Лейкозы

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Лейкозы Лейкозы латинское leukosis; греческий leukos белый -osis; синонимы: лейкемия, белокровие) — опухоль, возникающая из кроветворных клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения. Заболеваемость Лейкозы неодинакова в различных возрастных и этнических группах. Так, например, острый лимфобластный Лейкозы значительно чаще встречается в детском и юношеском возрасте, хронический лимфолейкоз — в пожилом возрасте. По данным некоторых авторов, в СССР острые Лейкозы составляют 3,1 : 100 000, хронические 1,0— 1,7 : 100 000. Оглавление История Классификация Этиология и патогенез Патологическая анатомия Клиника, диагностика и лечение Острые лейкозы Хронические лейкозы Кожные проявления лейкозов Особенности лейкозов в пожилом и старческом возрасте Рентгенодиагностика Лучевая терапия Диспансеризация и реабилитация Лейкозы у детей Экспериментальные лейкозы История Р. Вирхов в 1845 год впервые выделил лейкемию как нозологический форму и отметил её неоднородность. Фридрейх (N. Friedreich, 1857) предложил различать острые и хронический формы Л, основываясь на морфологии лейкозных клеток. П. Эрлих в 1901 год впервые описал качественные изменения в крови при лейкозах, Шультц (Schultz, 1909) указал на необходимость использования цитохимические методов для идентификации формы острого Лейкозы В 1867 год К. Славянский, а также А. И. Щастный и в 1904 год Банти (G. Banti) предположили опухолевую природу лейкозов. Циглер (К. Ziegler, 1906) выступил с гипотезой о метастазировании лейкемических клеток. В 1916 год Моравитц (P. Morawitz) высказал мысль об обособленности миелоидной и лимфатической форм Лейкозы и принципиальной невозможности перехода одной формы в другую. Прижизненная диагностика Лейкозы улучшилась после внедрения методов пункции костного мозга (смотри полный свод знаний Стернальная пункция) и трепанобиопсии (смотри полный свод знаний). В понимании патогенеза Лейкозы большую роль сыграли такие методы исследования, как клонирование и культивирование кроветворных клеток in vitro, хромосомный анализ и другие Начало патогенетической терапии Лейкозы относят к 1948 год, когда Фарбер (S. Farber) впервые добился ремиссии острого Лейкозы у ребёнка, применив метотрексат; дальнейшие успехи лечения связаны с использованием схем прерывистой полихимиотерапии, впервые предложенных Фрайрайхом (Е. J. Freireich) с соавторами в 1964 год Классификация Классификация Лейкозы базируется главным образом на морфологический, цитохимические и кариологические особенностях лейкозных клеток.

По этим особенностям все Лейкозы делятся на две основные группы — острые и хронические. К острым отнесены Лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток представлена бластами, а к хроническим такие, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит главным образом из зрелых форм гранулоцитов или эритроцитов, лимфоцитов, или плазмоцитов. Таким образом, продолжительность болезни не является критерием для отнесения Лейкозы к острой или хронический группе заболевания.

К острым Лейкозы относятся следующие основные формы Лейкозы: лимфобластный, миелобластный, промиелоцитарный, монобластный, миеломонобластный, плазмобластный, мегакариобластный, эритромиелоз, недифференцируемый Лейкозы. Кроме того, выделяют форму острого Лейкозы, одним из основных признаков которой является малое содержание бластов в костном мозге и крови на первых этапах заболевания — так называемый малопроцентный (олигобластный, тлеющий) острый Лейкозы

К группе хронический Лейкозы относятся: лимфолейкоз, миелолейкоз, хронический эритромиелоз, миеломная болезнь (смотри полный свод знаний), эритремия (смотри полный свод знаний Полицитемия). Реже встречаются хронический сублейкемический миелоз (смотри полный свод знаний Остеомиелофиброз), хронический моноцитарный Лейкозы и макроглобулинемия Вальденстрема (смотри полный свод знаний Вальденстрема болезнь).

Этиология и патогенез

Причинами возникновения острых Лейкозы и хронический миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата как наследственно обусловленные, так и приобретённые под влиянием некоторых мутагенных факторов, одним из которых является ионизирующее излучение. Доказано учащение возникновения острого лимфобластного Лейкозы спустя 8—11 лет после локального облучения тимомы. Локальное фракционированное рентгеновское облучение позвоночника по поводу спондилёза в суммарной дозе 2250 рад резко повышает заболеваемость острыми Лейкозы.

Анализ частоты острых Л и хронический миелолейкоза среди переживших в 1945 год атомные взрывы в Хиросиме и Нагасаки подтвердил этиологического роль ионизирующего излучения.

Миллер (R. W. Miller, 1968) отметил, что применение радиоактивного фосфора (32 Р) для лечения эритремии обусловило развитие в последующем острого Лейкозы у 10% всех лечившихся; это в 10 раз превышает частоту возникновения его в контрольной группе. М. М. Дегтярева (1974) обнаружила радиационно-индуцированные хромосомные аберрации в лейкозных клетках при остром эритромиелозе.

Причиной развития Лейкозы является также действие химический мутагенов. Гогель (A. Goguel) с соавторами (1967) доказал значительное учащение острых Лейкозы среди лиц, подвергшихся воздействию бензола, а также среди больных, длительно получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, лейкеран, сарколизин и другие). Факты возникновения острого миелобластного Лейкозы, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронический лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема и других лимфопролиферативных заболеваний, а также возникновение острых Лейкозы на фоне химиотерапии ревматоидного полиартрита, гранулематоза Вегенера [Лав (R. R. Love) с соавторами, 1975] подтверждают предположение о провоцирующей роли химический факторов в развитии Лейкозы

Показана предрасполагающая к Лейкозы роль наследственных дефектов миелоидной и лимфатических, ткани. Тафом (I. М. Tough с соавторами, 1961), Миллером (R. W. Miller, 1968) отмечено заметное учащение случаев острого миелобластного Лейкозы, острого эритромиелоза и хронический миелолейкоза у больных с синдромом Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом), синдромом Блума (спонтанные разрывы хромосом). Повышена частота возникновения острых Лейкозы у лиц с наследственной патологией, обусловленной нерасхождением половых хромосом (синдром Клайнфелтера, синдром Тернера и другие). При синдромах Луи-Бар, Вискотта—Олдрича, Брутона, характеризующихся наличием наследственных дефектов в иммунной системе, учащены случаи лимфобластного Лейкозы; повышение частоты Лейкозы отмечается у кровных родственников пробандов.

Описаны случаи наследования хронического лимфолейкоза по доминантному и рецессивному типу (И. А. Кассирский, 1970), отмечена низкая заболеваемость этой формой Лейкозы в некоторых этнических группах и повышенная — в других. Во всех этих случаях наследуется не сам Лейкозы а повышенная изменчивость хромосом, предрасполагающая родоначальные клетки миело и лимфоцитопоэза к лейкозной трансформации.

Выдвигается вирусная теория этиологии Лейкозы Вирусная причинность Лейкозы доказана для Лейкозы птиц, крупного рогатого скота и других животных. Вирусная природа Лейкозы человека не установлена; известно, что переливание крови больного Лейкозы здоровому человеку не вызывает возникновения заболевания.

С помощью хромосомного анализа удалось установить, что при любом Лейкозы происходит расселение по организму опухолевых лейкозных клеток-потомков одной первоначально мутировавшей клетки. Доказательством этого процесса является однотипность хромосомных маркеров в клетках всех лейкемических инфильтратов, бластах крови, костного мозга и цереброспинальной жидкости, а также однотипность маркеров при первичном проявлении острого Лейкозы и при его рецидиве. Наблюдаются хроматидные фрагменты, делеции хромосом, дицентрики, указывающие на мутагенное воздействие, в других случаях отмечается анеуплоидия, полиплоидность. С течением заболевания возникают новые хромосомные изменения, указывающие на формирование поликлоновости. Гипотеза об аутохтонном первично-множественном возникновении лейкозных очагов не подтвердилась.

Цитогенетический анализ позволяет выявить класс клеток, явившихся исходным для данной формы Лейкозы (смотри полный свод знаний Кроветворение). Так, по данным Блэкстока, Гарсона (Blackstock, Garson, 1974), авторадиография с ⁵⁹Fe с последующим кариотипированием показала, что при остром миелобладтном Лейкозы эритроцитарный росток несёт лейкемический маркер, источником опухолевого процесса является клетка-предшественница миелопоэза. Иммунохимических данные говорят о том, что источником бластных клеток при остром лимфобластном Лейкозы является клетка-предшественница лимфоцитопоэза. Основная масса случаев хронический лимфолейкоза представлена В-клеточным вариантом, но есть и Т-клеточный лимфолейкоз; обнаружены также варианты с одновременным представительством В и Т-лимфоцитов в лейкозной популяции, что доказывает происхождение заболевания от клетки-предшественницы лимфоцитопоэза.

Развитие Лейкозы подчиняется закономерностям опухолевой прогрессии (смотри полный свод знаний Прогрессия опухоли), описанной Фоулдсом (L. Foulds) в 1949 год

По данным А. И. Воробьёва (1968), нестабильность генотипа злокачественных клеток при Лейкозы обусловливает появление новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебный средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Именно этим феноменом объясняется прогредиентность течения Лейкозы, появление рефрактерности к цитостатической и гормональной терапии, возникновение новых вариантов лейкозных клеток, способных имплантироваться в некроветворные ткани.

Патологическая анатомия

Различные формы Лейкозы отличаются своеобразием морфологический проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы Лейкозы характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток. Постоянно наблюдаются лейкозные разрастания (инфильтраты, пролифераты) в костном мозге, часто в селезёнке, Лимф, узлах, печени, других органах и тканях. Лейкозная инфильтрация нередко обусловливает увеличение размеров и веса органов, возможно образование обширных узловатых разрастаний. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки общего малокровия, геморрагии, дистрофические и некротически-язвенные изменения, осложнения инфекционной природы. Перечисленные специфические и неспецифические изменения, тесно связанные между собой, определяют патологоанатомическую картину. В зависимости от стадии заболевания, формы Лейкозы, проведённого лечения объем лейкозных разрастаний и их распространённость в организме, интенсивность сопутствующих изменений могут быть выражены в различной степени. При лечении цитостатическими средствами изменения часто отличаются от типичных патологоанатомических проявлений заболевания.

Патологоанатомическая диагностика Лейкозы и их частных форм основывается на анализе секционных данных и прижизненном исследовании кроветворных органов, главным образом костного мозга, с помощью трепанобиопсии. Реже объектом прижизненного изучения являются удалённые с диагностической целью увеличенные лимфатических, узлы, узловатые разрастания различной локализации, биопсийный материал печени, удалённая селезёнка.

Острые лейкозы характеризуются разрастанием малодифференцированных лейкозных (бластных) клеток.

Макроскопические проявления различных форм острого Лейкозы сходны между собой, в связи с чем их дифференциация на секции не представляется возможной. При вскрытии умерших признаки Лейкозы могут быть выражены в различной степени в зависимости от распространённости процесса. При развёрнутой картине острого Лейкозы костный мозг плоских костей темно-красного, розово-красного цвета, сочный, жировой костный мозг в трубчатых костях замещается лейкозными разрастаниями.

В ряде случаев выявляется увеличение селезёнки, лимфатических узлов, печени, которое, однако, выражено не столь значительно, как при хронический Лейкозы Вес селезёнки в большинстве случаев увеличивается в 2— 3 раза по сравнению с возрастной нормой, реже размеры и вес селезёнки остаются нормальными даже при наличии лейкозной инфильтрации, изредка возможно её значительное увеличение (до 700—1000 грамм). Зависимости между степенью спленомегалии (смотри полный свод знаний) и длительностью заболевания (по клинические, данным), а также формой острого Лейкозы не установлено. Ткань селезёнки на разрезе красного цвета, со стёртым рисунком строения, иногда имеются инфаркты, пульпа даёт обильный соскоб. Разрывы капсулы даже при массивной лейкозной инфильтрации возникают редко. Увеличение лимфатических, узлов может быть выражено в различной степени и обычно является системным, иногда увеличены лимфатических, узлы одной анатомической области. В некоторых случаях лимфатических, узлы не увеличены. Поражённые лимфатических, узлы мягкой консистенции, не спаяны между собой, ткань их розово-красного цвета. Печень, как правило, увеличена незначительно, на разрезе иногда видны мелкие серовато-белые полоски, соответствующие зонам лейкозной инфильтрации. Специфические разрастания часто выявляются в желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание дёсен, увеличение миндалин, групповых фолликулов (пейеровых бляшек) тонкой кишки и солитарных фолликулов толстой кишки, участки диффузного утолщения стенки желудка и кишечника. Характерны обширные очаги некроза слизистой оболочки желудочно-кишечные тракта с изъязвлением. Изредка наблюдается перфорация стенки кишки, перитонит. При значительной распространённости процесса узелковые или диффузные беловатые разрастания лейкозной ткани выявляются в коже, эпикарде, плевре, почках, сердце, половых органах, а у детей — в вил очковой железе. На фоне системной лейкозной инфильтрации у детей примерно в 50% случаев и у взрослых в 10% случаев острых Лейкозы, нелеченых или устойчивых к терапии, наблюдаются обширные узловатые разрастания различной локализации (цветной рисунок 1—8).

При острых Лейкозы часто выявляется поражение центральная нервная система— нейролейкоз — в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепных нервов. Такое поражение имеет место при различных формах острого Лейкозы чаще всего при остром лимфобластном Лейкозы у детей. Лейкозная инфильтрация мозговых оболочек может быть изолированной или сочетается с патологический изменениями вещества головного мозга. Макроскопически выявляется очаговое или диффузное утолщение паутинной оболочки, обширные кровоизлияния в ней, реже поражается твёрдая мозговая оболочка. При лейкозной инфильтрации головного мозга обнаруживаются множественные темно-красные очаги — от точечных до нескольких сантиметров в диаметре, преимущественно в белом веществе. Иногда возникают обширные участки красного размягчения вещества мозга с прорывом в желудочки мозга и под твёрдую мозговую оболочку.

При острых Лейкозы выражены сопутствующие изменения, обусловленные недостаточностью кроветворения и лейкозной инфильтрацией: множественные кровоизлияния, обширные некротически-язвенные процессы, осложнения инфекционные природы. В ряде случаев эти изменения при вскрытии выступают на первый план, а признаки Лейкозы выражены слабо или даже отсутствуют (органы не увеличены в размерах, у взрослых в диафизах трубчатых костей сохраняется жировой костный мозг). Такая картина может иметь место не только под влиянием лечения, но иногда и у нелеченых больных. В подобных случаях диагностика острых Лейкозы на вскрытии затруднена и возможна только после микроскопии.

При микроскопическом исследовании дифференциальная диагностика форм острого Лейкозы основывается на цитохимические особенностях бластных клеток, образующих лейкозные разрастания. Строение бластных клеток, частота специфического поражения различных внутренних органов, характер расположения в них лейкозных инфильтратов отличаются при разных формах весьма относительно, в связи с чем не могут служить основными критериями для установления формы острого Лейкозы

В практической работе патологоанатомов при исследовании материала биопсий, полученного из кроветворных органов, и секционного материала форма острого Лейкозы обычно устанавливается с учётом данных цитохимические изучения прижизненных мазков периферической крови и пунктатов костного мозга. Идентификация формы острого Лейкозы при исследовании тканевых срезов осуществляется с помощью гистохимические методик, включающих методы определения пероксидазы, гликогена на основании ШИК-реакции (смотри полный свод знаний), активности неспецифической эстеразы (с субстратом α-нафтилацетата и инкубацией контрольных срезов в среде с добавлением фторида натрия). Для контроля и более детальной дифференциации обычно проводят также выявление липидов Суданом черным Б, активности хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы. Гистохимические исследованию подлежат ткани, взятые только в первые часы после смерти. Оценку результатов следует проводить на тонких срезах (до 5 микрометров) при большом увеличении микроскопа. В связи с тем, что в тканевых срезах трудно выявить положительную ШИК-реакцию в гранулярной форме и степень активности кислой фосфатазы, особенно при небольшом количестве положительно реагирующих бластов, гистологический исследование целесообразно сочетать с цитохимические изучением клеток в отпечатках с кроветворных органов. У леченых больных определение формы острого Лейкозы затруднено в связи с частым изменением цитохимические свойств бластов под влиянием цитостатических средств. В таких случаях при исследовании биопсийного и секционного материала форма острого Лейкозы диагностируется на основании результатов цитохимические изучения лейкозных клеток периферической крови и костного мозга до начала лечения. Некоторые цитохимические показатели бластов основных форм острого лейкоза представлены в таблице.

В костном мозге, по данным трепанобиопсии, на первых стадиях заболевания скопления бластных клеток являются очаговыми, в достаточном количестве обнаруживаются элементы деятельного костного мозга. Нередко наблюдаются острые расстройства кровообращения, участки гипоплазии, могут обнаруживаться некрозы. Прогрессирование заболевания характеризуется увеличением числа и размеров лейкозных разрастаний, их слиянием, а затем диффузной инфильтрацией ткани костного мозга. Количество нормальных кроветворных клеток заметно уменьшается. Часто имеется инфильтрация надкостницы, возможно распространение процесса в окружающие мягкие ткани. Развитие лейкозных разрастаний сопровождается выраженным рассасыванием костной ткани, преимущественно по типу гладкой резорбции. Очень редко в этом процессе принимают участие остеокласты. Вследствие частичного, а местами и полного рассасывания костных балок происходит значительное расширение костномозговых полостей, истончение, а в некоторых участках разрушение кортикального слоя. В раннем детском возрасте резкие изменения наблюдаются в зоне энхондрального окостенения. При острых Лейкозы редко отмечается очаговое новообразование атипичной костной ткани, богатой остеоидом, разрастание фиброзной ткани. Наряду с мелкими фокусами некроза иногда возникают обширные инфарктообразные коагуляционные некрозы, определяемые макроскопически в виде жёлто-белых сухих участков; в окружности наблюдаются кровоизлияния, возможно скопление макрофагов (рисунок 1). В области лейкозных разрастаний нередко обнаруживается истончение и частичный распад ретикулярных волокон. Описаны наблюдения с очаговым или диффузным миелофиброзом, который чаще выявляется при миелобластном Лейкозы. В таких случаях при пункции обычно не удаётся получить костный мозг и для установления диагноза необходимо исследование материала трепанобиопсии.

Лейкозная инфильтрация ткани селезёнки и лимфатических, узлов сопровождается уменьшением размеров (рисунок 2) и числа фолликулов вплоть до полного их исчезновения. В селезёнке часто наблюдается инфильтрация трабекул с разволокнением стенок трабекулярных сосудов, с деформацией и сужением их просвета, имеются поля кровоизлияний. В лимфатических, узлах вначале возникают очаговые инфильтраты, которые по мере прогрессирования болезни увеличиваются в размерах, и поражение становится диффузным.

Рис. 1. Продольный срез печени при недифференцированном остром лейкозе: массивные лейкозные разрастания по ходу сосудов (указаны стрелками). Рис. 2. Препарат гортани и корня языка при остром миелобластном лейкозе (задняя стенка гортани удалена), стрелкой указан некроз правой стенки зева. Рис. 3. Продольный срез почки при остром миелобластном лейкозе: инфильтрация увеличенной в размере почки, стрелкой указано кровоизлияние в лоханку. Рис. 4. Лейкемические инфильтраты и кровоизлияния в эпикарде и эндокарде правого предсердия и правого желудочка (в разрезе) при остром лейкозе. Рис. 5. Сагиттальный распил нижнего эпифиза (слева) и диафиза (справа) бедренной кости при остром миелобластном лейкозе: истончение кортикального слоя (указано стрелкой), гиперплазия костного мозга.

