (смотри полный свод знаний), принимающими различное участие в патогенезе туберкулёзной инфекции.

Многочисленные исследования динамики синтеза различных типов антител при Туберкулёз, а также при вакцинном (после введения БЦЖ) процессе дали довольно противоречивые результаты, однако выявлены и некоторые закономерности. Так, с помощью методов иммунофлюоресценции (смотри полный свод знаний) при экспериментальном Туберкулёз и вакцинном процессе максимальное количество антитело-образующих клеток чаще обнаруживалось в случаях повышения резистентности к инфекции. Аналогичная картина наблюдалась и при определении некоторых типов гуморальных антител. Определение различных типов антител (смотри полный свод знаний) при туберкулёзной инфекции зависит от её течения. Например, антитела, направленные против полисахаридов микобактерий, в наибольших титрах определяются при благоприятном течении туберкулёзного процесса и, наоборот, максимальные титры анти-протеиновых антител обнаруживаются во время инфильтративной вспышки Туберкулёз Тем не менее до сих пор не ясно, какое значение в целом имеют антитела в формировании сопротивляемости туберкулёзной инфекции, полезным или вредным является их синтез, обладают ли они опсонизирующими свойствами в отношении микобактерий и влияют ли на фагоцитоз. Спорным является вопрос и о том, могут ли антитела действовать непосредственно на микобактерии или угнетают их размножение с помощью комплемента (смотри полный свод знаний). Повысить устойчивость к Туберкулёз интактных животных при введении иммунных сывороток не удаётся.

Большинство исследователей считают антитела к микобактериям Туберкулёз свидетелями иммунитета и полагают, что их синтез (его активность) отражает напряжённость резистентности к Туберкулёз, но не лежит в основе борьбы с микобактериями, что противотуберкулёзные антитела не оказывают ингибирующего эффекта на микобактерии. Лишь единичные наблюдения свидетельствуют о том, что иммунные сыворотки замедляют размножение микобактерий Туберкулёз в макрофагах или защищают макрофаги от некротизирующего действия микобактерий. Вероятно, некоторые типы антител, например, антитела к корд-фактору и другим факторам вирулентности микобактерий, могут токсически действовать на микобактерии; другие, например, антитела к полисахаридным компонентам микобактерий, способны усиливать фагоцитоз или опсонировать микобактерии; третьи, например, антитела к протеиновым компонентам микобактерий, могут блокировать эффекторные механизмы клеточного иммунитета.

Механизмы и роль клеточного иммунитета при Туберкулёз изучены более глубоко, чем антителообразование. Доказано, что реакции клеточного иммунитета заключаются во взаимодействии Т-лимфоцитов с антигеном микобактерий и последующей мобилизации (обычно с помощью медиаторов) других популяций Т-лимфоцитов или макрофагов.

При Туберкулёз и вакцинном процессе (после вакцинации БЦЖ) происходит пролиферация Т-лимфоцитов — эффекторов клеточного иммунитета в тимусзависимых зонах селезёнки и лимфатических, узлов, причём максимум их пролиферативной активности совпадает с периодом максимальной сопротивляемости инфекции.

При использовании тестов клеточного иммунитета in vitro было установлено, что их показатели изменяются адекватно течению заболевания. Выраженность (в присутствии туберкулина) реакции бластотрансформации лимфоцитов (смотри полный свод знаний: Бластотрансформация лимфоцитов) и цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки-мишени, содержащие антигены микобактерий, в большей степени коррелируют с сопротивляемостью к Туберкулёз, а выраженность реакции торможения миграции макрофагов из капилляров в присутствии туберкулина — с распространённостью и активностью Туберкулёз В терминальном периоде заболевания выраженность всех тестов клеточного иммунитета уменьшается.

Установлено, что при Туберкулёз образуются медиаторы клеточного иммунитета (смотри полный свод знаний) — вещества, синтезируемые преимущественно Т-лимфоцитами после их контакта с соответствующими антигенами. Синтез некоторых медиаторов (например, бластогенного, цитотоксического факторов) наиболее активно происходит на высоте действия вакцины БЦЖ, а такого медиатора, как фактор, ингибирующий миграцию макрофагов,— при распространённом туберкулёзном процессе. Все это позволяет предположить, что различные проявления клеточного иммунитета зависят от деятельности разных субпопуляций Т-лимфоцитов, которые имеют различное функциональное назначение.

Ведущая роль клеточного иммунитета при Туберкулёз доказана в опытах на животных, которым переносили взвесь лимфоидных клеток, полученных от активно иммунизированных БЦЖ животных. По данным М. М. Авербаха с соавторами (1974), при этом удаётся усилить их резистентность к последующему заражению. Клетки, обусловливающие этот эффект, являются Т-лимфоцитами. У животных на фоне введения иммуно-депрессивных средств (например, имурана, антилимфоцитных сывороток), влияющих на систему клеточного иммунитета, туберкулёзный процесс более быстротечен и злокачествен, при этом снижается протективный эффект вакцинации БЦЖ. Ещё более демонстративны опыты, в которых функцию Т-лимфоцитов подавляли с помощью тимэктомии. У новорожденных тимэктомированных мышей и у бестимусных мышей сопротивляемость к Туберкулёз была значительно ниже, чем у интактных животных. У взрослых тимэктомированных мышей сопротивляемость к Туберкулёз снижается с вымиранием пула Т-лимфоцитов. Более того, у таких мышей введение вакцины БЦЖ приводит к развитию диссеминированного процесса с летальным исходом. В ряде экспериментов установлена также возможность повышения сопротивляемости к Туберкулёз — пролонгирования туберкулёзной инфекции с помощью различных мероприятий, специфически или неспецифически усиливающих клеточный иммунитет (иммунотерапия): подсадки вилочковой железы, введения иммунных лимфоцитов, тимозина (экстракта вилочковой железы), левампзола (стимулятора Т-лимфоцитов). Эти факты служат прямым указанием на то, что клеточный иммунитет является ведущим звеном в формировании сопротивляемости к туберкулёзной инфекции.

Вместе с тем микобактерии Туберкулёз разрушаются и размножаются исключительно внутриклеточно и преимущественно в макрофагах, и поэтому фагоцитоз является основным (если не единственным) механизмом разрушения микобактерий. Фагоцитоз при Туберкулёз часто является незавершённым, то есть фагоцитирующие клетки захватывают микобактерии, но долго их не разрушают.

Данных, свидетельствующих о том, что с помощью иммунных противотуберкулёзных сывороток можно усилить фагоцитоз микобактерий, крайне мало, но в то же время результаты многократно проведённых экспериментов продемонстрировали, что иммунные лимфоциты, а также синтезируемые ими медиаторы усиливают фагоцитарную активность макрофагов в отношении микобактерий Туберкулёз Установлено, что способностью синтезировать медиаторы, усиливающие фагоцитоз, обладают Т-лимфоциты.

В ряде экспериментальных исследований показано, что сочетанное введение полиантигена БЦЖ и циклофосфана мышам может индуцировать толерантность к последующему введению антигенов микобактерий с подавлением преимущественно клеточного иммунитета. На этом фоне вакцинация БЦЖ практически неэффективна, она не способствует продлению жизни мышей при последующем заражении вирулентной культурой. Установлено также, что при воспроизведении с помощью туберкулина одного из вариантов толерантности — иммунологического отклонения (смотри полный свод знаний: Толерантность иммунологическая) синтез противотуберкулёзных антител ингибирует развитие клеточного иммунитета, что отрицательно влияет на течение туберкулёзного процесса, способствуя его более быстрой диссеминации.

Эти экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что толерантность может играть определённую роль в патогенезе Туберкулёз Так, например, отрицательное значение толерантности может проявиться при вакцинации детей с подавленной в силу различных причин иммунокомпетентной системой, когда вакцина БЦЖ не стимулирует иммунитет, а оказывает толерогенный эффект. Толерантность может также оказать своё отрицательное действие при хронический массивном инфицировании.

Иммунитет при Туберкулёз ранее называли нестерильным, имея в виду необходимость живого возбудителя инфекции для поддержания повышенной сопротивляемости к суперинфекции. Вместе с тем известно, что после вакцинации БЦЖ повышенная сопротивляемость к Туберкулёз и чувствительность кожи к туберкулину сохраняются значительно дольше, чем в организме обнаруживаются микобактерии БЦЖ. Установлено, что лечение рифампицином и изониазидом животных, вакцинированных БЦЖЛ приводит к элиминации микобактерий БЦЖ, но не оказывает влияния на клеточный иммунитет и сопротивляемость к последующему заражению вирулентной культурой. Это позволяет допустить, что иммунная намять при Туберкулёз (в смысле сохранения определённого уровня приобретённой резистентности в результате предыдущего контакта с возбудителем инфекции) зависит не исключительно от персистенции живых микобактерий, а, как и при введении любого другого антигена, связана с функцией иммунокомпетентных клеток.

Классификация

Многообразие морфологический и клинические, проявлений Туберкулёз заставляло искать основные наиболее общие признаки, которые позволили бы объединить больных в определённые группы. В начале 20 в., когда всеобщее признание получила так называемый апико-каудальная теория патогенеза Туберкулёз, считалось, что самые ранние его признаки появляются в верхних отделах лёгких, а по мере прогрессирования процесс распространяется на нижележащие их отделы. В соответствии с этим представлением Турбан и Гебхардт (К. Turban, L. Gebhardt) в 1902 год предложили классификацию Туберкулёз, по которой все его проявления делятся на три стадии: I стадия — поражение только верхних отделов лёгких, 11 стадия — поражение верхних и средних отделов лёгких, III стадия — тотальное поражение всего лёгкого или обоих лёгких. Эта классификация с дополнениями, внесёнными в 1925 год А. Я. Штернбергом, в течение длительного времени использовалась в нашей стране. Наряду с попытками классифицировать Туберкулёз с клинические, позиций были разработаны классификации, основанные на морфологический признаках. Но классификации, предложенной в 1917 год Л. Ашоффом и Николлем, различали преимущественно экссудативный, преимущественно продуктивный процессы и процессы с наличием казеозного распада. Основываясь на описаниях первичных, а также вторичных и милиарных форм Туберкулёз как разных проявлений единого патологический процесса, вызванного микобактериями туберкулёза, А. И. Абрикосов в 1923 год предложил выделять первичный, вторичный и мил парный (гематогенный) Туберкулёз.

Большой интерес среди клиницистов вызвала классификация Ранке (К. Ranke), который предлагал разделять Туберкулёз на первичный, возникающий в связи с первичным заражением, вторичный, характеризующийся распространением туберкулёзной инфекции в результате первичного заражения, и третичный, или органный, Туберкулёз лёгких или других органов. Разделение Туберкулёз на первичный и вторичный в настоящий, время общепризнано большинством фтизиатров.

В 1934 год в СССР была создана специальная комиссия по разработке классификации (номенклатуры) туберкулёза. В её деятельности участвовали Г. Р. Рубинштейн, А. Е. Рабухин, Ф. В. Шебанов, А. И. Абрикосов, Б. М. Хмельницкий, А. Н. Чистович, А. И. Струков и другие Первый вариант единой клинические, классификации Туберкулёз был утверждён в 1938 год на совещании директоров НИИ туберкулёза. Классификация основывалась не на одном каком либо признаке, а на нескольких: учитывались клинико-рентгенологическое особенности форм Туберкулёз, фазы его течения, бактериовыделение, протяжённость (локализация) процесса. В дальнейшем на V, VI, VII и VIII всесоюзных съездах фтизиатров, состоявшихся соответственно в 1948, 1957, 1964 и 1973 годы, в клинические, классификацию Туберкулёз были внесены частичные изменения. Так, из числа клинические, форм Туберкулёз были исключены казеозная пневмония и милиарный Туберкулёз, редко в последние годы встречающиеся в практике, и введены туберкулема и кавернозный Туберкулёз Названия некоторых клинические, форм и фаз Туберкулёз были изменены или уточнены. Из классификации исключены понятия о компенсации Туберкулёз, она дополнена разделами, посвящёнными ранее не учитываемым внелёгочным локализациям Туберкулёз, а также характеристикой остаточных изменений после излечения от Туберкулёз; символическое обозначение локализации туберкулёзного процесса заменено словесным. В последние годы клинические, классификация Туберкулёз приведена в соответствие с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти IX пересмотра. Классификация Туберкулёз, принятая в нашей стране, отличается универсальностью и может быть использована для клинических, статистических и других целей.

Клинические, классификация Туберкулёз состоит из 4 частей. Первая часть содержит основные клинические, формы и состоит из трёх групп, охватывающих все проявления и локализации туберкулёза: I группа — туберкулёзная интоксикация у детей и подростков; II группа — туберкулёз органов дыхания; III группа — туберкулёз других органов и систем. Вторая часть классификации (характеристика туберкулёзного процесса) сформирована на основании клинико-рентгенологическое и эпидемиологические признаков. В ней дана характеристика как динамики туберкулёзного процесса, так и бактериовыделения; использован также признак локализации и протяжённости туберкулёзного процесса. Третья часть характеризует его осложнения, связанные с течением самого Туберкулёз или с метатуберкулёзными изменениями. Четвертая часть содержит характеристику остаточных изменений после излеченного Туберкулёз Её введение в классификацию в 1973 год связано с тем, что в настоящий, время излечение является закономерным исходом туберкулёзного процесса.

Клиническая классификация туберкулёза.

А. Основные клинические формы

Группа I. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Группа II. Туберкулёз органов дыхания

Первичный туберкулёзный комплекс

Туберкулёз внутригрудных лимфатических, узлов

Диссеминированный туберкулёз лёгких Очаговый туберкулёз лёгких Инфильтративный туберкулёз лёгких Туберкулема лёгких Кавернозный туберкулёз лёгких Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Цирротический туберкулёз лёгких Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и другие

Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких Группа III. Туберкулёз других органов и систем

Туберкулёз мозговых оболочек и центральная нервная система Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических, узлов Туберкулёз костей и суставов Туберкулёз мочевых, половых органов Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Туберкулёз периферических лимфатических, узлов

Туберкулёз глаз Туберкулёз прочих органов

Б. Характеристика туберкулёзного процесса Локализация и протяжённость: в лёгких по долям, а в других системах — по локализации поражения

Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулёза (БКЧ); б) без выделения микобактерий туберкулёза (БК—)

В. Осложнения

Лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и другие

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулёза Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в лёгких и лимфатических, узлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояния после оперативного вмешательства и другие

Других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

В большинстве стран существуют клинические, патоморфологические, статистические и другие классификации туберкулёза. В США в течение длительного времени существовала классификация, согласно которой все проявления Туберкулёз распределялись на минимальные, распространённые и далеко зашедшие с последующей более подробной их расшифровкой. В 1981 год в США введена классификация, согласно которой выделяют неинфицированных лиц, гиперинфицированных лиц без признаков заболевания, больных туберкулёзом, лиц, излеченных от туберкулёза, и лиц с подозрением на туберкулёз. В Англии, Франции, ФРГ, Италии и других странах клинические классификации представляют собой по существу краткий эпикриз, характеризующий проявления туберкулёза.

Некоторые особенности проявлений туберкулёза

Клинические, проявления Туберкулёз характеризуются большим многообразием и зависят, в первую очередь, от формы и фазы заболевания. Они могут быть обусловлены явлениями общей интоксикации и наступающими при этом функциональными, обменными нарушениями, а также локальными изменениями в различных органах, осложнениями туберкулёзного процесса. В современных условиях редко возникают быстро прогрессирующие формы Туберкулёз Чаще отмечается постепенно нарастающее хронический течение. Туберкулёз чаще возникает у мужчин, особенно в возрасте около 50 лет и старше. В этом возрасте его нередко маскируют сопутствующие заболевания, особенно если они сопровождаются ярко выраженными клинические, симптомами.

