Крипторхизм

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Крипторхизм Крипторхизм (cryptorchismus; греческий kryptos скрытый + orchis яичко; синонимы retentio testis) — системная аномалия развития, характеризующаяся задержкой (неопущением) яичка на естественном пути своего следования от нижнего полюса почки до дна мошонки, которая внешне проявляется отсутствием в мошонке одного (монорхизм) или обоих яичек. Врождённое отсутствие яичек, обычно одного, называется анорхизмом. К моменту рождения Крипторхизм наблюдается у 20—30% детей, в возрасте 1 года — у 2%, 13—14 лет — у 1%, после 20—21 года — у 0,2— 0,3% взрослых лиц. Среди больных хирургического профиля частота Крипторхизм составляет 0,2— 0,6%. По данным Е. С. Шахбазяна, правосторонний Крипторхизм встречается у 50,8%, левосторонний — у 35,3%, двусторонний — у 13,9% больных. Большинство предложенных классификаций Крипторхизм учитывают лишь формы, которые являются самостоятельным заболеванием, а не вторичным проявлением эндокринной патологии, дисгенезии гонад и так далее. В клинические, отношении наиболее удачна классификация С. Л Горелика и Ю. Д. Мирлеса (1968), согласно которой Крипторхизм подразделяется на врождённый и приобретённый (результат травмы или операции), на одно и двусторонний, а по местонахождению яичка — на брюшную и паховую формы. Двусторонний брюшной крипторхизм С. Я. Долецкий с соавторами (1976) считают проявлением недостаточности маскулинизации. Паховую форму истинного Крипторхизм следует отличать от ложного Крипторхизм (синонимы: псевдоретенция, мигрирующее яичко), при котором нормально опустившееся яичко может длительно или периодически находиться вне мошонки под влиянием сокращения мышцы, поднимающей яичко. Ложный Крипторхизм наблюдается у 1/3 детей, направляемых к врачу по поводу отсутствия в мошонке яичка. При пальпации такое яичко легко низводится на своё место. Близким к Крипторхизм состоянием является эктопия яичка. Пройдя паховый канал, яичко опускается не в мошонку, а располагается под кожей в каком-либо из прилегающих участков. Редко оба яичка могут находиться в одной половине мошонки. По мнению Скорера (С. G. Scorer, 1964), нормальный процесс формирования и опускания яичек в мошонку завершается в период от 6 месяцев внутриутробной жизни до 6-й постнатальной недели. Весь процесс, начиная от правильной закладки пола зародыша, определяется набором хромосом, гормонами коркового вещества надпочечников и половых желёз плода, хорионическим гонадотропином матери и лютеинизирующим гормоном плода, выделяемыми в определённых пропорциях. Этиология. Этиологического факторами Крипторхизм являются различные тератогенные воздействия в период беременности, приводящие к нарушению хромосомной информации, дисбалансу гормонов матери, а затем и плода и как следствие — к ненормальной дифференцировке эмбриональных тканей, прежде всего мезенхимального происхождения. Патогенез определяется задержкой развития направляющей (гюнтеровой) связки яичка, играющей роль основного проводника опускающегося яичка, а также развитием соединительнотканных фиброзных препятствий по ходу его миграции. Особенно важна роль соединительнотканного барьера у входа в мошонку. Сужение этого так называемый третьего пахового кольца создаёт препятствие для продвижения яичка и приводит к его ретракции в паховый канал. Одновременно имеет место недоразвитие яичковой артерии и укорочение влагалищного отростка брюшины. Нарушение гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы приводит к дефициту дифференцирующих гормонов и к дисгенезии гонад. В дальнейшем в процессе постнатального развития диспластически-дистрофические явления в неопустившемся яичке прогрессируют. Дополнительными факторами при этом становятся нарушение температурного режима и извращение ферментативных процессов в ткани яичек, постоянная их травматизация, что приводит к накоплению в крови антител и аутоагрессии. Аутоиммунный конфликт усугубляет поражение паренхимы яичка.

Изучение патоморфологические структуры яичек при Крипторхизм, по данным прижизненной биопсии, показало, что их развитие до момента полового созревания происходит слабо, а затем полностью приостанавливается.