Рис. 6. Прорастание опухолевидным лейкемическим инфильтратом кортикального слоя и надкостницы ребра при остром лейкозе. Рис. 7. Препарат слизистой оболочки желудка при остром недифференцированном лейкозе: узловатые лейкозные разрастания указаны стрелками. Рис. 8. Макропрепарат органов переднего средостения при остром лимфобластном лейкозе у ребёнка: опухолевые разрастания в вилочковой железе (1) и лимфатических узлах (2).

В желудочно-кишечном тракте разрастания вначале располагаются в слизистой оболочке и подслизистой основе, соответственно локализации лимфатических, скоплений. В дальнейшем они распространяются за их пределы в мышечную и серозную оболочки. В паренхиматозных органах лейкозные инфильтраты локализуются в строме, могут быть гнездными или диффузными. Нередко отмечается развитие дистрофических изменений, отложение гемосидерина в печени. Специфическое поражение лёгких, весьма часто наблюдаемое при острых лейкозах, сопровождается во многих случаях воспалительными изменениями.

Могут встречаться мелкоочаговые, сливные бронхопневмонии и инфарктообразные пневмонии, а также некрозы ткани лёгкого. При пневмонии образуется фиброзно-геморрагический экссудат, который иногда содержит большое количество бластных клеток. В оболочках и веществе головного мозга при микроскопии выявляются лейкостазы, инфильтрация лейкозными клетками стенок сосудов с выходом их в периваскулярные пространства и формированием в ткани скоплений, часто с наличием эритроцитов. Иногда встречаются кровоизлияния без примеси бластов. Характерны тяжёлые дистрофические изменения ганглиозных клеток, в ряде случаев фокусы пролиферации глии. Может иметь место лейкозная инфильтрация по ходу черепных и спинальных нервов, в симпатических ганглиях. Больные острыми Лейкозы нелеченые или резистентные к терапии, часто умирают от малокровия и тяжёлой интоксикации, обусловленных прогрессированием заболевания. Высокий удельный вес среди причин смерти составляют поражение головного мозга, пневмонии и сепсис. В некоторых случаях смерть наступает вследствие глубоких нарушений функции различных органов (сердца, печени, почек, надпочечников), обусловленных массивным лейкозным поражением, обширными кровоизлияниями. Иногда больные погибают от массивных профузных кровотечений (носовые, кишечные, маточные), перфорации кишечника, разрыва селезёнки, обострения туберкулёза на фоне лейкозного процесса.

Закономерности развития лейкозного процесса и сопутствующие ему вторичные изменения сходны при различных формах острого Лейкозы Однако патоморфология некоторых форм имеет довольно выраженные особенности.

Острый лимфобластный лейкоз, особенно у детей, чаще всего характеризуется массивным поражением всех групп лимфатических, узлов, селезёнки, вилочковой железы, нередко со значительным их увеличением. В вилочковой железе лейкозная инфильтрация располагается внутри долек и обусловливает разрушение эпителиального ретикулума. В лёгких разрастания локализуются преимущественно в стенках и окружности бронхов, в печени — в области портальных полей. При распространённом процессе пролифераты выявляются в желудочно-кишечные тракте, центральная нервная система, почках, половых органах и другие В детском и юношеском возрасте обширные узловатые разрастания чаще возникают при данной форме и локализуются главным образом в вилочковой железе и лимфатических, узлах переднего средостения. Нередко они распространяются на перикард, плевру, ткань лёгких, что приводит к образованию массивного опухолевого конгломерата. Разрастания в костном мозге и других органах состоят из бластных клеток лимфоидного происхождения, которым свойственно высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение.

Рис. 1. Микропрепарат костного мозга при остром лимфобластном лейкозе: очаговый коагуляционный некроз ткани (1) на фоне лейкозной инфильтрации (2), в окружности некроза кровоизлияния, скопления макрофагов (3), рассасывание костной ткани с истончением костных балок (4). Окраска гематоксилин-эозином; × 80. Рис. 2. Микропрепарат ткани селезёнки при остром монобластном лейкозе: видна лейкозная инфильтрация (1), резкое уменьшение размеров фолликула (2). Окраска гематоксилин-эозином; × 280.

Острый миелобластный лейкоз в развёрнутой стадии болезни характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией костного мозга и других органов. В печени лейкозные разрастания локализуются в синусоидных капиллярах и в области портальных трактов. Аналогичное расположение инфильтратов имеется и при других более редких формах острого Лейкозы (монобластном, миеломонобластном, недифференцируемом, промиелоцитарном и другие), поэтому данный признак не может служить основанием для разграничения форм острого Лейкозы В лёгких лейкозная инфильтрация обычно выявляется по ходу межальвеолярных перегородок с выходом бластных клеток в просветы альвеол (рисунок 3), возможна локализация и в окружности бронхов, сосудов, междольковых перегородках. У детей при этой форме Лейкозы лейкозные разрастания в вилочковой железе располагаются в соединительнотканных прослойках, сдавливают дольки, что сопровождается увеличением количества аргирофильных волокон. У взрослых типично развитие множественных узлов в надкостнице плоских и трубчатых костей, почках, печени, половых железах, жировой клетчатке (подкожной, ретробульбарной, клетчатке большого сальника и малого таза), иногда в коже, конъюнктиве, твёрдой мозговой оболочке и костном мозге. В ряде случаев в области опухолевых узлов и системных поражений имеется зелёное окрашивание ткани (хлоролейкоз). Аналогичные изменения могут выявляться и при Лейкозы у детей.

При остром монобластном лей козе наряду с поражением костного мозга обычно выявляется лейкозный процесс в селезёнке, лимфатических, узлах, нередко в печени, лёгких и других органах. Отмечают развитие узелковых лейкозных инфильтратов в коже. Описаны случаи с массивными узловатыми поражениями.

При остром промиелоцитарном лейкозе резко выражен геморрагический синдром, и кровоизлияния в жизненно важные органы являются основной причиной смерти. Макроскопические признаки лейкозного поражения часто отсутствуют. При микроскопическом исследовании лейкозная инфильтрация в большинстве случаев не выходит за пределы кроветворных органов. Этой форме не свойственно развитие узловатых разрастаний. Инфильтраты состоят из бластных клеток, содержащих в цитоплазме грубую фиолетово-бурую зернистость.

Острый недифференцируемый лейкоз встречается редко. Обычно выявляется распространённая лейкозная инфильтрация с поражением различных органов и тканей. Лейкозные разрастания представлены бластами, которые не дают положительных реакций на вышеперечисленные ферменты.

При остром мегакариобластном лейкозе в костном мозге выявляется большое количество атипичных мегакариоцитов и мегакариобластов, которые диффузно рассеяны в ткани, а местами образуют скопления (рисунок 4). Такие же клетки в значительном количестве содержатся в ткани и синусах селезёнки, лимфатических, узлов, просветах мелких сосудов печени, лёгких и других органов.

Острый эритромиелоз характеризуется системной пролиферацией ядерных клеток красного ряда костного мозга, часто с преобладанием среди них эритрокариоцитов. Одновременно отмечается увеличение количества незрелых клеток миелоидного ряда, преимущественно миелобластов.

При последних двух формах макроскопически признаки Лейкозы обычно выражены слабо, при микроскопии выявляется распространённая лейкозная инфильтрация.

При различных формах острого и хронический Лейкозы в части наблюдений в селезёнке и лимфатических, узлах, а иногда и в других органах и тканях обнаруживаются множественные небольшие по объёму скопления эритрокариоцитов. Одни авторы связывают появление этих очагов с компенсаторным эритропоэзом, другие — с развитием приобретённой аутоиммунной гемолитической анемии.

Некоторые исследователи [Мате, Раппапорт (G. Mathe, Н. Rappaport), 1976] к острым Лейкозы относят злокачественный гистиоцитоз [злокачественный ретикулез (ретикулоэндотелиоз), гистиоцитарный костномозговой ретикулез]. При этой форме микроскопически обнаруживаются системные разрастания клеток, по морфологический строению соответствующих гистиоцитам. Часто эти клетки обладают способностью к фагоцитозу, особенно эритроцитов. Иногда в зонах разрастаний встречаются одно- или многоядерные крупные клетки с гиперхромными ядрами, плазматические клетки. Имеются наблюдения, что лейкозная инфильтрация в костном мозге, селезёнке, лимфатических, узлах, печени локализуется преимущественно по ходу синусоидных капилляров. Возможно значительное генерализованное увеличение размеров лимфатических, узлов, селезёнки, печени.

Хронические лейкозы. При хроническом миелолейкоз е типичная патологоанатомическая картина заболевания наблюдается в развёрнутой и терминальной стадиях. При вскрытии обычно обнаруживают выраженные признаки общего малокровия, в некоторых случаях резкое истощение. Просветы сосудов могут быть заполнены сгустками крови серо-розового или серо-зелёного цвета. В части наблюдений обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в коже, кровоподтёки в местах инъекций, гнойничковые поражения кожи, участки некроза. Костный мозг плоских и трубчатых костей очень сочный, серо-розового или серого цвета (так называемый гноевидный или пиоидный костный мозг). Имеется порозность костной ткани.

Рис. 3. Микропрепарат ткани лёгкого при остром миелобластном лейкозе: лейкозная инфильтрация по ходу межальвеолярных перегородок (1) и периваскулярно (2), скопление бластных клеток в просветах альвеол (3). Окраска гематоксилин-эозином; ×80. Рис. 4. Микропрепарат костного мозга при остром мегакариобластном лейкозе: скопления атипичных мегакариоцитов указаны стрелками. Окраска гематоксилин-эозином; ×400.

Характерно увеличение селезёнки, печени. В большинстве наблюдений вес селезёнки в пределах 400—3000 грамм, изредка достигает 5— 6 килограмм; часто имеются фибринозные наложения на её капсуле, возможен склероз капсулы, спайки с окружающими тканями. Ткань селезёнки на разрезе однородного вида, сочная, серо-розового цвета, пульпа даёт необильный соскоб, нередко имеются ишемические и геморрагические инфаркты различной давности, склеропигментные узелки. Описаны отдельные наблюдения разрыва капсулы в зонах свежих инфарктов или их гнойного расплавления. Вес печени обычно не превышает 3 килограмм, изредка достигает 5—6 килограмм. На разрезе ткань со смазанным рисунком, желтоватого цвета, часто с множественными серыми полосками.

Лимфатических, узлы обычно увеличены незначительно, между собой не спаяны, эластической консистенции, серо-розового цвета, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. В некоторых случаях выявляется увеличение миндалин, лимфатических, фолликулов и пейеровых бляшек с наличием очаговых некрозов и изъязвлений, однако такие изменения встречаются значительно реже, чем при острых Лейкозы. Лёгкие нередко увеличены в объёме, сероватого цвета, под плеврой и в толще лёгочной ткани определяется мелкопетлистая сеть сосудов, часто встречаются участки пневмонии.

При микроскопическом исследовании в костном мозге преобладают незрелые и зрелые клетки гранулоцитарного ряда (рисунок 5), соотношение которых может варьировать. По данным трепанобиопсий, в начальной стадии заболевания ещё в достаточном количестве сохраняются элементы эритропоэтического и мегакариоцитарного ряда. По мере прогрессирования процесса их число снижается, исчезают жировые клетки. Характерны глубокие изменения в строме в виде сочетания процессов деструкции с увеличением количества фибробластов, аргирофильных и иногда коллагеновых волокон. Изучение костного мозга методом трепанобиопсии в динамике свидетельствует о том, что миелофиброз постепенно нарастает и бывает более выражен у больных с повторными ремиссиями и обострениями заболевания. В отдельных случаях в костном мозге имеют место обширные очаги некроза; постоянно наблюдается выраженное рассасывание костной ткани. В селезёнке и лимфатических узлах в развёрнутой стадии болезни обнаруживается диффузная инфильтрация миелоидными элементами, атрофия лимфатической ткани. Лейкозное поражение селезёнки часто сопровождается выраженным в различной степени фиброзом красной пульпы, образованием полей склероза, что наряду с инфильтрацией и полнокровием является причиной увеличения её веса. Для хронический миелолейкоза характерна локализация лейкозных инфильтратов в печени по ходу синусоидных капилляров (рисунок 6), в лёгких — в области межальвеолярных перегородок. Нередко наблюдается инфильтрация стенок мелких бронхов, сосудов, плевры. Реже, чем при острых Лейкозы очаги лейкозной инфильтрации возникают в почках, мышце сердца, в стенках желудочно-кишечные тракта, в оболочках и веществе головного мозга, коже, железах внутренней секреции и других органах.

При бластном кризе хронический миелолейкоза лейкозные инфильтраты носят распространённый характер, состоят преимущественно из бластных клеток. Характерны множественные геморрагии. Возможно развитие обширных узловатых разрастаний. Причинами смерти больных хронический миелолейкозом являются резкое малокровие, интоксикация, присоединение инфекционные осложнений, главным образом пневмоний, иногда сопутствующие заболевания. При бластном обострении смертельный исход может быть обусловлен кровоизлияниями в головной мозг, мышцу сердца, надпочечники, обширными профузными кровотечениями, нарушением функции жизненно важных органов вследствие сдавления их узловатыми разрастаниями. В отдельных случаях смерть наступает в связи с разрывом селезёнки, перитонитом.

Хронический лимфолейкоз. При вскрытии трупов больных, умерших в развёрнутой стадии хронического лимфолейкоза, как правило, обнаруживается генерализованное увеличение размеров периферических и висцеральных лимфатических узлов от 3 до 5 сантиметров в диаметре и более. Они располагаются в виде пакетов, обычно не спаяны между собой, эластичной консистенции. Ткань их на разрезе серого, серо-розового цвета, часто с множественными кровоизлияниями. Может наблюдаться выраженное увеличение миндалин, лимфатических, фолликулов кишечника. Типично увеличение селезёнки и печени, однако оно выражено обычно в меньшей степени, чем при хронический миелолейкозе. Вес селезёнки в большинстве случаев 600—800 год Капсула её утолщена незначительно, возможны спайки с окружающими тканями. Пульпа на разрезе серо-розового, розово-красного цвета, однородного вида, иногда в ней имеются кровоизлияния, ишемические инфаркты. Вес печени в большинстве наблюдений не превышает 3 килограмм, под капсулой и на разрезе часто видны мелкие очаги серого цвета.

Рис. 5. Микропрепарат костного мозга при хроническом миелолейкозе (трепанобиопсия): диффузная инфильтрация зрелыми и незрелыми гранулоцитами; стрелками указана костная балка. Окраска гематоксилин-эозином; × 280.

Рис. 6. Микропрепарат ткани печени при хроническом миелолейкозе: видна внутридольковая лейкозная инфильтрация (1) с нарушением трабекулярной структуры дольки и атрофией гепатоцитов (2). Окраска гематоксилин-эозином; × 280.

Костный мозг серо-розового цвета, извлекается из костномозгового канала трубчатых костей в виде компактной массы. В ткани лёгких макроскопически иногда выявляются сероватые плотные участки, а также разрастания вокруг бронхов. Довольно часто встречаются изменения в коже в виде узловатых уплотнений и разнообразных неспецифических поражений (опоясывающий лишай, пиодермия, герпетиформный дерматит и другие). Вследствие массивного увеличения лимфатических, узлов в части случаев имеет место водянка полостей, развитие желтухи. Как и при других формах, часто имеются признаки общего малокровия, дистрофические изменения паренхиматозных органов.

Микроскопически в костном мозге обнаруживается системное разрастание лимфоцитов. При обострении процесса наряду со зрелыми лимфоцитами выявляются пролимфоциты и лимфобласты. В костном мозге выделяют три типа инфильтрации: диффузную, диффузно-очаговую, очаговую. При первых двух типах инфильтрации расширенные полости костного мозга содержат значительное количество лимфоцитов, диффузно рассеянных в ткани или образующих наряду с этим компактные скопления (диффузно-очаговый тип). В отличие от других форм Лейкозы даже при массивной инфильтрации в костном мозге сохраняются небольшие очаги нормального кроветворения, не исчезают полностью жировые клетки. Для хронический лимфолейкоза характерно резкое рассасывание костной ткани и отсутствие признаков её новообразования. Данные прижизненного гистологический исследования костного мозга показывают, что очаговый тип инфильтрации наблюдается в ранние стадии заболевания. В отличие от лимфоидных узелков, выявляемых в норме в костном мозге, а также от реактивной нодулярной лимфоидной гиперплазии, сопутствующей ряду заболеваний, при хронический лимфолейкозе очаговые скопления лимфоцитов характеризуются довольно крупными размерами, лишены чётких границ, имеют тенденцию к слиянию, содержат наряду со зрелыми лимфоцитами пролимфоциты и лимфобласты. Разграничение этих изменений с метастазами в костный мозг лимфоцитарной лимфосаркомы ввиду сходности морфологический картины основывается на особенностях клинические, проявлений заболевания. При развёрнутой картине хронический лимфолейкоза в лимфатических, узлах обнаруживается диффузная инфильтрация ткани лимфоцитами с полным стиранием рисунка, которая может проникать через капсулу в окружающую жировую клетчатку. В селезёнке в некоторых случаях видны резко увеличенные в размерах фолликулы без центров размножения, сливающиеся друг с другом, однако чаще имеется полное стирание рисунка вследствие диффузной инфильтрации ткани лимфоцитами. Нередко встречаются поля склероза. В печени обширные скопления лимфатических, клеток располагаются главным образом в области портальных полей (рисунок 7), но могут встречаться и в синусоидных капиллярах. В зонах инфильтрации нередко имеет место разрастание аргирофильных и коллагеновых волокон. Часто наблюдается расширение желчных капилляров и застой желчи, дистрофия, частичный некробиоз и некроз гепатоцитов. В лёгких разрастания локализуются в стенках бронхов, что приводит к нарушению их дренажной функции и способствует развитию пневмоний. Могут наблюдаться участки массивной лейкозной инфильтрации ткани лёгкого. При микроскопии гнездные скопления лимфоцитов нередко обнаруживаются в строме почек, оболочках и мышце сердца, половых железах, жировой клетчатке и так далее. Очень редко встречается специфическая инфильтрация оболочек и вещества головного мозга. Частой находкой является скопление лимфоцитов в просветах сосудов различных органов, особенно при значительном лейкоцитозе. В отдельных случаях при обострении хронический лимфолейкоза возникают массивные опухолевые разрастания, исходящие главным образом из лимфатических, узлов. Опухолевые массы состоят из крупных недифференцированных клеток с уродливыми ядрами, нередко в них обнаруживаются участки некроза, кровоизлияния. Характерен резко выраженный инфильтрирующий рост.

Рис. 7. Микропрепарат ткани печени при хроническом лимфолейкозе: инфильтрация портальных полей лимфоцитами указана стрелками. Окраска гематоксилин-эозином; × 80.

Высокий удельный вес среди причин смерти имеют пневмонии. Причинами смерти являются также общее малокровие и нарушение функции печени, сердца, лёгких и других органов, связанное с массивным специфическим поражением или сдавлением их и магистральных сосудов увеличенными лимфатических, узлами. Иногда смерть наступает от сопутствующих заболеваний — обострения туберкулёза, инфаркта миокарда, рака и другие.