Наиболее часто встречается Туберкулёз органов дыхания: лёгких, внутригрудных лимфатических, узлов, бронхов и плевры. Среди внелёгочных поражений чаще наблюдается Туберкулёз мочеполовых органов, глаз, периферических лимфатических, узлов, костей и суставов, значительно реже — Туберкулёз кожи, кишечника, брюшины, мезентериальных лимфатических, узлов.

В настоящий, время Туберкулёз, как правило, развивается постепенно; некоторое время он протекает незаметно для больного и окружающих: отсутствуют ярко выраженные клинические, симптомы, почти не нарушается самочувствие больных, сохраняется или существенно не снижается работоспособность. Внешний вид больных не меняется, не отмечается потери веса и высокой температуры тела. Выраженные клинические, признаки болезни появляются лишь спустя длительное время после начала заболевания. Поэтому большое значение приобретает активное раннее выявление Туберкулёз путём профилактических осмотров населения, а также всестороннего обследования лиц, обратившихся к врачу, в первую очередь, с симптомами заболевания органов дыхания. При отсутствии адекватного лечения постепенное малосимптомное течение Туберкулёз может принимать прогрессирующий характер. Возникают периодические обострения, наблюдается развитие деструктивного процесса, местное его распространение, а иногда и поражение других органов.

При всем многообразии клинические, проявлений Туберкулёз можно выделить синдром общей интоксикации, обусловленный инфекционные процессом, вызванным размножающейся популяцией микобактерий, их рассеиванием, в том числе бактериемией. При этом отмечаются; повышение температуры, слабость, снижение работоспособности, потливость, тахикардия, снижение аппетита, исхудание. Степень интоксикации варьирует в широких пределах — от незначительной на ранних этапах заболевания до ярко выраженной картины при генерализованных и прогрессирующих формах заболевания, особенно при запущенном процессе и в случае неэффективности лечебный мероприятий.

Ещё более многообразны клинические, проявления, обусловленные локальным туберкулёзным процессом, которые зависят в первую очередь от степени поражения того или иного органа. По степени выраженности локальных изменений можно выделить три клинические, группы: 1) с ограниченными очаговыми изменениями (так называемый малые формы Туберкулёз), при которых активность туберкулёзного процесса может быть доказана или отвергнута только после длительного наблюдения, а иногда и превентивного лечения противотуберкулёзными средствами; 2) с распространёнными изменениями без деструкции, в том числе с поражением (обычно последовательным) нескольких органов; 3) с прогрессирующим деструктивным процессом.

С точки зрения своевременности обнаружения выделяют процессы, выявленные своевременно и запущенные. Своевременно выявленными считают малые формы Туберкулёз и деструктивные изменения на ранних стадиях их развития. На более поздних этапах развития, при распространённом процессе или сформировавшейся деструкции и фиброзе, заболевание, принявшее хронический течение, расценивается как запущенное.

Благодаря профилактической вакцинации БЦЖ новорожденных и ревакцинации детей, подростков и лиц молодого возраста у многих заразившихся Туберкулёз лиц инфекция протекает благоприятно, с минимальными морфологическими изменениями, которые постепенно самопроизвольно заживают без остаточных клинико-рентгенологическое изменений. Прогрессирующее течение первичного Туберкулёз, сопровождающееся ярко выраженной клинические, симптоматикой, встречается редко. Локальные проявления первичного Туберкулёз в настоящий, время выявляются лишь у невакцинированных детей, а также у детей и подростков с признаками иммунодефицитных состояний (смотри полный свод знаний: Иммунологическая недостаточность), а также перенёсших различные соматические и инфекционные болезни.

Первичные формы Туберкулёз чаще встречаются у детей и подростков, особенно среди не подвергшихся ревакцинации БЦЖ. Первичный Туберкулёз в настоящий, время редко проявляется формированием первичного комплекса, чаще наблюдаются бронхаденит (смотри полный свод знаний) и плеврит (смотри полный свод знаний). Редко встречается туберкулёз среднего уха, языка, нёбных миндалин, пищевода, желудка, печени и селезёнки. Гораздо реже, чем прежде, встречаются туберкулёзный менингит и менингоэнцефалит. Редко развиваются также генерализованные формы Туберкулёз с множественным поражением различных органов.

Вторичные формы Туберкулёз развиваются в результате эндогенной реактивации инфекции. У части больных заболевание протекает волнообразно со сменой периодов обострения и затихания, с последующим заживлением. Такое течение болезни отмечают при сравнительно высоком уровне иммунитета. У ряда лиц заболевание постепенно прогрессирует, нарастают воспалительные, а затем и деструктивные изменения.

При туберкулёзном процессе любой локализации клинические, проявления характеризуются сочетанием симптомов. При Туберкулёз органов дыхания в клинические, картине наблюдаются так называемый грудные симптомы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка и другие), выраженность которых зависит от протяжённости локального процесса, характера морфологический изменений и фазы заболевания (смотри полный свод знаний: Туберкулёз органов дыхания). У больных с внелёгочным Туберкулёз симптоматика обусловлена локальным процессом (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный).

При Туберкулёз иногда наблюдаются психические расстройства, которые, как правило, зависят от тяжести и распространённости процесса. В остром периоде заболевания наиболее часто встречаются симптомы астении. Физическая астения преобладает над психической, причём слабость, усталость, общее недомогание выражены главным образом по утрам. При эффективном лечении более выражены явления раздражительной слабости, эмоциональной неустойчивости и вегетативные расстройства. Астения нередко сочетается с реакциями личности на болезнь. При неожиданном для больного факте заболевания Туберкулёз может развиться реактивное субдепрессивное состояние. При фиброзно-кавернозном Туберкулёз лёгких наблюдается больший полиморфизм психических расстройств более выраженного характера со склонностью к хронический течению. Астенический синдром (смотри полный свод знаний) у этих больных может сочетаться с эйфорией или апатией. Как правило, глубина астении нарастает при утяжелении соматического состояния. Крайне редко при Туберкулёз возникают психозы в виде аменции (смотри полный свод знаний: Аментивный синдром), кататонического ступора (смотри полный свод знаний: Кататонический синдром), депрессивного или маниакального синдрома (смотри полный свод знаний: Депрессивные синдромы, Маниакальные синдромы), делирия (смотри полный свод знаний: Делириозный синдром), галлюциноза (смотри полный свод знаний: Галлюцинации). Делириозный синдром чаще развивается у больных Туберкулёз, злоупотребляющих алкоголем, и в его структуре выражены слуховые галлюцинации. Причиной психических расстройств при Туберкулёз является прежде всего интоксикация, а также психотравмирующие факторы и особенности личности больного.

Развитие туберкулёзного процесса во многом зависит от возраста. Так, у детей чаще всего отмечается первичный Туберкулёз, который имеет свои особенности течения в отличие от вторичного. Часто у детей не бывает резко выраженных локальных проявлений Туберкулёз, а начальные проявления туберкулёзной инфекции выражаются общими симптомами интоксикации, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями организма ребёнка, особенно при интенсивном росте и недостаточном морфологическом и функциональном развитии органов и систем, в первую очередь центральная нервная система

Классические признаки первичного Туберкулёз: появляющиеся и усиливающиеся (обычно в течение 1—5 лет) положительные туберкулиновые реакции (смотри полный свод знаний: Туберкулинодиагностика)] поражение лимфатических, системы (лимф, узлов и лимфатических, сосудов), частое вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек (плеврит); высокая сенсибилизация тканей и систем к возбудителю Туберкулёз с возможной генерализацией процесса, возникновение параспецифических токсико-аллергических реакций (кератоконъюнктивиты, узловатая эритема, скрофулодерма и другие); склонность специфических изменений в лёгочной ткани и лимфатических, узлах к казеозному некрозу с последующим обызвествлением и к самозаживлению.

Способность организма ребёнка, особенно в раннем возрасте, отвечать значительными общими функциональными расстройствами на сравнительно небольшой патологический очаг создаёт условия для возникновения особой присущей детскому возрасту клинические, формы Туберкулёз— туберкулёзной интоксикации. Туберкулёзная интоксикация (Туберкулёз без выявленных локальных поражений, латентный туберкулёз) представляет собой характерный клинические, синдром, возникающий при наличии в организме ребёнка (подростка) свежей первичной туберкулёзной инфекции.

В клинические, картине преобладают функциональные расстройства: ребёнок быстро утомляется, у него снижается аппетит, прекращается нарастание веса тела, отмечаются периодические подъёмы температуры до 37,1—37,5°. Характерна так называемый микрополиадения — увеличение периферических лимфатических, узлов в шейной, подчелюстной, подмышечной, подбородочной, локтевой, паховой областях. При пальпации эти лимфатических, узлы имеют мягкоэластическую консистенцию, иногда отмечаются явления периаденита. При цитологический исследовании пунктатов периферических лимфатических, узлов в них выявляются лимфоидные и эпителиоидные клетки. Отмечается также увеличение печени; она обычно мягкоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Реже наблюдается увеличение селезёнки. В крови обнаруживаются эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и ускоренная РОЭ.

При рентгенологическое исследовании органов грудной клетки выраженные специфические изменения обычно не определяются. Своевременное выявление возможных минимальных поражений бронхов и внутригрудных лимфатических, узлов возможно с помощью томографии (смотри полный свод знаний) и проводимой по показаниям бронхоскопии (смотри полный свод знаний).

Диагноз туберкулёзной интоксикации базируется не на одном каком-либо симптоме, а на их совокупности. Сходные симптомы могут быть вызваны многими неспецифическими хронический заболеваниями. Поэтому при дифференциальной диагностике необходимо полностью исключить неспецифическую этиологию заболевания путём углублённого клинико-рентгенологическое и лабораторного исследования.

Деление туберкулёзной интоксикации на раннюю и хроническую условно. К ранней туберкулёзной интоксикации относят те случаи, когда вышеописанный симптомокомплекс совпадает с виражом туберкулиновых реакций (смотри полный свод знаний: Туберкулино диагностик а), к хронической — более поздний период развития первичной туберкулёзной инфекции, когда более года выявляются положительные туберкулиновые пробы.

В современных условиях заражение микобактериями Туберкулёз детей и подростков происходит на фоне специфического иммунитета, обусловленного вакцинацией и ревакцинацией. Благодаря широкому проведению общих и специфических профилактических мероприятий, в частности специфической химиотерапии и химиопрофилактики, значительно уменьшилась также массивность и вирулентность туберкулёзной инфекции. Поэтому у большинства детей и подростков первичное инфицирование, выявляемое у 0,5—1,4% обследованных с помощью пробы Манту, протекает бессимптомно. Заболевание развивается лишь в 6—7% случаев, главным образом у давно инфицированных детей при длительно существующей эндогенной инфекции. Основными факторами, способствующими оживлению эндогенной туберкулёзной инфекции, являются эндокринная перестройка организма в препубертатном и подростковом возрасте, а также хронический неспецифические заболевания, снижающие резистентность организма (смотри полный свод знаний).

В связи с благоприятными эпидемиологические и иммунологический сдвигами снизилась специфическая гиперсенсибилизация организма, что не могло не отразиться на клинические, течении и привело к патоморфозу Туберкулёз у детей. На фоне резкого снижения заболеваемости значительно уменьшилось число тяжелых, острых и генерализованных форм милиарного Туберкулёз, туберкулёзного менингита, казеозной пневмонии, обширных гематогенных диссеминаций с генерализацией процесса в другие органы. Резко сократилась смертность детей от Туберкулёз Наиболее часто у детей диагностируется туберкулёзный бронхаденит (смотри полный свод знаний: Бронхаденит). Редко отмечается первичный туберкулёзный комплекс. Снизилась туберкулиновая чувствительность: у 25% впервые выявленных детей с локальными формами Туберкулёз отмечается отрицательная проба Пирке при положительной реакции Манту.

В настоящий, время клинические, проявления локального Туберкулёз у детей характеризуются поражением лимфатических, системы, главным образом в виде специфических морфологический изменений в лимфатических, узлах вплоть до казеозного некроза (бронхаденит, лимфаденит). При этом увеличивается число малых форм Туберкулёз внутригрудных лимфатических, узлов. Тщательная рентгенологическое диагностика позволяет распознавать малые формы Туберкулёз внутригрудных лимфатических, узлов в фазе инфильтрации. Химиотерапия этих форм приводит к полной ликвидации патологический изменений более чем у 50% больных. Однако все ещё встречается осложнённое течение Туберкулёз у детей, в основном связанное с выраженными изменениями в лимфатических, узлах.

Уменьшилась частота туберкулёзных поражений бронхов. В большинстве случаев специфические воспалительные изменения бронхов протекают бессимптомно и имеют ограниченный продуктивный характер; редко наблюдается инфильтративно-язвенное поражение бронхов.

Остаточные изменения в виде мета и пост-туберкулёзного пневмосклероза после первичного Туберкулёз внутригрудных лимфатических, узлов, осложнённого бронхолёгочным поражением, являются источником рецидивов и базой для развития хронический неспецифических заболеваний лёгких.

В современных условиях стирается грань между клинические, проявлениями первичного и вторичного Туберкулёз у детей в препубертатном и подростковом возрасте. У впервые инфицированных детей этой возрастной группы Туберкулёз лёгких протекает не только в виде бронхаденита или первичного комплекса, но и в виде ограниченных очаговых и инфильтративных форм.

У детей в препубертатном и подростковом возрасте наиболее часто отмечается очаговый Туберкулёз лёгких, развитие которого более чем в ¼ случаев связано с первичным инфицированием. Очаговый Туберкулёз лёгких у подростков, возникающий в период первичного инфицирования, характеризуется благоприятным течением и часто после антибактериального лечения заканчивается полным рассасыванием очагов в лёгких.

Очаговый Туберкулёз у подростков, развивающийся в результате реактивации туберкулёзной инфекции, часто на фоне остаточных изменений после первичного Туберкулёз, характеризуется менее благоприятным, замедленным и волнообразным течением. У большей части больных после антибактериальной терапии остаются выраженные остаточные изменения в виде крупных уплотнённых очагов, а в ряде случаев у этих больных отмечаются вспышки и рецидивы процесса.

У детей и подростков также наблюдается внелёгочный Туберкулёз, который может проявляться как изолированное поражение того или иного органа и в виде осложнения лёгочного Туберкулёз (менингит, лимфаденит, мезаденит, Туберкулёз костей и суставов, мочеполовой системы, туберкулёз глаз, кожи и подкожной клетчатки). Наиболее частой внелёгочной локализацией процесса в настоящий, время является туберкулёзный лимфаденит (смотри полный свод знаний). Туберкулёзный менингит в настоящий, время встречается главным образом у детей раннего возраста, находящихся в контакте с больным активным Туберкулёз, не вакцинированных или некачественно вакцинированных БЦЖ в период новорожденности (не имеющих поствакцинальных рубчиков на коже). Туберкулёз почек у детей и подростков имеет стёртую клинико-лабораторную симптоматику. Поэтому при наличии микро-альбуминурии и гематурии у инфицированного или больного Туберкулёз органов дыхания ребёнка необходим трёхкратный посев мочи на микобактерии Туберкулёз с целью раннего выявления поражения почек.

В настоящий, время на течение Туберкулёз у детей препубертатного возраста наряду с другими факторами оказывает влияние акцелерация (смотри полный свод знаний). Установлено, что при этом, с одной стороны, отмечается бессимптомное течение Туберкулёз, ас другой — сравнительно часто (у 1/3 больных) быстро наступает распад лёгочной ткани при очаговых п инфильтративных формах.