В последующие годы в яичке прогрессируют необратимые явления атрофии. Дифференциация сперматогониев и пресперматидов отсутствует, количество семенных канальцев резко снижено, наблюдается значительное разрастание соединительной ткани и развитие гиалиноза. Патологический изменения отмечаются уже в возрасте двух лет. Прогрессирование дистрофических изменений гландулоцитов яичка (клеток Лейдига) начинается с 5-летнего возраста. Степень репродуктивной (сперматогенной) функции зависит от стадии развития патологический изменений. При двустороннем Крипторхизм только у 10% мужчин наблюдается наличие сперматозоидов. Снижается и андрогенная функция. Начиная с 10 лет наблюдается снижение уровня 17-кетостероидов, особенно при двустороннем Крипторхизм

(Клиническая картина. У недоношенных новорожденных и грудных детей Крипторхизм обычно считают физиологическим, учитывая, что в возрасте до 1 года самопроизвольное опускание яичек происходит в 70—80%. Отсутствие яичек в мошонке в препубертатном периоде (при их наличии на месте до этого) характерно для ложного, редко травматического, Крипторхизм Основными жалобами взрослых бывают половое бессилие, боли или неприятные ощущения при физических напряжении, во время полового сношения, что наблюдается у 60—70% больных.

Истинный Крипторхизм всегда характеризуется недоразвитием одной из половин или всей мошонки. Этот симптом описан Хамилтоном (W. Hamilton, 1937). Для установления отсутствия яичек в мошонке необходим определённый навык и соблюдение ряда правил. Поспешное ощупывание мошонки несогретыми руками врача или в присутствии посторонних лиц может привести к рефлекторному сокращению мышцы, поднимающей яичко, и яичко может ускользнуть высоко в паховый канал или за его пределы. Это особенно важно в случаях, когда симметричное недоразвитие мошонки сопровождается гипогонадизмом, и тогда яички, находящиеся на своём месте, трудно прощупать из-за малой их величины и тестоватой консистенции.

Форму и размеры поверхностных паховых колец определяют пальпацией через мошонку. Когда одно или оба паховых кольца представляют собой узкую щель или совсем не определяются, это свидетельствует о недоразвитии паховой области, облитерации поверхностного отверстия пахового канала, исключающей возможность опускания яичка в мошонку.

При Крипторхизм могут развиться различные патологический процессы. Крипторхизм может сопровождаться паховой грыжей, предпосылкой к возникновению которой является необлитерированный влагалищный отросток брюшины (что имеет место у 90% больных Крипторхизм).

Перекрут неопустившегося яичка из-за его свободного положения возникает чаще, чем перекрут здорового яичка. Ущемление яичка при Крипторхизм возникает обычно при сдавлении его стенками пахового канала в момент прохождения через глубокое или поверхностное паховые отверстия, а также при сдавлении содержимым грыжевого мешка. Перекрут и ущемление яичка при Крипторхизм возникают остро, проявляются симптомами ущемлённой паховой грыжи (смотри полный свод знаний) или острого живота (смотри полный свод знаний). Острое нарушение кровообращения приводит к некрозу яичка, быстро возникающему при перекруте и медленнее при ущемлении.

Неопущенное яичко обладает предрасположенностью к возникновению в нем злокачественных опухолей дисэмбриогенетического происхождения; их частота составляет 6—12%, а по отношению ко всем злокачественным опухолям яичка — около 9— 15%. К наиболее злокачественным видам опухолей относятся семиномы (смотри полный свод знаний), хорионэпителиомы (смотри полный свод знаний Трофобластическая болезнь) и тератобластомы (смотри полный свод знаний), характеризующиеся ранним метастазированием в регионарные лимфатических, узлы, лёгкие, плевру и другие внутренние органы.

Опухоли в неопустившемся яичке чаще возникают в возрасте 20— 40 лет. Оперативное низведение яичка не снижает частоты их малигнизации, но способствует раннему распознаванию опухоли.

Диагноз в типичных случаях не представляет трудностей. Дифференциальная диагностика Крипторхизм с анорхией (смотри полный свод знаний) возможна с помощью стимуляции хориогонином гландулоцитов яичка. Через 3 дня ежедневного внутримышечного введения хориогонина (от 500 до 1500 единиц) исследуют мочу на содержание в ней 17-кетостероидов. В норме их уровень повышается в 1½—2 раза по сравнению с исходным, снижение свидетельствует о недоразвитии половых желёз, а отсутствие динамики— об отсутствии гонад. Указанный тест особенно важен при сочетании Крипторхизм с гипоспадией (смотри полный свод знаний), при синдромах Клайнфелтера и Тернера (смотри полный свод знаний Клайнфелтера синдром, Тернера синдром).

