Уремия

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Уремия Уремия (uraemia; греческий uron моча + haima кровь; синонимы мочекровие) — синдром аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем. История изучения химический природы уремии начинается с Прево и Дюма (J. L. Prevost, J. В. A. Dumas, 1821), которые в эксперименте с удалением почек у животных установили повышенное содержание мочевины в крови. Подобные изменения были выявлены затем и у людей с тяжёлыми заболеваниями почек [Кристисон (R. Christison), 1829]. С тех пор ряд болезненных проявлений Уремия стали связывать с накоплением в жидкостях тела токсических субстанций, которые в нормальном состоянии подлежат выделению с мочой. Понятие уремия введено в клинические, практику Пьорри и Херитье (P. Piorry, D. L Heritier) в 1840 год, когда было уже известно, что в крови больных с тяжёлым заболеванием почек повышено содержание мочевины и хлоридов. В России одним из первых дал обстоятельное описание уремии А. И. Полунин (1853). Уремия — это клинико-биохимический проявление выраженной острой или хронический почечной недостаточности (смотри полный свод знаний). Таким образом, понятие уремия не заменяет более широкого в патофизиологические смысле понятия почечная недостаточность и имеет вместе с тем более конкретное клинические, содержание, так как картина Уремия складывается не только из прямых признаков почечной недостаточности, но и из многообразных вторичных расстройств деятельности центральная нервная система, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Неблагоприятный витальный прогноз, полисистемность и тяжесть проявлений Уремия определили устойчивое отношение клиницистов к этому состоянию как имеющему самостоятельное клинические, значение и требующему специального изучения выявляемых при Уремия нарушений жизнедеятельности в аспектах их патогенетической диагностики и построения тактики их профилактики и лечения у больных с почечной патологией. В зависимости от происхождения, темпа развития, обратимости уремию, как и почечную недостаточность, разделяют на острую и хроническую. Этиология. Происхождение острой Уремия в большинстве случаев обусловлено нарушением системной и внутрипочечной гемоциркуляции вследствие шока (смотри полный свод знаний), отягощённого патологическим активированием гемостаза и фибринолиза, массивным гемолизом, миолизом, иммунным цитолизом. Нередко шок бывает результатом инфекции, отравления или нарушения водно-электролитного или кислотно-щелочного баланса. Действие этой группы факторов реализуется преимущественно на преренальном уровне. В случае острого интерстициального нефрита, пиелонефрита или гломерулонефрита, протекающих с анурией, отравления нефротропным ядом, обструкции магистральных почечных сосудов развивается уремия ренального происхождения. Внезапное нарушение проходимости верхних мочевых путей (с обеих сторон или на стороне единственной функционирующей почки) приводит к постренальной Уремия Наконец, уремия может наступить в результате ренопривного состояния. Наиболее частыми причинами хронический уремии являются гломерулонефрит, пиелонефрит, наследственный нефрит, поликистоз почек, сахарный диабет, аденома предстательной железы, почечнокаменная болезнь. Патогенез. Ведущую роль в патогенезе уремии, как острой, так и хронической, играет интоксикация продуктами обмена, в норме выводящимися с мочой. Доказано, что в организме больных с Уремия аккумулируется большое число органических веществ, особенно продуктов белкового метаболизма, многие из которых обладают токсичностью. Кроме мочевины (смотри полный свод знаний) накапливаются, в частности, аммиак (смотри полный свод знаний), цианат, креатинин (смотри полный свод знаний: Креатин), гуанидины (смотри полный свод знаний), мочевая кислота (смотри полный свод знаний), β2-микроглобулин, β2-глюкопротеин, пептиды средней молекулярной массы, аминокислоты, дериваты пиридина (смотри полный свод знаний), алифатические и ароматические амины, полиамины (смотри полный свод знаний: Амины), индол (смотри полный свод знаний), фенолы, миоинозитол, маннитол, ацетон (смотри полный свод знаний), липохромы, циклический АМФ, глюкуроновая и щавелевая кислоты, ряд гормонов (смотри полный свод знаний), некоторые ферменты (смотри полный свод знаний) и другие

В норме около 85% азота экскретируется почками в виде мочевины, синтезируемой печенью в цикле Кребса — Гензелейта из аммиака. В водном растворе мочевина частично диссоциирует до цианата, с которым, как предполагают, связана значительная часть токсических эффектов мочевины. Признаки интоксикации мочевиной возникают при её концентрации в плазме 200—300 миллиграмм/100 миллилитров и характеризуются преимущественно нервными расстройствами (утомляемость, головная боль, рвота, кожный зуд, нарушение сна), гипотермией, снижением толерантности к глюкозе, кровоточивостью. В эксперименте мочевина в высокой концентрации ингибирует потребление кислорода тканью мозга, усвоение глюкозы мышцами и эритроцитами, активность почечной моноаминоксидазы, синтез белка в стимулированных лимфоцитах, агрегацию тромбоцитов; в обычной для больных с Уремия концентрации она повышает проницаемость клеточных мембран и чувствительность миокарда к калию, причём токсическое действие усиливается креатинином, гуанидинсукциновой кислотой, метилгуанидином. При хронический заболеваниях почек содержание мочевины в крови возрастает, когда клубочковая фильтрация падает ниже 50—40 миллилитров/минут, но если она сохраняется выше 10 миллилитров/минут, то уровень мочевины может быть скорригирован за счёт ограничения потребляемого белка.

При тяжёлых сопутствующих или вторичных поражениях печени, а также при гипокалиемии (смотри полный свод знаний) синтез мочевины и, следовательно, инактивация аммиака нарушаются. Последний накапливается в клетках и при участии митохондриальной глутаматдегидрогеназы активирует восстановительное аминирование α-кетоглутаровой кислоты, удаляя её тем самым из цикла трикарбоновых кислот (смотри полный свод знаний: Трикарбоновых кислот цикл), что ведёт к угнетению дыхания и накоплению кетоновых тел (смотри полный свод знаний). Аммиачная интоксикация раньше всего проявляется симптомами угнетения центральная нервная система, в тяжёлых случаях развивается кома (смотри полный свод знаний).

Отмечен определённый параллелизм между выраженностью симптомов Уремия и гиперкреатининемией (смотри полный свод знаний: Креатинемия), возникающей при снижении клубочковой фильтрации до 50 миллилитров/минут и менее. С гиперкреатининемией связывают головокружение, адинамию, депрессию и ряд желудочно-кишечные расстройств. В действительности токсичность креатинина доказана лишь при большой концентрации его в крови, но под воздействием бактерий в кишечнике он метаболизируется с образованием 1-метилгидантоина, саркозина, глиоксилат-гликолата, а также монометиламина и метилгуанидина, обладающих токсичностью.

Метилгуанидин, образуемый из креатинина, аккумулируется в клетках (в том числе надпочечников, ганглиев), нарушает образование пресинаптических депо норадреналина, с чем предположительно связывают развитие при Уремия симпатической невропатии. Кроме того, по экспериментальным данным, он повышает катаболизм, вызывает изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечные тракта, анорексию, нарушает транспорт кальция и железа в кишечнике. Из других гуанидинов (смотри полный свод знаний: Гуанидин), участвующих в патогенезе интоксикации при Уремия, выделяются гуанидинсукциновая кислота, которая обнаруживается в цереброспинальной жидкости и вызывает брадикардию, гиперлактатемию, тормозит синтез гемоглобина, а также гуанидинпропионовая кислота, которая ингибирует глюкозо-6-фосфат — дегидрогеназу и усиливает спонтанный гемолиз.

При острой почечной недостаточности нарушается элиминация мочевой кислоты (смотри полный свод знаний) с быстрым нарастанием её концентрации в крови (до 12—15 миллиграмм 100 миллилитров), особенно выраженным при интенсивном цитолизе. При хронический почечной недостаточности, не связанной с подагрой, гиперурикемия обычно менее выражена (7 —10 миллиграмм/100 миллилитров) и во многом связана с повышенным катаболизмом, так как экскреция мочевой кислоты с мочой долгое время остаётся увеличенной (иногда в полтора раза). Накапливаясь в организме, мочевая кислота образует в тканях солевые депозиты, что сопровождается воспалительно-склеротическими изменениями в них. При значительных нарушениях пуринового обмена (смотри полный свод знаний) Уремия сопровождается симптомами вторичной подагры (смотри полный свод знаний). Обсуждается значение гиперурикемии в происхождении уремического перикардита; было показано, в частности, что отношение концентрации в крови мочевой кислоты к азоту мочевины при уремическом перикардите выше, чем у больных без перикардита. Образование солевых депозитов при Уремия может быть связано также с задержкой в организме щавелевой кислоты (смотри полный свод знаний).