Учитывая, что развитие Туберкулёз у детей и подростков вызвано сравнительно недавним заражением, организация раннего выявления его имеет свои особенности. Основным методом является массовая туберкулинодиагностика (смотри полный свод знаний), с помощью которой могут быть распознаны ранние проявления и локальные формы Туберкулёз, а также выявлены группы повышенного риска. Флюорографию (смотри полный свод знаний) производят детям с 13-летнего возраста и подросткам с целью выявления локальных форм Туберкулёз у инфицированных туберкулёзом лиц. У лиц пожилого и старческого возраста симптомокомплекс заболевания включает наряду с симптомами Туберкулёз проявления возрастных изменений в различных органах и системах (в первую очередь, в бронхолёгочном аппарате), а также симптомы сопутствующих заболеваний.

Результаты клинические, наблюдений ряда исследователей свидетельствуют, что у большинства больных пожилого и старческого возраста встречаются различные сопутствующие заболевания — чаще всего пневмосклероз (смотри полный свод знаний), атеросклероз (смотри полный свод знаний), эмфизема лёгких (смотри полный свод знаний), ишемическая болезнь сердца (смотри полный свод знаний), реже — хроническая пневмония (смотри полный свод знаний) и заболевания желудочно-кишечные тракта, сахарный диабет (смотри полный свод знаний: Диабет сахарный), артериальная гипертензия (смотри полный свод знаний: Гипертензия артериальная). С этим связана необходимость проведения таким больным комплекса мероприятий, направленных не только на лечение Туберкулёз, но и сопутствующих заболеваний.

У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается в основном Туберкулёз органов дыхания. Наиболее частые жалобы больных — кашель с мокротой, одышка, исхудание, тахикардия, общая слабость, снижение или полное отсутствие аппетита, реже субфебрильная температура, ночные поты. В клинические, картине Туберкулёз органов дыхания в пожилом и старческом возрасте, в отличие от таковой у больных зрелого возраста, отмечается значительное превалирование симптомов, характерных для хронический неспецифических заболеваний лёгких. В этих случаях нередко вместо этиопатогенетической терапии ошибочно назначают симптоматическое лечение, тогда как основной туберкулёзный процесс длительное время остаётся нераспознанным.

Туберкулёз у лиц пожилого и старческого возраста условно разделяют на старый и старческий.

Старый Туберкулёз обычно начинается в молодом и зрелом возрасте, характеризуется длительным, волнообразным течением (чаще всего это хронический диссеминированный, фиброзно-кавернозный и цирротический Туберкулёз). Течение основного заболевания при этом нередко осложняется хронический лёгочным сердцем (смотри полный свод знаний), недостаточностью внешнего дыхания (смотри полный свод знаний: Дыхательная недостаточность) и кровообращения (смотри полный свод знаний), хронический бронхитом (смотри полный свод знаний) и другие; их проявления нередко становятся ведущими в клинические, картине. Причиной смерти таких больных нередко является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность (смотри полный свод знаний: Лёгочное сердце).

Старческий Туберкулёз впервые выявляется у лиц в возрасте 60 лет и старше. Выделяют два типа его клинические, течения, которые находятся в тесной связи с особенностями патогенеза. 1. Туберкулёз, протекающий с некоторыми чертами первичного инфицирования (аденогенный бронхолёгочный Туберкулёз). Он обусловлен обострением остаточных изменений во внутригрудных лимфатических, узлах и имеет много общего с первичными формами Туберкулёз у взрослых (резко ускоренная РОЭ, эозинофилия, высокая кожная чувствительность к туберкулину, вовлечение в процесс серозных оболочек, частое специфическое поражение бронхов и другие).

2. Туберкулёз, развивающийся вследствие обострения старых после первичных (вторичных) очагов в лёгких. Семиотика и клинические, течение его такие же, как и соответствующих клинические, форм Туберкулёз у лиц молодого и зрелого возраста.

Важное значение имеют особенности течения туберкулёза при беременности. Беременность у больной Туберкулёз, по мнению большинства специалистов, повышает риск прогрессирования процесса, что зависит от формы Туберкулёз, срока беременности и социально-бытовых условий жизни больной. Неактивный и стойко затихший Туберкулёз обостряется редко, а возникший во время беременности процесс хорошо поддаётся химиотерапии. Беременность и роды могут спровоцировать генерализацию процесса при хронический деструктивном Туберкулёз, а также первичном Туберкулёз и туберкулёзе гениталий (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный, туберкулёз женских половых органов). Примерно 1/3 случаев ухудшений приходится на первые 3 месяцев беременности и 2/3 случаев — на первое полугодие после родов. Неблагоприятными для больных Туберкулёз являются ранние сроки беременности (смотри полный свод знаний), когда происходит гормональная перестройка организма. Во второй половине беременности самочувствие больных обычно хорошее, а в последние её месяцы нередко даже лучше, чем до беременности. Роды (смотри полный свод знаний) и послеродовой период (смотри полный свод знаний) наиболее опасны, так как, вызывая коренную перестройку организма женщины, они способствуют обострению Туберкулёз

В случаях неблагоприятного течения процесса клинические, проявления Туберкулёз в первые недели беременности обычно маскируются признаками раннего токсикоза (смотри полный свод знаний: Токсикозы беременных), что затрудняет диагностику. Во второй половине беременности прогрессирование Туберкулёз, даже сопровождающееся обширными патологический изменениями лёгких, чаще протекает малосимптомно и без лихорадки, как холодная вспышка, создающая видимость благополучия. Послеродовые обострения Туберкулёз протекают бурно, с выраженной интоксикацией и склонностью процесса к генерализации.

При подозрении на Туберкулёз в любом периоде беременности необходимы повторные бактериологические исследования мокроты с целью выявления микобактерий Туберкулёз и рентгенография с тщательным диафрагмированием рентгеновского излучения, противолучевой защитой области живота и таза больной.

Антибиотики (стрептомицин, биомицин), которые выводятся через почки, могут оказать ототоксическое действие на плод. Поэтому при снижении экскреторной функции почек у беременной эти антибиотики назначают с осторожностью и в меньших дозах, а дигидрострептомицин и канамицин вообще не применяют. Некоторые специалисты рекомендуют, особенно в первые 3 месяцев беременности, по возможности, воздерживаться от применения стрептомицина, заменяя его рифампицином. Вероятно, также нецелесообразно применение этионамида, так как, по экспериментальным данным, он оказывает тератогенное действие. При беременности, наступившей в первые 3 года после окончания лечения Туберкулёз, рекомендуют назначать с профилактической целью ГИНК за 1 месяцев до родов и в течение 3 месяцев после них.

Больным с распространённым деструктивным Туберкулёз лёгких после родов может быть показан пневмоперитонеум (смотри полный свод знаний), уменьшающий опасность послеродового распространения процесса. По жизненным показаниям производят оперативное лечение (смотри полный свод знаний: Легкие, операции).

Прерывание беременности в первые 3 месяцев оправдано лишь у больных Туберкулёз, плохо поддающихся лечению, с распространённым деструктивным Туберкулёз лёгких, в тех случаях, когда предыдущие беременности сопровождались обострением Туберкулёз, в первые 2 года после перенесённого милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита, при сопутствующем сахарном диабете, патологии почек и легочно-сердечной недостаточности. Позднее прерывание беременности (после 3 месяцев) опасно и допускается лишь в исключительных, угрожающих жизни больной, случаях. В решении вопроса о прерывании беременности у больной Туберкулёз учитывают бытовые и семейные условия, желание иметь ребёнка; особенно бережно следует относиться к первой беременности.

Грудное вскармливание разрешают, если у больной не выделяются микобактерии Туберкулёз При отсутствии уверенности в этом ребёнка сразу после родов изолируют и переводят на искусственное вскармливание. В тех случаях, когда лактация истощает мать, кормление грудью приостанавливают.

У матерей, больных Туберкулёз, рождаются полноценные, практически здоровые дети с нормальными весом и длиной тела. Только при распространённом деструктивном Туберкулёз вес тела новорожденных бывает несколько снижен. Дети эти не инфицированы и их необходимо вакцинировать БЦЖ (смотри полный свод знаний). Вакцинированный ребёнок нуждается в изоляции от больных Туберкулёз по крайней мере на 6 недель

Основные принципы диагностики

Диагностика Туберкулёз весьма сложна. Распознавание туберкулёза органов дыхания основывается первоначально на отборе больных с различными заболеваниями лёгких из числа всех обратившихся за медпомощью. С этой целью применяют флюорографию (смотри полный свод знаний), которую рекомендуют проводить всем лицам, обратившимся в поликлинику по любому поводу впервые в данном году. При отсутствии в поликлинике флюорографа в виде исключения производят рентгеноскопию (смотри полный свод знаний). Больные Туберкулёз лёгких могут быть выявлены среди лиц, обратившихся с жалобами на кашель и выделение мокроты. В этих случаях важное значение имеет исследование мокроты на наличие в ней микобактерий Туберкулёз

Дальнейшее углублённое обследование отобранных больных с лёгочной патологией включает ряд методов исследования, анализ полученной информации, построение предположительного диагноза на основе отобранных признаков, проведение дифференциальной диагностики, формулирование развёрнутого клинические, диагноза, проверку правильности установленного диагноза в процессе наблюдения и лечения больного.

Формулируя диагноз, сначала указывают клинические, форму Туберкулёз (обычно лишь одну клинические, форму Туберкулёз органов дыхания, а при поражении нескольких органов перечисляют все локализации туберкулёзного процесса). При Туберкулёз лёгких приводят локализацию поражения по долям или сегментам, а затем характеризуют фазы процесса, наличие или отсутствие бактериовыделения, осложнения.

При постановке диагноза используют обязательные методы исследования (обязательный диагностический минимум), дополнительные и факультативные методы.

Обязательный диагностический минимум включает изучение анамнеза и жалоб больного, целенаправленное клинические, обследование с использованием физикальных, рентгенологическое исследований, микроскопического и бактериологические исследования, туберкулиновых проб, клинические, анализов крови и мочи. При этом важно выявление не только ярких, но и маловыраженных симптомов, а также сопутствующих заболеваний. Например, при обнаружении изменений в лёгком с помощью флюорографии необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию (больного просят дышать глубже, покашлять, обращая внимание, не появились ли после этого хрипы). Важное значение имеет правильная интерпретация данных перкуссии и аускультации у лиц пожилого и старческого возраста. Следует учитывать возрастные изменения грудной клетки и лёгких, которые могут ослаблять или полностью затушёвывать характерные для Туберкулёз стетоакустические данные.

При ограниченных формах Туберкулёз, на ранних этапах его развития, заболевание может протекать с минимальными клинические, проявлениями, на которые сами больные нередко не обращают внимания. В этих случаях заболевание может быть выявлено при проведении профилактические осмотров (смотри полный свод знаний: Медицинский осмотр). Однако в период обострения Туберкулёз может быть обнаружен при обращении больного к врачу, чаще всего по поводу появившегося недомогания, слабости, повышения температуры до субфебрильных цифр. Интоксикация у таких больных продолжается недолго и через 1 недель— 2 месяцев, как правило, исчезает. Притупление лёгочного звука, изменение характера дыхания, хрипы при ограниченном туберкулёзном процессе обычно не выявляются. Выраженная интоксикация, кашель, выделение мокроты отмечаются при более обширном, особенно кавернозном, поражении лёгких. Бронхиальное дыхание и хрипы обычно выявляются у больных Туберкулёз лёгких при обширном деструктивном процессе, а ещё более часто при хронический формах заболевания. При этом могут быть обнаружены изменения формы грудной клетки, притупление лёгочного звука, влажные и сухие хрипы разного калибра.

Рентгенологический метод исследования является одним из основных, особенно при диагностике ограниченных форм туберкулёза органов дыхания (смотри полный свод знаний), при которых клинические, проявления непостоянны и слабо выражены, а также при Туберкулёз костей и суставов, органов мочеполовой системы и ряда других (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный). Рентгенологические метод позволяет выявить локализацию туберкулёзных изменений, определить их протяжённость и оценить характер морфологический изменений — особенности воспалительной реакции (продуктивная или экссудативная), наличие распада, фиброза, эмфиземы лёгких, плевральных сращений, увеличение размеров внутригрудных лимфатических, узлов и другие Рентгенологические картина Туберкулёз органов дыхания у больных пожилого и старческого возраста отражает сложное сочетание Туберкулёз с возрастными особенностями и остаточными изменениями после перенесённых патологический процессов. Как правило, выявляются эмфизема лёгких (смотри полный свод знаний) и пневмосклероз (смотри полный свод знаний), реже — плевральные наслоения, фиброз верхушек, застойные явления в лёгких.

Бактериологическое исследование направлено на выделение возбудителя инфекции из мокроты, отделяемого свища, мочи и другие При отсутствии мокроты (смотри полный свод знаний) можно исследовать промывные воды бронхов, а также, но мнению ряда специалистов, мазки из зева. Микобактерии Туберкулёз, как правило, обнаруживают у больных деструктивными формами Туберкулёз, применяя метод посева на питательные среды. С этой целью, кроме микроскопического исследования мокроты или другого материала, должно быть произведено трёхкратное бактериологические исследование. Возрастная атрофия слизистой и мышечной оболочек трахеи и бронхов, бронхоэктазы, затруднённое откашливание мокроты и другие препятствуют обнаружению микобактерий Туберкулёз даже при наличии каверн. Поэтому у больных пожилого и старческого возраста наряду с бактериоскопическими методами (обычная бактериоскопия, метод флотации) следует многократно производить посев материала на питательные среды. Возможно однократное обнаружение микобактерий Туберкулёз в мокроте и при отсутствии активного Туберкулёз лёгких, например, при вовлечении в зону распада опухоли или абсцесса старого туберкулёзного очага.

Выявление микобактерий Туберкулёз является важным диагностическим признаком Туберкулёз Во многих случаях он играет решающую роль в диагностике этого заболевания. Обнаружение микобактерий, кроме диагностического, имеет важное эпидемиологические значение. Поэтому в каждом случае выявления микобактерий Туберкулёз должно быть направлено специальное извещение в районный (городской) противотуберкулёзный диспансер и СЭС для регистрации больного, представляющего эпидемическую опасность для окружающих и проведения комплекса профилактических мер в очаге.

Бактериоскопический метод наименее чувствителен, так как позволяет выявить микобактерии Туберкулёз при наличии 100—500 тысяч микроорганизмов в 1 миллилитров исследуемого материала. Преимущество этого метода заключается в быстроте получения результата и невысокой стоимости исследования. Для повышения чувствительности метода применяют разнообразные способы обогащения материала (флотация, седиментация), а также усовершенствованные методы окраски и микроскопии (смотри полный свод знаний: Микроскопические методы исследования). Основным методом, используемым для окраски мазков, является классический метод Циля — Нельсена (смотри полный свод знаний: Циля — Нельсена метод), при котором микобактерии Туберкулёз окрашиваются фуксином в красный цвет (смотри цветной рисунок 5). В последние годы получил распространение метод, предложенный Мурахаси и Йосидой (Туберкулёз Murahashi, К. Yoshida, 1957), позволяющий дифференцировать в мазках живые и погибшие микобактерии Туберкулёз Микроскопию окрашенных мазков производят в световом микроскопе под иммерсией.

Для оценки тяжести процесса, эффективности лечения и прогноза заболевания большое значение приобретает количественная оценка микобактериальной популяции с помощью метода Гаффки — Стинкена и различных его модификаций. Принцип метода заключается в том, что на калиброванное предметное стекло наносят дозированное количество материала и в приготовленном таким образом мазке производят подсчёт числа микобактерий в определённом числе полей зрения. Соответствующий несложный математический пересчёт позволяет определить количество микобактерий, выделяемых больным за сутки, и оценить количественную величину вегетирующей микобактериальной популяции, обычно характеризующую активность туберкулёзного процесса.