Хронический моноцитарный лейкоз характеризуется разрастанием клеток типа моноцитов, дающих положительную реакцию на неспецифическую эстеразу. На вскрытии обычно наблюдаются изменения, свойственные распространённому лейкозному процессу. Имеет место диффузное поражение костного мозга, довольно часто — значительное увеличение селезёнки, печени, возможно вовлечение в процесс всех групп лимфатических, узлов, желудочно-кишечного тракта. Нередко выявляются обширные опухолевые разрастания, локализующиеся главным образом в средостении и забрюшинном пространстве. Часты общее истощение, водянка полостей, анасарка. Геморрагии обычно выражены умеренно.

Патологоанатомическую картину при макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, эритремии, хронический сублейкемическом миелозе (остеомиелофиброзе) — сантиметров Вальденстрема болезнь, Миеломная болезнь, Остеомиелофиброз, Полицитемия.

Особенности патоморфоза лейкозов в связи с лечением. При современных методах лечения патологоанатомическая картина Лейкозы как у детей, так и у взрослых часто отличается от типичной определёнными особенностями. Они выражаются уменьшением объёма лейкозной инфильтрации и возникновением гипо и аплазии в кроветворных органах, усилением дистрофических и некробиотических, а также фиброзных изменений, развитием разнообразных тяжёлых инфекционные осложнений. Морфологически проявления патоморфоза наиболее ярко представлены при острых Лейкозы особенно лимфобластном.

Подавление лейкозного процесса может быть выражено в разной степени как уменьшением размеров разрастаний, так и исчезновением их в различных органах. В зависимости от этого при леченых Лейкозы может наблюдаться четыре основных варианта морфологический изменений: 1) очаговое уменьшение лейкозных разрастаний в кроветворных органах, главным образом в костном мозге; 2) значительное снижение лейкозной инфильтрации в кроветворных и других органах; 3) интенсивное подавление лейкозного процесса в костном мозге с сохранением обширных разрастаний за его пределами (внекостномозговая локализация); 4) выраженная распространённая лейкозная инфильтрация.

Рис. 8. Микропрепарат костного мозга при леченом остром лимфобластном лейкозе: аплазия костного мозга, отёк стромы (1), видны единичные бластные клетки (2) Окраска гематоксилин-эозином; × 400.

При всех формах Лейкозы наиболее интенсивное подавление лейкозной инфильтрации наблюдается в костном мозге. При вскрытии костный мозг плоских костей очагово или на всем протяжении суховатый, серого или серо-жёлтого цвета, в нем имеются участки жировой ткани и тёмно-красные поля кровоизлияний. При микроскопическом исследовании количество клеток в костном мозге снижено, видны поля опустошения различной величины, состоящие из отёчной стромы с наличием макрофагов и единичных бластных клеток (рисунок 8), зоны геморрагического пропитывания. Лейкозные инфильтраты располагаются очагово, содержат много клеток в состоянии лизиса, пикноза, распада (рисунок 9). Могут встречаться очаги некроза, представленные распадающимися лейкозными клетками, а также участки тотального коагуляционного некроза ткани с одновременной гибелью стромы. Иногда видны гигантские клетки с уродливыми гиперхромными ядрами, появление которых связывают с дистрофическими изменениями бластных элементов. Такие же клетки иногда выявляются в других органах.

Динамическое исследование материала трепанобиопсий у больных острыми Лейкозы показывает, что уменьшение лейкозной инфильтрации с развитием гипопластических изменений закономерно наблюдается в костном мозге в фазе становления ремиссии.

В стадии полной ремиссии имеет место выраженное в различной мере восстановление деятельной кроветворной ткани, однако все же нередко обнаруживаются бластные клетки в виде мелких скоплений или одиночно расположенных элементов. При острых, а также хронический Лейкозы протекающих с повторными ремиссиями, часто имеется заметное увеличение жировых клеток (рисунок 10); в связи с длительным применением кортикостероидов нарастают процессы резорбции костного вещества, отражением чего является резкое истончение, а местами полное разрушение костных балок (рисунок 10). Эти изменения наиболее выражены при острых Лейкозы у детей и могут сопровождаться образованием известковых метастазов.

Рис. 9. Микропрепарат костного мозга при остром миелобластном лейкозе после полихимиэтерапии: лейкозные клетки (все поле зрения) в состоянии кариорексиса и лизиса. Окраска гематоксилин-эозином; × 400.

Рис. 10. Микропрепарат костного мозга при остром лимфобластном лейкозе, протекающем с повторными ремиссиями: видны обширные поля жировых клеток (1), мелкие очаги лейкозной инфильтрации (2), истончение костной балки (3). Окраска гематоксилин-эозином; × 80.

Описаны отдельные наблюдения распространённого нефрокальциноза (смотри полный свод знаний). Заметное снижение размеров лейкозных инфильтратов часто отмечается в селезёнке, лимфатических, узлах, печени (рисунок 11). В этих органах, как и в костном мозге, обнаруживаются различных размеров поля опустошения, геморрагического пропитывания ткани, группы лейкозных клеток с их распадом; при длительном течении возможно очаговое разрастание аргирофильных и коллагеновых волокон, частичное восстановление лимфатических, ткани в лимфоидных органах. При хронический длительно леченном миелолейкозе имеется резкий фиброз пульпы селезёнки с перестройкой её структуры (рисунок 12), участки липоматоза в лимфатических, узлах. Под влиянием лечения в связи с уменьшением объёма разрастаний все чаще при острых Лейкозы (даже при условии значительной продолжительности жизни больного) лимфатических, узлы, селезенка и печень сохраняют нормальные размеры и вес или бывают увеличены незначительно. При хронический Лейкоз, хотя размеры органов увеличены, однако не столь сильно, как до использования цитостатических средств.

Значительное подавление лейкозного процесса иногда сопровождается развитием распространённых апластических изменений в костном мозге. Такой исход отмечается преимущественно при массивном комбинированном лечении острых Лейкозы а также в отдельных случаях хронический Лейкозы. При этом, наряду с почти тотальной аплазией костного мозга, наблюдаются большие участки опустошения в других органах, обширные множественные геморрагии, тяжёлые инфекционные и грибковые осложнения. В подобных случаях для патологоанатомического диагноза важное значение приобретает ретроспективный анализ клинические, картины заболевания, детальное микроскопическое исследование. Последнее нередко выявляет небольшие скопления лейкозных клеток, особенно за пределами кроветворных органов. Описаны секционные случаи острых Лейкозы, когда при микроскопии не найдено лейкозной инфильтрации.

У части леченых больных острыми Лейкозы, умерших в период рецидива заболевания, обнаруживается внекостномозговая локализация процесса. Наиболее часто такие разрастания выявляются в центральная нервная система (рисунок 13). Возможна их локализация в почках, лёгких, половых и других органах.

В небольшом числе случаев у умерших больных острыми и хронический формами Лейкозы, которым проводилось интенсивное лечение, выявляется характерная развёрнутая патологоанатомическая картина заболевания. Такие изменения бывают при полной рефрактерности к лечению, преимущественно при повторных обострениях процесса.

Рис. 11. Микропрепарат ткани селезёнки при остром лимфобластном лейкозе после длительного применения химиотерапии: лейкозная инфильтрация отсутствует, количество клеток резко снижено (поля опустошения). Окраска гематоксилин-эозином; × 280.

Рис. 12. Микропрепарат ткани селезёнки при хроническом миелолейкозе после длительного лечения миелосаном: массивный фиброз пульпы и разрастание аргирофильных и коллагеновых волокон (в центре). Окраска по методу Тибор-Паппа; × 560

При современных методах лечения в паренхиматозных органах, главным образом в печени и сердце, чаще отмечаются глубокие дистрофические изменения вплоть до образования очагов некроза. Описаны случаи возникновения очагов некроза в костном мозге. Развитие некротических очагов может быть обусловлено распадом клеток лейкозных инфильтратов, септицемией, токсическим воздействием на ткани медикаментозных средств. Они могут возникать также в результате резких местных нарушении кровообращения, в связи с массивными кровоизлияниями, лейкозной инфильтрацией. В некоторых случаях дистрофические изменения в печени обусловлены развитием инфекционные гепатита.

Осложнением, связанным с лечением, являются язвы в желудочно-кишечного тракте вследствие применения кортикостероидов. Описаны случаи острого лимфобластного Лейкозы у детей, которым применяли полихимиотерапию и облучение головного мозга и у которых посмертно найдены фибриноидный некроз ткани мозга и гиалиноз стенок сосудов, множественные мелкие фокусы некроза ткани мозга с демиелинизацией.

Указывается также на возрастание случаев фиброза в костном мозге, печени, селезёнке, особенно при хронический миелолейкозе (рисунок 14). Часть исследователей расценивают его как следствие заместительного разрастания соединительной ткани в ответ на исчезновение лейкозных инфильтратов под влиянием лечения. По мнению других, фиброзные изменения связаны с глубокой перестройкой структуры органов по ходу лейкозного процесса и удлинением сроков жизни больных. При хронический лимфолейкозе даже интенсивное лечение не сопровождается развитием миелофиброза, хотя могут иметь место перипортальный фиброз в печени и склероз пульпы селезёнки.

Как правило, отмечаются выраженные атрофические процессы в эндокринных железах, сочетающиеся иногда с очаговой компенсаторной гиперплазией клеток. При больших дозах кортикостероидов возможны макроскопические признаки, характерные для синдрома Кушинга (смотри полный свод знаний Кушинга синдром). Вследствие нарушения пуринового метаболизма под действием гормональных и цитостатических препаратов возможно выпадение кристаллов мочевой кислоты в почках с закупоркой просвета канальцев.

Танатогенез лейкозов в связи с использованием современных методов лечения существенно изменился. Среди причин смерти больных острыми Лейкозы значительно возрос удельный вес бактериальных и грибковых инфекций (70—75% , по данным разных авторов). При этом сепсис характеризуется наличием в различных органах ареактивных очагов некроза со скоплениями микроорганизмов. Описаны обширные грибковые поражения слизистых оболочек, внутренних органов с некрозом и распадом ткани. Нередко непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии. Часть больных погибает от кровоизлияний в жизненно важные органы, дистрофии печени, уремии. В некоторых случаях смерть наступает от прогрессирования Лейкозы при картине генерализованной или экстрамедуллярной лейкозной инфильтрации.

Рис. 13. Микропрепарат ткани головного мозга при остром лимфобластном лейкозе после полихимиотерапии: множественные очаги периваскулярной лейкозной инфильтрации белого вещества (указаны стрелками). Окраска гематоксилин-эозином; × 280

Рис. 14. Микропрепарат костного мозга при хроническом миелолейкозе после длительного лечения миелосаном: выраженный миелофиброз (1), небольшой очаг лейкозной инфильтрации (2), рассасывание костной ткани.(3). Окраска гематоксилин-эозином; × 80.

При хронический миелолейкозе больные чаще стали погибать во время бластного криза, важное место в танатогенезе по-прежнему занимают пневмонии, глубокая дистрофия печени, миокарда. Танатогенез хронический лимфолейкоза, хронический моноцитарного Лейкозы не претерпел существенных изменений.

Клиника, диагностика и лечение

Острые лейкозы.

В течении острых Лейкозы выделяют первый острый период, ремиссию и рецидивы. Для всех форм острого Лейкозы характерна нарастающая беспричинная слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией.

Увеличение селезёнки, печени и лимфатических, узлов встречается при всех формах острых Лейкозы но чаще развивается при лимфобластном Лейкозы Болезненность костей при поколачивании, зависящая от инфильтрации тканей лейкозными клетками, свидетельствует о нарастании процесса. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией (кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже).

При содержании лейкоцитов крови ниже 1000 в 1 микролитров, а также при наличии выраженной лейкемической инфильтрации часто возникают язвенно-некротические поражения слизистых оболочек ротовой полости (стоматит), глотки (ангина), пищевода, кишечника (так называемый язвенно-некротическая энтеропатия, которая может привести к перфорации кишечника). Может развиться парапроктит, септицемия и другие осложнения.

В лёгких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты. Обычно эти симптомы наблюдаются на фоне «немотивированной» лихорадки.

Ремиссией острого Лейкозы называют состояние, при котором у больного в костном мозге обнаруживается менее 5% бластов (в крови они отсутствуют); менее 30% лимфоидных клеток; в крови более 100 000 тромбоцитов и более 3000 лейкоцитов в 1 микролитров при тенденции к увеличению их количества; отсутствуют внекостномозговые лейкозные пролифераты. Для лимфобластного Лейкозы у детей обязательным критерием полноты ремиссии является нормальный состав цереброспинальной жидкости. Выздоровлением от острого Лейкозы принято считать состояние полной ремиссии на протяжении не менее 5 лет.

Острый миелобластный и острый миеломонобластный лейкоз наиболее часто встречается у взрослых. В начале заболеваний печень и селезёнка обычно нормальных размеров, лимфатических, узлы не увеличены. Экстрамедуллярные лейкозные очаги выражены слабо, появление их (увеличение селезёнки, печени, инфильтрация яичек, кожи и другие) означает наступление позднего этапа опухолевой прогрессии. Частота полных ремиссий при миелобластном Лейкозы по данным Лейкозы Г. Ковалёвой, варьирует от 30 до 50%. Эти формы острого лейкоза. вначале нередко характеризуются глубокой цитопенией, тромбоцитопенией, РОЭ при этом может быть нормальной или незначительно ускоренной.

Ядра бластных клеток имеют нежно-структурную хроматиновую сеть, нередко несколько мелких нуклеол. Цитоплазма бластных клеток содержит ауэрофильную зернистость или тельца Ауэра, даёт положительную реакцию на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, диффузно окрашивается при ШИК-реакции. Активность неспецифической эстеразы низкая. С миелопероксидазой связано появление зеленоватой окраски на разрезе лейкемических инфильтратов — хлором. С течением болезни бластные клетки могут приобрести новые черты: расширение и деформация цитоплазмы, исчезновение зернистости, что обычно сопровождает появление новых опухолевых клонов.

При миеломонобластной форме острого лейкоза в бластах цитохимически выявляется не только пероксидаза, но и α-нафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда, она подавляется фторидом натрия.

Острый лимфобластный лейкоз, как правило, с самого начала протекает с лимфаденопатией, увеличением лимфатических, узлов, селезёнки и оссалгиями. В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия, ускорение РОЭ. Бластные клетки с округлым ядром с нежной сетью хроматина и одной-двумя нуклеолами, беззернистой узкой цитоплазмой. Характерной их особенностью является положительная гранулярная ШИК-реакция, отсутствие пероксидазных и суданофильных включений в цитоплазме. Реакция на неспецифическую эстеразу отрицательная или слабоположительная. Высокая активность кислой фосфатазы отмечена при редком Т-клеточном варианте.

Острый промиелоцитарный лейкоз довольно редок и характеризуется быстротой течения. Ему присущи выраженная кровоточивость, гипофибриногенемия. Периферические лимфатические узлы, печень и селезёнка обычно не увеличены. В гемограмме отмечается анемия, выраженная тромбоцитопения; в костном мозге высокий процент атипических бластов. Бластные клетки различны по величине и форме, с голубоватой цитоплазмой, густо заполненной крупной фиолетово-бурой зернистостью, располагающейся и на ядрах, нередки тельца Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные мукополисахариды. Ядра этих лейкозных клеток округлые или бобовидные, с нежной или грубоватой структурой хроматина, одной-тремя нуклеолами, занимают меньшую часть клетки. В цитоплазме клеток большое количество лизосом. Эти клетки имеют лишь отдалённое сходство с промиелоцитами и относятся к предшественникам гранулоцитов. Клетки дают положительную реакцию на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, неспецифическую эстеразу, диффузное окрашивание цитоплазмы при ШИК-реакции. Специфическим цитохимическим признаком служит обнаружение в клетках кислых сульфатированных мукополисахаридов.

Острый монобластный лейкоз относительно редок. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной. Часто отмечается гиперплазия слизистой оболочки дёсен из-за пролифератов в них. В крови обнаруживается высокий процент гранулоцитов с омоложением. Бластные клетки имеют бобовидное ядро с несколькими нуклеолами и серовато-голубоватую цитоплазму, иногда со скудной азурофильной зернистостью. Цитохимически выявляется положительная реакция на α-нафтилэстеразу, подавляемая фторидом натрия; реакция на пероксидазу, липиды, ШИК-реакция выражены слабо или отсутствуют. Активность кислой фосфатазы умеренная или высокая. В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима. Эта форма острого Лейкозы плохо поддаётся лечению, ремиссия достигается редко.

Острый плазмобластный лейкоз характеризуется появлением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмоцитов с чертами клеточного атипизма, а также недифференцированных бластов. Цитохимические методы не выявляют пероксидазы. Нередко выражены экстрамедуллярные лейкозные очаги — лейкемиды кожи, увеличенные лимфатических, узлы, печень, селезёнка. Особенность данной формы острого Лейкоза — наличие в крови парапротеина.

Острый мегакариобластный лейкоз очень редок. Для него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов — клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными выростами, а также недифференцированных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 1 000 000 в 1 микролитров). Дифференцировать данную форму с хронический миелолейкозом при бластном кризе позволяет отсутствие Ph-хромосомы.

Острый эритромиелоз (синдром Ди Гульельмо) встречается сравнительно редко. Периферические лимфатических, узлы обычно не увеличены, в редких случаях наблюдается увеличение печени и селезёнки. Источник бластов — клетка-предшественница миелопоэза. Этим объясняется частая трансформация острого эритромиелоза в острый миелобластный, реже в миеломонобластный Лейкозы Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза. Наблюдается прогрессирующая нормо или гиперхромная анемия без ретикулоцитоза, повышение в крови витамина В₁₂, нарастающие лейкоцитонения и тромбоцитопения. В костном мозге — повышение содержания клеток красного ряда с наличием двух и трёх-ядерных эритробластов с перекрученными ядрами и атипичных недифференцированных бластных клеток, миелобластов.

В отличие от других форм острого Лейкозы, дифференцировка опухолевых клеток красного ряда происходит нередко до стадии оксифильного нормоцита или до эритроцита.

При диагностике этой формы острого Лейкозы следует прежде всего исключить гемолиз, в частности аутоиммунный, а также пернициозную анемию. Применение трепанобиопсии в затруднительных случаях нередко позволяет обнаружить пролифераты недифференцированных клеток, не характерных для неопухолевых заболеваний. Иногда лишь динамическое наблюдение обнаруживает нарастание уровня бластов в костном мозге, и диагноз эритромиелоза становится несомненным. В лейкозных клетках при остром эритромиелозе нередко выявляются гиподиплоидия и грубые структурные изменения хромосом.

Острый малопроцентный лейкоз, описанный Рейнгольдом (Reingold, 1963), Ю. И. Лорие с соавторами (1976), характеризуется небольшим (не более 20%) содержанием бластных клеток в костном мозге в течение длительного срока болезни, причём иногда их количество в периферической крови превышает таковое в пунктате костного мозга. По цитохимические признакам бласты часто относятся к миелобластам. Отличительной их особенностью является малая чувствительность к различным видам существующей терапии острых Лейкозы Обычно имеет место раннее возникновение анемии, склонность к лейкопении и тромбоцитопении. Почти как правило, периферические лимфатических, узлы и печень не увеличены, лишь в отдельных случаях отмечается увеличение селезёнки. Течение болезни нередко длительное — до 1½—2 лет (реже более).