Вероятны токсические эффекты (главным образом ингибирование синтеза белка) некоторых дериватов пиридина, обнаруживаемых в значительном количестве в плазме при Уремия

Общая тенденция расстройств аминокислотного состава крови при Уремия характеризуется увеличением концентрации конъюгированных и отдельных свободных неэссенциальных аминокислот при одновременном уменьшении эссенциальных и нарушении транспорта некоторых аминокислот, в частности триптофана (смотри полный свод знаний). Повышено содержание в крови оксипролина и метилированных дериватов гистидина. Из аминокислот в результате бактериального декарбоксилирования образуются аминопроизводные, многие из которых рассматриваются как потенциальные токсины. В частности, моно-, ди и триметилаланин способны вызывать неврологический и психические расстройства. Предполагается связь между повышенным содержанием в крови свободного холина (смотри полный свод знаний) и периферической невропатией (смотри полный свод знаний: Невропатия в неврологии). При расщеплении фенилаланина (смотри полный свод знаний) и тирозина (смотри полный свод знаний) образуются ароматические амины — тирамин, фенилэтиламин, 3-гидрокситирамин, которые способны ингибировать окисление сукциновой и глутаминовой кислот, угнетать активность карбоангидразы и допа-кокарбоксилазы. Среди полиаминов, обнаруживаемых в плазме крови при Уремия, определяются спермидин, спермин, кадаверин (смотри полный свод знаний), путресцин. Полиамины способны модифицировать активность многих ферментов и нарушать транспорт глюкозы. В результате бактериального декарбоксилирования и дезаминирования триптофана образуются индол, индоксил, индикан (смотри полный свод знаний), индикануксусная кислота, скатол (смотри полный свод знаний), скатоксил, триптамин, 5-гидрокситриптамин (серотонин), 5-гидроксиндолуксусная кислота, N-ацетилтриптофан, которые накапливаются в организме при Уремия Они способны усиливать трансаминирование триптофана, инактивировать инсулиназу и тормозить неоглюкогенез (смотри полный свод знаний: Гликолиз). В высокой концентрации индолы ингибируют окисление в ткани мозга.

К уремическим токсинам относят фенол (смотри полный свод знаний: Фенолы), феноловую кислоту и их производные, которые образуются в кишечнике из тирозина и фенилаланина и частично инактивируются в печени конъюгированием с глюкуроновой кислотой. На содержание их в организме влияет потребление пищевого белка. Фенолы обладают специфической нейротоксичностью и с их воздействием связывают развитие у больных с Уремия депрессии и некоторых неврологический симптомов. В высокой концентрации (в эксперименте) фенолы подавляют потребление мозгом кислорода, гликолиз, агрегацию тромбоцитов, а также активность многих ферментов, в том числе ответственных за трансмембранный транспорт электролитов.

Нейротоксичностью обладают также миоинозитол и сорбитол, обнаруживаемые в повышенной концентрации в жидкостях тела при Уремия наряду с другими углеводными соединениями (маннитол, глюкуроновая кислота, 1,5-ангидроглюцитол). Миоинозитол относят к нейротоксинам, причастным к развитию при Уремия периферической невропатии.

В 1938 год Кристоль (P. Cristol) с сотрудники сообщили, что при Уремия в крови накапливаются в высокой концентрации малые пептиды. Позднее была выделена характерная для Уремия среднемолекулярная фракция пептидов, содержащая ряд субстанций, ингибирующих гемопоэз, синтез ДНК, глюконеогенез, лимфобластную трансформацию, транспорт аминокислот, синтез гемоглобина, активность липопротеин-липазы, фагоцитоз. Предполагают, что накопление этих веществ имеет значение для развития таких уремических симптомов, как подверженность инфекциям, анемия, невропатия, снижение толерантности к глюкозе, дислинидемия. Выделены также пептиды, обладающие натрийуретической активностью и нейротоксичностью.

Из высокомолекулярных веществ, накапливающихся в организме при Уремия (β₂-микроглобулин, β₂-глюкопротеин, ретинолсвязывающий протеин, лизоцим и другие), наибольшее значение в патогенезе интоксикации придают рибонуклеазе (смотри полный свод знаний: Рибонуклеазы), токсическое действие которой наиболее выражено в отношении роста и созревания эритроцитов, лимфоцитов и бластотрансформации лимфоцитов (смотри полный свод знаний)

Интоксикация при Уремия может быть обусловлена накоплением или перераспределением в организме неорганических веществ в связи с метаболическим ацидозом (смотри полный свод знаний) и нарушениями водно-солевого обмена. Нередко водно-солевой дисбаланс при Уремия сопровождается картиной интоксикации калием (смотри полный свод знаний: Гиперкалиемия) или магнием (смотри полный свод знаний: Гипермагниемия). Одной из причин интоксикации может быть недостаточный почечный клиренс токсичных веществ (смотри полный свод знаний: Клиренс), попадающих иногда в небольших количествах в питьевую воду, пищевые продукты (соли тяжёлых металлов, пестициды, гербициды, фенолы и другие), а также некоторых лекарственных средств, микробных токсинов. Хим. вещества, используемые для улучшения качества питьевой воды (алюминий, фтор, хлорамин, гипохлорид кальция), при обычном их содержании в воде могут накапливаться в организме больных с Уремия, усугубляя интоксикацию. Наличие в воде примесей особенно опасно для больных, находящихся на диализе (смотри полный свод знаний).

Нарушения водно-солевого и кислотно-щелочного баланса имеют не меньшее значение в патогенезе Уремия, чем интоксикация.

Относительно стереотипным для Уремия является процесс, обозначаемый как трансминерализация — перераспределение воды и солей между экстра и интрацеллюлярным секторами с уменьшением различий в их электролитном составе: в клетках повышается содержание внеклеточных катионов (натрий, кальций), хлора и воды, а во внеклеточный сектор из клеток выходят калий, магний, неорганические фосфаты, сульфаты. Трансминерализация сопровождается угрозой калиевой интоксикации, падением эффективного осмотического давления и объёма внеклеточной жидкости.

Обмен воды тесно связан с обменом натрия (смотри полный свод знаний), так как от содержания этого катиона в значительной мере зависят осмотические и объёмные взаимоотношения. В большинстве случаев острой и хронической Уремия содержание обменно-способного натрия в организме увеличено вследствие нарушения экскреции. При хронический почечной недостаточности у больных без анурии сохранена способность в ограниченных пределах повышать экскрецию натрия при его избыточном поступлении в организм путём торможения канальцевой реабсорбции. Предполагается, что функциональная и структурная перестройка нефронов происходит под влиянием натрийуретического гормона (смотри полный свод знаний: Почки). В связи с избыточной продукцией этого гормона увеличивается проницаемость для натрия клеточных мембран.

Задержка воды при Уремия практически всегда связана с наличием олигурии (смотри полный свод знаний) или анурии (смотри полный свод знаний) и увеличением содержания обменно-способного натрия в организме. Наиболее часто гипергидратация тела при Уремия бывает изотонической, то есть содержащаяся в избытке жидкость имеет близкое к нормальному значение эффективного осмотического и коллоидного давления и распределяется преимущественно экстрацеллюлярно, формируя отёк (смотри полный свод знаний) поверхностных и глубоких рыхлых тканей. Иногда наблюдается гипертоническая гипергидратация как следствие избыточного поступления в организм натрия (с пищей при несоблюдении диеты или в виде лечебных растворов) при относительно недостаточном его выделении почками. В таких случаях возможна дегидратация клеток при значительном возрастании объёма внеклеточной воды, особенно при бесконтрольном употреблении воды больными, испытывающими жажду. Особую опасность представляет накопление осмотически свободной воды и развитие гипотонической гипергидратации, обозначаемой как водная интоксикация. Она наблюдается при избыточном поступлении воды в организм в виде напитков и лечебных растворов, легко метаболизируемых веществ, эндогенного образования воды в процессе окисления органических веществ. Снижение эффективного осмотического и коллоидного давления внеклеточной жидкости (за счёт её разведения) ведёт к перемещению её в клетки, что вызывает их набухание, повреждение внутриклеточных структур и значительные расстройства функции клеток.