В трудных диагностических случаях иногда используют пельвиграфию (смотри полный свод знаний), при которой удаётся контурировать высоко расположенное неопущенное яичко. С этой же целью применяют тазовую ангиографию (смотри полный свод знаний), позволяющую установить место расположения неопущенного яичка, степень его развития и особенности кровоснабжения. Диагностике способствует сцинтиграфия яичек с помощью ^99МТ_с — пертехнетата. На сцинтиграммах определяется локализация гонад, а по интенсивности накопления меченого препарата — степень их развития.

Лечение. Существует два направления: консервативное и оперативное.

Консервативное лечение, или гормонотерапию, применяют при паховых и брюшных формах Крипторхизм, но с учётом показателей экскреции лютеинизирующего гормона. Хорионический гонадотропин назначают, если уровень лютеинизирующего гормона не превышает 124,8 МЕ/литр вводят внутримышечно по 500 ME 2 раза в неделю в течение одного месяца. При отсутствии эффекта курс повторяют через месяц. Методом выбора является местное введение хорионического гонадотропина в ткани пахового канала до места расположения в нем яичка или до уровня глубокого пахового кольца. Инъекции производят ежедневно в течение 3 дней, а при двустороннем Крипторхизм ещё 3 дня в контр латеральную область. При правильном определении показаний к гормонотерапии эффект достигается у 51,5— 90% больных. Грудным детям вводят в течение 1½—2 месяцев витамин Е (масляный раствор токоферола ацетата по 5—10 миллиграмм в сутки); он оказывает стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему и улучшает обменные процессы в семенниках. При этом лечение сочетают с введением в пищевой рацион кормящей матери витаминов А, В₁, С, D, Е. Детям в возрасте 1 — 6 лет назначают витамин Е в сочетании с аскорбиновой кислотой. При ожирении и понижении основного обмена— повторные 2—3-недельные курсы тиреоидина по 0,001—0,005 грамм для нормализации функций щитовидной и половых желёз. С 6—12-летнего возраста лечебный комплекс дополняют витамином А (15—20 тысяч ME в сутки) с целью нормализации формирования ядерных структур сперматогенного эпителия и активизации клеточной пролиферации в семенниках. При андрогенной недостаточности назначают на 3—5 недель неробол в возрастающих дозах (2—5 миллиграмм в сутки); курс повторяют через 1½—2 месяцев С 12—15-летнего возраста лечение дополняют сывороточным гонадотропином в таблетках (до 200 единиц в день), усиливающим сперматогенез.

Взрослым назначают метилтестостерон в инъекциях или внутрь сроком до 3 недель.

По мнению некоторых авторов, наибольшая эффективность гормонотерапии достигается в тех случаях, когда яички располагаются в паховом канале или вне его — у входа в мошонку, то есть в тех случаях, когда они наиболее часто опускаются в мошонку самостоятельно в препубертатном периоде.

Основным методом лечения является операция, которую выполняют у больных в возрасте от 7 до 10 лет, хотя некоторые авторы рекомендуют проводить операцию в возрасте 1—3 лет. >Это обосновывается тем, что вторичные дистрофические изменения сперматогенного эпителия при Крипторхизм возникают в возрасте 1 — 2 лет, а в сустенцитах (клетках Сертоли) и глаидулоцитах яичка — с 5—6 лет и к 12—14 годам становятся необратимыми.

В редких случаях, когда Крипторхизм сохранился у взрослых, показания к операции должны быть ограничены, так как существует опасность малигнизации яичка под влиянием низведения его после полового созревания.

Орхипексию — операцию низведения и фиксации яичка — производят под общим обезболиванием. Чаще всего полноценной мобилизации и низведению яичка препятствует короткий семенной канатик, в результате укороченной яичковой артерии. Удлинение возможно путём выпрямления её хода, проведения яичка и семенного канатика под нижними надчревными сосудами или под задней стенкой пахового канала, как рекомендуют С. Я. Долецкий и А. Б. Окулов (1975). Выпрямление сосуда и медиальное перемещение канатика приводят к его удлинению.