В настоящий, время наиболее результативным методом бактериоскопической диагностики Туберкулёз является метод люминесцентной микроскопии (смотри полный свод знаний), преимущества которого заключаются в его высокой чувствительности, особенно при микроскопии материала, содержащего малое количество микобактерий, в возможности выявлять микобактерии Туберкулёз с изменёнными культуральными и тинкториальными свойствами.

Культуральные методы выявления микобактерий Туберкулёз отличаются большей чувствительностью, чем бактериоскопические; они позволяют выделить микобактерии при наличии в исследуемом материале нескольких десятков жизнеспособных микобактерий, однако методика предварительной обработки материала довольно сложна, для выделения требуются специальные питательные среды (смотри полный свод знаний), а для получения роста — длительный период времени — от 1½ до 12 недель Основным преимуществом культурального метода является возможность получения чистой культуры микобактерий, что позволяет провести её идентификацию, изучение вирулентности, биохимический и биологический особенностей, а также определить чувствительность к лекарственным средствам.

Один из важнейших этапов лабораторный диагностики Туберкулёз — идентификация выделенных культур микроорганизмов с помощью комплекса специальных микробиологические и биохимический методов исследования. Она представляет большие трудности, так как наряду с резко изменёнными и трансформированными микобактериями туберкулёза возможно выделение атипичных или нетуберкулёзных микобактерий, в том числе кислотоустойчивых сапрофитов.

Определение спектра и степени чувствительности микобактерий Туберкулёз к противотуберкулёзным средствам является одним из важнейших и обязательных этапов микробиологические диагностики Туберкулёз Чувствительными к противотуберкулёзным средствам считают те микобактерии Туберкулёз, на которые препарат оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в концентрации, достигаемой в очаге инфекции. Чувствительность микобактерий Туберкулёз измеряется минимальной концентрацией препарата, задерживающей их рост при стандартных условиях.

Лекарственную чувствительность микобактерий Туберкулёз определяют с помощью бактериологические методов разведений на плотной или жидкой среде. Она может быть установлена с помощью прямого и непрямого методов. При прямом методе необходимо наличие в материале, взятом от больного, бактериоскопически выявляемых микобактерий; при непрямом методе необходим предварительный посев и получение роста культуры.

Наиболее чувствительным методом выявления микобактерий Туберкулёз в патологический материале является заражение им морских свинок — биологический проба. Туберкулёзные изменения в органах морской свинки могут быть обнаружены при содержании в 1 миллилитров материала даже единичных (1—5) микобактерий. Однако в связи с появлением лекарственно-устойчивых (особенно изониазидоустойчивых) микобактерий Туберкулёз чувствительность биологический пробы снизилась, так как вирулентность изониазидоустойчивых микобактерий уменьшена или полностью утрачена для морских свинок. С целью повышения чувствительности биологический пробы предложены различные методы, искусственно снижающие естественную резистентность морских свинок к Туберкулёз: введение больших доз кортизона, интратестикулярный метод заражения и другие, которые с успехом применяют для выделения лекарственно-устойчивых и других изменённых форм возбудителя Туберкулёз

Туберкулиновые пробы — внутрикожное введение 2 ТЕ стандартного туберкулина (смотри полный свод знаний) или градуированная кожная проба с различными его разведениями (смотри полный свод знаний: Туберкулинодиагностика). У лиц пожилого и старческого возраста туберкулинодиагностика имеет свои особенности. Положительная реакция на туберкулин у таких больных появляется позже (через 72—96 час. вместо 48), папулы имеют небольшие размеры, окружающая их зона не гиперемирована, редко наблюдаются гиперергические реакции.

Клинические анализы крови и мочи, как правило, не позволяют выявить специфических признаков, характерных только для Туберкулёз Однако в сочетании с другими данными они играют важную роль в установлении диагноза и контроле за влиянием лекарственных средств на организм больного. Определённое влияние на результаты этих исследований оказывают возрастные изменения и сопутствующие заболевания. Так, ускоренная РОЭ не всегда является показателем активности специфического процесса, особенно в старческом возрасте, и должна учитываться только в совокупности с другими клинико-рентгенологическое данными. Кроме того, при хронический деструктивных формах Туберкулёз у лиц пожилого и старческого возраста, а также при обострении сопутствующих хронический неспецифических заболеваний лёгких эти изменения могут свидетельствовать об активизации вторичной флоры.

Дополнительные методы исследования. На основании данных, полученных с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум, принимается решение применить те или иные дополнительные методы исследования. Их подразделяют на две группы.

Первая группа включает повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов, отделяемого свища, мочи и другие на микобактерии Туберкулёз методом биологический пробы (смотри полный свод знаний: Мокрота), томографию лёгких и средостения, иммунологический исследования — реакции бластотрансформации и торможения миграции лимфоцитов (смотри полный свод знаний: Бластотрансформация лимфоцитов, Торможение миграции макрофагов) и другие, исследования протеинограммы и С-реактивного белка (смотри полный свод знаний). Известное значение принадлежит углублённой туберкулино-диагностике (смотри полный свод знаний) — определению порога чувствительности к туберкулину, подкожному его введению с проведением белковои гемо-туберкулиновых проб.

Иммунологический методы могут оказывать помощь в дифференциальной диагностике Туберкулёз и других заболеваний лёгких, оценке активности туберкулёзного процесса, эффективности проводимого лечения и в известной мере прогноза заболевания, иммунологический статуса организма больного перед оперативным вмешательством, а также в выявлении минимальной активности Туберкулёз и в решении вопроса о прекращении лечения. С помощью иммунологический тестов предпринимается также попытка проводить дифференциальную диагностику между поствакцинальной и инфекционной аллергией, выявлять лекарственные средства, являющиеся причиной аллергической реакции.

В настоящий, время используют набор иммунологический тестов, выполняемых in vitro с кровью больных. К ним относятся выявление антигенов микобактерий, подсчёт числа и оценка потенциальной реактивности Т и В-лимфоцитов, количественная оценка специфически сенсибилизированных к соответствующим антигенам Т-лимфоцитов и их субпопуляций, определение факторов неспецифической реактивности.

Антигены микобактерий Туберкулёз, а также других микроорганизмов, вызывающих заболевания, которые требуют дифференциальной диагностики с Туберкулёз, трудно обнаружить как в сыворотке, так и в клетках крови. Их выявляют при диссоциации иммунных комплексов и использовании реакции агрегат-агглютинации (РАГА), реакции пассивной гемагглютинации по Бойдену (смотри полный свод знаний: Бойдена реакция) с предварительной обработкой эритроцитов глютаральдегидом по Гориной (1975).

Подсчёт числа Т и В-лимфоцитов производят обычно с помощью методов розеткообразования (см, Розеткообразования тесты). Потенциальную реактивность Т и В-лимфоцитов определяют по реакции на митогены Т-лимфоцитов (фитогемагглютинин — ФГА, конканавалин А — Кон-А) и В-лимфоцитов (бактериальные липополисахариды — ЛПС). Причём реакции с этими препаратами ставят как in vitro — реакция бластотрансформации (РБТ), реакция торможения миграции (РТМ), так и in vivo — кожные пробы.

Для количественной оценки специфически сенсибилизированных к соответствующим антигенам Т-лимфоцитов, их субпопуляций и медиаторов используют те же методы, что и при характеристике всей популяции Т и В-лимфоцитов и их антител, но ставят эти реакции со специфическим и микобактериальным и антигенами.

Наиболее чувствительными и широко применяемыми методами для выявления антител при Туберкулёз являются реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) по Бойдену, реакция агрегат-агглютинации (РАГА), реакция связывания комплемента (РСК).

При определении факторов неспецифической реактивности изучают в первую очередь фагоцитоз, выявляют лизоцим и компоненты системы комплемента.

Применение иммунологический методов показывает, что при активном Туберкулёз обычно изменяется как состояние иммунных систем, так и их специфический ответ на туберкулин, обнаруживаемый в тестах in vitro.

Информативность различных иммунологический методов в значительной степени повышается, если постановку тестов специфического гуморального (например, РАГА) и (или) клеточного иммунитета (например, РБТ и РТМ) сочетать с подкожным введением туберкулина (провокацией). Иммунологический реакции ставят до и после (через 48 час.) подкожного введения туберкулина (в среднем 20 ТЕ детям и 50—100 ТЕ взрослым). Это особенно необходимо при диагностике Туберкулёз в спорных случаях и выявлении скрытого Туберкулёз (минимальной активности). Показатели тестов клеточного иммунитета in vitro бывают характерными для различных фаз и вариантов течения Туберкулёз Так, результаты, полученные при использовании РБТ и РТМ, показывают, что первая наиболее выражена при благоприятном течении процесса и быстром рассасывании специфических поражений, а вторая — при прогрессировании процесса (индексы ниже 0,4—0,5) и наоборот. Наиболее высокие титры противотуберкулёзных антител (1 : 256 — 1 : 1024) отмечаются РАГА в случае выраженной активности процесса. В эти же сроки обнаруживается и самый высокий уровень иммунных розеткообразующих лимфоцитов. При неактивном Туберкулёз количество и потенциальная активность Т-лимфоцитов чаще мало отличаются от таковых у здоровых людей, однако при вспышке заболевания уровень бластообразования и число розеткообразующих Т-лимфоцитов обычно снижаются до 65—50 и 45—35% соответственно. В активной фазе Туберкулёз несколько повышенными оказываются уровень розеткообразующих В-лимфоцитов (15—25%), а также IgG и IgA. Показатели иммунологический тестов зависят не только от активности процесса, но и от целого ряда других факторов. Поэтому они имеют клинические, значение лишь в комплексе с клиникорентгенологическое данными. Наиболее достоверные суждения о состоянии и изменении специфической реактивности организма дают повторные иммунологический исследования.

Пользуясь исходными параметрами, характерными для различных фаз активности процесса, и особенно определяя различные показатели иммунитета в динамике, можно судить об эффективности применяемого лечения. При эффективном лечении показатели специфического бластообразования увеличиваются, уровень РТМ снижается, а уровень противотуберкулёзных антител в большинстве случаев также имеет тенденцию к снижению.

Иммунологический исследование имеет существенное прогностическое значение: установлено, что подавление Т-системы иммунитета у больных Туберкулёз является неблагоприятным прогностическим признаком.

Вторая группа. Суммарная оценка данных, полученных с помощью методов, составляющих обязательный диагностический комплекс, и дополнительных методов исследования, относящихся к первой группе, позволяет поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значительно сузить круг патологии, подлежащей дифференциации. Однако у части больных даже после применения этих методов диагноз остаётся неясным и возникает необходимость в морфологический его подтверждении.

Эта задача может быть осуществлена с помощью второй группы дополнительных методов исследования. При диагностике, например, Туберкулёз органов дыхания к ним относятся обзорная бронхоскопия (смотри полный свод знаний) в сочетании с транстрахеальной или трансбронхиальной пункционной биопсией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов и патологический образований в них; трансторакальная аспирационная биопсия лёгкого, пункционная биопсия плевры; пункция периферических лимфатических, узлов (смотри полный свод знаний: Биопсия, Пункция). Эти методы могут при необходимости сочетаться с бронхографией (смотри полный свод знаний). В некоторых случаях производят медиастиноскопию (смотри полный свод знаний), медиастинотомию (смотри полный свод знаний), открытую биопсию лёгкого (смотри полный свод знаний: Легкие, операции), плевроскопию (смотри полный свод знаний: Торакоскопия) со срочным лабораторным исследованием полученного материала. Задача каждого из этих методов — получение патологический материала, при изучении которого (цитологическом, гистологическом, бактериологическом-) может быть уточнён диагноз.

Факультативные методы исследования являются важным элементом диагностики, особенно у больных с осложнённым течением процесса и при наличии сопутствующих заболеваний. Они направлены на изучение функции различных органов и систем, раскрытие механизмов различных функциональных изменений, а также выявление обменных нарушений. При заболеваниях органов дыхания наиболее важными факультативными методами являются исследование функции дыхания (смотри полный свод знаний) и кровообращения (смотри полный свод знаний), состояния белкового и углеводного обмена (смотри полный свод знаний: Азотистый обмен, Углеводный обмен), определение дефицита витаминов (смотри полный свод знаний: Витаминная недостаточность), углублённое изучение функции печени (смотри полный свод знаний), исследование состояния свёртывающей системы крови (смотри полный свод знаний) при частых кровохарканьях и кровотечениях.

Основные принципы лечения

Основной целью лечения больных Туберкулёз является стойкое заживление туберкулёзных изменений за счёт развития репаративных процессов в поражённых органах и полная ликвидация всех клинические, проявлений заболевания (клиническое излечение). Чтобы добиться этого, нужно неукоснительно соблюдать основные принципы лечения.

Лечение больного Туберкулёз должно быть ранним. При ограниченных очаговых изменениях (так называемый малых формах Туберкулёз) и даже деструктивных процессах, выявленных на более ранних этапах заболевания, эффективность лечения выше, чем у больных запущенным фиброзно-кавернозным или цирротическим Туберкулёз

В настоящий, время ещё не разработаны методы, позволяющие добиться излечения в короткие сроки, поэтому лечение больного Туберкулёз должно быть длительным. В среднем излечение больного Туберкулёз при успешной терапии наступает через 1 год. В ряде случаев лечение продолжается 2—3 года и более. Чётко прослеживается связь между степенью запущенности туберкулёзного процесса и длительностью лечения. Чем более запущен туберкулёзный процесс, тем более длительным должно быть лечение. В настоящий, время актуальной является проблема сокращения сроков лечения больных Туберкулёз Длительное лечение больного туберкулёзом с пребыванием его, как правило, в нескольких лечебный учреждениях обусловливает необходимость соблюдения преемственности. Лечение больных, как правило, начинается в стационаре. По достижении клинико-рентгенологическое эффекта (прекращение бактериовыделения, заживление деструктивных изменений) в целях реабилитации больных направляют в санатории (местные и климатические). Заканчивают лечение в амбулаторных условиях.

Проблема организации лечения больных Туберкулёз в настоящий, время рассматривается обычно в клинические, и эпидемиологические аспектах. Клинические, аспект включает вопросы методики лечения, показаний к применению тех или иных методов, обеспечение благоприятного исхода туберкулёзного процесса. Эпидемиологический аспект этой проблемы заключается в организации лечения больных Туберкулёз таким образом, чтобы уменьшить вероятность распространения возбудителей инфекции.

Лечение больного Туберкулёз должно быть комплексным. Основным компонентом комплексного лечения Туберкулёз является химиотерапия, с которой связаны наиболее важные достижения фтизиатрии (смотри полный свод знаний). Достигнуты, несомненно, положительные результаты в области поиска, испытания и внедрения в практику различных противотуберкулёзных средств (смотри полный свод знаний). Современная химиотерапия (смотри полный свод знаний) позволяет излечивать больных не только с ограниченными, свежими формами Туберкулёз, но и с тяжёлым, распространённым процессом, с рецидивами заболевания, а также больных, у которых Туберкулёз сочетается с другими заболеваниями.

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием на микобактерии Туберкулёз противотуберкулёзных средств. Степень терапевтического эффекта зависит, с одной стороны, от их туберкулостатической активности, а с другой — от состояния бактериальной популяции. При этом важно учитывать, что противотуберкулёзные средства оказывают воздействие не только на микобактерии Туберкулёз, но и на различные органы и системы больного. Уровень бактериостатической концентрации того или иного препарата в значительной степени зависит от его дозы. Поэтому при проведении химиотерапии большое значение имеет правильный выбор противотуберкулёзных средств с учётом их туберкулостатической активности и применение этих средств в оптимальной суточной дозе.