У больных с Уремия возможен также отрицательный баланс воды вплоть до развития обезвоживания (дегидратации) с преимущественным уменьшением объёма внеклеточного или клеточного сектора. Редко причиной обезвоживания является ограничение питья — произвольное или обусловленное недостатками ухода за беспомощными больными (старики, дети, больные с психическими или неврологический расстройствами и другие). Чаще дегидратация развивается вследствие недостаточно восполняемых потерь воды либо внепочечными путями (избыточная перспирация при лихорадке и проведении искусственной вентиляции лёгких, диарея, рвота и другие), либо в результате полиурии (смотри полный свод знаний). Последняя часто наблюдается при хронический тубулоинтерстинциальных поражениях почек (пиелонефрит, поликистоз, губчатые почки и другие), в период восстановления диуреза при острой почечной недостаточности, после устранения обструкции мочевых путей, а также при наличии некоторых сопутствующих заболеваний (сахарный или несахарный диабет, опухоль мозга). Редко причиной обезвоживания бывает бесконтрольное применение диуретиков.

Обезвоживание, при котором осмотическое соотношение между внеклеточной и клеточной жидкостью существенно не изменяется, называют общим или изотоническим. При этом наряду с потерями внеклеточной воды снижается и гидратация клеток, что приводит к их дистрофии и значительным нарушениям функции. Выраженная клеточная, или гипертоническая, дегидратация обусловлена, как правило, дефицитом воды при относительном избытке натрия, что и определяет высокое эффективное осмотическое давление плазмы и интерстициальной жидкости. Она сопровождается гиперкатаболизмом, что способствует ацидозу, гиперкалиемии, азотемии. Усугубить клеточную дегидратацию может применение лечебных растворов с высоким содержанием натрия.

Преимущественная потеря натрия, то есть внеклеточной электролитной основы, с вторичным снижением эффективного осмотического давления вызывает внеклеточную дегидратацию с частичной гипергидратацией клеточного сектора. Ограничение воды и соли при полиурии у больных с тубулоинтерстициальным поражением почек может обусловить внеклеточную дегидратацию и гипонатриемию с развитием гиповолемии, падением эффективного почечного плазмотока и клубочковой фильтрации, что может привести к прогрессированию азотемии (смотри полный свод знаний) и интоксикации, в том числе калием. При заболеваниях почек с преимущественным поражением сосудов и почечных клубочков (гломерулонефрит, нефроангиосклероз) адаптация к недостатку воды и соли долго сохранена, и только при сокращении клубочковой фильтрации до 10 мл/мин, когда обычно уже отмечается олигурия, у подавляющего большинства пациентов независимо от характера почечного заболевания начинает преобладать задержка воды и соли.

Уремия всегда сопряжена с изменениями баланса основного катиона внутриклеточной жидкости — калия. У больных с анурией нарушена способность выводить калий, и у них нередко имеет место гиперкалиемия (смотри полный свод знаний), развитию которой могут способствовать повышение катаболизма (в том числе в связи с терапией глюкокортикоидами), сопутствующие гипоксемия (смотри полный свод знаний: Гипоксия), ацидоз, желудочно-кишечное кровотечение (смотри полный свод знаний), гемолиз (смотри полный свод знаний), применение калийсберегающих мочегонных средств (смотри полный свод знаний), а также избыточное поступление калия в организм с пищей или в результате переливаний консервированной крови.

При острой почечной недостаточности концентрация внутриклеточного калия снижена и его дефицит может стать ещё более значительным в период восстановления диуреза в связи с полиурией. Калиевое истощение усугубляют желудочно-кишечные расстройства, передозировка диуретиков, голодание, длительное введение в организм несбалансированных растворов, не содержащих калия.

Больные с хронический заболеваниями почек в целом способны поддерживать удовлетворительный калиевый баланс до тех пор, пока клубочковая фильтрация не снизится до 10 мл/мин и не наступит олигурия. Для хронической Уремия без выраженных проявлений общей дистрофии калиевое истощение не типично, оно встречается в основном при нефросклерозе (смотри полный свод знаний) с вторичным альдостеронизмом (смотри полный свод знаний: Гиперальдостеронизм).

Уремия при острой почечной недостаточности характеризуется метаболическим ацидозом (смотри полный свод знаний). По мере развития хронический почечной недостаточности в интактных нефронах увеличивается реабсорбция гидрокарбоната и экскреция Н⁺, одновременно меняется ёмкость буферных систем, способствуя компенсации сдвигов метаболизма, направленных на снижение pH крови.

Развитию ацидоза способствует задержка в организме фосфатов, всегда наблюдающаяся при олигурии и анурии. Гиперфосфатемия (смотри полный свод знаний: Фосфатемия) развивается при клубочковой фильтрации ниже 30 миллилитров/минут и, сочетаясь с гипокальциемией, участвует в формировании вторичного гиперпаратиреоидизма (смотри полный свод знаний: Остеопатия нефрогенная), что, в свою очередь, способствует ацидозу.

Наряду с фосфатами в формировании метаболического ацидоза участвуют сульфаты, которые высвобождаются в большом количестве при метаболизме содержащих серу аминокислот и накапливаются в организме с момента появления азотемии. Их концентрация в плазме при Уремия бывает увеличена нередко в 10 раз и более. Считается, что сульфаты частично замещают хлор в межклеточной жидкости, поддерживая таким образом гипохлоремию (смотри полный свод знаний).

Наличие Уремия не исключает развития алкалоза (смотри полный свод знаний). Прогрессирующая хронический почечная недостаточность характеризуется замедленной экскрецией избытка оснований и у больных может легко развиться метаболический алкалоз в результате избыточного введения гидрокарбоната или неправильного применения диуретических средств (смотри полный свод знаний: Мочегонные средства). Тяжёлый метаболический алкалоз и гипокалиемия наблюдаются также в результате упорной рвоты, при постоянном отсосе из желудка кислого содержимого, при вливании большого количества глюкозы и других сахаров с целью питания больного.

Уремия сопровождается расстройством обмена магния. В период олигурии при острой и на фоне снижения клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и менее при хронический почечной недостаточности обычно развивается гипермагниемия (смотри полный свод знаний) в основном за счёт выхода магния из клеток. В мышечной ткани содержание магния при Уремия снижено. Развитию гипермагниемии способствуют избыточное поступление магния с лекарственными средствами или диализирующим раствором, а также наблюдающийся при хронической Уремия гиперпаратиреоидизм. При концентрации магния в плазме выше 4 мили-эквивалент/литров проявляется выраженное ингибирующее действие на центральная нервная система с развитием сонливости, мышечной слабости, сопора и комы. Умеренная гипермагниемия, сопутствующая хронической Уремия, влияет отрицательно на минерализацию скелета и предрасполагает к остеодистрофии.

Дефицит магния может возникнуть в связи с полиурией при хронический пиелонефрите (смотри полный свод знаний), в период восстановления диуреза при острой почечной недостаточности, в результате интенсивной терапии диуретиками. Гипомагниемия (смотри полный свод знаний: Минеральный обмен) проявляется нервно-мышечными расстройствами (тремор, мышечные подёргивания, судороги, положительный симптом Хвостека), анорексией, рвотой, спутанностью сознания.

Общие расстройства обмена и дисфункция органов и физиологически систем организма при Уремия непосредственно связаны с нарушением химический гомеостаза, дисфункцией клеточных мембран и повреждением клеток и обусловлены также вторичными расстройствами регуляции функций организма нервной и эндокринной системами в связи с ранним нарушением их деятельности.