Диагноз острых Лейкозы ставится на основании данных цитологического исследования (смотри полный свод знаний) крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных форм.

В крови при острых Лейкозы на ранних этапах болезни либо присутствуют бластные клетки (лейкемическая стадия), либо они могут отсутствовать (алейкемическая стадия). И в первом, и во втором случаях отмечается уменьшение количества зрелых нормальных клеток, обычно двух или всех рядов кроветворения (смотри полный свод знаний).

В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых Лейкозы за исключением острого малопроцентного Лейкозы при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге количество бластных клеток может быть менее 15—20%; при этом в костном мозге, как правило, процент бластов меньше, чем в крови.

Установление формы острого Лейкозы в каждом случае проводят с помощью цитохимические методов. Дополнительное диагностическое и прогностическое значение имеют кариологические, иммунохимических и другие методы исследования. Для оценки полноты ремиссии применяют цитологический и гистологический изучение костного мозга различных частей скелета. При остром лимфобластном Лейкозы детей обязательной является люмбальная пункция для исключения нейролейкемии. Перспективными для предсказания вероятности ремиссии (или рецидива) представляются методы культивирования кроветворных клеток в агаре.

Дифференциальную диагностику острого Лейкозы проводят с инфекционные мононуклеозом (смотри полный свод знаний Мононуклеоз инфекционный). Признаки острого Лейкозы, осложнения, связанные с нейтропенией, интоксикация развиваются исподволь, тогда как для инфекционные мононуклеоза характерно, как правило, острое начало с высокой температурой, интоксикацией, болезненностью увеличенных лимфатических, узлов.

Микроскопическое исследование тонких окрашенных мазков периферической крови помогает поставить правильный диагноз. Атипичные элементы при инфекционные мононуклеозе никогда не имеют структуры классической бластной клетки: в характерных для него бласттрансформированных лимфоцитах нет тонкосетчатого структурного с нуклеолами ядра. В отдельных случаях острого монобластного Лейкозы в крови может оказаться много зрелых, хотя и уродливых моноцитов, что иногда наталкивает на мысль об инфекционные мононуклеозе. В то же время в крови при остром Лейкозы всегда есть определённый процент бластов, что не позволяет отнести процесс к реактивному.

Кроме того, острый Лейкозы, как правило, характеризуется анемией и тромбоцитопенией, текущей нередко с геморрагическим синдромом, чего нет при инфекционные мононуклеозе.

Острый Лейкозы, протекающий с панцитопенией без бластных клеток в крови, приходится дифференцировать с гипопластической анемией (смотри полный свод знаний). Подобную картину крови может дать и так называемый остеопластический рак — тотальное метастатическое поражение костного мозга. Диагноз уточняет пункция костного мозга, обнаруживающая при остром Лейкозы бластные клетки, а также трепанобиопсия.

Очень редко появляется необходимость в дифференциации острого промиелоцитарного Лейкозы и лейкемоидной реакции промиелоцитарного типа, протекающей с геморрагическим синдромом и преобладанием промиелоцитов в костном мозге. В отличие от острого промиелоцитарного Лейкозы, лейкемоидная реакция этого типа протекает без выраженной тромбоцитопении, лежащей в основе геморрагического синдрома при остром промиелоцитарном Лейкозы. Кроме того, при остром промиелоцитарном Лейкозы в крови и костном мозге встречаются типичные бластные клетки наряду с бластными клетками, имеющими обильную зернистость, делающую их похожими на промиелоциты. Гистохимические анализ уточняет диагноз. При лейкемоидной реакции (смотри полный свод знаний) атипичных бластных клеток в костном мозге нет.

Иногда возникает затруднение в дифференциальном диагнозе острого Лейкозы и иммунного лизиса, ведущего к анемии, тромбоцитопении и нейтропении, к панцитолизу. Иммунный панцитолиз сопровождается выраженным геморрагическим синдромом и вялотекущими инфекционные осложнениями, возникающими в связи с нейтропенией. В крови могут появляться бласт-трансформированные лимфоциты, которые ошибочно, особенно в толстом мазке, можно принять за бласты. Однако в материалах пункции и трепанобиопсии при иммунном лизисе, в отличие от острого Лейкозы, костный мозг полиморфен, содержит немало мегакариоцитов и не содержит типичных бластных клеток, пробы на антитела к эритроцитам и тромбоцитам резко положительны.

Острые лейкозы

Лечение

При остром Лейкозы больным показана срочная госпитализация. В отдельных случаях возможно лечение в амбулаторных условиях. При острых Лейкозы применяют патогенетическое лечение — комбинированное введение цитоститических средств (смотри полный свод знаний), которое продолжают, как правило, до выраженной депрессии кроветворения с целью достижения ремиссии. Предложены комбинации препаратов, которые применяются по соответствующим схемам лечения. Наиболее известные комбинации: ВАМП (сочетание винкристина, аметоптерин-метотрексата, 6-меркаптопурина и преднизолона); СО АР (циклофосфан, онковин, арабинозид-цитозин, преднизолон); «7 + 3» и «5 + 2» (семи или пятидневный курс арабинозид-цитозина, в течение первых 2 или 3 дней вводится рубомицин); POMP (пуринетол, онковин, метотрексат, преднизолон; при этом онковин вводится в обычной дозе, остальные три препарата в течение 5 дней в очень больших дозах); ЦВАМП (ВАМП с добавлением циклофосфана). Применяют также комбинации цитостатиков: рубомицин с преднизолоном; цитозар с винкристином, циклофосфаном и преднизолоном и другие

Например, эффективной и, в известной мере, щадящей при миелобластной форме острого Лейкозы является 8-дневная схема ВАМП: в первый и четвёртый дни лечения вводят внутривенно аметоптерин-метотрексат (20 миллиграмм/м²); на второй день — винкристин (2 миллиграмм/м²) энтерально; ежедневно — б-меркаптопурин (60 миллиграмм/м²) и преднизолон (40 миллиграмм/м²) энтерально. Повторяют курс через 9 дней. Эта схема лечения позволяет получить ремиссию у 30—40% больных старше 25 лет.

Применение цитостатиков по схемам в сочетании с рубомицином обусловливает в 50—60% ремиссию острого промиелоцитарного Лейкозы; в ряде случаев очередной рецидив можно купировать прежде применявшимися средствами, если они были эффективны. Лечение других форм острого Лейкозы осуществляется по тем же принципам и теми же средствами, о которых сказано выше, за исключением малопроцентной формы. Лечение малопроцентной формы острого лейкоза обычно осуществляется преднизолоном и 6-меркаптопурином.

Активное применение цитостатических средств ведёт в ряде случаев к резкому угнетению нормального кроветворения, развитию тяжёлых инфекционных осложнений и прогрессированию лейкозного процесса.

Цитостатики оказывают значительное побочное действие на нормальные ткани, эпителий желудочно-кишечные тракта, печень, эндокринные железы, центральная нервная система, сердечную мышцу, периферические нервные волокна; развивается своеобразное полисиндромное заболевание (цитостатическая болезнь), требующее дополнительных лечебный мероприятий.

3. А. Коробченко с соавторами (1971) с целью профилактики инфекционные осложнений предлагают помещать больного острым Лейкозы с глубокой нейтропенией (лейкоцитов меньше 1000 в 1 микролитров) в стерильную (асептическую) палату. Воздух в такой палате в течение 16 часов облучают ультрафиолетовыми лампами, медперсонал при входе к больному должен надевать стерильный халат, бахилы, шапочку и маску и обрабатывать руки раствором хлорамина.

В ряде случаев используют стерильное ежедневно сменяемое белье для больного и стерилизуют пищу путём обработки её под давлением. При развитии некротической энтеропатии в ряде случаев целесообразно применять «стерилизацию» кишечника путём регулярного приёма внутрь смеси неабсорбируемых антибиотиков.

Важнейшим моментом поддерживающей терапии в период миелодепрессии является адекватная заместительная терапия клеточными компонентами.

Для купирования кровоточивости используют переливание свежеприготовленной тромбоцитной массы (смотри полный свод знаний), полученной от одного изогруппного донора. С целью коррекции геморрагического синдрома применяют также трасилол, контрикал и другие гемостатические средства. Для борьбы с анемией используют переливание эритроцитной массы (смотри полный свод знаний). При агранулоцитозе решающую роль в предупреждении инфекционные осложнений играет антибиотикотерапия. Эффективность переливания лейкоконцентрата (смотри полный свод знаний) не очень высока.

Изучается возможность применения при Лейкозы трансплантации костного мозга (смотри полный свод знаний). Трансплантация возможна от HLA и MLC-совместимых доноров (от родных братьев и сестёр, от однояйцовых близнецов) после предварительной цитостатической подготовки реципиента, например, большими дозами циклофосфана, с последующим тотальным облучением тела. Реципиент должен находиться в стерильной палате; борьба с инфекционные осложнениями осуществляется с помощью антибиотиков широкого спектра действия и трансфузией лейкоцитной массы; геморрагический синдром купируется переливанием тромбоцитной массы.

По достижении полной ремиссии при остром Лейкозы в стационаре иногда проводят дополнительный курс полихимиотерапии с целью консолидации ремиссии, затем больного переводят на амбулаторное лечение цитостатическими препаратами в поддерживающих дозах с периодическими циклами реиндукции ремиссии.

Повышение количества бластов в костном мозге или появление их в крови, иные симптомы рецидива Лейкозы требуют срочного возобновления интенсивной полихимиотерапии.

Хронические лейкозы

При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается гранулоцитарный, моноцитарный, тромбоцитарный и эритроцитарный ростки костного мозга. Родоначальница опухоли — клетка-предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезёнку, а в термальной стадии поражаться может любая ткань.

В начале развёрнутой стадии у больного нет никаких жалоб, не увеличена или незначительно увеличена селезёнка. Лишь незначительно изменён состав периферической крови. В этой стадии диагноз можно установить путём анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в лейкоцитарной формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения значительно повышенного соотношения лейкоцитов и эритрокариоцитов в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период наблюдается почти полное вытеснение жировой ткани миелоидной тканью.

Без лечения развёрнутая стадия хронический миелолейкоза характеризуется постепенным нарастанием утомляемости, потливости, иногда субфебрилитета, прогрессирующим увеличением селезёнки, реже печени.

При правильной терапии состояние больных остаётся вполне удовлетворительным, они сохраняют полностью или частично трудоспособность, ведут обычный образ жизни.

В анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (10 000 — 50 000 — 100 000 и выше в 1 микролитров), сдвиг влево (до миелоцитов, единичных промиелоцитов). Изредка встречается увеличение содержания эозинофилов, базофилов и тромбоцитов. Число эритроцитов и уровень гемоглобина в этой стадии, как правило, нормальны.

Хотя при этом заболевании гранулоциты и дозревают до сегментоядерных форм, поломка хромосомного аппарата (укорочение хромосомы в 22-й паре с транслокацией чаще на 9-ю пару) приводит к снижению фагоцитарной способности лейкоцитов, изменению соотношения ферментов в них.

В терминальной стадии хронический миелолейкоз приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боли в костях, резкая слабость, увеличение и уплотнение лимфатических, узлов, выраженное малокровие. Как правило, отмечается быстрое увеличение селезёнки, реже увеличение печени, кровотечения из желудка и кишечника, повторные инфекционные заболевания. Отмечается петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках, носовые и десневые кровотечения, связанные со снижением уровня тромбоцитов. Иногда наблюдаются некротические процессы (нома, пролежни, трофические язвы, некротические ангина и эзофагит, некрозы кишечника), что связано со снижением количества нейтрофилов в крови.

Важнейшим признаком терминальной стадии хронический миелолейкоза является резкое увеличение процента бластных клеток (вначале нередко миелобластов, а затем недифференцируемых бластов) в костном мозге и крови — так называемый бластный криз.

Резкий перелом в течении заболевания в момент перехода к терминальной стадии обусловлен неустойчивостью хромосомного аппарата лейкозных клеток, появлением клеток все более злокачественных клонов. Кариологически в терминальной стадии у 80% больных определяется появление анеуплоидных клонов. Как и клинические особенности терминальной стадии, кариологический анализ демонстрирует переход опухоли из моноклоновой — доброкачественной, какой она была в развёрнутой стадии, в поликлоновую — злокачественную.

Диагноз хронический миелолейкоза и его стадии ставят на основании данных крови, с учётом клиники, результатов пункции и трепанобиопсии костного мозга, а также выявления Ph-хромосомы.

Лечение хронический миелолейкоза проводят с помощью цитостатических препаратов с момента установления диагноза и морфологический его подтверждения. Критерии эффективности этого лечения — снижение лейкоцитоза, уменьшение селезёнки.

В развёрнутой стадии хронический миелолейкоза наиболее эффективна терапия миелосаном по 2—4—6 миллиграмм в день (энтерально) в зависимости от количества лейкоцитов в крови. Она проводится амбулаторно. При неэффективности или непереносимости миелосана используют миелобромол. Этот препарат особенно показан при выраженной спленомегалии, хотя в этом случае терапией выбора является облучение селезёнки; может быть применён гексофосфамид.

Лечение цитостатиками проводится под контролем регулярных анализов крови с обязательным подсчётом тромбоцитов.

При переходе хронический миелолейкоза в терминальную стадию используют комбинации цитостатиков, применяемые обычно для лечения острых лейкозов.

Иногда в начале терминальной стадии эффективен миелобромол. По показаниям проводят лечение инфекционные осложнений и геморрагического синдрома. При резком увеличении группы лимфатических, узлов, селезёнки или локальных болях в костях показана телегамматерапия (смотри полный свод знаний Гамма-терапия). Прогноз болезни определяется стадией. При правильном лечении развёрнутая стадия может продолжаться в среднем около 4 лет, нередко 10 лет. Длительность жизни больных в терминальной стадии даже при комбинированной полихимиотерапии обычно не превышает 12 месяцев.

Наблюдающийся в 2—5% всех случаев вариант хронического миелолейкоза без Ph-хромосомы отличается большей тяжестью.

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфаденоз, хронический лимфатических, лейкемия) представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной ткани, основа которой — морфологически зрелые лимфоциты. Основную массу клеток при хронический лимфолейкозе составляют В-лимфоциты (80—98%), но известны и формы болезни с Т-лимфоцитарной пролиферацией.

По течению различают две стадии заболевания: развёрнутую (доброкачественную) и терминальную (злокачественную), при которой процесс трансформируется либо в острый Лейкозы, либо в саркому; однако второй стадии может и не быть. Проявляется болезнь чаще в пожилом возрасте.

Начало болезни нередко определить бывает почти невозможно: среди полного здоровья и при отсутствии каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови у больного обнаруживается небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным, затем по мере нарастания процента лимфоцитов растёт и лейкоцитоз. В редких случаях начало болезни проявляется лимфоцитозом при нерезком снижении уровня лейкоцитов. При возрастании числа лейкоцитов до нескольких десятков тысяч в 1 микролитров крови обычно отмечаются и субъективные нарушения: умеренная слабость, потливость, повышенная утомляемость.

Увеличение размеров лимфатических, узлов (как правило, на шее) является характерным признаком болезни, который иногда отмечается в самом начале, в других случаях присоединяется позже. Частый симптом — увеличение селезёнки, реже увеличивается печень.

В крови наряду с увеличением процента лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов довольно часто можно отметить характерные для хронический лимфолейкоза так называемый тени Гумпрехта — разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. При симптоматических лимфоцитозах (за исключением инфекционные лимфоцитоза) тени Гумпрехта обычно не встречаются. В развёрнутой стадии болезни абсолютное содержание в крови нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов многие годы может оставаться на нормальном уровне.

Костный мозг гистологически характеризуется диффузным или очаговым разрастанием лимфоцитов. В пунктате обнаруживается высокий процент лимфоцитов. Однако этот признак может быть достоверным свидетельством опухолевой пролиферации в костном мозге лишь при невысоком проценте лимфоцитов в крови, в противном случае для диагностики Лейкозы предпочтительнее пользоваться не пункцией, а трепанобиопсией костного мозга или совмещать оба исследования.

В развёрнутой стадии болезни выявляются основные осложнения хронический лимфолейкоза: аутоиммунные дитолитические процессы и разнообразные инфекционные осложнения. Аутоиммунный цитолиз касается всех трёх ростков. Однако чаще возникает аутоиммунный распад эритроцитов и тромбоцитов. В отдельных случаях аутоантитела направлены против эритрокариоцитов. При этом характерного для гемолиза повышения уровня билирубина, ретикулоцитов в крови и эритрокариоцитов в костном мозге может не отмечаться. Наоборот, наблюдается исчезновение ретикулоцитов из крови и крайне низкий процент эритрокариоцитов в костном мозге. Аутоиммунная природа гемолиза может быть подтверждена прямым положительным тестом Кумбса (смотри полный свод знаний Кумбса реакция), агрегатгемагглютинационной пробой.

Угнетение гуморального иммунитета, характерное для хронический лимфолейкоза и являющееся следствием депрессии нормального лимфопоэза, проявляется инфекционные осложнениями (пневмониями, ангинами и тому подобное), которые являются самой частой причиной гибели больных.

Терминальное обострение болезни в виде перехода в острый Лейкозы или саркому встречается при хронический лимфолейкозе сравнительно редко, хотя по мере удлинения жизни больных частота перехода возрастает. Острый Лейкозы в терминальной стадии хронический лимфолейкоза не имеет каких-либо специфических особенностей, первыми -его признаками могут быть изменения в лейкоцитарной формуле — рост процента бластных форм при одновременном угнетении клеток нормальных ростков.

Возникновение саркомы характеризуется появлением плотной опухоли чаще в области одного из лимфатических, узлов. Развитие лимфосаркомы может сопровождаться уменьшением размеров не поражённых саркомным процессом лимфатических, узлов, сменой лимфоцитоза нейтрофилезом.

Особую форму хронический лимфолейкоза представляет собой волосато-клеточный лейкоз, при котором лимфоциты имеют ряд морфологический отличий: выросты цитоплазмы в виде ворсинок, гомогенное, иногда с нуклеолами, ядро, напоминающее ядро бласта; цитоплазма этих клеток содержит много кислой фосфатазы, устойчивой к тартариковой кислоте. По иммунологический особенностям «волосатые» лимфоциты относятся к В-клеткам, хотя описаны и Т-лимфоцитарные варианты волосато-клеточного Лейкозы Вместе с тем по некоторым свойствам в частности по слабой «способности к фагоцитозу, эти клетки напоминают моноциты. Для клинические, картины волосато-клеточного

Лейкозы характерно увеличение селезёнки, нередко значительное, отсутствие увеличения периферических лимфатических, узлов, выраженная цитопения.

Самостоятельной формой хронический лимфолейкоза является так. называемый форма Сезари, характеризующаяся поражением кожи. Процесс начинается нередко с появления кожного зуда, затем лимфатических, инфильтратов в коже, которые могут быть локальными, а затем поражают кожу тотально, располагаясь под эпидермисом; постепенно (иногда довольно рано) нарастает лимфоцитоз или процент уродливых лимфоцитов в крови. Лимфоциты при форме Сезари бывают крупнее обычных, имеют нередко уродливое с неправильными контурами ядро петлистой структуры. Доказана их принадлежность к Т-лимфоцитам. Лимфаденопатия может быть смешанной природы: одни лимфатических, узлы оказываются увеличенными реактивно в ответ на поражение кожи, другие — вследствие лейкемической инфильтрации. Селезёнка нередко увеличивается уже в процессе болезни.