В последние годы введено понятие режим химиотерапии, под которым подразумевают применение определённой комбинации препаратов, выбор дозы, кратности и способа введения в организм больного (внутрь, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально), определение оптимальной продолжительности химиотерапии.

В связи с разным состоянием бактериальной популяции на разных этапах болезни период химиотерапии принято делить на две фазы или этапа. На первом этапе проводят интенсивную химиотерапию с целью подавления размножения микобактерий, уменьшения их количества. Второй этап (фаза долечивания) — этап менее интенсивной химиотерапии; её цель — воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, главным образом перепетирующие формы микобактерий. Главной задачей этого этапа является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

В первые дни лечения противотуберкулёзные средства назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических, оптимальных. Одновременное назначение различных в патогенетическом отношении средств может предупредить их побочное действие.

Суточную дозу можно вводить одномоментно или разделить на несколько приёмов. Такие препараты, как изониазид (смотри полный свод знаний), рифампицин (смотри полный свод знаний: Рифамицины), стрептомицин (смотри полный свод знаний: Стрептомицины), канамицин (смотри полный свод знаний), этамбутол (смотри полный свод знаний), виомицин (смотри полный свод знаний: Флоримицин), применяют 1 раз в сутки. Это позволяет лучше контролировать приём препаратов медперсоналом, а главное, создаёт высокую концентрацию препарата в крови. ПАСК (смотри полный свод знаний), тиоацетазон (смотри полный свод знаний), пиразинамид (смотри полный свод знаний) можно вводить в один приём или разделить суточную дозу на несколько приёмов. Суточную дозу таких средств, как этионамид (смотри полный свод знаний) и циклосерин (смотри полный свод знаний), из-за их токсичности применяют в основном по частям — 2 или 3 раза в сутки.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от длительности лечения. Если в период появления первых противотуберкулёзных средств продолжительность лечения была сравнительно небольшой — 1—3 месяцев, то в последующем длительность химиотерапии постепенно увеличивалась до 9—12 месяцев, а иногда и более. Преждевременное прекращение химиотерапии может привести к обострению туберкулёзного процесса вследствие размножения оставшейся части бактериальной популяции. Поэтому большое значение имеет определение оптимальной длительности химиотерапии как при составлении плана лечения, так и в его процессе (в зависимости от динамики туберкулёзного процесса). Противотуберкулёзные средства вводят ежедневно, особенно в начале лечения, а в дальнейшем — 2 раза или даже 1 раз в неделю.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, является обеспечение регулярного приёма больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных, санаторных и амбулаторных условиях. В больничных и санаторных условиях приём назначенных препаратов должен осуществляться в присутствии медперсонала с целью точного учёта принятых лекарственных средств. При лечении в амбулаторных условиях больной принимает препараты в присутствии медперсонала в лечебный учреждении (противотуберкулёзном диспансере, здравпункте) или у себя дома. Контроль за приёмом препаратов облегчается при назначении суточной дозы в один приём. Больной также может принимать противотуберкулёзные средства, выданные в противотуберкулёзном диспансере на определённый срок, чаще на 10 дней. Периодически проводят проверку расхода полученных больным лекарственных средств, а также исследования мочи на наличие в ней противотуберкулёзных препаратов или продуктов их метаболизма.

Существенные особенности имеет режим химиотерапии больных с впервые выявленным Туберкулёз и больных, уже получавших ранее противотуберкулёзные средства.

Впервые выявленные больные туберкулёзом не представляют собой однородной группы. Среди них могут быть лица различного возраста, с разными клинические, формами туберкулёза, с наличием или отсутствием деструкции и бактериовыделения. Схематично всех впервые выявленных больных туберкулёзом можно разделить на четыре группы. 1 группу составляют больные с наличием деструктивных изменений в лёгких; II группа — больные с выраженными формами туберкулёза лёгких в фазе инфильтрации, но без деструкции; III группа — лица с так называемый малыми формами Туберкулёз; IV группа — лица с туберкулёзными изменениями, активность которых сомнительна. Методика химиотерапии и организационные формы её проведения зависят от того, к какой из этих групп относится больной с впервые выявленным Туберкулёз

Химиотерапию больных, отнесённых к первой и второй группам, проводят в два этапа. На 1-м этапе больному назначают три наиболее активных противотуберкулёзных препарата до прекращения бактериовыделения и закрытия каверны. Основу комбинации этих химиопрепаратов составляет сочетание изониазида (тубазида) и рифампицина; в качестве третьего препарата могут быть использованы стрептомицин, этамбутол или протионамид (этионамид). Однако наиболее целесообразно в этих случаях назначать в качестве третьего препарата стрептомицин. На 2-м этапе лечения при прекращении бактериовыделения и заживлении каверны (обычно в течение первых 3 месяцев после начала лечения) стрептомицин и рифампицин отменяют и лечение продолжают двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом или протионамидом (этионамидом) ещё в течение 6 месяцев При сохранившейся каверне независимо от результатов бактериологические исследования, лечение продолжают изониазидом, рифампицином и этамбутолом или протионамидом (этионамидом) ещё 3 месяцев При заживлении каверны и прекращении бактериовыделения через 6 месяцев лечения рифампицин отменяют и продолжают химиотерапию изониазидом и этамбутолом или протионамидом (этионамидом) ещё в течение 3 месяцев В тех случаях, когда такой курс лечения не приводит к заживлению каверны, должен быть решён вопрос о необходимости оперативного вмешательства. У некоторых больных с наличием туберкулемы или сформированной каверны оперативное лечение проводят раньше.

Больным, включённым в третью группу, химиотерапию проводят тремя препаратами (изониазидом, стрептомицином и этамбутолом или протионамидом) в течение 1—2 месяцев, после чего стрептомицин отменяют и лечение продолжают двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом (вместо этамбутола можно использовать протионамид или ПАСК) ещё 6—8 месяцев (в общей сложности до 9 месяцев).

В химиотерапии лиц, отнесённых к четвертой группе, используют три препарата — изониазид, стрептомицин и ПАСК (или этамбутол) в течение 3 месяцев Если при этом наблюдается положительная рентгенологическое динамика, то процесс следует рассматривать как активный и продолжать лечение избранной комбинацией препаратов до стабилизации процесса. При отсутствии динамики процесса в течение 3 месяцев (в совокупности с отрицательными тестами на активность процесса) химиотерапию прекращают и больного переводят на диспансерное наблюдение.

Индивидуализация лечебный тактики основывается на результатах тщательного клинические, наблюдения за больным на всех этапах химиотерапии. При этом в ходе лечения в ряде случаев приходится вносить изменения в составленную ранее программу химиотерапии. Это бывает вызвано побочными реакциями на тот или иной препарат, лекарственной устойчивостью микобактерий Туберкулёз и отсутствием эффекта от проводимой терапии. Последнее чаще всего выражается продолжающимся бактерио-выделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в лёгких. Имеются различные возможности изменения режима химиотерапии: замена препаратов, изменение способа их введения или использование разных сочетаний методов введения препаратов. На более поздних этапах лечения, особенно при замедленной регрессии процесса при уже прекратившемся бактерио-выделении, но с сохранившейся каверной, назначают средства, стимулирующие репаративные процессы.

В группе больных, ранее получавших противотуберкулёзные средства, наибольшую опасность представляют больные фиброзно-кавернозным Туберкулёз лёгких. У больных, ранее лечившихся противотуберкулёзными средствами, часто наблюдается не только бактериовыделение, но и выявляется лекарственная устойчивость микобактерий. Лечебный тактика у этих больных определяется наличием или отсутствием лекарственной устойчивости к тем или иным препаратам.

При наличии лекарственной устойчивости микобактерий Туберкулёз больным можно назначать только те препараты, к которым сохранилась чувствительность. Данные о лекарственной чувствительности микобактерий можно получить в среднем через 2—3 месяцев после посева мокроты. Если больной поступает в стационар без этих данных, его начинают лечить, ориентируясь на сведения о ранее применявшихся препаратах. Можно ускорить определение лекарственной чувствительности микобактерий, применяя прямой метод исследования, но только при массивном бактерио-выделении. Однако результаты прямого определения лекарственной чувствительности микобактерий неточны, поэтому наряду с прямым методом обязательно нужно проводить определение лекарственной чувствительности непрямым методом. После сопоставления результатов, полученных с помощью этих методов, вносят поправки в первоначальное заключение и лечебный тактику. При резистентности микобактерий (особенно полирезистентности, то есть устойчивости к нескольким препаратам) эффективность химиотерапии снижается.

На всех больных хронический формами Туберкулёз с бактерио-выделением рекомендуется заводить карточки, в которые вносят сведения о наличии выделения и лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным средствам. Картотека, состоящая из таких карточек, должна быть в областном противотуберкулёзном диспансере, а также в областной или межрайонной бактериологические лаборатории. При поступлении больного в противотуберкулёзный стационар или санаторий, а также необходимости провести лечение в амбулаторных условиях нужно запросить сведения о лекарственной чувствительности микобактерий, выделяемых больным, имеющиеся в такой картотеке. Это позволяет избрать наиболее рациональную для каждого больного комбинацию препаратов. В тех случаях, когда бактериовыделение отсутствует, ориентируются только на динамику туберкулёзного процесса.

Препараты для химиотерапии больных, ранее получавших противотуберкулёзные средства, следует подбирать индивидуально. Эффективным считается комплекс средств, включающий рифампицин и два других препарата, к которым сохранилась чувствительность микобактерий.

Для лечения больных хронический формами Туберкулёз можно применять следующие комбинации существующих противотуберкулёзных средств, включающие три препарата: этионамид + циклосерин + пиразинамид; этионамид + канамицин + пиразинамид; этионамид + флоримицин + пиразинамид; канамицин + циклосерин + пиразинамид; флоримицин + циклосерин + пиразинамид; этамбутол + циклосерин + этионамид; этамбутол + канамицин + этионамид; этамбутол + флоримицин + этионамид; рифампицин + канамицин + этионамид; рифампицин + флоримицин + этионамид; рифампицин + этамбутол + этионамид (циклосерин, канамицин или флоримицин).

Помимо комбинаций из трёх препаратов, возможны комбинации из двух препаратов. Переход на лечение двумя препаратами производится в связи с достигнутым клинические, эффектом либо в связи с плохой переносимостью трёх препаратов, либо при появлении к одному из применяемых препаратов лекарственной устойчивости микобактерий и невозможности заменить его другим.

Указанные комбинации препаратов можно применять ежедневно, а при плохой переносимости — через день. Нередко после ежедневного приёма препаратов в течение 2— 3 месяцев переходят на интермиттирующий метод их введения — 2 раза в неделю. При хронический формах Туберкулёз необходимо длительное лечение больного (не менее 12—18 месяцев).

С помощью химиотерапии можно приостановить прогрессирующий туберкулёзный процесс и добиться его относительной стабилизации с редкими вспышками даже без бактериовыделения или со спорадическим бактерио-выделением. Xимиотерапия даёт возможность избежать осложнений Туберкулёз, но не позволяет добиваться излечения всех больных. Поэтому больные хронический формами Туберкулёз при наличии показаний подлежат оперативному лечению. Последнее должно применяться до развития осложнений и до развития состояния, препятствующего проведению оперативного вмешательства.

Принимая во внимание трудности, связанные с длительным применением противотуберкулёзных средств, комиссия Международного союза по борьбе с туберкулёзом приняла решение считать сокращение длительности химиотерапии проблемой первостепенной важности. При этом в качестве основных препаратов предлагается использовать изониазид и рифампицин. Третьим препаратом может быть назначен стрептомицин, протионамид или этамбутол. По данным ряда исследователей, кроме рифампицина и изониазида, выраженным эффектом обладает пиразинамид, который рекомендуют вводить для химиотерапии с укороченной продолжительностью. По данным В. А. Чуканова, добавление пиразинамида в качестве четвёртого препарата не повышает терапевтический эффект и, по-видимому, неоправданно.

Отменяют противотуберкулёзные средства только при их полной непереносимости или опасности вызвать тяжёлые побочные явления. Проявления побочного действия средств, применяемых в настоящий, время для лечения Туберкулёз, могут быть различными — от минимальных до тяжёлых. Тяжёлые лекарственные осложнения редко встречаются в клинические, практике и возникают, как правило, вследствие нарушений проведения химиотерапии и недостаточно полного обследования больного.

Частота побочных реакций зависит также от выбора препаратов. В условиях комбинированной химиотерапии побочное действие лекарственных средств чаще наблюдается при назначении этионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина, канамицина. Серьёзную опасность для больных представляют реакции со стороны системы крови, особенно агранулоцитоз (смотри полный свод знаний). При лечении пиразинамидом, рифампицином, этионамидом, реже изониазидом возможны нарушения функции печени. Описаны случаи острой почечной недостаточности при применении рифампицина.

Второе по значению место после химиотерапии занимают патогенетические методы лечения, направленные на нормализацию нарушенных функций организма, уменьшение степени воспалительной реакции, стимулирование процессов регенерации, устранение обменных нарушений. Патогенетическую терапию проводят с помощью различных лекарственных средств: кортикостероидов, туберкулина (смотри полный свод знаний), БЦЖ (смотри полный свод знаний), средств тканевой терапии, лидазы (смотри полный свод знаний: Гиалуронидаза), пирогенала (смотри полный свод знаний) и другие Осуществляют витаминотерапию (смотри полный свод знаний), так как нарушение витаминного баланса при Туберкулёз нередко приводит к развитию гиповитаминоза (смотри полный свод знаний: Витаминная недостаточность). Широко применяют анаболические средства (смотри полный свод знаний: Анаболические стероиды) и ряд других лекарственных средств, направленных на нормализацию обменных процессов. К патогенетическим методам лечения относят также методы, с помощью которых устраняют различные нарушения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, печени и другие Специальные средства используют с целью прекращения кровохарканья и других проявлений Туберкулёз

Особое место среди средств патогенетической терапии занимают гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги — кортизон (смотри полный свод знаний), преднизон (смотри полный свод знаний), преднизолон (смотри полный свод знаний), гидрокортизон (смотри полный свод знаний), триамцинолон и другие Они показаны при формах Туберкулёз с выраженной экссудативной реакцией — инфильтративном процессе, остром мил парном Туберкулёз, туберкулёзном менингите (смотри полный свод знаний), экссудативном плеврите (смотри полный свод знаний), перитоните (смотри полный свод знаний), перикардите (смотри полный свод знаний), полисерозите (смотри полный свод знаний), а также при распространённом туберкулёзном эндобронхите и гиперергической реактивности организма, обусловленной особенностями течения туберкулёзного процесса или аллергизирующим влиянием противотуберкулёзных средств.

Лечение кортикостероидами допустимо лишь в сочетании с противотуберкулёзными средствами. В процессе лечения необходим контроль за АД, состоянием желудочно-кишечные тракта, уровнем сахара в крови. Средняя продолжительность лечения кортикостероидами от 3 до 8 недель При более длительном лечении возникает опасность угнетения функции надпочечников. Кортикостероиды отменяют постепенно, снижая суточную дозу в течение 3 недель (за этот период в основном восстанавливается функция надпочечников). Быстрая отмена препарата может вызвать синдром отмены — недомогание, слабость, снижение АД, головную боль, тошноту, рвоту, как правило, проходящие в течение ближайших дней. В период отмены кортикостероидов целесообразно назначать резохин или делагил (смотри полный свод знаний: Хингамин) по 0,25 грамм один раз в день после еды.

Гормоны коры надпочечников противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозах, болезни Иценко — Кушинга, сердечной недостаточности, тяжёлых формах гипертонической болезни, сифилисе, хронический алкоголизме. Лечение ими больных Туберкулёз и сопутствующим сахарным диабетом возможно, но в условиях полноценного противотуберкулёзного лечения и инсулинотерапии.