Для Уремия характерны нарушения окислительно-восстановительных процессов, гипоксемия и тканевая гипоксия, усугубляемые ацидозом и анемией. Рано нарушается белковый обмен и усиливается катаболизм, чему способствуют ацидоз, гипервентиляция, мышечные подёргивания. В то же время утилизация энергии при Уремия снижена, что нередко выражается гипотермией, но при резком возрастании катаболизма у больных с клеточной дегидратацией возникает гипертермия. В целом метаболизм у больных с тяжёлой Уремия характеризуется преобладанием процессов диссимиляции с общей дистрофией тканей, уменьшением сухой массы тела. В итоге развивается кахексия (смотри полный свод знаний), нередко осложнённая серозитами токсико-хим. природы с дополнительными потерями белка при выпотах в серозные полости.

Гормональные нарушения считают важным звеном патогенеза уремии. В крови накапливаются соматотропный гормон (смотри полный свод знаний), пролактин (смотри полный свод знаний), инсулин (смотри полный свод знаний), глюкагон (смотри полный свод знаний), метаболиты кортикостероидов (смотри полный свод знаний), кальцитонин (смотри полный свод знаний), в избытке секретируется паратгормон (смотри полный свод знаний), но действие гормонов изменено в связи с патологический состоянием рецепторов в тканях и повреждением почечных механизмов реализации действия ряда гормонов (антидиуретического гормона, альдостерона, паратгормона и другие). Нарушается почечная продукция ренина (смотри полный свод знаний), эритропоэтина (смотри полный свод знаний: Эритропоэтины), простагландинов (смотри полный свод знаний), витамина D₃ (смотри полный свод знаний: Кальциферолы), что выражается артериальной гипертензией (смотри полный свод знаний: Гипертензия артериальная), нарушением кроветворения (смотри полный свод знаний), остеодистрофией (смотри полный свод знаний).

Обмен углеводов страдает у большинства больных с Уремия, причём более чем у половины больных снижена толерантность к глюкозе, что позволяет говорить об уремическом сахарном диабете. Чувствительность β-клеток поджелудочной железы к глюкозе заметно снижена; увеличенное содержание в крови инсулина и более продолжительная его циркуляция (до 5 часов вместо 2 часов у здоровых) и возрастание в 2—6 раз содержания глюкагона обусловлены уменьшением их почечного клиренса. Соотношение проинсулин/инсулин изменено в пользу первого. Чувствительность тканей к инсулину, в том числе и к экзогенному, ослаблена. С высоким содержанием в крови глюкагона могут быть связаны белковый катаболизм и развитие дистрофии миокарда. Кроме снижения почечного клиренса инсулина в происхождении расстройств углеводного обмена при Уремия могут иметь значение расстройства обмена кальция, калиевое истощение, ацидоз, избыток проинсулина, повышенное содержание в плазме контринсулярных гормонов, накопление в организме токсических веществ, ингибирующих ферментные системы и конкурирующих за тканевые рецепторы и субстраты. Усвоение глюкозы мышцами при Уремия нарушено на стадии транспорта в клетку, снижена реутилизация лактата и синтеза ацетил-коэнзима-А; при этом повышается содержание в крови пирувата. α-кетоглутарата, малата. В нервной ткани нарушено включение пирувата в цикл лимонной кислоты, в эритроцитах ингибирована фруктокиназа и уменьшена кумуляция макроэргических соединений, что создаёт метаболические предпосылки для расстройства транспорта электролитов и гемолиза. В почках, по сравнению с другими органами, утилизация глюкозы повышена, хотя имеются дефекты в метаболизме пирувата, α-кетоглутарата и транспорта кислот. Известно, что диализ приводит к временному улучшению метаболизма глюкозы.

При Уремия выраженно нарушается липидный обмен (смотри полный свод знаний: Жировой обмен), что связывают с ускоренным синтезом и замедленным метаболизмом триглицеридов (смотри полный свод знаний). Последнее может быть следствием дефицита холестерина и некоторых липопротеидов высокой плотности, от которых зависит активирование липопротеидлипазы (смотри полный свод знаний) и тканевой метаболизм липопротеидов очень низкой плотности (смотри полный свод знаний: Липопротеиды). Кроме того, в крови больных с Уремия содержатся пептиды средней молекулярной массы, ингибирующие липопротеинлипазу, а в мышцах при хронической Уремия отмечен дефицит карнитина, от которого зависит транспорт жирных кислот в митохондрии, где они подвергаются окислению. Тип дислипопротеинемии не зависит от характера почечного заболевания. Более чем в половине случаев выявляют гипертриглицеридемию с нормальным или умеренно сниженным содержанием плазменного холестерина, что классифицируют как IV тип гиперлипопротеинемии по Фредриксону (смотри полный свод знаний: Липопротеиды). С меньшей частотой выявляют гиперлипопротеинемию Па типа, при котором содержание триглицеридов нормальное, а холестерина повышенное, или 116 типа, характеризующегося повышенным содержанием триглицеридов и холестерина. Чаще всего оказывается повышенной концентрация липопротеидов очень низкой плотности при субнормальном содержании фракции липопротеидов высокой плотности и холестерина.

Подверженность больных с Уремия гиперпигментации объясняют аккумуляцией меланина (смотри полный свод знаний) и липохромов из группы каротиноидов (смотри полный свод знаний).

Гормональная регуляция половых функций при Уремия нарушена. Неэффективность механизма обратной связи в регуляции продукции ряда гипофизарных гормонов приводит к повышенной секреции фолликулин-стимулирующего гормона, а также лютеинизирующего гормона (смотри полный свод знаний) и пролактина, почечный клиренс которых снижен. При этом содержание в крови тестостерона (смотри полный свод знаний) у мужчин и эстрогенов (смотри полный свод знаний) у женщин снижено.

Содержание тиреотропных и тиреоидных гормонов при Уремия остаётся близким к нормальному, поэтому наблюдаемые сухость кожи, снижение основного обмена, гипотермию обоснованно связывают с экстратиреоидными факторами патогенеза Уремия, а не с гипофункцией щитовидной железы. Так как продукция паратгормона (смотри полный свод знаний), как указывалось выше, при Уремия увеличена, то как меру защиты против его избытка расценивают повышенное содержание в крови больных с Уремия тиреокальцитонина и его дериватов. Вместе с тем чувствительность тканей к действию тиреокальцитонина при Уремия снижена.

Неврологический расстройства при Уремия— энцефалопатия (смотри полный свод знаний) и полиневропатия (смотри полный свод знаний: Невропатия в неврологии) обусловлены главным образом токсико-метаболическими факторами и повышенной чувствительностью нервной системы к гипоксии, нарушением химический гомеостаза и гидратации клеток. При гипотонической клеточной гипергидратации функции центральная нервная система нарушаются раньше и более выраженно, чем функции других систем. Наряду с возможным отёком мозга и действием на центральная нервная система нейротоксичных продуктов метаболизма в патогенезе уремической энцефалопатии придают значение также накоплению в коре головного мозга солей кальция под воздействием паратгормона, что находит подтверждение в изменениях электрической активности мозга. Особенно высоким содержание кальция бывает при острой Уремия Отмечено также накопление в нервной ткани магния, калия, алюминия при одновременном снижении содержания натрия. Устранение острой почечной недостаточности, диализ уменьшают содержание кальция в нервной ткани и проявления энцефалопатии.

Уремическая полиневропатия развивается при снижении клубочковой фильтрации примерно до 12 миллилитров/минут. Основное значение в её происхождении придают воздействию миоинозитола, среднемолекулярных пептидов и других токсинов, которые ингибируют транскетолазу нервной ткани и нарушают метаболизм миелина. Изменения нервной ткани характеризуются аксональной дегенерацией, сегментарной демиелинизацией, хроматолизом в нейронах передних рогов, дистрофией нейронов в медиальной части задних столбов спинного мозга, преимущественно в поясничном и меньше в грудном отделах.

Важное значение в патогенезе проявлений Уремия имеют гематологические и гемокоагуляционные расстройства. Хроническая Уремия сопровождается приобретёнными качественными и количественными дефектами тромбоцитарного гемостаза и развитием анемии (смотри полный свод знаний). Тромбоциты отличаются пониженной способностью к агрегации, активированию тромбопластина, адгезии, что связывают с токсическим действием мочевины, гуанидинуксусной кислоты, соединений фенола. Приблизительно у 1/5 больных с Уремия выявляют среднюю степень тромбоцитопении (смотри полный свод знаний), зависящую от гиперпаратиреоидного миелофиброза или от гинерспленизма (смотри полный свод знаний: Селезёнка). В результате этих изменений время кровотечения у больных с Уремия увеличено, и развивается геморрагический диатез (смотри полный свод знаний: Геморрагические диатезы).