Диагноз хронический лимфолейкоза устанавливают на основании повышения процента лимфоцитов в крови и лимфатических, пролиферации в костном мозге.

Биохимический исследование крови на ранних этапах болезни, как правило, не обнаруживает специфических изменений. Развитие заболевания сопровождается снижением общего уровня гамма-глобулинов, в редких случаях возможно моноклональное увеличение гамма-глобулинов. Иногда встречается и поликлональное увеличение гамма-глобулинов. Необходимость в дифференциации с другими заболеваниями возникает иногда при первоначальном диагнозе хронический лимфолейкоза, когда лимфоцитоз наблюдается при нормальном или даже несколько сниженном уровне лейкоцитов в крови и умеренно увеличены лишь отдельные лимфатических, узлы на шее. Подобную картину может давать инфекционные мононуклеоз. В дифференциальном диагнозе помогает оценка мазка периферической крови: при инфекционные мононуклеозе, в отличие от лимфолейкоза, бывает выражен полиморфизм лимфоцитов, отмечается базофилия и наличие широкого ободка цитоплазмы, в то же время отсутствуют тени Гумпрехта. Если речь идёт о больных моложе 25 лет, предположение о хронический лимфолейкозе можно, как правило, исключить и думать об инфекционные мононуклеозе (смотри полный свод знаний Мононуклеоз инфекционный) или лимфатических, реакции на внедрение вируса (смотри полный свод знаний Лимфоцитоз острый инфекционный).

Трудности в диагностике хронического лимфолейкоза могут возникнуть при развитии воспалительного процесса в лейкозном лимфатических, узле при невысоком лейкоцитозе. Уточнить диагноз удаётся в результате наблюдения за больным после антибиотикотерапии.

При увеличении одной группы лимфатических, узлов и отсутствии лейкоцитоза хронический лимфолейкоз приходится дифференцировать с лимфосаркомой. В этом случае диагноз позволяет установить гистологический и цитологический исследование лимфатических, узла, в котором при хронический лимфолейкозе обнаруживается, как правило, диффузный рост зрелых клеток (лимфоцитов), а при лимфосаркоме (смотри полный свод знаний) — бластные клетки. В пунктате костного мозга на этом этапе хронический лимфолейкоза ещё может не быть высокого лимфоцитоза.

Для лечения хронический лимфолейкоза применяют хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил), иногда в сочетании с преднизолоном. Показаниями для стероидной терапии при хронический лимфолейкозе являются общая или парциальная цитопения, аутоиммунный гемолиз или тромбоцитопения, а также неэффективность иной цитостатической терапии.

Стероидная терапия при хронический лимфолейкозе, протекающем без иммунных осложнений, в течение длительного срока и без применения цитостатических препаратов противопоказана. Кроме лейкерана, лейкерана в сочетании с преднизолоном, эффективно лечение циклофосфаном (200—400 миллиграмм в день внутримышечно или внутрь). При неэффективности этих препаратов применяют фотрин и пафенцил.

При значительном увеличении и относительной плотности периферических лимфатических, узлов, при вовлечении в процесс лимфатических, узлов брюшной полости, увеличении печени может оказаться эффективной комбинированная цитостатическая терапия (схемы ВАМП, ЦОП).

При высоком лейкоцитозе (200 000—300 000 в 1 микролитров и выше) может быть применён терапевтический цитоферез крови больного с помощью сепаратора непрерывного тока (смотри полный свод знаний Плазмаферез). При малокровии показаны инфузии эритроцитной массы.

Довольно широко при хронический лимфолейкозе применяют облучение селезёнки, лимфатических, узлов и кожи при их поражении. Прямым показанием к лучевой терапии является лейкемическая инфильтрация нервных стволов, сопровождающаяся болевым синдромом. Умеренные дозы облучения селезёнки ведут не только к её уменьшению, но и к снижению лейкоцитоза и уменьшению периферических лимфатических узлов. Применяют также метод общего облучения.

Одним из методов лечения аутоиммунной цитопении является силен-эктомия (смотри полный свод знаний) Показания для неё — падение уровня эритроцитов или тромбоцитов, не корригируемое высокой дозой кортикостероидов. Отрицательная прямая проба Кумбса не позволяет исключить иммунную природу анемии и не является противопоказанием к спленэктомии при гемолизе, так как она бывает положительной лишь в 50% случаев.

При волосато-клеточном лейкозе хороший эффект наблюдается от применения стероидных гормонов и спленэктомии.

Особое значение при хронический лимфолейкозе имеет профилактика и лечение инфекционные осложнений. В качестве антибактериальных препаратов применяют антибиотики в максимальных дозах.

При хронический лимфолейкозе больные обычно в течение ряда лет сохраняют удовлетворительное самочувствие и трудоспособность. Лечение в основном проводится амбулаторно.

Хронический моноцитарный лейкоз встречается у лиц старше 50 лет. Увеличение периферических лимфатических, узлов обычно не наблюдается; в 50% всех случаев пальпируется селезёнка.

Длительное благополучное течение хронический моноцитарного Лейкозы может сменяться, как и при других формах хронический Лейкозы терминальной стадией болезни, проявляющейся бластным кризом, тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом, ростом селезёнки.

Хронический моноцитарный Л\ характеризуется высоким содержанием (20 — 50%) моноцитарных клеток в крови при нормальном или несколько повышенном лейкоцитозе. Наряду со зрелыми моноцитами в крови могут встречаться и единичные промоноциты. Типичной бластной структуры ядра обычно не наблюдается. Характерным лабораторный показателем при этой форме Лейкозы является высокая концентрация лизоцима в крови и моче больных и положительная реакция на а-нафтилэстеразу в моноцитоидных клетках. В крови больных могут встречаться единичные эритрокариоциты. РОЭ ускоряется, как правило, рано и значительно, обычно отмечается анемия.

Значительный моноцитоз в костномозговом пунктате наблюдается редко; трепанобиопсия., как правило, выявляет полиморфноклеточную гиперплазию костного мозга с диффузным расположением крупных мононуклеаров, почти полное вытеснение жировой ткани.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом, раком, макроглобулинемией Вальденстрема, при которых тоже наблюдается моноцитоз; в сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение за гематологические показателями.

Процесс длительное время не требует никакого лечения, в отдельных случаях лечение проводят с помощью небольших доз преднизолона, обычно достаточных для поддержания гематологические компенсации. В терминальной стадии терапия не отличается от таковой при других формах острого Лейкозы

Хронический моноцитарный Лейкозы отличается многолетним спокойным течением, однако частота инфекционных осложнений при нем постепенно нарастает.

Хронический эритромиелоз характеризуется прогрессирующей нормохромной анемией, незначительным повышением в крови числа ретикулоцитов, наличием эритрокариоцитов, нередко миелоцитов, промиелоцитов, а также бластов, гиперплазией красного ростка в костном мозге, часто с мегалобластоидными чертами, рефрактерными к терапии витамином В₁₂. Заканчивается ритромиелоз бластным кризом.

При наличии сопутствующего миелофиброза говорят об эссенциальной форме хронический эритромиелоза Вагана.

В развёрнутой стадии применяют лечение преднизолоном (20—40 миллиграмм в день), на этапе бластного криза — комбинированную химиотерапию, как при острых Лейкозы

Клиническая картина, диагноз, лечение и прогноз макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, эритремии, хронический сублейкемического миелоза — сантиметров Вальденстрема болезнь, Миеломная болезнь, Остеомиелофиброз, Полицитемия.

Нейролейкемия (лейкозное поражение нервной системы) — одно из частых осложнений Лейкозы. Наблюдается чаще при остром лимфобластном Лейкозы у лиц моложе 15 лет, значительно реже при других формах острых Лейкозы и в терминальной стадии хронический Лейкозы

Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга. Гистологически в поверхностных отделах паутинной оболочки выявляются лейкозные инфильтраты. При деструкции трабекул паутинной оболочки лейкозные клетки попадают в субарахноидальное пространство и обнаруживаются в цереброспинальной жидкости. Значительно реже встречаются инфильтраты из бластных клеток в веществе мозга.

В ряде случаев возникает лейкозная инфильтрация периферических нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями.

Клиническая картина нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдрома. Отмечается стойкая головная боль, повторная рвота, вялость, раздражительность. Выявляется отёк дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов, менингеальные симптомы. При такой-клинике обычно в цереброспинальной жидкости наблюдается выраженный бластный цитоз.

В связи с непроницаемостью гематоэнцефалического барьера для большинства цитостатиков лечение нейролейкемии осуществляют путём эндолюмбального введения цитостатических средств. Наиболее эффективно эндолюмбальное введение метотрексата с арабинозид-цитозином. В период ремиссии проводят специальный профилактический курс, включающий облучение головы в суммарной дозе 2400 рад и 5-кратное введение метотрексата эндолюмбально.

При наличии лейкозных инфильтратов в веществе мозга эндолюмбальное введение химиопрепаратов и облучение могут оказаться малоэффективными. Если возникает рецидив на фоне непрерывной терапии, то это всегда означает новый этап опухолевой прогрессии и требует смены схемы лечения.

Кожные проявления лейкозов

Кожные проявления Лейкозы делятся на две группы, отличающиеся по своему морфологический строению. К первой относят кожные проявления, клинические, и гистологический картина которых не имеет специфических для Лейкозы особенностей. Поражения этой группы названы Одри (С. Audry, 1902) лейкемидами; некоторые авторы используют этот термин для обозначения любых кожных проявлений при Лейкозы

Неспецифические поражения кожи могут быть токсико-аллергического происхождения и выражаться кожным зудом, эритемой, буллезными высыпаниями, крапивницей; они могут обусловливаться недостаточностью кроветворения и выражаться развитием геморрагического синдрома с кровоизлияниями в кожу (от петехий до сливных обширных экхимозов), бледностью и желтушностью кожи, связанной с гемолизом эритроцитов; наконец, они могут возникать в связи со снижением общей и иммунологический сопротивляемости организма и тогда проявляются развитием гнойничковых и грибковых поражении кожи, опоясывающего герпеса, язвенно-некротических изменений, не связанных с лейкозной пролиферацией.

Ко второй группе относятся специфические поражения кожи, патогистологические основа которых соответствует изменениям в кроветворных органах. Впервые лейкемию со специфическим поражением кожи описал Бесядецкий (A. Biesiadecki, 1876). Несколько позже Филиппо (Philippaut, 1880) сообщил о женщине, больной лейкемией, у которой на голове и лице были крупные узлы, создававшие картину «львиной морды» (facies leonina). Подобное же наблюдение описал в 1885 год М. Капоши под названием «lymphodermia perniciosa».

Рис. 15. Лицо больного острым лейкозом: узловатое специфическое лейкозное поражение кожи века.

Рис. 16. Больной острым лейкозом: узелково-пятнистая сыпь на спине.

Рис. 17. Участок лица больного острым лейкозом с импетигообразным поражением кожи.

Специфические поражения кожи проявляются в виде узелковых и узловатых образований (рисунок 15 и 16), язвенно-некротических изменений вследствие разрушения лейкозного пролиферата, диффузного поражения в виде частичной или полной эритродермии.

Для острого лейкоза характерны специфические островоспалительные процессы в коже, буллезные, симулирующие импетиго высыпания (рисунок 17), болезнь Дюринга, фурункулёз. Реже высыпания розеолезно-папулезного характера, в виде эритродермии, а также узлов бледно-розового или синюшно-багрового цвета плотноватой консистенции, слегка болезненных с шелушением на поверхности.

Специфическим поражениям кожи при хронический Лейкозы свойственны черты хронический воспалительного дерматоза: поражённые участки кожи окрашены в застойные (синюшно-розовые, бурые) тона, значительно инфильтрированы (типа плоских инфильтратов), нередко лихенизированы, шелушатся. Для хронического лимфолейкоза характерно поражение кожи по типу эритродермии. Кожа при этом красного цвета с буроватым или синюшным оттенком, лихенизирована, сухая, напоминает кожу слона, с мелко или крупнопластинчатым шелушением. На фоне эритродермии могут возникать узлы и бляшки, отличающиеся более насыщенной окраской и плотностью. На участках больших инфильтратов волосяные фолликулы, сальные и потовые железы обычно отсутствуют.

Опоясывающий герпес поражает чаще больных хронический лимфолейкозом и принимает необычную форму — гангренозную или генерализованную, отличающуюся продолжительным и тяжёлым течением.

Обнаруживаемые при различных Лейкозы гистологический изменения кожи нередко весьма сходны, главное отличие заключается в клеточном составе пролиферата.

Для острого Лейкозы характерны инфильтраты в коже и особенно в подкожной клетчатке, в клеточный состав которых входят в основном незрелые и в меньшей степени зрелые клетки миелоидного ряда. При хронический миелолейкозе, кроме густых скоплений клеток миелоидного ряда в коже и подкожной клетчатке, наблюдаются мелкие группы клеток, распространяющиеся в виде муфт периваскулярно и вокруг потовых желёз. Кроме клеток миелоидного ряда, в состав инфильтратов входят эозинофилы и недифференцированные клеточные элементы. Под сосочками кожи выявляется узкая зона, свободная от инфильтрата.

При лимфолейкозе инфильтраты в коже состоят из круглых, лимфоцитарных клеток, не отличимых практически от нормальных лимфоцитов, и небольшого числа лимфобластов. На границе инфильтрата наблюдаются немногочисленные ретикулярные и плазматические клетки.

Кожные проявления Лейкозы нужно отличать от изменений кожи, связанных с лечением больных Лейкозы цитостатическими и гормональными препаратами, облучением и другими методами, от геморрагического васкулита (смотри полный свод знаний Шенлейна — Геноха болезнь), импетиго (смотри полный свод знаний), болезни Дюринга (смотри полный свод знаний Дюринга болезнь), а также от доброкачественных кожных лимфоидных гиперплазий, имеющих форму узелков. Последняя группа включает саркоид Шпиглера — Фендта (смотри полный свод знаний Саркоидоз) и лимфоцитому кожи (смотри полный свод знаний). Дифференциальный диагноз основывается на гематологические данных, на характере клинические, и гистологический картины поражения.

Для лечения поражений кожи при Лейкозы применяют жидкость Кастеллани и кортикостероидные мази (преднизолон, синалар и другие), местную рентгенотерапию.

Особенности лейкозов в пожилом и старческом возрасте

В пожилом и старческом возрасте чаще наблюдаются малопроцентная форма острого Лейкозы, хронический лимфолейкоз, хронический моноцитарный Лейкозы и миеломная болезнь. В пожилом возрасте острые Лейкозы значительно реже дают полные ремиссии, однако в условиях сдерживающей терапии продолжительность жизни больных может быть довольно большой. У лиц старше 60 лет отмечается многолетнее спокойное течение хронический миелолейкоза, иногда — острого Лейкозы, малопроцентной и других форм.

В этом возрасте больные тяжелее переносят анемизацию, нередко проявляющуюся прежде всего недостаточностью кровообращения. Поэтому в пожилом и старческом возрасте при снижении гемоглобина ниже 50% наряду с другими лечебный мероприятиями особое значение имеет гемотрансфузионная терапия, особенно переливания эритроцитной массы.

Рентгенодиагностика

Определённое значение при Лейкозы имеет рентгенологический метод исследования, особенно в тех случаях, когда недостаточно выражены клинические, и гематологические признаки болезни (например, при Лейкозы, протекающих с симптомами полиартрита и алейкемической картиной крови).

Специфические изменения костей скелета у взрослых рентгенологически обнаруживаются в 45— 50% случаев. Они локализуются преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, но могут быть выявлены и в плоских коротких костях. Чаще всего изменения имеют вид мелких очагов деструкции продолговато-овальной формы (рисунок 18). В отдельных случаях участки деструкции больших размеров, захватывают всю толщу кости (рисунок 19). Изменения в скелете могут сопровождаться образованием продольно-разволокненной (рисунок 20), широкопетлистой, беспорядочной структуры костного вещества или диффузного пороза, иногда проявляющегося только подчёркнутой шероховатой линией бедра (linea aspera femoris, рисунок 21). Хорошо выраженная linea aspera femoris при развитии остеопороза (смотри полный свод знаний) лучше контрастирует с соседними участками диафиза, что может помочь более раннему выявлению начавшегося разрежения ткани бедренной кости.

Рис. 18. Рентгенограмма (1) и гисторентгенограмма (2) поперечного среза плечевой кости при лейкозе; стрелками указаны очаги деструкции.

Из плоских и коротких костей сильнее всего поражаются позвонки: помимо пороза, в них могут обнаруживаться компрессионные переломы. Изменения в костной системе при Лейкозы у детей выявляются чаще (примерно в 80—90% случаев) и бывают более выражены; изменения костно-суставной системы могут преобладать в клинические, картине, а в начальной фазе болезни иногда быть единственным проявлением заболевания, симулируя острый суставной ревматизм, остеомиелит и так далее. Кроме того, у детей часто бывают периостозы и поперечные полосы разрежения в метафизах на границе с эпифизарным хрящом.

Изменения в органах грудной клетки при Лейкозы могут быть обусловлены основным заболеванием (лейкозной природы) или сопутствующими (пневмония, туберкулёз, кандидамикоз), часто осложняющими течение Лейкозы Лейкозные поражения в органах грудной клетки наблюдаются при всех формах болезни. Характер и выраженность их зависят от формы Лейкозы, остроты течения процесса и возраста пациента.

При острых Лейкозы лейкозные изменения в органах грудной клетки встречаются чаще в виде опухоли средостения, гиперплазии внутригрудных лимфатических, узлов, поражения лёгких, плевры. Опухоль средостения чаще выявляется при остром лимфобластном Лейкозы в детском возрасте. При острых формах Лейкозы у взрослых опухоль средостения обнаруживается значительно реже и наблюдается в основном при остром лимфобластном Лейкозы и недифференцируемой форме острого Лейкозы Рентгенологически опухоль располагается в переднем средостении и характеризуется расширением срединной тени в обе стороны. Контуры её могут быть выпрямленными или полициклическими. Опухоль средостения нередко сочетается с гиперплазией внутригрудных лимфатических, узлов и перибронхиальной лейкозной инфильтрацией в прикорневых зонах. Опухоли средостения при острых лейкозах крайне чувствительны к лучевой терапии и противоопухолевым средствам.

Увеличение внутригрудных лимфатических, узлов встречается преимущественно при остром лимфобластном Лейкозы Чаще оно сочетается с другими лейкозными изменениями (опухоль средостения, поражение лёгких). Однако возможно и изолированное вовлечение в процесс какой-либо группы лимфатических, узлов.

Специфические изменения в лёгких при остром Лейкозы заключаются в инфильтрации ткани лёгкого, имеющей тенденцию к распространению при прогрессировании болезни. Характерно образование массивных затемнений (рисунок 22), формирующихся из сливающихся очагов на фоне выраженной межальвеолярной или перибронхиальной лейкозной инфильтрации. Могут обнаруживаться крупные опухолевидные образования или множественные очаги уплотнения, часто на фоне усиленного и деформированного лёгочного рисунка. В ряде случаев отмечается грубая тяжистость, обусловленная перибронхиальной или периваскулярной лейкозной инфильтрацией, или лейкозным лимфангиитом; иногда имеются множественные инфаркты лёгкого, обусловленные тромбозом сосудов лейкозными клетками.