Клинические, наблюдения и экспериментальные исследования способствовали широкому внедрению в клинические, практику туберкулина (смотри полный свод знаний). Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как гипосенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Под влиянием туберкулина наблюдается усиление лимфообращения, расширение капилляров в зоне поражения, повышение проницаемости сосудов и функции системы мононуклеарных фагоцитов, что в конечном счёте обеспечивает лучшее проникновение противотуберкулёзных средств в очаг поражения и стимуляцию процессов регенерации. Непременным условием туберкулинотерапии является её проведение на фоне полноценного лечения противотуберкулёзными средствами.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в лёгких, склонности к осумкованию при очаговом, инфильтративном, диссеминированном Туберкулёз, небольших туберкулемах, поражении бронхов, внелёгочных локализациях специфического процесса. Целесообразно применять туберкулин с целью гипосенсибилизации при некоторых формах первичного и вторичного Туберкулёз, протекающих на фоне гиперсенсибилизации организма. Возможно применение туберкулина при торпидном течении хронический деструктивного Туберкулёз лёгких вне фазы обострения.

Имеются данные о целесообразности использования в комплексном лечении больных Туберкулёз вакцинотерапии. В многообразном влиянии вакцины БЦЖ на организм особенно важна её способность стимулировать реактивность организма, активировать репаративные процессы и повышать таким образом эффективность комплексной антибактериальной терапии. Применение вакцины БЦЖ показано при торпидном течении инфильтративного, очагового, диссеминированного, кавернозного Туберкулёз лёгких и противопоказано при всех формах процесса с наличием распространённых деструктивных изменений.

Вакцину рекомендуют вводить внутрикожно в область бедра (3—4 инъекции на курс с интервалом 4 недель). Перед употреблением её разводят изотоническим раствором хлорида натрия в соответствии с прилагаемой инструкцией. Инъекция вакцины БЦЖ, как правило, на 5-й день вызывает местную реакцию — образование пустулы с корочкой, вскоре отторгающейся с формированием рубца. К 3-й недель местная реакция обычно исчезает. Возможна и очаговая реакция, быстро проходящая в условиях антибактериальной терапии. Возникновение местной и общей реакций не препятствует продолжению лечения.

Уже в доантибиотическую эру исследователями был подмечен факт благоприятного влияния инсулина (смотри полный свод знаний) на общее состояние больных Туберкулёз— улучшение аппетита, увеличение веса тела. Углублённые исследования позволили вскрыть различные стороны механизма действия этого гормона, а именно способность повышать утилизацию глюкозы в тканях, влиять на процессы тканевого метаболизма, функцию центральной и вегетативной нервной системы, а косвенно вследствие этого и других механизмов — повышать желудочную секрецию, кислотность желудочного сока.

Инсулинотерапию проводят курсами по 1 — 1½ месяцев в сочетании с противотуберкулёзными средствами в любой комбинации. Суточную дозу 5—8 ЕД вводят подкожно 1 раз в день за 30 минут до еды. Как правило, препарат хорошо переносится, в отдельных случаях через 1—2 часа после его введения возможны потливость, слабость, тремор, быстро проходящие после приёма пищи или 5—10 грамм глюкозы. В случае необходимости повторные курсы инсулинотерапии назначают с промежутками 1 — 2 месяцев

Применение инсулина показано при всех формах Туберкулёз лёгких после ликвидации признаков прогрессирования и при вялом, торпидном течении процессов репарации; при Туберкулёз у лиц пожилого и старческого возраста; при развитии побочного действия противотуберкулёзных средств, в частности, дистрофических изменений печени и других паренхиматозных органов, снижении секреторной функции желудка и другие Инсулинотерапия противопоказана при нарастании воспалительных изменений в лёгких, сочетании Туберкулёз со стенокардией, язвенной болезнью или бронхиальной астмой из-за опасности их обострения, при склонности к ожирению.

К числу препаратов анаболического действия наряду с инсулином относятся и анаболические стероиды (смотри полный свод знаний), стимулирующие синтез белка в организме. Во фтизиатрии наиболее широко применяют метандростенолон (смотри полный свод знаний), ретаболил (смотри полный свод знаний), метиландростендиол (смотри полный свод знаний), метилтестостерон (смотри полный свод знаний). Анаболические стероиды повышают эффективность комплексного лечения больных Туберкулёз, снижают интоксикацию, усиливают репаративные процессы, улучшают переносимость ряда противотуберкулёзных средств, смягчают явления гипокортицизма при отмене кортикостероидов.

Анаболические стероиды рекомендуют применять одновременно с противотуберкулёзными средствами в течение курса, продолжающегося 2 месяцев

Анаболические стероиды показаны при деструктивных процессах, остротекущих или хронических с выраженной интоксикацией и диспротеинемией; при деструктивных процессах, развившихся после оперативных вмешательств на лёгких; активном Туберкулёз у лиц пожилого возраста, при малых формах Туберкулёз лёгких с торпидным течением и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический гепатит). Препараты противопоказаны при избыточном весе тела, нарушениях менструального цикла.

Приём анаболических стероидов может отрицательно сказываться на функциональном состоянии печени, способствовать повышению активности сывороточных аминотрансфераз, в связи с чем в процессе лечения необходим периодический лабораторный контроль.

Механизм действия пирогенала (смотри полный свод знаний) изучен ещё недостаточно, однако установлено, что он способствует активации гипофизарно-надпочечниковой системы, системы мононуклеарных фагоцитов, обладает противоаллергическим действием, стимулирует защитные силы организма. Кроме того, он улучшает переносимость противотуберкулёзных средств и повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно начиная с дозы 25—50 МПД (минимальная пирогенная доза) через день и постепенно прибавляя по 25—50 МПД до достижения дозы 1000 МПД. Курс лечения 20— 25 инъекций. Пирогенная реакция возникает обычно через 3—4 часа после введения препарата и самостоятельно проходит через 12—24 часа без дополнительных вмешательств. Поскольку переносимость пирогенала различна, подбор доз должен быть строго индивидуальным. При выраженных лихорадке, мышечных и суставных болях дозу пирогенала целесообразно уменьшить.

Показанием к применению пирогенала служат деструктивные формы Туберкулёз лёгких при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, а также склонность специфического процесса в лёгких к фиброзированию или осумкованию. Противопоказано лечение пирогеналом в остром периоде всех форм Туберкулёз лёгких с выраженными инфильтрат явными изменениями, при крупных туберкулемах, хронический деструктивном процессе, цирротическом Туберкулёз, при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, кровохарканье, при сопутствующих заболеваниях (гипертонической болезни II — III стадии, сахарном диабете). Не следует назначать препарат при беременности; с осторожностью препарат назначают лицам старше 60 лет.

В процессе лечения пирогеналом возможно возникновение очаговой реакции, однако последняя, как правило, снимается под влиянием продолжающейся антибактериальной терапии.

Продигиозан (смотри полный свод знаний) повышает бактерицидную активность крови и фагоцитарную активность макрофагов, оказывает противоаллергическое действие, связанное со стимуляцией гипофизарно-адреналовой системы. У больных туберкулёзом лёгких повышает эффективность антибактериальной терапии, особенно при замедленной динамике специфических изменений в лёгких. Способствует выраженному рассасыванию инфильтративных изменений и очагов, уменьшению каверны с последующим её закрытием.

Продигиозан показан при торпидно текущих процессах в лёгких, полостных изменениях в лёгких без выраженной воспалительной реакции и фиброза; при инфильтративном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания — недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения.

Метилурацил (смотри полный свод знаний) повышает неспецифическую резистентность организма, стимулирует репаративные процессы, повышает эффективность антибактериальной терапии у больных Туберкулёз Препарат назначают внутрь по 1 грамм 3 раза в день, лицам старше 60 лет — по 1 грамм 2 раза в день. Курс лечения 2 месяцев Повторные курсы возможны через 3—4 месяцев Переносимость препарата хорошая, в отдельных случаях возможны аллергические реакции, исчезающие после прекращения приёма препарата и назначения гипосенсибилизирующих средств.

Показания к применению метилурацила — очаговый, инфильтративный, диссеминированный Туберкулёз лёгких с распадом, ограниченный фиброзно-кавернозный Туберкулёз лёгких при замедленной динамике процесса и при сочетании с язвенной болезнью, гастритом, колитом, сахарным диабетом. Метилурацил противопоказан при сочетании Туберкулёз со злокачественными новообразованиями, при туберкулемах и цирротическом Туберкулёз лёгких.

В числе средств патогенетической терапии все большее внимание фтизиатров привлекает гепарин (смотри, полный свод знаний). С целью гипосенсибилизации рекомендуется использовать гепарин в дозе 5000 ЕД внутримышечно через день в течение 1 —1½ месяцев До и в процессе лечения необходим контроль коагуляционных свойств крови (смотри, полный свод знаний: Коагулограмма). Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной терапией на течение репаративных процессов при различных формах Туберкулёз лёгких.

В клинические, практике нашли применение в качестве средств патогенетической терапии препараты, содержащие гиалуронидазу и среди них отечественный препарат — лидаза (смотри, полный свод знаний: Гиалуронидаза). Разносторонность действия препарата, в частности повышение под его влиянием проницаемости гистогематических барьеров, фагоцитарных свойств клеток соединительной ткани, торможение развития рубцовой ткани и ряд других, обусловили широкое его применение не только у взрослых, но и у детей больных Туберкулёз

В условиях комплексной антибактериальной терапии с использованием лидазы процессы заживления при Туберкулёз лёгких и бронхов развиваются раньше и оказываются более совершенными, в частности предотвращается развитие фиброза.

Препарат вводят через день взрослым в дозе 64 условных единиц внутримышечно. Перед введением содержимое ампулы растворяют в 1 миллилитров 0,5% раствора новокаина. Курс лечения — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 — 1½ месяцев

Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминированный Туберкулёз лёгких, а также первичный Туберкулёз без выраженного казеозного поражения лимфатических, узлов.

В качестве средств стимулирующей терапии используют ультразвук (смотри полный свод знаний) и индуктотермию (смотри полный свод знаний). Возникающее при этом рефлекторное усиление кровообращения и лимфооттока в лёгких улучшает течение репаративных процессов. При этом возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению в него лекарственных средств и повышению эффективности лечения.

Ультразвук и индуктотермия показаны больным с очаговым, инфильтративным, ограниченным диссеминированным Туберкулёз лёгких, туберкулемой с деструкцией после рассасывания инфильтративных изменений; при кавернозном Туберкулёз в условиях недостаточной эффективности предшествующей терапии; при ограниченных формах туберкулёзного процесса в лёгких с торпидным течением и склонностью к отграничению. Противопоказания: острое течение туберкулёзного процесса в лёгких; обширный фиброзно-кавернозный и цирротический Туберкулёз; склонность к кровохарканью, сочетание Туберкулёз лёгких с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, при наличии легочно-сердечной недостаточности II — III степени.

Умелое использование средств патогенетической терапии на разных этапах комплексной антибактериальной терапии создаёт предпосылки для повышения эффективности лечения больных Туберкулёз

Комплексная терапия Туберкулёз включает также коллапсотерапию (смотри полный свод знаний), то есть лечебный пневмоторакс (смотри полный свод знаний) и пневмоперитонеум (смотри полный свод знаний). Коллапсотерапия в настоящий, время применяется очень редко, её используют у сравнительно ограниченной группы больных, например, при лекарственной резистентности или полной непереносимости противотуберкулёзных средств. Коллапсотерапию можно применить для остановки кровохарканья, если этого не удаётся достичь с помощью других методов (смотри полный свод знаний: Кровохарканье).

В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, прибегают к многообразным методам оперативного лечения. При Туберкулёз органов дыхания наиболее часто используют резекции лёгкого (смотри полный свод знаний: Легкие, операции), пневмонэктомию (смотри полный свод знаний), декортикацию (смотри полный свод знаний: Декортикация лёгкого) и плеврэктомию (смотри полный свод знаний), но не потеряли своего значения и торакопластика (смотри полный свод знаний), кавернотомия (смотри полный свод знаний), дренирование плевры (смотри полный свод знаний: Бюлау дренаж) и другие.

Лечение детей, больных Туберкулёз, проводят по тем же схемам, что и взрослых, рассчитывая назначаемые противотуберкулёзные средства на 1 килограмм веса тела. Следует избегать применения ПАСК и с большой осторожностью назначать гормональные препараты.

Ведущим методом лечения больных пожилого и старческого возраста является химиотерапия, основные и противорецидивные курсы которой в большинстве случаев должны осуществляться в условиях стационара. Лицам старческого возраста суточные дозы противотуберкулёзных средств уменьшают на 1/3 по сравнению с оптимальными для лиц зрелого возраста; методом выбора у таких больных является интермиттирующая химиотерапия. Наряду с общепринятыми средствами патогенетической терапии больным пожилого и старческого возраста следует назначить препараты, улучшающие обмен веществ и общее состояние организма.

В излечении больного Туберкулёз большое значение имеет гигиенический режим и режим питания, адекватный его состоянию. Режим полного покоя применяется редко, лишь при тяжёлом состоянии больного, например, после операции, при кровохарканье. По мере ликвидации интоксикации в режим включают тренирующие факторы, которые используют в полной мере в период реабилитации. Неправильно считать, что вылечить больного Туберкулёз можно только с помощью антибактериальных и патогенетических средств. Образ жизни больного, характер его питания играют очень важную роль в процессе излечения. Питание больного должно быть высококалорийным и легкоусвояемым, с высоким содержанием белка и витаминов, особенно витаминов С и группы В (смотри полный свод знаний: Питание лечебное).

Санаторно-курортное лечение показано, как правило, в период обратного развития процесса. Использование благоприятных климатических факторов, а также проведение аэротерапии (смотри полный свод знаний), гелиотерапии (смотри полный свод знаний), бальнеотерапии (смотри полный свод знаний) даёт хороший стимулирующий эффект и способствует скорейшему заживлению процесса. Через несколько недель после начала лечения у больных может создаться впечатление выздоровления. Это приводит иногда к тому, что они преждевременно прекращают лечение, отказываются от оперативного вмешательства или сложного диагностического метода исследования. Важно не допустить преждевременного прекращения лечения, так как оно чревато опасностью обострения и прогрессирования туберкулёзного процесса.

Прогноз

Под влиянием лечения, как правило, довольно быстро ликвидируются клинические, проявления болезни у большинства больных туберкулёзом, возникает субъективное ощущение здоровья.

Наличие сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, может снижать эффективность лечения Туберкулёз Особенно неблагоприятное влияние на течение и исход Туберкулёз органов дыхания оказывает сахарный диабет (смотри полный свод знаний: Диабет сахарный). Туберкулёз у таких больных обнаруживает склонность к экссудативно-некротическим реакциям в лёгких, раннему распаду и бронхогенному обсеменению.

В дальнейшем при эффективной химиотерапии происходят инволюция воспалительных изменений и развитие репаративных процессов. При этом полностью или в значительной степени рассасываются и исчезают воспалительные и деструктивные изменения в лёгких и других органах; очаги казеозного некроза частично рассасываются или инкапсулируются, то есть ликвидируются активные проявления туберкулёзного процесса. Самым благоприятным исходом является полное рассасывание без видимых (рентгенологически) остаточных изменений. На месте туберкулёзного процесса могут оставаться линейные или звездчатые рубцы, выраженные фиброзные изменения, одиночные или множественные очаги. Последний тип заживления наименее благоприятен, так как в очагах могут сохраняться казеозные и некротические массы, остаточные воспалительные изменения и микобактерии туберкулёза Иногда это обычные микобактерии, в других случаях — L-формы (смотри полный свод знаний: L-формы бактерий) или обломки разрушенных микробных клеток. Микобактерии могут пребывать в дремлющем состоянии, то есть терять на время способность к размножению, но поддерживать состояние сенсибилизации, а в благоприятных условиях снова начать размножаться и вызвать обострение или рецидив туберкулёза.