Патогенез анемии связан как с угнетением кроветворения токсинами и недостаточной эритропоэтической функцией почек, так и с повышенным гемолизом под воздействием токсических веществ и в результате нарушения гидратации эритроцитов. Ингибирующим гемопоэз и гемолизирующим действием обладает большая группа веществ, накапливаемых в крови при Уремия, включая среднемолекулярные пептиды. Дополнительное значение имеют скрытые и явные кровопотери (в том числе в связи с гепаринизацией и диализом), малобелковая диета, дефицит железа, фолиевой кислоты, выпадение анаболической функции стероидов. В целом степень анемии пропорциональна азотемии.

В условиях уремической интоксикации заметно укорочена продолжительность жизни циркулирующих в крови лимфоцитов. Для Т-лимфоцитов (смотри полный свод знаний: Иммунокомпетентные клетки) доказана недостаточность реакции гиперчувствительности замедленного типа, реакции бласттрансформации и продукции интерферона. Иммунные нарушения проявляются также неполноценным фагоцитозом (смотри полный свод знаний), вследствие чего устойчивость к инфекционные болезням при Уремия снижена. Существенно ослаблен и противоопухолевый иммунитет (смотри полный свод знаний: Иммунитет противоопухолевый).

Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс при Уремия в связи с воздействием токсических продуктов метаболизма, задержкой отёчной жидкости в лёгких и транссудацией её в плевральную полость с нарушением функции внешнего дыхания, пониженной толерантностью к инфекции, иммунными и дистрофическими расстройствами. Более 2/3 больных с Уремия имеют разной выраженности отёк лёгких (смотри полный свод знаний), в патогенезе которого наряду с общей задержкой воды важную роль играет и недостаточность кровообращения.

Значительная азотемия, ацидоз сопровождаются сухостью слизистой оболочки дыхательных путей, нарушением её барьерной и дренажной функций, что способствует развитию воспаления, распространяющегося на бронхи и интерстициальную ткань лёгких. На фоне хронический застоя в лёгких возникают вторичные инфильтративно-пролиферативные изменения, сопровождающиеся утолщением альвеолярных перегородок, гиалинозом транссудата и стенок сосудов, фибросклеротической трансформацией лёгких, нарушающей диффузию газов в альвеолах. Развивается так называемый уремический пневмонит, признаки которого выявляют почти у всех больных с хронической Уремия; он способствует возникновению дыхательной недостаточности с развитием гипоксемии, иногда и гиперкапнии (смотри полный свод знаний).

Наиболее характерные проявления патологии сердечно-сосудистой системы при Уремия представлены дистрофией миокарда с развитием его недостаточности, перикардитом, артериальной гипертензией и прогрессирующим развитием атеросклероза артерий с вторичными регионарными расстройствами кровообращения. Патогенез артериальной гипертензии (смотри полный свод знаний: Гипертензия артериальная) в своих ведущих звеньях не связан непосредственно с Уремия и зависит от характера поражения почек, но при Уремия поддержанию гипертензии способствуют гиперволемия и снижение клиренса гипертензивных субстанций.

Патогенез дистрофии миокарда включает как факторы перегрузки сердца (в связи с гиперволемией и артериальной гипертензией), так и дефицит энергетического обеспечения работы при недостаточности окислительного фосфорилирования в связи с анемией, гипоксемией, нарушениями углеводного и липидного обмена, а также недостаток аминокислот в связи с нарушениями белкового обмена. Характерны множественные мелкоочаговые некрозы, белковая дистрофия, выраженный интерстициальный отёк миокарда, формирование кардиосклероза (смотри полный свод знаний). Гиперфункция миокарда из-за дистрофии не сопровождается той степенью его гипертрофии, которая необходима для адаптации сердца к артериальной гипертензии; размеры сердца увеличиваются в основном за счёт дилатации полостей, что ускоряет развитие сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний).

Уремический перикардит (смотри полный свод знаний) относится к частным проявлениям поражения серозных оболочек при уремии, которое может быть распространённым (полисерозит) и имеет в основном токсический генез. Основное значение в его происхождении придают ретенции метаболитов, в частности мочевой кислоты и среднемолекулярных компонентов. Диализ устраняет проявления перикардита, но применение при этом антикоагулянтов может привести в последующем к гемоперикарду.

Усиленный атерогенез при Уремия обусловлен выраженной дислипидемией, нарушениями обмена углеводов и повреждением клеточных мембран. Патогенетическое значение имеют также артериальная гипертензия, малобелковая диета, нарушение элиминации фосфата и вторичный гиперпаратиреоидизм (смотри полный свод знаний: Гиперпаратиреоз), в связи с чем происходит интенсивная инфильтрация стенок артерий солями кальция. Иногда кальцификации подвергаются миокард и проводящая система сердца, что может быть причиной опасных для жизни расстройств ритма и проводимости.

Поражения желудочно-кишечные тракта при Уремия проявляются картиной токсического воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечные тракта (гастрит, дуоденит и другие). Однако многообразные диспептические проявления Уремия существенно ослабевают или исчезают после диализа, что указывает на их связь также с ретенцией токсических веществ, непосредственно нарушающих функцию пищеварительных желёз, моторику желудка и кишечника. Такие диспептические расстройства, как анорексия, тошнота, рвота, могут быть в ряде случаев проявлением интоксикации центральная нервная система Изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто наблюдаемые при Уремия и нередко осложняющиеся кровотечением, объясняют высоким содержанием в крови гастрина и паратгормона, повреждением защитного слизистого барьера; другие расстройства приписывают нарушениям кальций-фосфорного обмена и эктопической кальцификации.

Клиническая картина. Проявления Уремия складываются из множества симптомов, отражающих полисистемность поражений при этом состоянии. Их формирование зависит как от характера основного заболевания, так и от темпов нарастания почечной недостаточности, что обусловливает некоторые особенности проявления острой и хронической Уремия Многие симптомы Уремия не являются строго специфичными, но сочетание симптомов поражения той или иной системы, особенно при хронический Уремия, нередко обозначают как синдромы. Выделяют, например, астенический, диспептический, дистрофический, серозно-суставной, анемический, геморрагический и другие синдромы, подчёркивая типичность для Уремия сочетания нескольких из них.

Достаточно характерен внешний вид больных с Уремия Они вялы, апатичны, сонливы. Лицо одутловатое, бледное с желтизной, а у болеющих длительное время с коричневатым загаром. Кожа тонкая, сухая, дряблая: отмечается мелкочешуйчатый гиперкератоз, атрофия волосяного покрова и ногтей. У некоторых больных можно наблюдать на коже высаливание кристаллов мочевины в виде уремической пудры. В связи с отложениями солеи в кожу больные страдают мучительным зудом, что ведёт к расчёсам кожи и пиодермии (смотри полный свод знаний). Нередко выявляются фурункулёз (смотри полный свод знаний: Фурункул), грибковые заболевания кожи (смотри полный свод знаний), очень часто петехии (смотри полный свод знаний) и экхимозы (смотри полный свод знаний: Кровоизлияние), возникающие в различных частях тела без видимого повода. В связи с хронический отёками могут быть полосы растяжения, участки индурации и трофические расстройства вплоть до некрозов кожи. Иногда в затылочной области, на разгибательных поверхностях крупных суставов, наружной поверхности бёдер можно наблюдать нодулярные кальцификаты, свищи и рубцы после их заживления. У отдельных больных встречаются рецидивирующие бурситы и синовиты.

Сравнительно рано при Уремия появляется мышечная слабость, выраженная преимущественно в мышцах плечевого и тазового пояса, спины — проявления проксимальной миопатии (смотри полный свод знаний), что затрудняет вставание с постели, движение по лестнице. По мере нарастания общей дистрофии появляются симптомы дистальной миопатии — парез и атрофия отдельных групп мышц конечностей. Выявляются характерные для Уремия изменения костей и суставов (смотри полный свод знаний: Остеопатия нефрогенная).