Рис. 19. Рентгенограмма голени при лейкозе (прямая проекция): очаги деструкции (высветление) по всей толщине малоберцовой кости. Рис. 20. Рентгенограмма бедренной кости при лейкозе: продольно-разволокнённая структура костного вещества выявляется удлинёнными высветлениями.

Рис. 21. Рентгенограмма (1) бедренной кости и гисторентгенограмма её поперечного среза (2) при лейкозе: шероховатая линия бедра указана стрелкой.

Очаговые или инфильтративные изменения могут сопровождаться образованием полостей вследствие некроза и распада ткани. Ателектазы наблюдаются чрезвычайно редко благодаря преимущественно перибронхиальному распространению лейкозной инфильтрации.

Лейкозное поражение плевры сопровождается её утолщением и образованием массивных плевритов. Характерные признаки лейкозного плеврита — одностороннее, упорное, несмотря на повторные эвакуации, накопление в плевральной полости геморрагического экссудата.

У больных хронический лимфолейкозом изменения органов грудной клетки характеризуются гиперплазией внутригрудных лимфатических, узлов. Опухоль средостения встречается крайне редко, главным образом в финале заболевания на фоне резкого прогрессирования болезни, чаще располагается непосредственно за грудиной, имеет полуовальную форму, примыкая широким основанием к грудине. Поражение лёгочной ткани, по данным различных авторов, обнаруживается в 20 — 38,5% случаев. Преобладают инфильтративные формы с распадом и перибронхиальная инфильтрация. Поражение плевры наблюдается редко.

При хронический миелолейкозе лейкозные изменения в органах грудной клетки рентгенологически выявляются значительно реже, чем при остром Лейкозы и хронический лимфолейкозе. Опухоль переднего средостения может возникнуть только при длительном течении болезни в период бластного криза. В некоторых случаях

увеличиваются внутригрудные лимфатических, узлы. Крупных лейкозных инфильтратов или опухолевых узлов в лёгких, как правило, нет. Лейкозная инфильтрация, располагаясь по ходу мелких сосудов и межальвеолярных перегородок, выявляет картину усиления легочно-сосудистого рисунка мелкопетлистого характера.

Лейкозные изменения в органах грудной клетки приходится дифференцировать с сопутствующими процессами в лёгочной ткани: пневмонией, кандидамикозом и туберкулёзом.

Пневмонии, наблюдающиеся у больных Лейкозы, относятся к бронхопневмониям фибринозно-геморрагического типа. В ряде случаев рентгенологически выявляются преимущественно инфильтративные изменения в виде очаговых сегментарных и долевых поражений. Они бывают односторонними, отличаются длительным течением, медленными темпами обратного развития (до 3 месяцев), часто рецидивируют, обладают большей склонностью к распаду и осложнению плевритом. Такие пневмонии одинаково часто наблюдаются при остром и хронический лимфолейкозе. Иногда пневмонии множественно-мелкоочаговые, очаговоинтерстициального типа. Они, как правило, бывают распространёнными, двусторонними, клинически протекают с явлениями нарастающей лёгочной недостаточности. Эти пневмонии, как правило, не рецидивируют и обладают значительно меньшей склонностью к возникновению осложнений в виде распада лёгочной ткани и плеврита, чаще наблюдаются при хронический миелолейкозе и значительно реже при остром и хронический лимфолейкозе. Разрешение таких пневмоний, независимо от формы Лейкозы, в среднем наступает в течение 2—4 недель

Дифференциальная диагностика между лейкозными и воспалительными изменениями в лёгких сложна и основывается на всем комплексе клинико-рентгенол. данных с учётом динамики процесса и формы Лейкозы. Для пневмонии более характерны очаговые и инфильтративные изменения и относительно быстрая динамика процесса. Лейкозная инфильтрация вначале отличается преимущественно интерстициальными изменениями, нарастает медленно, протекает без заметных клинические, проявлений или реже с явлениями лёгочной недостаточности.

Контрольные рентгенологическое исследования в таких случаях проводят через 2—4 дня при обязательном учёте исходных рентгенологическое данных.

Кандидамикоз, который может осложнить течение Лейкозы, характеризуется быстрым нарастанием и грубостью выраженных очаговых, инфильтративных изменений в лёгких, быстрым распространением их на разные отделы лёгких, обширным распадом лёгочной ткани. Диагноз подтверждается бактериологические исследованием мокроты.

Рис. 22. Рентгенограмма грудной клетки больного острым лейкозом (прямая проекция): выражены массивные затемнения в лёгких (лейкемические инфильтраты).

Лейкозные изменения в лёгочной ткани и во внутригрудных лимфатических, узлах приходится дифференцировать с туберкулёзным их поражением.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается при острых и хронический Лейкозы лимфоидного типа. При острых и хронический Лейкозы миелоидного типа лейкозные изменения в желудочно-кишечного тракте встречаются редко. При этих формах заболевания чаще развиваются вторичные некротически-язвенные поражения, обусловленные ареактивностью организма и проводимой цитостатической терапией. Лейкемическое поражение желудочно-кишечные тракта характеризуется ранним одновременным вовлечением в процесс различных отделов, например, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и слепой кишки с конечным отделом подвздошной. Рентгенологически изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке могут быть в виде полипообразных выбуханий слизистой оболочки (рисунок 23) или ограниченных плоских дисковидных утолщений стенок желудка, крупных опухолевых образований и резко утолщённых приподнятых складок слизистой оболочки; перистальтика сохранена или ослаблена. Локальная или диффузная инфильтрация стенки кишки может привести к перфорации, стенозу и непроходимости. Лейкозная инфильтрация желудка и кишечника наблюдается и при алейкемической фазе болезни, что создаёт трудности в распознавании природы этих изменений. Одновременное поражение луковицы двенадцатиперстной кишки, желудка, а часто и кишечника свидетельствует о лейкозной инфильтрации. Рентгенологические данные при необходимости подтверждаются эндоскопией и биопсией из поражённого отдела желудочно-кишечные тракта.

Рис. 23. Обзорная рентгенограмма желудка и прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки (справа внизу) при лейкозе: полиповидные опухолевые образования указаны стрелками.

Лучевая терапия

В основе лучевой терапии Лейкозы лежит высокая радиочувствительность лейкозных клеток. Лучевую терапию обычно применяют в сочетании с химиотерапией. При острых Лейкозы лучевую терапию применяют для профилактики нейролейкоза с целью воздействия на локальные лейкемические инфильтраты (в нервной системе, верхних дыхательных путях); тотальное облучение может предшествовать пересадке костного мозга. При хронический лимфолейкозе облучение показано в случаях увеличения лимфатических, узлов, выраженной спленомегалии, сопровождающихся развитием цитопенического синдрома. При хронический миелолейкозе лучевая терапия показана при значительно увеличенной селезёнке, если цитостатическая терапия недостаточна, а также при наличии внекостномозговых лейкозных инфильтратов (в коже, надкостнице) и сдавлении жизненно важных органов увеличенной селезёнкой.

Лучевую терапию проводят на рентгено и гамма-терапевтических установках РУМ-17, АГАТ, РОКУС, ЛУЧ (смотри полный свод знаний Гамма-аппараты, Рентгеновские аппараты, терапевтические).

Лимфатических, узлы облучают с одного или двух полей, размеры которых соответствуют величине опухолевых конгломератов. Разовые очаговые дозы 100—150, а при резистентных формах — 200 рад. Суммарные дозы — 1000—2000, реже 3000 рад. Облучение проводят ежедневно. Медиастинальные, мезентериальные и забрюшинные лимфатических, узлы облучают с передних и задних полей размерами 10 × 15 сантиметров

Селезёнку при хронический Лейкозы облучают в зависимости от её величины с одного или нескольких полей размерами 10 × 12 или 12 × 14 сантиметров; по мере её сокращения в процессе лечения число и размеры полей уменьшают. Разовые очаговые дозы отличаются большой вариабельностью, что связано с различной степенью радиочувствительности лейкозных клеток: с 25 рад они могут быть увеличены до 150 рад. Ежедневно облучают одно поле. Суммарная доза в каждом случае индивидуальна и зависит от показателей крови и темпов регрессии селезёнки: терапевтический эффект может быть получен при дозах 200—400, иногда 1000—2000 и 3000 рад.

Большой осторожности требует облучение верхних дыхательных путей и миндалин из-за возможности развития асфиксии, например, в результате отёка, образования стриктур. Оно осуществляется с боковых полей в разовой дозе 25 рад ежедневно или через день; постепенно разовую дозу увеличивают до 75—100 рад. Суммарные дозы варьируют от 300 до 3000 рад.

Лучевую профилактику нейролейкемии у больных острым лимфобластным лейкозом осуществляют в период ремиссии. Головной мозг и его оболочки облучают с двух боковых полей размерами 20 × 15 см в разовой ежедневной дозе 150 рад до суммарной очаговой дозы 2500 рад, Лейкемические инфильтраты клетчатки орбиты и глаза, наблюдаемые при остром Лейкозы, облучают два раза в неделю в разовой дозе 30 рад до суммарной дозы 540 рад. Для этих целей используют также электронное излучение ускорителей или короткодистанционных рентгенотерапевтических аппаратов; еженедельная разовая доза в очаге 75 рад, суммарная — 225 рад; размеры полей должны соответствовать размерам инфильтратов.

Диспансеризация и реабилитация

Больные хронический Лейкозы находятся, как правило, на амбулаторном лечении. В большинстве случаев даже больные, получающие цитостатическую терапию, не нуждаются в освобождении от работы, но должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Рекомендуется щадящий режим. Следует с большой осторожностью подходить к направлению в санатории и дома отдыха в южные районы СССР больных хронический Лейкозы в развёрнутой стадии. Им противопоказаны тепловые физиопроцедуры (УВЧ, горячие ванны и другие) и инсоляция.

При подозрении на острый Лейкозы больному делают стернальную пункцию и при подтверждении диагноза немедленно направляют в гематологические стационар, где он находится до достижения ремиссии. В дальнейшем поддерживающую терапию проводят амбулаторно. Госпитализируют больного в случае развития агранулоцитоза или глубокой тромбоцитопении. При невозможности достичь ремиссии в стационаре терапия сдерживания лейкозного процесса иногда может осуществляться амбулаторно. Вопрос о трудоспособности в таких случаях решается индивидуально. В случае стойкой утраты трудоспособности больных переводят на инвалидность.

Больным острым Лейкозы, находящимся под наблюдением амбулаторного врача, систематически (желательно ежемесячно) выполняется развёрнутый анализ крови, включающий определение содержания тромбоцитов и ретикулоцитов.

На первом году ремиссии стернальную пункцию производят раз в месяц, в дальнейшем — раз в три месяца. При подозрении на рецидив (ухудшение показателей крови, появление бластов, увеличение лимфатических, узлов, лихорадка, болевой синдром) необходимы срочное исследование костного мозга и госпитализация больного. При контактах с больными медперсонал обязан тщательно соблюдать требования деонтологии.

При острых Лейкозы истинный диагноз больным, как правило, не сообщают. Задачей врача является убеждение больного (родителей, если больной — ребёнок) в необходимости продолжения интенсивного цитостатического лечения по программе в период полной ремиссии, проведения пункций (люмбальных, стернальных и другие). С большой осторожностью следует информировать больного о показателях его крови. Учитывая тяжесть и длительность полихимиотерапии, возможность осложнений, необходимо стремиться настроить больного оптимистически, ориентируя его на необходимость систематического проведения обследований и курсов лечения.

Больным хронический Лейкозы, учитывая относительно благоприятный прогноз, в большинстве случаев сообщают диагноз, подчёркивая доброкачественность процесса. Подобная информация помогает больным сознательнее относиться к длительной химиотерапии, необходимости повторных анализов крови и других исследований. Следует акцентировать внимание больных на необходимости соблюдать рекомендуемый режим с целью предупреждения осложнений.

Лейкозы у детей

Лейкозы у детей составляет значительную часть злокачественных новообразований. Чаще наблюдаются острые Лейкозы, хронический формы — значительно реже.

При остром лейкозе у детей цитологический варианты такие же, как у взрослых. Самая частая форма острого Лейкозы в детском возрасте — острый лимфобластный Лейкозы, реже встречаются другие формы: миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, монобластный Лейкозы эритромиелоз.

В результате изучения поверхностных маркеров Т-лимфоцитов с помощью спонтанного розеткообразования и В-лимфоцитов путём определения поверхностных иммуноглобулинов методом иммунофлюоресценции выявляется следующее соотношение подвариантов лимфобластного Лейкозы у детей: Т-клеточный— 13,9%, В-клеточный — 3,4%, О-клеточный — 82,7%.

В течении острого лейкоза у детей выделяют те же стадии, что и у взрослых. Острая стадия у большинства детей имеет внезапное начало; наиболее ранний симптом — боли в костях. Чаще поражаются трубчатые кости (диафизы), особенно бедренная и большеберцовая, может поражаться позвоночник (бревиспондилия). У некоторых детей отмечается суставной синдром (боли в суставах, иногда в сочетании с припухлостью тканей и покраснением кожи в области суставов). Рентгенологически в костях обнаруживаются мелкие деструктивные очажки, остеопороз и иногда периостальная реакция.

Частый симптом острого Лейкозы у детей — увеличение лимфатических, узлов: шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых; иногда наблюдаются так называемый симптомокомплекс Микулича — появление лейкозной инфильтрации в ткани слюнных и слёзных желёз (смотри полный свод знаний Микулича синдром), увеличение лимфатических, узлов средостения, в части случаев сочетающееся с поражением вилочковой железы и сопровождающееся одышкой, кашлем. У большинства детей с острым Лейкозы увеличены селезёнка и печень.

Лейкозная инфильтрация в коже и подкожной клетчатке может быть представлена лейкемидами размером от 0,5 до 2 сантиметров

К частым проявлениям острого Лейкозы относятся некротические поражения кожи и слизистой оболочки полости рта (с развитием лейкемического гингивита), а также кишечника (некротическая энтеропатия), что обусловлено лейкозной инфильтрацией тканей и сосудов с последующим присоединением инфекции.

Иногда, особенно при рецидивах заболевания, обнаруживаются изменения в лёгких; лейкозная инфильтрация при этом часто располагается в интерстиции лёгких и может носить диффузный характер; физикальные данные соответствуют картине бронхита или пневмонии. Рентгенологически выявляется нежная тяжистость, мелкие очаги по типу милиаризации.

При остром Лейкозы у детей могут наблюдаться изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые обусловлены часто миокардиодистрофией при анемическом синдроме, а также могут быть связаны с лейкозной инфильтрацией, некрозами и кровоизлияниями в сердечную мышцу. При этом границы сердца расширены, тоны глухие, выслушивается систолический шум. В редких случаях развивается клиника лейкозного перикардита. Диагноз уточняется рентгенологически и электрокардиографически .

Синдром нейролейкемии, наиболее часто наблюдаемый при рецидивах острого Лейкозы у детей, характеризуется поражением оболочек головного мозга (лейкозный менингит), оболочек и вещества головного мозга (лейкозный менингоэнцефалит), спинного мозга с оболочками и корешками периферических нервов (лейкозный энцефаломиелит). В цереброспинальной жидкости обнаруживают лейкозные клетки, белок.

При остром Лейкозы особенно при рецидивах заболевания, может выявляться увеличение яичек у мальчиков и яичников у девочек за счёт их лейкозной инфильтрации.

В начальном периоде заболевания в костномозговом пунктате бластные клетки присутствуют в небольшом количестве (20—30%) при сохранности эритронормобластического и мегакариоцитарного ростков. У некоторых больных обнаруживается гипопластическая фаза костномозгового кроветворения со снижением числа миелокариоцитов. Количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови может быть не изменено или умеренно уменьшено.

В развёрнутой стадии острого Лейкозы у детей в костномозговом пунктате увеличено число бластных клеток (до 70—100% клеточных форм), снижено число эритронормобластов, клеток гранулоцитарного ряда и мегакариоцитов. В крови обнаруживаются лейкозные бластные клетки, число которых может достигать 90—100% клеточных форм. Количество лейкоцитов варьирует от низких цифр (лейкопения) до высоких (20 000—100 000 в 1 микролитров и выше). Отмечаются различной степени анемия и тромбоцитопения, с которыми связаны проявления анемического и геморрагического синдромов.

Принципы лечения острого Лейкозы у детей такие же, как у взрослых, и включают следующие этапы: индукцию ремиссии с помощью полихимиотерапии; консолидацию ремиссии путём проведения дополнительного курса интенсивной химиотерапии и профилактики нейролейкоза; поддерживающее лечение с постоянным применением цитостатических препаратов, в основном антиметаболитов; реиндукцию ремиссии — периодическое проведение коротких курсов интенсивной полихимиотерапии.

Для каждого из основных вариантов острого Лейкозы существуют различные программы лечения с учётом особенностей течения заболевания.

У детей с острым лимфобластным Лейкозы индукция ремиссии осуществляется ежедневным приёмом преднизолона (40 миллиграмм/метров² энтерально) и внутривенными инъекциями винкристина (1,5 миллиграмм/метров²) 1 раз в неделю (всего 4—6 инъекций); при отсутствии выраженного эффекта и детям раннего возраста добавляют рубомицин (40 миллиграмм/метров² еженедельно). Эндолюмбально 1 раз в 5—7 дней вводят метотрексат (12 миллиграмм/метров²), иногда в сочетании с цитозаром (40 миллиграмм/метров²), всего 3—4 раза. По данным Лейкозы А. Махоновой (1977), такая схема лечения в 90—95% случаев вызывает ремиссию.

Интенсивная химиотерапия, применяемая взрослым, используется в некоторых случаях и для лечения детей. К интенсивным схемам лечения относятся: схема ВАМП (винкристин по 1,2 миллиграмм/метров² в неделю, аметоптерин-метотрексат по 20 миллиграмм/метров² — 1 раз в 4 дня, 6-меркаптопурин по 60 миллиграмм/метров² в день, преднизолон по 40 миллиграмм/метров² 2-недельными циклами с 2-недельными интервалами); схемы ЦВАМП, АВАМ (ВАМП с добавлением арабинозид-цитозина), ЦАП (циклофосфан, арабинозид-цитозин, преднизолон) и другие. В некоторых случаях применяют схему, включающую преднизолон (40 миллиграмм/метров² в день в течение 7 дней) в сочетании с винкристином и L-аспарагиназой (500— 1000 единиц на 1 килограмм веса в день внутривенно в течение 10 дней).

Консолидация ремиссии проводится после нормализации клинико-гематологические показателей. При этом могут быть проведены 2—3 курса по одной из схем комбинированного лечения или может быть использован комплекс препаратов, не применяемых при индукции ремиссии: арабинозид-цитозин (40 миллиграмм/метров² 2 раза в сутки, всего 8 раз с 1-го по 4-й день) с последующим введением циклофосфана (400—600 миллиграмм/метров²) или L-аспарагиназы (в суточной дозе 200—300 единиц на 1 килограмм веса); может также использоваться одна L-аспаргиназа в течение 10 дней (суточная доза 500—1000 единиц на 1 килограмм веса).