Остаточные изменения могут быть более выраженными, с индуративными изменениями, фиброзом, деформацией и дезорганизацией лёгочной ткани, сопровождаться развитием эмфиземы лёгких. Эти изменения у отдельных лиц клинически не проявляются, но в некоторых случаях возможно развитие так называемый метатуберкулёзного синдрома. При этом у больных в ряде случаев развиваются бронхоэктатические изменения и на этом фоне сохраняется кашель, выделение мокроты, может периодически возникать кровохарканье, при выраженных цирротических изменениях — вспышки, обусловленные смешанной инфекцией, возможно сохранение интоксикации на почве длительно протекающего воспалительного процесса. Остаточные полости иногда нагнаиваются, в них развивается аспергиллез (смотри полный свод знаний).

Таким образом, характер течения репаративных процессов и остаточных изменений играет существенную роль и влияет на дальнейшее состояние здоровья переболевших Туберкулёз Заживление или развитие репаративных процессов ещё не означает излечения больного Туберкулёз лёгких. Необходима также нормализация нарушенных функций организма.

Как правило, у большинства больных, перенёсших Туберкулёз, изменившаяся в процессе заболевания реактивность организма почти никогда не возвращается к исходному состоянию. У больных, перенёсших Туберкулёз, как правило, почти на всю жизнь сохраняется положительная туберкулиновая реакция. У ряда больных, если лечение начато на самых ранних этапах туберкулёзного процесса, может наступить так называемый биологическое излечение, которое характеризуется исчезновением специфической сенсибилизации (туберкулиновая реакция становится отрицательной).

Подробнее о прогнозе различных форм туберкулёза смотри Туберкулёз внелёгочный и Туберкулёз органов дыхания.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности

Медицинский реабилитация является первым этапом полной реабилитации (смотри полный свод знаний) больных Туберкулёз Она достигается проведением комплекса лечебный-проф. мероприятий при диспансерном наблюдении за больными. К этим мероприятиям прежде всего относится специфическое лечение больных противотуберкулёзными средствами (смотри полный свод знаний) с применением различных схем и режимов и соблюдением основных принципов химиотерапии Туберкулёз

Медицинский реабилитация больных Туберкулёз наступает при клинические, излечении, которое характеризуется отсутствием активности процесса, что устанавливается с помощью клинико-рентгенологическое и лабораторный методов исследования; стабилизацией остаточных изменений и их типом, наличием отягощающих факторов (сопутствующих заболеваний и другие).

Современные методы комплексного лечения Туберкулёз позволяют добиться медицинский реабилитации большинства больных Туберкулёз, особенно среди впервые заболевших при незапущенных формах болезни. У таких больных медицинский реабилитация наступает через 2— 3 года от начала лечения. Однако у части больных, перенёсших Туберкулёз, могут быть выявлены нарушения функций поражённых органов, связанные с остаточными посттуберкулёзными изменениями. При излечении Туберкулёз лёгких нередко нарушается не только функция дыхания, но и лёгочное кровообращение. Поэтому в последнее время придают особенно большое значение функциональной реабилитации больных Туберкулёз Восстановлению функций поражённых органов способствует раннее применение дозированной физической нагрузки во время стационарного и санаторного лечения, что способствует также ускоренной и полноценной регенерации в патологически изменённом органе.

Социально-трудовая, в том числе и профессиональная, реабилитация больных Туберкулёз в значительной степени зависит от медицинский реабилитации. Однако полного соответствия между медицинской и социально-трудовой реабилитацией нет, так как не все клинически излеченные от Туберкулёз лица становятся трудоспособными. Некоторым из них устанавливается инвалидность вследствие дыхательной недостаточности, развившейся в результате остаточных посттуберкулёзных изменений в лёгких, которые могут усугубляться при возникновении хронический неспецифических заболеваний лёгких, патогенетически связанных с перенесённым Туберкулёз Инвалидность наступает также в связи с последствиями перенесённого Туберкулёз других органов и систем. Особенно часто её причиной являются выраженные функциональные нарушения после клинические, излечения Туберкулёз костей и суставов с образованием кифоза (смотри полный свод знаний), анкилоза (смотри полный свод знаний), контрактур (смотри полный свод знаний).

В то же время определённая часть больных Туберкулёз, процесс у которых остаётся активным, но стабилизировался или принял регрессирующее течение, приступает к трудовой деятельности, в том числе профессиональной. В этих случаях социально-трудовая реабилитация опережает медицинский реабилитацию.

Социально-трудовая реабилитация зависит также от возраста больного, его образования, профессии, характера выполняемой работы и условий труда. Лица, заболевшие Туберкулёз в пенсионном возрасте, реже возвращаются после болезни к общественно полезному труду. Чаще достигается профессиональная реабилитация у лиц, занятых умственным трудом. Социально-трудовая реабилитация лиц, занимающихся физическим трудом, связанным нередко со значительным физическим напряжением и выполнением работ в неблагоприятных микроклиматических условиях, происходит реже, медленнее и часто не в полном объёме. Нередко при их возвращении на работу после болезни приходится изменять условия труда и его характер или менять профессию, чтобы исключить воздействие неблагоприятных факторов. Таким образом, социально-трудовая реабилитация у этого контингента лиц не включает профессиональной реабилитации. Исключена профессиональная реабилитация у лиц, которые не могут быть допущены к прежней работе в связи с эпидемиологические противопоказаниями.

Для больного Туберкулёз наибольшее значение имеет социально-трудовая реабилитация в широком плане, то есть возвращение его к нормальной жизни, обычным общественным взаимоотношениям и выполнению общественно полезного труда, соответствующего состоянию его здоровья.

Социально-трудовая реабилитация больного Туберкулёз начинается в период лечения. Одновременно могут проводиться и специальные мероприятия, например, обучение больного новым профессиям в соответствии с его желанием и профессиональными навыками. Восстановление трудоспособности больного Туберкулёз является важным социальным и психологическим фактором.

Существенная роль в проведении ранних мероприятий по социально-трудовой, и в том числе профессиональной, реабилитации отводится ВКК противотуберкулёзных учреждений, где рассматриваются вопросы, связанные с трудовой деятельностью больного: изучаются характер и условия труда, выполнявшегося больным до заболевания, и принимаются решения о возможности возвращения его в прежние условия труда или о конкретных ограничениях, что оформляется соответствующими документами с указанием срока действия этих ограничений (например, перевод на односменную работу, освобождение от командировок и другие).

Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности больных Туберкулёз имеет свои особенности. Это обусловлено тем, что Туберкулёз является хронической, нередко рецидивирующей инфекционные болезнью, излечение которой требует длительного проведения разнообразных лечебный-проф. и социальных мероприятий. Определение критериев освобождения больных Туберкулёз от работы и выписка на работу производятся на основании оценки медицинских и социальных факторов. Медицинский факторами являются форма и фаза туберкулёзного процесса, бактериовыделение, характер течения болезни, эффективность проводимого лечения, степень нарушения функций организма и поражённого органа и другие; социальными факторами — характер и условия выполняемого труда. Иногда в освобождении от работы ведущее значение имеют только медицинский факторы (выраженная интоксикация, прогрессирующее течение Туберкулёз и другие), реже — только социальные (эпидемиологический противопоказания к труду в данной профессии). Освобождение от работы производится на основании выданного лечащим врачом больничного листка, который продлевается ВКК (смотри полный свод знаний: Врачебно-консультационная комиссия), имеющей право выдачи впервые выявленным больным Туберкулёз или при рецидивах болезни больничных листков сроком до 10 месяцев со дня наступления нетрудоспособности непрерывно или в общей сложности на 12 месяцев В отдельных случаях при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе больничные листки могут быть продлены на срок свыше 10 месяцев (на долечивание) по решению ВТЭК (смотри полный свод знаний: Врачебно-трудовая экспертная комиссия). При экспертизе трудоспособности ВКК может быть определена и частичная временная нетрудоспособность (смотри полный свод знаний), когда устанавливается, что больной в определённый период может выполнять только облегченную работу. На этот срок (но не более чем на 2 месяцев) выдаётся так называемый трудовой или доплатной больничный листок, дающий право на сохранение заработной платы по основной профессии.

Экспертиза стойкой нетрудоспособности при Туберкулёз проводится ВТЭК, на которую направляет больного лечебный учреждение в определяемые им сроки, но не позднее чем через 10 месяцев со дня наступления временной нетрудоспособности. ВТЭК оценивает трудоспособность больного при его освидетельствовании (смотри полный свод знаний). При определении стойкой нетрудоспособности учитываются форма, фаза, распространённость, характер течения туберкулёзного процесса и степень выраженности функциональных нарушений. ВТЭК устанавливает наличие и степень утраты трудоспособности с учётом образования, профессии больного, характера и условий работы, выполнявшейся до заболевания, группу и причину инвалидности (смотри полный свод знаний), сроки переосвидетельствования и выносит рекомендации по рациональному трудовому устройству.

Экспертиза стойкой нетрудоспособности больных Туберкулёз, занятых на с.-х. работах, имеет некоторые особенности, обусловленные характером и условиями работы колхозников (на больших открытых земельных территориях, при различных погодных условиях и другие).

Профилактика

В СССР в основу борьбы с Туберкулёз с самого начала было положено широкое развитие общеоздоровительных и санитарно-профилактических мероприятий, заключающихся в предупреждении инфицирования, охране здоровья детей и взрослых в семье, школе, на производстве и другие (смотри полный свод знаний: Профилактика). На основе профилактического принципа был разработан и осуществлён диспансерный метод работы по борьбе с Туберкулёз (смотри полный свод знаний: Диспансеризация). Противотуберкулёзный диспансер (смотри полный свод знаний) стал центральным звеном в системе противотуберкулёзных учреждений. В его функции входят профилактика, диагностика и лечение Туберкулёз, а также руководство работой по борьбе с туберкулёзом учреждений общей лечебно-профилактической сети.

Профилактика туберкулёза включает санитарно-профилактические мероприятия и специфическую профилактику.

Санитарно-профилактические мероприятия проводятся противотуберкулёзными диспансерами совместно с учреждениями общей лечебный сети и СЭС. Объектом особого внимания противотуберкулёзных диспансеров являются не только больные открытыми формами Туберкулёз, выделяющие микобактерии, но и окружающие их лица в месте постоянного проживания, то есть в очаге туберкулёзной инфекции. Эпидемиологический опасность таких очагов неодинакова. В связи с этим объём и содержание профилактических мероприятий, проводимых в них, имеют определённые различия.

Выделяют три группы очагов туберкулёзной инфекции. В основу такого деления положены следующие критерии: массивность бактериовыделения, наличие в очаге детей и подростков, жилищные и санитарно-гигиенических условия.

К первой, эпидемически наиболее опасной группе относят все очаги, в которых проживают больные с обильным (постоянным или периодическим) бактерио-выделением, а также больные со скудным бактерио-выделением, но при наличии в очаге детей и подростков и (либо) хотя бы одного из следующих отягощающих факторов: плохие жилищные условия и игнорирование больным санитарно-гигиенических правил.

Ко второй, эпидемически менее опасной группе относят очаги, в которых проживают больные со скудным бактерио-выделением, постоянным или периодическим, при условии отсутствия в очаге детей и подростков, а также перечисленных выше отягощающих факторов. К этой группе относятся и такие очаги, в которых больной признан формальным (условным) бактериовыделителем, и в них проживают дети или подростки либо имеет место хотя бы один из отягощающих факторов.

К третьей, потенциально эпидемически опасной группе относят очаги, в которых проживают больные с формальным (условным) бактерио-выделением и имеются только контакты со взрослыми при отсутствии в очаге отягощающих факторов. Частные хозяйства, в которых выявлен Туберкулёз у сельско-хозяйственных животных, признаются эпидемиологически опасными (включаются в третью группу). Лица, контактировавшие с больным животным, находятся под наблюдением в течение 1 года после забоя животного.

В настоящий, время значительную часть впервые выявленных больных Туберкулёз и больных, выделяющих микобактерии Туберкулёз, составляют лица в возрасте 60 лет и старше. Контакт с ними, особенно внутрисемейный, весьма опасен, в частности для детей. Особенно часто контактирующие заболевают в тех очагах, где больные не соблюдают правил личной гигиены, не лечатся полноценно, а лицам, проживающим совместно с больным, не проводится химиопрофилактика.

Учитывая недостаточный охват лиц пожилого и особенно старческого возраста профилактическими осмотрами, следует шире привлекать их к рентгенологическое обследованию при обращении в амбулатории и поликлиники общей лечебный сети по поводу различных заболеваний. Для выявления Туберкулёз у лиц старческого возраста необходимо также использовать подворные и поквартирные обходы, производить многократные исследования мокроты во всех подозрительных на Туберкулёз случаях.

Комплекс профилактических мероприятий в очагах включает проведение текущей и заключительной дезинфекции, изоляцию детей от бактериовыделителей путём госпитализации больного пли помещения детей в детские учреждения, вакцинацию новорожденных и ревакцинацию неинфицированных контактных лиц вакциной БЦЖ, регулярное обследование контактных лиц, проведение им химиопрофилактики, гигиеническое воспитание больных и членов их семьи, улучшение жилищно-бытовых условий, интенсивное лечение больного в условиях стационара с последующим амбулаторным проведением контролируемой химиотерапии.

Одним из предупредительных мероприятий в очаге туберкулёзной инфекции является улучшение жилищных условий больного открытой формой Туберкулёз (такие больные имеют право на первоочередное получение изолированной жилой площади). Это особенно касается лиц, проживающих в общежитиях и многонаселённых квартирах, где имеются дети до 14 лет. Существенно важно, чтобы при предоставлении изолированной жилой площади была предусмотрена возможность выделить в квартире отдельную комнату для больного, являющегося бактериовыделителем. В сельской местности, где большая часть домов находится в личном владении, вопрос об изолированной жилой площади можно решить, например, путём пристройки комнаты за счёт совхоза, колхоза или местного Совета народных депутатов.

Важным мероприятием является госпитализация больных, представляющих эпидемиологические опасность для окружающих, до стойкого прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада и последующее амбулаторное лечение. Эта мера важна и в отношении больных с хронический деструктивным Туберкулёз Если пребывание в стационаре не удаётся продлить до момента прекращения бактериовыделения, то выписать больного можно не ранее, чем после того, как будет достигнуто заметное уменьшение количества выделяемых микобактерий Туберкулёз

Госпитализация больных, выделяющих микобактерии Туберкулёз, необходима также в случаях, когда детям, состоящим в контакте с ними, проводится вакцинация и ревакцинация БЦЖ, после выписки из роддома на срок не менее 6—8 недель, необходимых для выработки противотуберкулёзного иммунитета.

В очагах туберкулёзной инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция (смотри полный свод знаний). Проводить её надо со всей тщательностью, так как микобактерии Туберкулёз относятся к микроорганизмам, устойчивым к различным физическим и химическим воздействиям. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулёзный диспансер, при его отсутствии — туберкулёзный кабинет поликлиники, а в сельской местности — сельский врачебный участок. Заключительную дезинфекцию проводят работники городских и районных СЭС и дезинфекционных станций.