Проявления энцефалопатии при хронической Уремия коррелируют со степенью почечной недостаточности. К первым симптомам относятся общая слабость, нарушение внимания, запоминания, сна. Позже появляются апатия (смотри полный свод знаний: Апатический синдром), летаргия (смотри полный свод знаний), иногда галлюцинации (смотри полный свод знаний), бред (смотри полный свод знаний), судорожные припадки; возможно развитие комы (смотри полный свод знаний), отличающейся постепенным изменением сознания на фоне признаков нарастающего ацидоза, гипермагниемии; характерно появление аммиачного запаха в выдыхаемом воздухе. При острой Уремия симптомы энцефалопатии отличаются исключительной тяжестью и динамизмом. Быстро нарастают астения, дезориентация, эйфория, сменяющаяся депрессией, сонливостью. У некоторых больных наблюдаются делирий (смотри полный свод знаний: Делириозный синдром), системные галлюцинации, мутизм (смотри полный свод знаний: Речь, расстройства), кататония (смотри полный свод знаний: Кататонический синдром). В тяжёлых случаях нарастает оглушённость (смотри полный свод знаний: Оглушение), ступор (смотри полный свод знаний: Ступорозные состояния), переходящий в кому.

Уремическая полиневропатия проявляется симметричными, преимущественно дистальными сенсорномоторными расстройствами. Характерны гипер и парестезии в виде жжения, ощущения ползания мурашек, покалывания, зуда, набухания или онемения (синдром беспокойных ног). Парестезии (смотри полный свод знаний) больше выражены в покое, в вечернее время, ослабевают при движении. Страдают поверхностная, глубокая, болевая и вибрационная чувствительность (смотри полный свод знаний), утрачиваются глубокие рефлексы. В зависимости от степени повреждений уменьшается скорость проведения электрических импульсов по нервам, что используют для объективной диагностики невропатии и контроля за эффективностью её лечения. При острой почечной недостаточности уремические поражения периферических и черепно-мозговых нервов отличаются непостоянством и вариабельностью, иногда могут возникать преходящие парезы и параличи (смотри полный свод знаний: Параличи, парезы).

Нарушения вкуса и обоняния всегда присутствуют в общей картине хронической Уремия; слуховые и вестибулярные расстройства менее закономерны и наблюдаются преимущественно как осложнения лекарственной терапии. К ухудшению зрения, а порой и к полной слепоте (смотри полный свод знаний) приводит ретинопатия (смотри полный свод знаний) у больных с артериальной гипертензией, а также гиперпаратиреоидизм, проявляющийся иритативным конъюнктивитом (симптом красных глаз), кератитом (смотри полный свод знаний), катарактой (смотри полный свод знаний). Изредка встречаются также токсический неврит зрительного нерва (смотри полный свод знаний), лекарственные депозиты в прозрачных средах глаза, эмболическая гемианопсия (смотри, полный свод знаний).

Частота и глубина дыхания у больных с Уремия зависят от развития дыхательной или сердечной недостаточности и от наличия кислотно-щелочного дисбаланса. Типичным для метаболического ацидоза является дыхание типа Куссмауля (смотри полный свод знаний: Куссмауля дыхание), а при тяжёлом ацидозе — типа Чейна — Стокса (смотри полный свод знаний: Чейна —Стокса дыхание), что сопровождается обычно миоклонусом (смотри полный свод знаний: Миоклония), миоплегией, спутанностью сознания. Для метаболического алкалоза характерно редкое поверхностное дыхание в сочетании с тетаническими судорогами и расстройствами сознания (сопор, кома).

Весьма важным для терапевтической тактики является распознавание нарушений водно-солевого баланса, угрожающих жизни больного,— гиперкалиемии, гипермагниемии, гипокалиемии, разных типов гипергидратации и обезвоживания.

Гипертоническая гипергидратация, которая развивается в связи с избыточным поступлением в организм натрия, проявляется жаждой (смотри полный свод знаний), сухостью слизистых оболочек, нарастанием артериальной гипертензии и другими симптомами перегрузки жидкостью.

При гипотонической гипергидратации развивается картина водного отравления: отвращение к воде, рвота, головная боль, беспокойство, расстройство психики, очаговые неврологический нарушения вплоть до гемиплегии, приступы почечной эклампсии, расстройство дыхания, кома.

Обезвоживание изотонического типа проявляется уменьшением веса (массы) тела, акроцианозом, утратой эластичности мягких тканей, слабостью мышц, снижением АД, патологический кровоточивостью, осиплостью голоса, нарушением проходимости дыхательных путей и пищевода. При внеклеточной дегидратации вес тела уменьшен незначительно; кожа и слизистые оболочки сухие, но жажда незначительная или вовсе отсутствует; выражены мышечная слабость, головная боль, АД снижается, возможны рвота, припадки судорог, кома. При клеточной дегидратации один из первых симптомов — значительное уменьшение веса тела. Кожа остаётся влажной, но черты лица заостряются, глаза глубоко западают, выделение слёзной жидкости прекращается. Жажда постоянная, неутолимая и переносится мучительно из-за прекращения отделения слюны. Характерными признаками дегидратации мозга являются апатия, мышечные подёргивания, галлюцинации, бред, гипертермия, нарушения дыхания. В тяжёлых случаях развивается кома.

При исследовании органов дыхания у больных с хронической Уремия наиболее часто обнаруживается гипергидратация лёгких, которая на ранней стадии выявляется только рентгенологически (усиление лёгочного рисунка, облаковидная инфильтрация корней лёгких), затем проявляется влажными хрипами (смотри полный свод знаний), а в тяжёлых случаях развитой картиной отёка лёгких (смотри полный свод знаний). Могут определяться признаки бронхита (смотри полный свод знаний), пневмонии (смотри полный свод знаний), часто наблюдающихся у больных с Уремия При развитии уремического пневмонита доминируют симптомы дыхательной недостаточности (смотри полный свод знаний) смешанного типа (рестриктивные и диффузионные нарушения). В редких случаях (при выраженном гиперпаратиреоидизме, усиленной глюкокортикоидной терапии, неправильном применении витамина D) происходит массивная инфильтрация ткани лёгких солями кальция с развитием необратимой легочно-сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний: Лёгочное сердце). Рентгенологически при этом выявляют двустороннюю мелкоочаговую инфильтрацию лёгких, которую дифференцируют с туберкулёзом (смотри полный свод знаний: Туберкулёз органов дыхания) и другими заболеваниями со сходными рентгенологическое проявлениями.

Фибринозный плеврит (смотри полный свод знаний) отмечается примерно у 20% больных, нередко он сочетается с перикардитом (смотри полный свод знаний) и другими проявлениями уремического полисерозита. При обострении уремической подагры париетальный плеврит возникает как содружественная реакция по отношению к рёберному перихондриту и периоститу. У больных с выраженными отёками выявляется, как правило, гидроторакс (смотри полный свод знаний).

К основным проявлениям сердечно-сосудистых расстройств при Уремия относятся артериальная гипертензия, которая наблюдается примерно у 80—90% больных, признаки дистрофии миокарда (смотри полный свод знаний: Миокардиодистрофия), сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний), перикардита. Артериальная гипертензия в большинстве случаев поддаётся частичной или полной коррекции лекарственными средствами или диализом, но у 10—15% больных она имеет злокачественный характер. Дистрофия миокарда клинически проявляется одышкой, увеличением размеров сердца, глухими тонами, ритмом галопа (смотри полный свод знаний: Галопа ритм), иногда экстрасистолией (смотри полный свод знаний) и другими аритмиями сердца (смотри полный свод знаний). Нередко наблюдается стенокардия (смотри полный свод знаний) как проявление коронарного атеросклероза. Развивающаяся недостаточность кровообращения относительно резистентна к терапии сердечными гликозидами и диализу.

Появление признаков перикардита (смотри полный свод знаний) свидетельствует о переходе почечной недостаточности в терминальную стадию. Перикардит развивается примерно у 50% больных, получающих консервативную терапию, и лишь у 10% больных, которые лечатся регулярным диализом. Наблюдаются различные варианты перикардита — фибринозный, серозный или серозно-геморрагический (который может сопровождаться тампонадой сердца), а также подострый, представляющий собой переходную фазу от выпотного к констриктивному перикардиту, характеризующемуся хронический течением.