Многочисленные методы операций можно разделить на 2 группы: 1) одномоментное низведение и фиксация (фуникулопексия) к тканям соответствующей половины или другой половины мошонки, к надкостнице лонного бугорка и так далее; 2) двухмоментное низведение с временной фиксацией яичка под или за кожу соответствующей или противоположной стороны бедра, к гипсовой или лейкопластырной повязке и другие

Принципиальным различием этих двух групп операций является элемент тракции оперативно низведённого яичка, предусматриваемый при двухмоментных способах, чем и определяются показания к выбору метода операции. При низком положении яичка (дистальный участок пахового канала, ниже поверхностного пахового кольца) оно может быть низведено путём одномоментной операции. При более высоком положении предпочтение отдают двухмоментной операции, при которой за период временной фиксации яичка путём «физиологической» тракции, дозируемой самим больным, достигается заметное дополнительное удлинение яичковой артерии, исключающее послеоперационную ретракцию яичка и его атрофию вследствие острого нарушения в нем кровообращения. Эти технические приёмы позволяют осуществить низведение яичка в мошонку. В тех редких случаях, когда при брюшной форме Крипторхизм этого достичь не удаётся, яичко не подлежит удалению: его фиксируют к окружающим тканям на уровне удавшейся мобилизации, а через 1 — 2 года стремятся низвести его окончательно в мошонку.

Наиболее рациональным методом одномоментной операции является способ Петривальского — Шемакера, при котором мобилизованное яичко перемещают в мошонку и фиксируют в ложе, образованном между её кожей и мясистой оболочкой.

В основе двухэтапного оперативного низведения яичек лежит сочетание способов Китли, Торека, Герцена (рисунок). Паховый канал вскрывают на всем его протяжении. Яичко с семенным канатиком и влагалищным отростком брюшины выделяют единым блоком до глубокого пахового кольца. После их разделения брюшинную воронку перевязывают и отсекают по типу грыжевого мешка. Путём тупой препаровки мобилизуют сосудистый пучок в забрюшинном пространстве. При необходимости дополнительно пересекают косые и поперечные мышцы живота, разрушают глубокое паховое кольцо, рассекают поперечную фасцию до нижних надчревных сосудов, что позволяет произвести мобилизацию яичка вверх — до нижнего полюса почки и вниз — до мочевого пузыря. Мобилизованное яичко низводят в туннелизированную мошонку. Далее делают разрезы на дне мошонки и на медиальной поверхности бедра с обнажением широкой фасции. Сшивают задние края кожных ран бедра и мошонки между собой. Яичко за остатки оболочек влагалищного отростка фиксируют к широкой фасции бедра. Сшивают передние края кожной раны. С целью максимального обеспечения питания яичка и ослабления натяжения артерии ногу на оперированной стороне укладывают на шину Белера на 6—7 дней по способу Версиловой, Ворохобова и Державина (1964).

Рис Схематическое изображение операции Торека—Герцена: а— вскрыт паховый канал, надсечён передний листок (1) влагалищного отростка брюшины (грыжевого мешка); б — отслаивание заднего листка (2) влагалищного отростка брюшины от элементов семенного канатика с помощью инъекции новокаина; в— пересечение заднего листка (2) влагалищного отростка брюшины; г— отслаивание проксимального отдела (3) влагалищного отростка брюшины вверх, мобилизация яичка (4) и удлинение семенного канатика (5); д — туннелирование мошонки и низведение в неё яичка (4) с помощью корнцанга (6); е — произведена пластика пахового канала, яичко (4) фиксировано к бедру, наложен кожный мошоночно-бедренный анастомоз (7).

Второй этап операции — разъединение кожной манжетки, перемещение и фиксацию яичка в мошонке выполняют через 6—12 месяцев Эти операции позволяют у 95—97% больных добиться стойкого перемещения яичка в мошонку.

Оперативное лечение отдельных форм Крипторхизм имеет некоторые особенности. При двустороннем Крипторхизм вначале низводят более низко расположенное яичко, так как возможно его благоприятное гормональное воздействие на другое яичко. При ложном Крипторхизм с высокой подвижностью яичка иногда показано оперативное лечение с целью профилактики его заворота или ущемления. При полном отсутствии одного из яичек рекомендуется имитация низведения яичка путём помещения в соответствующую половину мошонки подкожной жировой клетчатки, кожного лоскута, аллопластического протеза. При полном отсутствии обоих яичек И. Д. Кирпатовским разработана операция трансплантации трупного яичка на артериальной ножке, успешная попытка которой была в 1977 год осуществлена и у ребёнка.

С момента выявления Крипторхизм больные должны находиться на диспансерном учёте. Наблюдение за ними должны осуществлять хирург и эндокринолог. У ряда больных необходимо гормональное лечение в послеоперационном периоде до окончательного выздоровления. Смотри, полный свод знаний Яичко.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».