Кроме мер общегигиенических и дезинфекционных, велико значение периодического обследования общающихся с больным лиц и проведение специфической профилактики (вакцинации и ревакцинации БЦЖ, химиопрофилактики). Имеют также значение мероприятия, которые проводятся с целью профилактики заражения Туберкулёз в условиях производства. Профилактической мерой является также недопущение больных, являющихся бактерио-выделителями, к работе на некоторых производствах и в ряде учреждений. Перечень этих профессий можно разделить на три категории. К первой относятся работники детских учреждений (яслей, детских садов, детских домов и интернатов, школ). Серьёзные ограничения установлены также в отношении работников воспитательных учреждений и учебных заведений, в которых обучаются подростки. При этом наиболее строгие установки имеются в отношении персонала лечебный-профилактические, санитарно-курортный и детских дошкольных учреждений.

Вторую категорию составляют работники предприятий общественного питания и пищевой промышленности, которые соприкасаются непосредственно с сырьём, полуфабрикатами и готовыми изделиями при их производстве, упаковке, хранении, транспортировке и реализации, а также производящие ремонт, чистку, мойку и дезинфекцию производственного оборудования, инвентаря и тары. К данной группе относятся также работники аптек, фармацевтических заводов и фабрик, занятые изготовлением и расфасовкой лекарственных средств, работники водопроводных станций и лица, обслуживающие водоразборные будки и колонки, слесари-сантехники, а также работники предприятий, производящих детские игрушки.

К третьей категории отнесена работа, связанная с широким общением с массами населения: работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения, непосредственно с ним соприкасающиеся (банщики, парикмахеры, маникюрши, косметички), лица, работающие по сушке, приёмке, сортировке и выдаче белья в прачечных и бельевых, проводники пассажирских железно-дорожный вагонов, кондукторы общественного транспорта, водители легковых такси, бортпроводники и другие

Важным элементом профилактики Туберкулёз является санитарное просвещение (смотри полный свод знаний). Оно включает как массовую пропаганду знаний по профилактике Туберкулёз среди различных групп населения, так и гигиенические воспитание больных Туберкулёз и членов их семей.

Специфическая профилактика — повышение резистентности организма к туберкулёзной инфекции путём активной иммунизации (вакцинация, ревакцинация) или применения антибактериальных средств (химиопрофилактика).

Противотуберкулёзная вакцинация направлена на создание прививочного иммунитета на основе повышения естественной резистентности организма к туберкулёзной инфекции. В настоящий, время противотуберкулёзные прививки (вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ) применяются в большинстве стран мира как признанный метод активной специфической профилактики Туберкулёз Опыт показывает, что успех вакцинации зависит в основном от качества вакцины, дозировки, метода введения и инфицированности населения атипичными микобактериями, снижающей эффективность вакцинации БЦЖ. Заболеваемость Туберкулёз у привитых в 4—10 раз ниже, чем у непривитых. Туберкулёз у вакцинированных БЦЖ, если и развивается, то протекает благоприятнее, чем у невакцинированных. При этом, как правило, не наблюдается таких тяжёлых форм Туберкулёз, как милиарный Туберкулёз, туберкулёзный менингит, казеозная пневмония. Первичные формы Туберкулёз у вакцинированных по сравнению с невакцинированными лицами протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. У детей, привитых в период новорожденности, развитие заболевания ограничивается главным образом Туберкулёз внутригрудных лимфатических, узлов, в то время как у невакцинированных часто развивается первичный туберкулёзный комплекс, в ряде случаев протекающий по осложнённому типу и сочетающийся с внелёгочными формами туберкулёза.

Вакцинация БЦЖ предупреждает развитие первичного Туберкулёз, поэтому среди привитых инфицированность Туберкулёз в 1½—2 раза ниже, чем у непривитых лиц. В СССР проводится массовая вакцинация новорожденных, детей старшего возраста, подростков и взрослых до 30 лет. По мере снижения эпидемиологические показателей постепенно уменьшаются масштабы противотуберкулёзных прививок, прежде всего за счёт сокращения числа ревакцинаций БЦЖ. Так, в ряде регионов нашей страны, где отмечается низкая заболеваемость детей туберкулёзом, вместо 3 ревакцинаций в 7, 11 —12 и 16—17 лет проводятся только две — в 7 и 14— 15 лет.

В СССР и большинстве стран мира применяется наиболее эффективный внутрикожный метод вакцинации, при котором можно точно дозировать вводимый препарат. При этом доза отечественной сухой вакцины БЦЖ (смотри полный свод знаний) единая как при первичной вакцинации в период новорожденности, так и при ревакцинации. Для получения этой дозы ампулу вакцины разводят в 2 миллилитров изотонического раствора хлорида натрия. Одна прививочная доза (0,05 миллиграмм микробных тел) содержится в 0,1 миллилитров разведённой вакцины.

Вакцинацию и ревакцинацию назначает врач родильного дома, прививочной бригады, школы, МСЧ промышленного предприятия и другие с учётом медицинский противопоказаний. Ревакцинацию проводят клинически здоровым лицам, у которых проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении дала отрицательный результат.

Иммунитет наступает приблизительно через 2 месяцев после введения вакцины БЦЖ в организм. На этот срок необходимо изолировать вакцинированных, живущих в контакте с больным-бактериовыделителем. Особенно важно проводить это мероприятие у новорожденных, так как первичный Туберкулёз у детей раннего возраста протекает тяжелее, чем в более старшем возрасте. У вакцинированных детей могут развиваться параспецифические и малые специфические изменения, главным образом в лимфатических, узлах и реже в других органах.

Иммунологический перестройка организма под влиянием вакцины БЦЖ прежде всего сопровождается появлением положительной кожной туберкулиновой реакции. Помимо этого, наблюдаются и другие клинические, изменения, указывающие на реакцию организма ребёнка, возникающую в ответ на введение вакцины БЦЖ: преходящее увеличение периферических лимфатических, узлов, возможно незначительное увеличение печени и селезёнки, гематологические сдвиги (нарастание содержания в крови гистиомоноцитарных элементов, небольшой нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия). Нерезко выраженная местная реакция при хорошем качестве прививки отмечается у 90—95% привитых, что свидетельствует об успешно проведённой вакцинации или ревакцинации, указывает на то, что вакцина привилась.

Местные прививочные реакции у вакцинированных и ревакцинированных детей и подростков различают по срокам их появления и характеру. У ревакцинированных детей старшего возраста и подростков реакция на месте внутрикожного введения вакцины появляется обычно раньше (на 1-й неделе после прививки), чем у вакцинированных, у которых местная прививочная реакция обычно появляется только на 3—4-й неделе после внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Ранняя местная реакция характеризуется элементами специфического воспаления п свидетельствует об ускоренных процессах иммуногенеза. На коже появляется небольшой розовый инфильтрат диаметром 2—12 миллиметров, образованный эпителиоидными клетками и макрофагами, густыми скоплениями лимфоидных клеток по периферии. Среди эпителиоидных клеток иногда встречаются единичные гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Иногда такой инфильтрат превращается в узелок с характерным цианотичным оттенком. В других случаях кожа над инфильтратом истончается, образуя в центре небольшое просветление — пустулу. Последняя подсыхает и рассасывается или образуются корочки по типу оспенных. В ряде случаев появляются небольшие изъязвления (не более 5—8 миллиметров в диаметре) с серозногнойным отделяемым, которые спонтанно заживают. Обратное развитие местных изменений происходит в течение 2—4 месяцев; у части детей — в более длительные сроки. На месте реакции остаются поверхностные рубчики величиной от 2 до 10 миллиметров в диаметре. Вначале рубец имеет рыхлое строение, в глубине рубцовой ткани содержатся остаточные частично кальцинированные некробиотические массы. В более глубоких слоях кожи сохраняются нежные фиброзные тяжи, связанные с рубцом. По их ходу определяются лимфоцитарные узелки. В последующем рубец становится плотным, соединительнотканным, некротические массы уже не выявляются. По ходу отходящих от рубца фиброзных тяжей сохраняется диффузная и очаговая лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация. Заживление изменений на месте прививочной реакции (формирование рубчика) свидетельствует о закончившихся в основном процессах иммуногенеза при наступившей иммунологический перестройке организма. По этим так называемый кожным знакам легко контролировать правильность проведённой внутрикожной прививки.

В регионарных лимфатических, узлах наблюдается пролиферация ретикулярных и эндотелиальных клеток, иногда в их тимусзависимых зонах определяются округлые узелки из макрофагов, связанные с утолщённой склерозированной капсулой.

Противотуберкулёзные прививки, так же как и наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми, проводят врачи и медсестры общей лечебный-проф. сети, которые через 1, 3 и 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации проверяют прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции.

Помимо местной прививочной реакции, наиболее доступным и объективным показателем иммунологический перестройки организма под влиянием вакцины БЦЖ является развитие после-вакцинной аллергии (смотри полный свод знаний: Туберкулиновая аллергия). Добиться положительной после-вакцинной кожной аллергии у большинства привитых — основное назначение противотуберкулёзной вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Доказанная корреляционная связь между наличием рубчика на месте прививки, развитием после-вакцинальной аллергии и заболеваемости Туберкулёз послужила основанием для рекомендации использовать после-прививочный кожный знак как критерий не только качества, но и эффективности прививки. У детей и подростков с кожными знаками заболеваемость Туберкулёз в 6½ раз ниже, чем у тех, у которых эти знаки отсутствуют.

Ревакцинацию целесообразно проводить в тот период, когда новые качества, приобретённые организмом после предыдущей иммунизации, ослабли, но полностью ещё не исчезли. Обычно прививочный иммунитет резко ослабевает через 5—7 лет.

Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко. В нашей стране их частота не превышает 0,01—0,03%. Причинами осложнений могут быть нарушение техники внутрикожного введения вакцины, аллергия, повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, иммунодефицитные состояния (смотри полный свод знаний: Иммунологическая недостаточность) и другие Осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 миллиметров и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфаденит регионарных лимфатических, узлов (подмышечных, шейных, надключичных и подключичных) при увеличении узла до 15 миллиметров и более, келоидные рубцы величиной 10 миллиметров и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции. В зарубежной литературе среди осложнений описывают также остеомиелит (смотри полный свод знаний) и туберкулёзную волчанку (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный, туберкулёз кожи и подкожной клетчатки). Крайне редко у детей с иммунодефицитными состояниями отмечается генерализованная инфекция БЦЖ. В настоящий, время проводятся широкие научные исследования по предупреждению указанных осложнений.

Важную роль в предупреждении Туберкулёз у здоровых лиц группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика. Различают два вида химиопрофилактики: первичную химиопрофилактику, проводимую неинфицированным лицам с отрицательной реакцией на туберкулин, и вторичную химиопрофилактику — инфицированным лицам. Для химиопрофилактики применяют препараты изоникотиновой кислоты (изониазид). Амер. исследователи считают целесообразным применение длительных (в течение 12 месяцев) непрерывных курсов химиопрофилактики. В нашей стране доказана эффективность коротких (2—3-месячных) сезонных (весной и осенью) курсов химиопрофилактики. Дозы изониазида при этом 8— 10 миллиграмм/килограмм в сутки (0,008—0,010 грамм), но не более 0,5 грамм в сутки. Суточную дозу назначают обычно ежедневно в один или два приёма после еды. Побочные реакции наблюдаются крайне редко.

Важное значение имеет правильная организация химиопрофилактики, так как эффективна только контролируемая химиопрофилактика. Поэтому у детей и подростков лучше всего её осуществлять в санаторных учреждениях (санаторий, санаторные ясли-сад, санаторная школа-интернат, лесная школа).

Химиопрофилактика показана в следующих группах риска.

Все клинически здоровые дети, подростки и взрослые, находившиеся в контакте с больными Туберкулёз, выделяющими микобактерии; дети и подростки, имеющие семейный контакт с больными Туберкулёз без выделения микобактерий. Длительность химиопрофилактики различна в зависимости от эпидемиологические опасности очага. Если ребёнок, подросток или взрослый, находившийся в контакте с больным Туберкулёз, не инфицирован Туберкулёз, первичная химиопрофилактика должна проводиться не ранее чем через ½—2 месяцев после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ — срока, необходимого для развития прививочного иммунитета. На этот период они подлежат обязательной изоляции. Установлено снижение в 7½ раз заболеваемости Туберкулёз среди охваченных химиопрофилактикой по сравнению с неохваченными.

Дети и подростки из здорового окружения, у которых отмечается переход туберкулиновой реакции из отрицательной в положительную и гиперергия на туберкулин, вызванная туберкулёзной инфекцией (смотри полный свод знаний: Туберкулинодиагностика). Эта группа подлежит однократно вторичной химиопрофилактике в течение 3 месяцев

Дети и подростки, инфицированные Туберкулёз, перенёсшие Туберкулёз, а также взрослые с остаточными изменениями в лёгких после лечения стероидными гормонами по поводу различных неспецифических заболеваний (коллагеновые болезни, лейкозы, бронхиальная астма, кожные и другие заболевания). Вторичная химиопрофилактика в этой группе осуществляется в течение 3 месяцев При продолжении терапии поддерживающими дозами стероидных гормонов химиопрофилактика не проводится.

Больные силикозом I стадии, лица со значительными остаточными изменениями после перенесённого Туберкулёз и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь и другие) Лица, принадлежащие к этой группе, подлежат вторичной химиопрофилактике сезонными 2-месячными курсами 2 раза в год (весной и осенью) в течение 2 лет.

Система противотуберкулёзных мероприятий в войсках. Важнейшим разделом комплекса противотуберкулёзных мероприятий в войсках является обследование войсковым звеном медицинский службы молодого пополнения, позволяющее предупредить проникновение больных Туберкулёз в воинские коллективы, выделить группы военнослужащих с повышенным риском заболевания Туберкулёз, требующих динамического наблюдения, обеспечить создание иммунитета у неинфицированных. С этой целью в течение 2 недель после прибытия пополнения проводятся флюорография органов грудной клетки, первичное медицинский обследование, постановка пробы Манту, ревакцинация БЦЖ.

Плановыми профилактическими мероприятиями являются активное раннее выявление больных, медицинский наблюдение за военнослужащими, включёнными в группу повышенного риска, санитарный-просвет, работа. Основным методом активного раннего выявления больных Туберкулёз органов дыхания является плановая флюорография личного состава, которую проводят 2 раза в год преимущественно силами подвижных рентгеновских кабинетов. Военнослужащим, поступающим на лечение в госпиталь, проводится рентгенологическое исследование лёгких, если с момента предыдущей флюорографии прошло более 3 месяцев

Военнослужащим, включённым в группу повышенного риска заболевания Туберкулёз, предусматривается проведение трёхмесячного курса химиопрофилактики, а также целенаправленное внеплановое рентгенологическое или флюорографическое исследование лёгких после гриппоподобных заболеваний.

В случае выявления в воинском подразделении больного активным Туберкулёз его немедленно изолируют и госпитализируют, проводят дезинфекцию в очаге, эпидемиологические обследование и медицинский наблюдение за контактировавшими с ним. Эпидемиологический обследование направлено на выявление возможного источника заражения и выяснение условий, способствующих распространению возбудителя инфекции. При определении круга лиц, подвергшихся опасности заражения, учитываются форма Туберкулёз и фала процесса у больного. При деструктивном Туберкулёз лёгких в зависимости от массивности и длительности бактерио-выделения инфицируется (суперинфицируется) до 60 — 80% военнослужащих, проживавших совместно с бактериовыделителем. Это создаёт предпосылки для возникновения групповых заболеваний и обусловливает целесообразность проведения химиопрофилактики всем военнослужащим подразделения. При контакте с больным Туберкулёз лёгких без рентгенологически определяемой деструкции инфицируются военнослужащие преимущественно из ближайшего окружения больного (соседи по койке в казарме, кубрику, рабочему месту, боевому расчёту).

После лечения больных направляют на ВВК (смотри полный свод знаний: Военно-врачебная комиссия) с целью решения вопроса о степени годности к военной службе.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».