Наиболее важными симптомами начинающегося уремического перикардита являются боли в груди (в 60—70% случаев), лихорадка (в 75—95% случаев), шум трения перикарда (в 90—95% случаев), лейкоцитоз (в 60—70% случаев), предсердная аритмия (в 20—30% случаев) и изменения ЭКГ. Для выпотного перикардита и развития тампонады сердца (смотри полный свод знаний) характерны значительное расширение границ сердца, тахикардия, одышка, иногда парадоксальный пульс, набухание шейных вен, болезненно увеличенная печень, появление или нарастание асцита, тяжесть в груди, прогрессирующее снижение АД и повышение центрального венозного давления и давления наполнения правого желудочка, значительное уменьшение сердечного выброса. Для диагностики перикардита и тампонады сердца используют рентгенографию, радиоизотопное и ультразвуковое исследование. С целью дифференциальной диагностики тяжёлой сердечной недостаточности в ряде случаев показано зондирование правого желудочка сердца. Выпотной перикардит и тампонаду сердца дифференцируют с сердечной недостаточностью и с констриктивным перикардитом.

Желудочно-кишечного расстройства возникают уже при умеренной азотемии и нарастают к терминальной стадии Уремия Наиболее типичные проявления — анорексия, тошнота, рвота, икота, аммиачный запах изо рта, стоматит, изжога. В терминальной стадии уремии часто наблюдают паротит (смотри полный свод знаний), пептические гастродуоденальные язвы, панкреатит (смотри полный свод знаний), запоры, уремический колит. Могут образоваться язвы толстой кишки, склонные к кровотечению и перфорации. Как составная часть уремического полисерозита иногда возникает асептический перитонит (смотри полный свод знаний). У некоторых больных наблюдается синдром мальабсорбции (смотри полный свод знаний: Мальабсорбции синдром). Половые расстройства при Уремия у детей проявляются инфантильностью, у мужчин — прогрессирующим ослаблением либидо, угнетением сперматогенеза (олигоазооспермия). У женщин обычно наблюдаются нарушения менструального цикла (смотри полный свод знаний), бесплодие (смотри полный свод знаний).

Анемия развивается, как правило, в том случае, когда клубочковая фильтрация меньше 25 миллилитров/минут, но при некоторых почечных заболеваниях она может возникнуть и ранее. Уремическая анемия характеризуется как нормоцитарная, нормохромная с нормоцеллюлярным костным мозгом, нормобластическим созреванием эритроцитов. Наряду с анемией выявляется тромбоцитопения, часто лимфоцитопения.

Из лабораторный исследований для диагностики Уремия наибольшее значение имеет определение в крови азотсодержащих веществ (смотри полный свод знаний: Азотемия), креатинина (смотри полный свод знаний: Креатин), мочевины (смотри полный свод знаний), мочевой кислоты (смотри полный свод знаний), основных электролитов — натрия (смотри полный свод знаний), калия (смотри полный свод знаний), магния (смотри полный свод знаний), кальция (смотри полный свод знаний), а также фосфатов, pH. Для оценки степени расстройств обмена органических веществ исследуют содержание в крови белка и его фракций, липидов, сахара, в том числе в пробе с нагрузкой глюкозой. Изменения, выявляемые при Уремия в моче, зависят от характера почечной патологии и степени почечной недостаточности.

Лечение. В комплекс мероприятий по лечению больных с Уремия входит: лечебно-охранительный режим, диета, консервативная терапия, диализ и другие методы внепочечного очищения крови, пересадка почки (смотри полный свод знаний), общехирургическое пособие, реабилитация и социальная адаптация. Выбор лечебный тактики зависит от характера патологии почек, состояния больного, а также возможностей учреждения, в котором ему оказывают помощь.

При острой почечной недостаточности на этапе первой врачебной помощи проводят мероприятия, направленные на купирование действия повреждающего фактора (шок, дегидратация, инфекция, отравление, гемолиз, обструкция мочевых путей), и применяют форсированный диурез (смотри полный свод знаний: Отравление). Затем больного эвакуируют в специализированное учреждение (смотри полный свод знаний: Почечный центр), имеющее условия для комплексного лабораторно-диагностического мониторного наблюдения (смотри полный свод знаний) и применения диализа. Эвакуации не подлежат пациенты с неразрешёнными хирургическими проблемами (внутреннее кровотечение, перфорация полого органа, недренированный гнойник, пневмоторакс), с инкурабельными хронический заболеваниями, в состоянии крайнего истощения и агонии. В период анурии диета должна обеспечивать поступление не менее 30 килокалорий (126 кило-Джоулей) на 1 килограмм веса (массы) тела в сутки преимущественно за счёт углеводов и жиров при ограничении белка, натрия, калия, органических кислот и воды. Назначают в основном сладкие и жирные каши, картофельное пюре, сливки, сметану, мёд, пудинги, в ограниченном количестве фрукты и овощи.

При необходимости парентерального питания (смотри полный свод знаний) назначают 20— 40% растворы глюкозы, 20% раствор сорбита 200—300 миллилитров, 20% раствор липофундина 500 миллилитров в сутки, раствор аминокислот или плазму (250—500 миллилитров в сутки), полиионный раствор. В период восстановления диуреза (особенно в фазу полиурии), чтобы покрыть водно-солевые потери, увеличивают потребление жидкости, натрия, калия и других солей, а затем и белка, что достигается введением в рацион компота из фруктов (2—3 литров в сутки и больше), молока, фруктовых соков, овощных супов и подсаливанием пищи по вкусу.

Консервативное лечение хронической Уремия направлено на устранение нарушений азотистого баланса и состоит в приспособлении метаболизма к редуцированной функции почек и особенностям тубулоинтерстициальной дисфункции. Частично это достигается ограниченным потреблением белка с пищей, формированием ренального и экстраренального выведения азота. При клубочковой фильтрации более 25 миллилитров/минут содержание белка в пище ограничивают до 0,5 грамм/килограмм, при клубочковой фильтрации менее 25 миллилитров/минут — до 0,3 грамм/килограмм веса (массы) тела в сутки. Предпочтение отдают белковым продуктам, в которых представлены в правильном соотношении все эссенциальные аминокислоты. Ограничивают при этом растительный белок, а также продукты, богатые щавелевой и мочевой кислотой, фосфатами. В периоды нарастания азотемии назначают на 4— 6 недель безбелковую диету, дополняя её 5—6 а в сутки незаменимых аминокислот.

В терминальной стадии Уремия лечение диетой с минимальным содержанием белка и с добавкой аминокислот продолжают в тех случаях, когда нельзя применить диализ. С началом регулярного диализного лечения, после того как устранены симптомы уремической интоксикации, содержание белка в пище увеличивают до 1 — 1,2 грамм/килограмм в сутки. Строгие ограничения остаются для продуктов, богатых калием и кислотами. Общую калорийность пищи поддерживают на уровне 40 килокалорий (167 кило-Джоулей.) на 1 килограмм веса тела в сутки, что оказывает антикатаболическое действие и предупреждает неоглюкогенез с чрезмерным высвобождением азота. Этот эффект может быть потенцирован вливаниями 20—40% раствора глюкозы с инсулином, применением андрогенов и анаболических стероидов. Мужчинам может быть назначен тестостерона пропионат по 100 миллиграмм внутримышечно через день или метилтестостерон внутрь (25 миллиграмм 4 раза в день), женщинам — метандростенолон (неробол) по 10—15 миллиграмм в сутки либо нероболил по 25 миллиграмм или феноболин (ретаболил) по 50 миллиграмм 1 раз в 7—10 дней.

С целью дезинтоксикации вызывают искусственную диарею приёмом внутрь осмотических слабительных (сорбит, маннит, глицерин) и 4—6 литров полиионного солевого изотонического раствора в течение 3—4 часов. Для подавления бактериальной флоры кишечника применяют антибиотики широкого спектра действия. У больных с сохранённым диурезом выделение азота с мочой может быть увеличено назначением больших доз фуросемида (200—1000 миллиграмм) и дополнительной нагрузкой хлоридом или гидрокарбонатом натрия (до 6 грамм).