Для профилактики нейролейкемии интралюмбально вводят метотрексат; при некоторых схемах консолидацию завершают облучением головы в течение 2 1½ недель Облучение головы осуществляют открытым полем без решетчатой диафрагмы, разовая очаговая доза — 100—110 рад, суммарная (за сеанс)— 200—220 рад по 5 фракций в неделю. Суммарная доза доводится до 2400 рад.

Поддерживающее лечение осуществляется непрерывным приёмом 6-меркаптопурина (60 миллиграмм/метров² внутрь ежедневно), метотрексата (15—20 миллиграмм/метров² 1 раз в неделю). Некоторым больным с неблагоприятным течением заболевания может быть назначен циклофосфан (200 миллиграмм/метров² 1 раз в неделю) или комбинации химиопрепаратов по схемам ВАМП или ЦОАП, применяемые с интервалом между циклами в 9 —18 дней.

Реиндукция проводится 1 раз в 2—4—6 месяцев в зависимости от продолжительности ремиссии по схемам индукции или консолидации ремиссии. По данным Ора (R. J. Ora) с соавторами (1972) и Спайерса (A. S. Spiers, 1972), проведение курсов реиндукции обеспечивает стабилизацию ремиссии на срок более 5 лет у 50% больных детей. Пятилетний безрецидивный срок ремиссии считается адекватным выздоровлению.

У детей с острым миелобластным Лейкозы и другими вариантами заболевания индукцию ремиссии осуществляют применением комбинации арабинозид-цитозина (100 миллиграмм/метров² в сутки внутривенно или подкожно) с 6-меркаптопурином (90 миллиграмм/метров² в течение 5 дней с интервалом в 2 недель) или арабинозид-цитозина (100 миллиграмм/метров² в течение 7 дней) с рубомицином (45 миллиграмм/метров²2 в течение 3 дней). Рекомендуется также рубомицин (40 миллиграмм/метров² 5-дневными курсами с интервалом 7—10 дней). В ряде случаев применяют схемы ВАМП, ЦВАМП, ЦОАП; для достижения ремиссии проводят 2—4 курса. Во время консолидации и реиндукции ремиссии отдаётся предпочтение рубомицину и арабинозид-цитозину.

В программу лечения острого Лейкозы у детей включают иммунологический методы лечения. Увеличения продолжительности ремиссии достигают активной иммунизацией аллогенными криоконсервированными лейкозными клетками и БЦЖ. При появлении побочных симптомов препараты временно отменяются.

По показаниям больным назначают переливания цельной крови и её препаратов или кровезаменителей, а также антибиотики, наркотические средства, витамины С, В₆, B₁, В₂ и другие Применение лучевой терапии оправдано только по строгим показаниям, в частности при наличии компрессионного синдрома и при выраженной лейкозной инфильтрации в органах.

У 10—15% больных с острым лимфобластным Лейкозы продолжительность жизни может составлять свыше 5 лет при условии проведения комплексной интенсивной терапии.

Хронический лейкоз у детей чаще всего наблюдается в форме хронический миелолейкоза; хронический лимфолейкоз в детском возрасте не встречается. В течении хронический миелолейкоза различают развёрнутую и терминальную стадии. Развёрнутая стадия болезни характеризуется постепенным началом, ребёнок становится вялым, жалуется на общее недомогание, слабость и быструю утомляемость. Постепенно увеличивается селезёнка, достигая больших размеров, консистенция её становится плотной. Изредка увеличивается печень. Лимф, узлы увеличиваются незначительно и непостоянно. Анемический и геморрагический синдромы не наблюдаются.

Для хронический миелолейкоза характерен постепенно нарастающий лейкоцитоз (с 15 000 до 500 000 в 1 микролитров крови и выше), представленный до 85—90% незрелыми гранулоцитами — миелоцитами, метамиелоцитами, а нередко и единичными промиелоцитами и миелобластами. Часто в крови имеется увеличение базофилов и эозинофилов — так называемый базофильно-эозинофильная ассоциация. Как правило, увеличивается количество тромбоцитов до 600 000 — 800 000 в 1 микролитров крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов могут долго оставаться нормальными. О переходе болезни в терминальную стадию говорит нарастание бластных клеток в крови и прогрессирующее снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, а в клинические, картине — быстрое увеличение селезёнки, боли в костях, лихорадка.

Диагноз хронический миелолейкоза может быть подтверждён цитогенетическим исследованием, причём обнаруживается так называемый филадельфийская (Ph/) хромосома.

Хронический миелолейкоз у детей раннего возраста имеет особенности: часто наблюдается анемия, тромбоцитопения и увеличение миелобластов в крови с отсутствием филадельфийской хромосомы (течение по инфантильному типу).

Лейкозы возникший в течение первых 3 месяцев жизни, рассматривается как врождённый. Возникновение врождённого Лейкозы может быть обусловлено трансплацентарной передачей его от матери, а также наследственно-генетическими факторами. Наиболее часто он проявляется в миелобластной форме, имеет бурное, прогрессирующее течение. В клинике, кроме обычных симптомов, свойственных острому Лейкозы наиболее часто отмечаются экстрамедуллярные инфильтраты в мягких тканях, коже и выраженная спленомегалия. Проводимая терапия не даёт эффекта.

Терапия хронический миелолейкоза в развёрнутой стадии разделяется на первично-сдерживающую, курсовую и поддерживающую. Для первично-сдерживающей терапии используется миелосан (1—4 миллиграмм 1—3 раза в неделю, в зависимости от лейкоцитоза). При отсутствии положительного эффекта и выраженности «омоложения» состава крови назначают миелобромол (125—250 миллиграмм 1—3 раза в неделю) или гексафосфамид (5 — 10 миллиграмм 1—3 раза в неделю).

Курсовую терапию проводят миелосаном, миелобромолом или гексафосфамидом в более высоких дозах. Поддерживающую терапию проводят в периоде ремиссии на протяжении всего заболевания теми же препаратами, но в уменьшенной дозе.

Лечение больных в терминальной стадии хронический миелолейкоза аналогично лечению больных острым миелобластным Лейкоз.

Экспериментальные лейкозы

Вслед за описанием Р. Вирховом в 1845 год Лейкозы человека появились сообщения о Лейкозы животных. В 1858 год Лейзеринг (D. Leisering) сообщил о Лейкозы лошади, а затем описал Лейкозы свиньи, собаки и коровы. В период с 1871 по 1878 год Седамгротский (О. Siedamgrotzky) опубликовал несколько сообщений о Лейкозы собаки, кошки, свиньи и обзор по эпизоотологии Лейкозы крупного рогатого скота. Первое описание Лейкозы мышей, появившееся в 1878 год, принадлежит Эберту (С. Eberth). В последующие годы появилось много сообщений о заболевании Лейкозы других животных. Спонтанные Лейкозы описаны практически у всех видов домашних и лабораторный животных; имеются также единичные наблюдения Лейкозы у некоторых диких животных.

Вскоре за описанием спонтанных Лейкозы животных появились сообщения о ксеногенных и аллогенных перевивках заболевания. Перевивки Лейкозы, особенно на сингенных линиях мышей, стали одним из широко используемых методов экспериментального изучения Лейкозы

После открытия химический онкогенных веществ и роли ионизирующего излучения в возникновении злокачественных новообразований началось экспериментальное изучение Лейкозы, вызываемых химический и лучевыми факторами. Интенсивно изучаются вирусные Лейкозы

Экспериментальные модели для изучения Лейкозы создаются на лабораторный животных — мышах. Исследования проводятся также в условиях in vitro на культивируемых лейкозных клетках.

Спонтанные лейкозы животных, особенно млекопитающих всех видов, являются наиболее адекватной моделью Лейкозы человека. Они имеют те же морфологические формы — лейкемические и а лейкемические, с диффузной метаплазией и опухолевыми образованиями типа лимфосарком, ретикулосарком, миелосарком. Помимо сходства морфологический характеристик, обнаружено много общего в особенностях нарушения метаболизма и иммунитета, хотя у каждого вида животных имеются свои черты количественных показателей этих нарушений.

Самые многочисленные исследования спонтанного Лейкозы осуществлены на мышах. Это объясняется прежде всего тем, что путём инбридинга выведены генетически чистые линии животных с высокой или низкой заболеваемостью. К высоколейкозным линиям относятся AKR (заболевает 60 — 80% животных), Afb (заболевает 90% самок и 60% самцов), dba (заболевает 35—40% животных), F (заболевает около 50% животных) и другие. К низколейкозным линиям относятся C57BI, CC57BR, СЗН, Swiss и другие Разделение линий мышей на высоколейкозных и низколейкозных основывается на проценте заболевших к 12 месяцев жизни животных, так как к концу жизни даже у низколейкозных линий (например, C57BI, CC57BR) может быть зарегистрировано до 15—40% заболевших животных.

Искусственное выведение высоколейкозных и низколейкозных линий мышей, которые по многим показателям аналогичны высокораковым и низкораковым линиям, является одним из доказательств опухолевой природы Лейкозы Спонтанные Лейкозы и опухоли мышей как модель для изучения различных вопросов патогенеза заболевания удобны потому, что срок жизни мышей невелик и позволяет в короткое время проследить всю динамику развития патологии, выяснить влияние тех или иных факторов на течение заболевания. Доказано, что снижение калорийности пищи, обеднение витаминного состава её значительно снижает заболеваемость Лейкозы и опухолями; интеркуррентные заболевания животных, особенно септические, также снижают частоту спонтанных Лейкозы

Большое влияние на развитие Лейкозы оказывают половые гормоны. У большинства животных, особенно у мышей, самки болеют чаще, чем самцы. Заболеваемость Лейкозы увеличивается в том случае, когда мышонок рождается от молодой самки высоколейкозной линии. Поскольку, по мнению ряда авторов, эстрогены являются онкогенными веществами, предполагалось, что высокая заболеваемость самок обусловлена влиянием женского полового гормона. Однако экспериментальная проверка этого предположения дала противоречивые результаты: в одних опытах овариэктомия снижала заболеваемость Лейкозы, в других — не оказывала никакого влияния на её частоту. Возможно, что половые различия в восприимчивости к Лейкозы зависят от сдерживающего действия мужских половых гормонов, так как длительное систематическое введение самкам андрогенов предотвращает спонтанное развитие опухолей. Учитывая, что заболеваемость Лейкозы животных с возрастом повышается, можно объяснить повышенную заболеваемость самок большей продолжительностью их жизни.

Экспериментальные данные о большей заболеваемости Лейкозы самок мышей находятся в противоречии с клинические, наблюдениями, так как по статистическим сведениям заболеваемость Лейкозы выше у мужчин.

Несомненно, что недостаток кортикостероидных гормонов надпочечников влияет на развитие Лейкозы. После удаления надпочечников животные чаще заболевают спонтанным Лейкозы; введение гормонов надпочечника или кортикотропного гормона гипофиза, пересадка надпочечников нередко предупреждают развитие Лейкозы Многочисленными исследованиями на животных чётко установлен терапевтический эффект от применения адренокортикотропного гормона и кортизона при экспериментальных Лейкозы

Лейкозы, вызванные химическими веществами. Экспериментальные Лейкозы могут быть вызваны у мышей, крыс, кур при воздействии химический онкогенных веществ, апробированных в отношении их способности индуцировать злокачественные опухоли (1, 2, 5, 6-дибензантрацен, 3, 4-бензпирен, 20-метилхолантрен, 9, 10-диметил — 1, 2-бензантрацен, 4-диметиламиноазобензол, ортоаминоазотолуол, нитрозамины, уретан). Дозировка и способы введения этих веществ зависят от их химический строения и токсического действия. Для введения этих веществ под кожу, внутримышечно или непосредственно в кроветворные ткани используют масляные растворители, при смазывании кожи — бензол, ксилол.

Наиболее обширные и разносторонние исследования осуществлены на мышах разных низколейкозных линий и беспородных мышах.

При воздействии химический онкогенных веществ развиваются лимфолейкоз, миелолейкоз, недифференцируемая форма Лейкозы, а также гематосаркома (лимфосаркома, ретикулосаркома, изредка миелома). В те же сроки обнаруживаются различные злокачественные опухоли на месте воздействия онкогенными веществами (саркома, рак кожи) либо опухоли других органов (гепатомы, аденокарциномы лёгких, опухоли желудка, мочевого пузыря и другие злокачественные и доброкачественные опухоли). Нередки случаи одновременного развития Лейкозы и опухолей различного гистогенеза.

Можно создавать специальные условия для развития у мышей Лейкозы путём введения онкогенных веществ на легко всасывающихся растворителях (например, на мышином жире).

Лейкозы, вызванные химический веществами, могут быть перевиты на других мышей путём внутривенных, внутрибрюшинных, подкожных введений крови, гомогенатов костного мозга, селезёнки, лимфатических, узлов заболевших животных при соблюдении определённых условий (например, перевивка на молодых мышей сингенных линий, одновременное воздействие иммунодепрессантами). Таким образом, путём последующих пассажей можно вывести перевиваемый штамм экспериментального Лейкозы

Лейкозы, вызываемые у животных химический онкогенными веществами, в основном представлены теми же типами спонтанных Лейкозы данной линии мышей, но развиваются они в более ранние сроки и в большем проценте случаев, что подтверждает значение генетического фактора в развитии Лейкозы животных. Развитие этих Лейкозы определяется также такими факторами, как пол, возраст животных, гормональные воздействия, питание, витаминный баланс и другие. При совместном воздействии химический онкогенными веществами и нагрузками витамином В₁₂ повышается процент развития Лейкозы и опухолей. Эти экспериментальные исследования согласуются с наблюдениями о неблагоприятном течении Лейкозы у больных, в крови и тканях которых повышено содержание витамина В₁₂, особенно коферментной его формы — метилкобаламина.

Возникновение Лейкозы у животных возможно под влиянием онкогенных веществ, образующихся в организме человека (эндогенные онкогенные вещества). К ним относятся метаболиты гетероциклической аминокислоты триптофана и ароматической аминокислоты тирозина. Лейкозы М. Шабад установил, что введение мышам бензольных экстрактов из печени умерших от рака людей вызывает развитие опухолей у животных. М. О. Раушенбах, вводя мышам низколейкозных линий бензольные экстракты из разных тканей и мочи больных Лейкозы, наблюдал развитие Лейкозы и саркомы у 54% животных.

Метаболиты триптофана и тирозина обнаруживаются в моче больных разными формами Лейкозы, причём выявлено, что наибольшей лейкозогенной активностью в эксперименте обладают те метаболиты, которые с большим постоянством и в больших концентрациях экскретируются с мочой больных. Хорошо изучены конкретные механизмы образования и накопления в организме больных Лейкозы этих эндогенных онкогенных веществ и установлено мутагенное действие их на кроветворные клетки мышей и эмбриональные клетки человека. Длительное введение мышам индольных производных (индол, индипан, 3-индолилакриловая кислота), ароматических производных триптофана (3-оксикинуренин, 3-оксиантраниловая кислота, Р-аминоацетофенон), а также производного тирозина (т-оксифенилмолочной кислоты) вызывает развитие Лейкозы и других опухолей у 50—80% животных.

Радиационные лейкозы. Лейкозы, вызываемые у животных ионизирующим излучением, представляют собой важную экспериментальную модель в связи с установлением факта непосредственной связи между воздействием различных источников ионизирующего излучения на человека и возникновением у него Лейкозы Известно о статистически достоверном повышении заболеваемости Лейкозы среди населения Хиросимы и Нагасаки, подвергшегося облучению в результате взрывов атомных бомб.

Радиационные Лейкозы могут быть индуцированы у разных видов животных (у мышей, крыс, морских свинок, собак), однако наибольшей видовой чувствительностью к ионизирующему излучению обладают мыши. Лейкозы вызываются однократным воздействием сублетальных доз рентгеновского излучения, γ-излучения, быстрыми и медленными (тепловыми) нейтронами, а также дробным длительным воздействием рентгеновского и γ-излучения и путём хронический воздействия различных радиоактивных изотопов (⁸⁹Sr, ⁹⁰Sr, ³²Р, ¹³⁴Се, ¹⁴⁰Ва, ¹⁹⁸Au, ¹⁴⁷Pm).

Наиболее детально изучено влияние внешних источников облучения и некоторых модифицирующих факторов на развитие Лейкозы у мышей. Показано существование прямой зависимости частоты развития Лейкозы от величины дозы излучения при однократном или многократном облучении животных. Величина дозы при этом различна в зависимости от линии мышей. Лимфолейкозы развиваются чаще и выявляются раньше при большой дозе облучения, миелолейкозы чаще развиваются при относительно меньшей дозе однократного облучения, но при хронический облучении выявляются позднее по достижении больших суммарных доз. Установлено значение возрастного фактора: при облучении новорожденных мышей обычно развиваются лимфолейкозы; с возрастом, по мере инволюции зобной железы, частота лимфолейкозов снижается, а миелолейкозов — возрастает. На развитие радиационных Лейкозы оказывают влияние гормональные факторы: удаление яичников, введение тестостерона и кортизона тормозит или снижает развитие Лейкозы удаление надпочечников повышает частоту развития лимфолейкозов.

Удаление селезёнки снижает частоту развития радиационных миелолейкозов, а тимэктомия — зобных лимфолейкозов.

Лейкомогенное действие ионизирующего излучения усиливается при одновременном введении мышам онкогенных химический веществ.

При изучении радиационных Лейкозы собак установлено, что развитию заболевания предшествует период угнетения кроветворения. Эти экспериментальные данные находятся в соответствии с клинические, наблюдениями гипопластических состояний кроветворения, предшествующих развитию Лейкозы человека.

Радиационные Лейкозы вызванные введением радиоактивных изотопов, описаны в основном у крыс, но имеются отдельные сообщения об индукции Лейкозы у мышей, кроликов и собак. Наряду с Лейкозы у животных при этих условиях часто обнаруживались костные опухоли (саркомы).

Трансплантационные лейкозы. Одной из важных моделей экспериментального Лейкозы является трансплантационный Лейкозы, развивающийся при перевивках спонтанного или индуцированного химический и лучевыми факторами Лейкозы Перевивки осуществляются на сингенных линиях животных путём подкожных, внутрибрюшинных, внутрисосудистых введений крови, суспензии костного мозга, селезёнки, лимфатических, узлов, тимуса, полученных от лейкозных животных. Первоначальные перевивки лучше удаются на новорожденных животных. Путём повторных перевивок можно создать штамм перевиваемого Лейкозы со 100% результатом развития заболевания. Модель трансплантационного Лейкозы позволяет получить значительные количества лейкозных клеток для культивирования in vitro, для изучения биохимический особенностей, для цитохимические и цитогенетических анализов, для иммунологический исследований, для изучения вопросов опухолевой прогрессии. Особое значение имеют модели трансплантационного Лейкозы для целей экспериментальной терапии. Тот или иной штамм перевиваемых Лейкозы используют в зависимости от задач испытаний противолейкозной эффективности химиотерапевтических препаратов. Для решения некоторых вопросов экспериментальной терапии Лейкозы иногда используют модель спонтанных Лейкозы домашних животных, преимущественно собак.

В связи с выведением породы бестимусных мышей со сниженным иммунным ответом на трансплантационные антигены были попытки использовать этих животных для пересадки опухолей человека с последующими испытаниями химиотерапевтических препаратов. Однако эти попытки не оправдались, так как успешно привитые опухоли нередко подвергаются спонтанной регрессии. Для целей экспериментальной терапии могут быть использованы различные вирусные Лейкозы мышей, легко воспроизводимые и стандартизованные по типу Лейкозы, срокам и процентам развития заболевания.