Большое внимание уделяется коррекции водно-солевых нарушений. В случае выраженной полиурии и симптомов дегидратации рекомендуют увеличить потребление воды с добавлением соли. Соль и воду ограничивают (независимо от тяжести Уремия) при выраженной артериальной гипертензии, нефротическом синдроме (смотри полный свод знаний) и отёке сердечного происхождения, а также при олигурии. При необходимости применяют диуретики, осмотические слабительные, управляемую вазоплегию, ультрафильтрацию, гемофильтрацию (смотри полный свод знаний), обменное плазмозамещение.

Лечение водной интоксикации включает коррекцию эффективного осмотического давления инфузией концентрированного раствора глюкозы, маннита, хлорида или гидрокарбоната натрия, глюконата кальция, введением альбумина, преднизолона и последующую ультрафильтрацию. Изотоническую дегидратацию, вызванную избыточной ультрафильтрацией, лечат заместительной инфузией изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы.

Больным, предрасположенным к постоянной или эпизодической потере калия с мочой, гипокалиемии и обострению Уремия, проводят заместительное лечение препаратами калия (4—12 грамм в сутки) и верошпироном. Когда почечное заболевание сочетается с гипоальдостеронизмом (смотри полный свод знаний) и гиперкалиемией, назначают бедную калием диету, диуретики и дезоксикортикостерон. Потребление калия больным с олигурией ограничивают до 40—50 мили-эквивалент (1,6—1,9 грамм) в сутки, чтобы поддерживать нормальный или незначительно повышенный уровень калия в плазме. Калиевую интоксикацию уменьшают инфузией 200—300 миллилитров 40% раствора глюкозы с добавлением инсулина (40—60 ЕД), 20 миллилитров 10% раствора глюконата кальция и 200—250 миллилитров 4—5% раствора гидрокарбоната натрия, применением внутрь 30—50 грамм катионообменной смолы резониум А и 200—300 миллилитров 20% раствора сорбита; в тяжёлых случаях проводят гемоперфузию через колонку с катионообменной смолой или экстренный диализ.

При развитии метаболического ацидоза у больных с полиурией назначают внутрь ощелачивающие растворы (1% растворы цитрата или гидрокарбоната натрия, цитрата калия в сахарном сиропе), подбирая общую дозу по pH и гидрокарбонату крови. При олигурии развитие ацидоза предупреждают диетой с низким содержанием белка, употреблением внутрь карбоната кальция, гидрокарбоната натрия по 3—4 грамм, геля гидроокиси алюминия. В случае декомпенсированного ацидоза вливают 4—5% раствор гидрокарбоната натрия, рассчитывая дозу (К) по дефициту оснований (—BE) в крови: либо применяют диализ.

Лечение анемии направлено одновременно на стимуляцию эритропоэтинов анаболиками и на замещение дефицита железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина. Систематическое лечение диализом заметно улучшает эритропоэз и снижает патологический кровоточивость. Важным является предупреждение потери крови в связи с диализом, гепаринизацией и лабораторный исследованием. Применение андрогенных гормонов увеличивает продукцию эритропоэтинов и может повысить чувствительность костного мозга к ним, но оно допустимо лишь у больных с гематокритным числом менее 25%. На всех стадиях Уремия проводят лечение фолиевой кислотой по 1—2 миллиграмм в сутки и назначают цианокобаламин по 500 микрограмм 1 раз в неделю. Если показаны препараты железа, их назначают под контролем содержания в крови ферритина и сывороточного железа.

В комплекс терапии сердечной недостаточности при Уремия включают лечение анемии, артериальной гипертензии, гиперпаратиреоидизма, ограничение соли и воды, применение средств дезинтоксикации. Лечение сердечными гликозидами проводят лишь при отсутствии к ним толерантности, выбирая препараты с учётом особенностей их выведения из организма. Предпочтительно применять гликозиды с преимущественно экстраренальной элиминацией (дигитоксин). Ориентировочно средние дозы для препаратов, выводящихся почками (дигоксин), определяют исходя из уровня креатининемии. Например, при концентрации креатинина в плазме около 2 миллиграмм/100 миллилитров среднюю терапевтическую дозу дигоксина уменьшают в 2 раза. В случае острой сердечной недостаточности и отёка лёгких показаны нитропрепараты быстрого действия (нитроглицерин) под язык или капельно внутривенно, при необходимости гипотензивные средства, а также ультрафильтрация или гемофильтрация; желудочковую экстрасистолию и тахикардию купируют вливанием лидокаина; суправентрикулярную аритмию и тахикардию — инфузией изоптина.

Для лечения артериальной гипертензии применяют препараты раувольфии, допегит, различные р-адреноблокаторы, миноксидил, салуретики, каптоприл. В случае злокачественной гипертензии применяют гемофильтрацию, а при отсутствии эффекта считают показанными эмболизацию почечных сосудов (смотри полный свод знаний: Рентгеноэндоваскулярная хирургия) или билатеральную нефрэктомию (смотри полный свод знаний) с последующей пересадкой почки (смотри полный свод знаний).

Фибринозный и выпотной перикардит без признаков тампонады сердца лечат интенсивным диализом или гемофильтрацией, избегая общей гепаринизации. Назначают также индометацин 75—100 миллиграмм в сутки, преднизолон 20—30 миллиграмм в сутки. Лечение продолжают от 10 до 60 дней, контролируя количество выпота в перикарде с помощью ультразвукового или рентгенологическое исследований. Ремиссия достигается в 70% случаев. При явлениях тампонады сердца дренируют полость перикарда на 72 часа рентгеноконтрастным полиэтиленовым катетером; в случае рецидива тампонады и при развитии констриктивного перикардита показана перикардэктомия (смотри полный свод знаний).

Восстановление половой активности у мужчин происходит под влиянием терапии бромокриптином (парлодел), тестостерона пропионатом, а также после успешной пересадки почки. Гемодиализ восстанавливает менструальный цикл (иногда бывает гиперменорея), а в отдельных случаях излечивает и бесплодие. Полное восстановление репродуктивной функции у женщин после трансплантации почки делает возможным зачатие, а в ряде случаев — вынашивание беременности и рождение ребёнка.

При энцефалопатии (смотри полный свод знаний) у больных с острой Уремия диализ даёт быстрое, но часто непродолжительное улучшение, поэтому рекомендуются ежедневные процедуры. У пациентов с хронической Уремия появление симптомов полиневропатии является поводом для интенсификации диализного лечения или трансплантации почки. Катаракта как одно из тяжёлых последствий уремии подлежит хирургическому лечению.

Прогноз. Уремия при острой почечной недостаточности характеризуется бурным развитием и практически полной обратимостью при адекватном лечении, за исключением самых тяжёлых случаев. Без лечения диализом она в подавляющем большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Если период анурии затягивается до 5—7 дней и более, может наступить смерть от гиперкалиемии, ацидоза, гипергидратации. При использовании методов внепочечного очищения, прежде всего диализа, удаётся сохранить жизнь 65—95% больных, из которых большинство возвращается к полноценной жизни.

В течении хронической Уремия выделяют консервативно курабельную и терминальную стадии. Для последней характерно снижение клубочковой фильтрации до 10 миллилитров/минут и ниже с исчерпанием возможностей адаптации к нарушениям функций почек. Различная продолжительность жизни лиц с нелеченой хронической Уремия отмечается преимущественно в консервативной стадии или при интермиттирующем течении Уремия, наблюдаемом у больных, страдающих от потери воды и соли, тубулярного ацидоза, инфекции, нарушенной уродинамики. Значительно утяжеляют течение и ухудшают прогноз высокая артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, перикардит.

Терминальная стадия Уремия свидетельствует о близости летального исхода. Продлить жизнь больного в этой стадии можно лишь регулярным диализом. Среди причин смерти больных с Уремия наиболее частыми являются сердечно-сосудистые расстройства (включая перикардит с тампонадой сердца), гиперкалиемия, присоединившиеся инфекционные болезни (пневмония и другие), сепсис, геморрагические осложнения, уремическая кома. При регулярном лечении гемодиализом (смотри полный свод знаний) продолжительность жизни больных с хронической Уремия может быть значительно продлена. Известная максимальная продолжительность жизни на поддерживающем лечении гемодиализом составляет 22 года, перитонеальным диализом — 12 лет.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».