При сопоставлении различных моделей экспериментальных Лейкозы выявляются общие черты, характерные для Лейкозы животных. Независимо от способа воспроизведения при развёрнутой картине заболевания пaтоморфологические, патофизиологические и гематологические показатели у всех видов животных однотипны и различаются лишь в соответствии с гистогенетическим вариантом Лейкозы Диагноз базируется на тщательном патогистологические анализе системности поражения, а при опухолевых вариантах — на цитологический анализе ткани опухоли.

Для установления типа Лейкозы, помимо цитологический характеристики бластных клеток, должны применяться цитохимические реакции.

У мышей нередко развиваются лейкемоидные реакции на различного рода инфекции и токсические факторы, представляющие иногда известные трудности для дифференциации их от истинного Лейкозы Абсолютным критерием истинного Лейкозы является положительная биологический проба, то есть способность перевиваться на сингенных линиях животных.

Вирусные лейкозы. Вирусная этиология Лейкозы птиц и млекопитающих была установлена в 1908—1909 годы датскими исследователями Эллерманном и Бангом (V. Ellermann, О. Bang), которые вызвали заболевание у здоровых цыплят путём введения им бесклеточных экстрактов лейкемических клеток курицы.

Существует точка зрения, что этиологического фактором Лейкозы являются вирусы, а остальные факторы рассматриваются как ко-факторы.

Экспериментальные вирусные Лейкозы являются основными моделями для изучения свойств онкогенных РНК-содержащих вирусов, механизма трансформирующего действия вируса на клетку, проблем эпидемиологии вирусных заболеваний.

Описаны экспериментальные вирусные Лейкозы кур и близких им видов птиц, а также мышей, крыс, хомячков, морских свинок, кроликов, кошек, крупного рогатого скота и приматов. Наиболее изучены экспериментальные вирусные Лейкозы птиц, мышей, кошек и крупного рогатого скота. Этиологического агентами у всех видов являются РНК-содержащие онкогенные вирусы (смотри полный свод знаний), по своей морфологии относящиеся к С-типу вирусов.

Вирусы Лейкозы кур вызывают различные формы Лейкозы птиц. Миелоидные неоплазии кур делятся на два типам — миелобластоз, характеризующийся громадным числом лейкозных миелобластов в кровяном русле (до 10¹⁰ в 1 микролитров), и миелоцитоматоз — в основном алейкемическая форма с очаговой пролиферацией миелоцитов. Вирус миелобластоза (лабораторный штамм BAI—А), помимо характерного миелобластоза, вызывает у цыплят также саркомы, остеопетроз, лимфоматоз и нефробластомы; в отличие от всех других вирусов Лейкозы птиц, он вызывает ещё карциномы, хондромы и остеоидные поражения почек.

Из вирусов, вызывающих миелоцитоматоз, наиболее изучен штамм МС-29, который имеет широкий спектр опухолевой трансформации клеток цыплят, вызывая остеохондросаркомы, остеопетроз, эндотелиомы, мезотелиомы, миелобластоз, лимфоматоз, аденокарциномы почек, аденомы и карциномы печени. In vitro МС-29 вызывает очень быструю (через 24 часа) и практически 100% трансформацию клеток эмбриональной ткани цыплят. Клетка-мишень для обоих названных штаммов одна и та же — экстрасинусоидальный гемоцитобласт.

Вирус эритробластоза, помимо эритробластоза, вызывает у чувствительных цыплят лимфоматоз, саркомы, остеопетроз, изредка аденокарциномы почек. In vivo клетка-мишень трансформирующего действия вируса эритробластоза — интрасинусоидальный гемоцитобласт. При развитой стадии заболевания инфицированные клетки не дифференцируются дальше стадии эритробласта. Штамм R вызывает in vitro трансформацию эмбриональных фибробластов цыплят.

Чувствительность цыплят к онкогенному действию вирусов миелобластоза и эритробластоза зависит от генотипа линии и возраста. При этом к вирусу миелобластоза наиболее чувствительны 3-дневные цыплята. Для вируса же эритробластоза зависимость чувствительности кур к онкогенному действию обратно пропорциональна возрасту. Все эти вирусы представляют собой смешанные гетерогенные популяции, состоящие из вируса, вызывающего основное заболевание, и нетрансформирующих, но тесно ассоциированных с ними вирусов, по морфологии и антигенным свойствам не отличимых от трансформирующего агента. Эти вирусы получили название «вирусов-помощников» и также оказались гетерогенной популяцией, содержащей как патогенные, так и непатогенные формы.

Висцеральный лимфоматоз характеризуется первичной локализацией опухолевых лимфоматозных клеток в фабрициевой сумке и последующей их миграцией и инфильтрацией паренхиматозных органов, главным образом печени, селезёнки и яичников. Вирус висцерального лимфоматоза достаточно широко распространён в популяциях кур птицеводческих хозяйств разных стран. Основная форма носительства вируса — бессимптомная инфекция. Инфицированные куры могут передавать вирус горизонтально (источник вируса — кал, отделяемое носоглотки); при этом инфицированные птицы заболевают редко, наиболее частый исход такого инфицирования — стойкий иммунитет к вирусу. Вирус висцерального лимфоматоза может передаваться и вертикально— от матерей потомству, причём у инфицированного эмбриона отмечается выраженная виремия. Вылупившиеся цыплята толерантны к вирусу и являются одним из основных источников горизонтальной инфекции; в поздние периоды жизни у таких цыплят может развиться лимфолейкоз.

Фабрициева сумка является так называемый ключевым органом для развития висцерального лимфолейкоза: удаление её в течение первых 3 месяцев жизни практически исключало заболевание у неонатально инфицированных птиц. Более поздняя бурсэктомия (5 месяцев) менее эффективна. Тимэктомия существенного влияния на развитие лимфолейкоза кур не оказывала.

Лейкозные вирусы кур в зависимости от свойств наружной мембраны разделяются на пять подгрупп— А, В, С, D .и Е, каждая из которых имеет индивидуальный типовой антиген, соответствующий спектру чувствительных к этому типу вируса линий кур и эмбриональных клеток цыплят, определяемому in vitro. Это связано с тем, что каждой подгруппе соответствует определённый клеточный рецептор (А, В, С, D и Е). При утрате клеткой рецептора она теряет чувствительность к соответствующему вирусу.

Описаны четыре локуса — tva, tvb, tvc и tve, контролирующие чувствительность клеток к вирусам подгрупп А, В, С и Е соответственно. Опыты по скрещиванию кур с разными по чувствительности фенотипами показывают, что генетические локусы tva и tvb наследуются независимо друг от друга и возможно даже локализованы в разных хромосомах, локусы tva и tvc связаны между собой. Для tvb описаны два аллеля чувствительности, один из них ассоциирован с антигеном эритроцитов. Чувствительность клеток к вирусам подгруппы Е (эндогенные вирусы) определяется двумя или тремя несцепленными генами.

Описанное разделение лейкозных вирусов птиц на пять подгрупп в зависимости от типа клеточного рецептора полностью совпадает с иммунологический специфичностью основного антигена наружной мембраны вирусов этих подгрупп (в реакции нейтрализации).

Вирусы группы ретикулоэндотелиоза птиц объединяют вирус ретикулоэндотелиоза птиц, вирус некроза селезёнки, вирус инфекционные анемии уток и синцитий-образующий вирус цыплят. Вирус ретикулоэндотелиоза птиц вызывает характерный ретикулоэндотелиоз у цыплят, перепёлок, утят, гусят, индюшек, фазанов и другие Основная «мишень» трансформирующего действия вируса — клетки костного мозга.

Вирионы этой группы онкорнавирусов содержат 60—70 S РНК и ферменты комплекса обратной транскриптазы, однако гомология между РНК вирусов группы ретикулоэндотелиоза и вирусов лейкоза кур отсутствует. Вирусы группы ретикулоэндотелиоза не интерферируют в культуре ткани с этими вирусами, не могут служить вирусами-помощниками для дефектных штаммов и лейкозных вирусов и, следовательно, не имеют общих с ними клеточных рецепторов. Изучение перекрёстной нейтрализации также не выявило общих антигенов в наружной мембране вирионов обеих групп вирусов. Не обнаружено комплементации, фенотипического смешивания или рекомбинации между вирусами этих двух групп; gs-антиген — общий для всех вирусов Лейкозы кур, не был обнаружен у вирусов группы ретикулоэндотелиоза. Обратная транскриптаза вирусов этой группы имеет антигенное сходство с ферментом вирусов Лейкозы мышей.

Другой распространённой моделью экспериментальных вирусных Лейкозы являются Лейкозы мышей. Установлено, что примерно у 80—90% мышей линии AKR на 8—11-м месяцев возникают спонтанные Т-клеточные тимусзависимые лимфолейкозы. В 1950— 1951 годы Лейкозы Гросс показал, что введение бесклеточных фильтратов лейкемических тканей таких мышей новорождённым мышатам низколейкозных линий приводит к развитию у них лимфолейкоза.

При серийных пассажах лейкемического вируса, выделенного Лейкозы Гроссом, на новорожденных мышах линии СЗН был получен высокопатогенный вариант — вирус Гросса А. Вирус был высокопатогенен для мышей и крыс и часто вызывал лимфолейкоз с коротким латентным периодом.

Этиология и патогенез так называемый спонтанного лимфолейкоза мышей линии AKR представляются следующим образом: в геноме всех клеток мышей линии AKR интегрированы геномы эндогенных экотропных мышиных вирусов AKV-1 и AKV-2. Эти геномы экспрессируются уже с первых дней постнатальной жизни и в органах, и тканях мышей линии AKR (особенно в селезёнке); постоянно, на протяжении всей жизни животного обнаруживаются характерные частицы С-типа экотропного вируса. Однако несмотря на то, что AKV-1 и AKV-2-вирусные частицы инфекционны в культуре ткани и обнаруживаются в высоком титре у молодых мышей линии AKR, они не лейкомогенны. Примерно на 6-м месяцев в тимусе мышей AKR начинает экспрессироваться ещё один эндогенный вирус — ксенотропный, который сам по себе тоже не является лейкомогенным или патогенным. Однако в процессе экспрессии ксенотропного вируса в тимусе возникают рекомбинантные MCF-формы этого вируса с экотропным эндогенным вирусом. Именно MCF-гибридные формы и обладают прямым лейкозогенным действием, обусловливая развитие спонтанного лимфолейкоза мышей линии AKR. Однако только экспрессии эндогенного и ксенотропного вируса ещё недостаточно для образования рекомбинантной формы и возникновения заболевания. Не менее важная роль принадлежит генотипу и самой ткани тимуса — ткани мишени трансформирующего действия рекомбинантной формы.

Мыши линии C57BL принадлежат к группе низколейкозных линий, частота спонтанных Лейкозы у которых крайне низка, а заболевание выявляется лишь у старых животных. Однако R-облучением молодых мышей этой линии у 80% их можно вызвать лимфолейкоз, при котором экстракты опухолевой ткани содержат вирусные частицы С-типа (RadLV), обладающие лейкомогенной активностью и являющиеся этиологического агентом радиационного Лейкозы мышей этой линии. Характерной особенностью RadLV следует считать, что только клетки одного типа дифференцировки — лимфобласты тимуса мышей — пермиссивная система для его репликации. Не исключено, что и он является рекомбинантом двух эндогенных вирусов, один из которых экотропный, другой — ксенотропный.

Граффи (A. Graffi) и сотр., повидимому, были первыми, кто предпринял систематические попытки выделить вирусный агент из перевиваемых клетками хорошо известных лабораторный штаммов опухолей мышей. Эти опыты привели к неожиданному для авторов результату: у инокулированных мышей возникали лейкемии вместо предполагаемых солидных опухолей.

Выделенный Граффи вирус вызывал у линии мышей, которую использовали авторы, миелоидные лейкемии, включая хлор лейкемию. Однако при введении вируса мышам других линий были получены и другие формы лейкозов — лимфолейкоз, бластные формы. Вирус Граффи передавался с молоком. У крыс вирус Граффи вызывал лимфатические лейкемии и лимфосаркомы.

Из саркомы 37, лабораторный штамма спонтанной аденокарциномы молочной железы выделен вирус Молони, который пассируется на мышах разных линий. Вирус лейкоза Молони вызывает диссеминированные лимфосаркомы или генерализованные лимфатические лейкемии у мышей самых разных линий. После серийных пассажей патогенность вируса резко повысилась, и он стал вызывать лейкемии и при введении его взрослым мышам. Вирус Молони патогенен для крыс, вызывая у них лимфосаркому тимуса, и для хомячков, у которых вызывает ретикулосаркомы.

Бесклеточные экстракты карциномы Эрлиха при введении их новорождённым мышам линии Swiss вызывали значительное увеличение селезёнки у подопытных животных. Эта селезёнка и послужила источником для выделения нового лейкомогенного вируса — вируса Френда. При введении новорождённым и взрослым мышам ряда линий он вызывает характерный лейкемический синдром — увеличение печени и селезёнки с выраженными изменениями периферической крови. Заболевание описано как эритролейкемия или эритробластоз.

Из асцитного варианта лимфобластомы Швартца — Скулмена выделен вирус, который при введении мышам-сосункам линии BALB вызвал у них увеличение селезёнки и лимфатических, узлов. После пассирования на молодых мышах линии BALB патогенность вируса резко повысилась, и таким образом был получен ещё один ныне хорошо известный и широко используемый штамм вируса экспериментального лейкоза — вирус Раушера. У взрослых мышей чувствительных линий вирус Раушера вызывает заболевание, по макро и микроскопической картине не отличимое от эрилиферативных поражений, инфекционные петробластоза, индуцированного виритонита, атрофии тимуса, фибром русом Френда. У крыс вирусы Френда и Раушера вызывают лимфатические лейкемии.

Последующее изучение обоих этих вирусов показало, что популяции их гетерогенны и содержат два типа вирусных частиц: одни — дефектные, вызывающие опухолевую трансформацию гематопоэтических клеток, но не способные размножаться без вируса-помощника, другие — несущие функции вируса-помощника. Последние представляют собой вирусы типа Гросса, вызывающие лимфолейкозы у мышей и крыс, или вирусы, вызывающие миелоидную лейкемию мышей.

Вирус лейкоза Кирштайна изолирован из спонтанной лимфомы тимуса старых мышей линии СЗН. Поражения, вызванные этим вирусом, сходны с заболеванием при лейкозе Раушера и Френда; у выживших мышей через 4—9 месяцев развиваются лимфомы тимуса.

Вирус лейкоза Абельсона выделен от мышей линии BALB, инфицированных вирусом Молони. Он вызывает при введении новорождённым мышам лимфомы В-типа. Вирус может реплицироваться в клеточных культурах и способен вызывать морфологически трансформацию лимфоидных клеток В-типа in vitro. Компонент, ответственный за трансформацию лимфоидных клеток, является дефектным и требует для своей репликации вируса-помощника.

При инфицировании мышей линии CC57BR стандартными препаратами живой оспенной вакцины у них возникал острый лейкоз. Последующее изучение показало, что лейкоз. возникал в результате активации латентного лейкозного вируса мышей линии GC57BR (вируса Мазуренко). Этот вирус удалось выделить из лейкемических тканей и органов больных животных и вызвать с его помощью идентичное заболевание у новорожденных мышей. По своим иммунологический свойствам вирус Мазуренко близок к вирусам лейкоза мышей Раушера, Молони и Френда.

Помимо этих наиболее изученных лейкозных вирусов, описаны и другие вирусы, выделенные из различных перевиваемых опухолей мышей: это вирус Фрэнкса — из саркомы 37, вирус Стэнсли — из карциномы Эрлиха, вирус Степиной— Зильбера — из перевиваемой опухоли молочной железы мышей линии СЗНА.

Вирус лейкоза кошек (FeLV) является этиологического агентом лимфоидной лейкемии домашних кошек; в лаб. условиях вызывал лимфолейкоз у кошек и собак. Не исключено, что вирус FeLV — этиологического агент и других заболеваний кошек — миелопролиферативных поражений, инф. перитонита, атрофии тимуса, фибром и некоторых анемий. Вирус FeLV хорошо размножается в клеточных культурах, полученных от кошек и других видов животных, не вызывая в них каких-либо видимых изменений. В организме основное место размножения и, возможно, мишень трансформирующего действия — лимфоидные клетки костного мозга.

Все выделенные штаммы вирусов лейкоза кошек имели общий gs-антиген, но отличались по антигенам наружной мембраны. По этому признаку они были разделены на подгруппы А, В и С. Вирусы подгруппы А обычно встречаются в форме моноинфекции, в то время как вирусы подгрупп В и С часто встречаются в форме смешанной инфекции (A + В, А+ С или А + В + С). Тип В, в отличие от других типов FeLV, in vitro имеет широкий спектр чувствительных клеток человека и различных животных для продуктивной инфекции.

Вирус FeLV широко распространён в популяции домашних кошек; более чем у 40% здоровых животных обнаруживались антитела к вирионным и вирусиндуцированным антигенам FeLV. В то же время частота спонтанного возникновения лейкемии у кошек не превышает 0,05%, возможно, в связи с высоким сероположительным фоном популяции. Вирус передаётся горизонтально, основной источник вируса, по-видимому, слюна и моча заражённых животных. Индукция лейкоза при горизонтальной инфекции как котят, так и взрослых животных была подтверждена экспериментально. Антитела от инфицированных матерей передаются потомству, которое приобретает резистентность к онкогенному действию.

Из лейкозных клеток больных животных выделены характерные частицы С-типа, которые отнесены к вирусам лейкоза крупного рогатого скота; частота выделения таких частиц увеличивалась при обработке клеток фитогемагглютинином. В сыворотках больных животных в 90% случаев обнаруживаются антитела к антигенам вирусных частиц. Не удалось обнаружить каких-либо общих антигенов у частиц С-типа из лейкозных клеток коров с другими типами и группами С-типа онкорнавирусов млекопитающих. Значительно реже и в меньшем титре антитела обнаруживаются и у здоровых коров. При этом отмечена прямая зависимость между частотой случаев лейкоза в данном стаде и числом здоровых животных, у которых обнаружены антитела к вирусу. Антитела к вирусу так же, повидимому, как и сам вирус, могут передаваться через молоко. Частицы С-типа, выделенные из лейкозных клеток крупного рогатого скота,

В 1972 году от гиббона вида Hylobates lak со спонтанной лимфосаркомой был выделен онкорнавирус С-типа (GaLV), который при введении новорождённым гиббонам вызывал у них острую лимфобластическую лейкемию или заболевание, напоминающее хронический миелоидную лейкемию человека. Имеется уже несколько близких между собой изолятов GaLV, выделенных от больных и здоровых гиббонов.

Вирус передаётся горизонтально; в сыворотках обезьян определённых колоний имеются антитела к нему.

Вирус GaLV антигенно и по свойствам сходен с вирусом SiSV, выделенным из спонтанной фибросаркомы шерстистых обезьян Нового Света. При экспериментальном введении вирус SiSV вызывает саркомы и фибросаркомы у нескольких видов обезьян. Вирус SiSV является дефектным, трансформирующим фибробласты; для репликации его необходим вирус-помощник. Таким помощником является вирус GaLV или какой-либо другой, сходный с ним. Имеются основания считать, что вирусы типа SiSV — GaLV произошли от эндогенных вирусов С-типа некоторых видов азиатских мышей.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».