Пернициозная анемия

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Пернициозная анемия Пернициозная анемия (anaemia perniciosa; латынь perniciosa гибельная, губительная; анемия; синонимы: злокачественная анемия, болезнь Аддисона — Бирмера, В12-дефицитная анемия, мегалобластная анемия) — тяжёлая прогрессирующая анемия, возникающая при нарушении усвоения витамина В12, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или при отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора. Первое описание Пернициозная анемия под названием «тяжёлое первичное малокровие» принадлежит Кумбу (J. S. Combe, 1822). Т. Аддисон в 1855 год описал болезнь под названием «идиопатическая анемия», а А. Бирмер (смотри полный свод знаний) в 1872 год — группу больных, страдавших «прогрессирующей пернициозной анемией». Возможность излечения Пернициозная анемия путём назначения особой диеты (сырой печени) установлена Дж. Майнотом и У. Мерфи в 1926 г.; открытие в 1929 год У. Каслом внутреннего желудочного фактора (смотри полный свод знаний Касла факторы) и в 1948 год Смитом (Е. L. Smith) и Риккесом (Е. L. Rickes) «антипернициозного» витамина В12 — цианокобаламина (смотри полный свод знаний) способствовало выявлению патогенеза Пернициозная анемия и его успешному лечению. Пернициозная анемия встречается главным образом у лиц старше 40 лет; чаще болеют мужчины. Известны редкие случаи заболевания детей на почве однообразного вскармливания козьим молоком или сухими молочными смесями. Заболеваемость Пернициозная анемия, по данным разных исследователей, составляет от 20 до 60 на 10 000 населения. В классификации анемий (смотри полный свод знаний) выделяют В12 (фолиево) дефицитные анемии. В действительности комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12 и реже — дефицит фолиевой кислоты. Этиология и патогенез. Ведущим фактором в этиологии Пернициозная анемия является эндогенная недостаточность витамина В12, возникающая вследствие нарушения его всасывания в результате снижения или полного прекращения секреции внутреннего желудочного фактора (гастромукопротеина), необходимого для связывания и последующей абсорбции витамина В12. Пернициозная анемия может возникнуть в результате поражения желудочно-кишечные тракта, например, воспалительным или злокачественным процессом, а также после субтотального или тотального удаления желудка и после обширной резекции части тонкого кишечника. В редких случаях Пернициозная анемия развивается при нормальной секреции внутреннего желудочного фактора и обусловлена врождённым отсутствием транскобаламина II (белка плазмы крови), с которым витамин В12 связывается и доставляется в печень и красный костный мозг, или отсутствием в кишечнике белкового акцептора витамина В12, необходимого для поступления витамина В12 из кишечника в кровеносное русло. На роль генетического фактора указывают случаи семейных заболеваний, а также возникновение Пернициозная анемия на почве врождённого нарушения секреции внутреннего желудочного фактора, наследуемого по аутосомнорецессивному типу. Об участии иммунных механизмов при Пернициозная анемия свидетельствует наличие в сыворотке крови у большинства больных Пернициозная анемия и их родственников антител, направленных против париетальных гландулоцитов желудка, а также антител (IgG) против внутреннего желудочного фактора, которые определяются как в париетальных гландулоцитах (при гастробиопсии), так и в цитоплазме плазматических клеток красного костного мозга авторадиографией (смотри полный свод знаний). О существовании аутоиммунных процессов говорят случаи сочетания Пернициозная анемия с тиреоидитом Хасимото (смотри полный свод знаний Хасимото болезнь), при этом одновременно присутствуют антитиреоидные антитела и антитела к париетальным гландулоцитам желудка. Аутоиммунный генез Пернициозная анемия подтверждает успешное применение кортикостероидов. В ряде случаев Пернициозная анемия возникает без участия специфических антител.

Нарушение кроветворения (смотри полный свод знаний) характеризуется мегалобластозом красного костного мозга с поражением всех трёх ростков кроветворения — эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного.

Особенностью мегалобластического эритроцитопоэза является его неэффективность, обусловленная резким нарушением процессов дифференциации эритроидных клеток, в результате которого в красном костном мозге происходит накопление аномальных эритроидных клеток — промегалобластов и мегалобластов. Мегалобластический эритроцитопоэз обусловлен резким снижением активности В -зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (солей фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК; в частности, снижение активности метилтрансферазы сопровождается кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления и развитию мегалобластоза.

Повышенная «интрамедуллярная смертность» мегалобластов, выявляемая при биопсии костного мозга в виде интенсивного эритрофагоцитоза и гемосидероза (смотри полный свод знаний), ведёт к резкому снижению продукции эритроцитов, то есть к анемии. В то же время в результате повышенного распада гемоглобинизированных мегалобластов (полихроматофильных и оксифильных) возникают симптомы гемолитической анемии (смотри полный свод знаний) — неконъюгированная гипербилирубинемия, плейохромия (увеличенное содержание пигментов) желчи, уробилинурия, повышенное выделение стеркобилина с калом. Не исключена возможность участия антител в костномозговом разрушении эритрокариоцитов.

Рис Микропрепарат слизистой оболочки желудка при пернициозной анемии: 1 — атрофия желёз, 2 — инфильтрация и склероз собственной пластинки слизистой оболочки; окраска гематоксилин-эозином; × 70.

Патологическая анатомия. Смертельные случаи в связи с успешным лечением Пернициозная анемия встречаются крайне редко. При вскрытии умерших в остром периоде болезни выявляется общее малокровие, желтушность кожи, серозных и слизистых оболочек, жировая дистрофия миокарда, печени, почек. Кровь в сердце и крупных сосудах жидкая, водянистая. Вследствие выраженной гиперплазии кроветворных элементов и исчезновения жира костный мозг плоских костей, а также диафизов и эпифизов трубчатых костей очень сочный, малиново-красного цвета. Характерны атрофические изменения в желудочно-кишечные тракте.

Сосочки языка, особенно в области корня, атрофичны, сглажены. Слизистая оболочка языка содержит красноватые участки воспаления, располагающиеся чаще по краям и на кончике, иногда афтозные высыпания, трещины (картина так называемый гунтеровского глоссита). Сходные изменения могут наблюдаться в слизистой оболочке дёсен, щёк, мягкого неба, глотки, пищевода. Постоянно выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, наиболее выраженная в области дна; складки слизистой оболочки сглажены или не определяются, стенка желудка истончена, в некоторых случаях имеются полипозные разрастания. Атрофические изменения могут наблюдаться также в слизистой оболочке кишечника. Размеры селезёнки — в пределах или несколько больше нормы. Печень увеличена незначительно, плотновата. Вследствие отложения гемосидерина ткань селезёнки, печени, иногда почек на разрезе имеет ржавый оттенок. Лимф, узлы небольшие, мягкие. В некоторых случаях макроскопически в спинном мозге выявляются мелкие очаги некроза с размягчением. Иногда находят мелкоточечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, в коже.

Микроскопически в красном костном мозге отмечается выраженная гиперплазия клеток эритроидного ряда с наличием среди них большого количества мегалобластов — крупных клеток, имеющих нежно-ячеистую структуру ядра с отчётливо видимыми ядрышками и широкую зону базофильной или полихроматофильной цитоплазмы. Число клеток лейкоцитопоэза несколько снижено. Мегакариоциты содержатся в достаточном или уменьшенном количестве. Наблюдаются выраженные дистрофические изменения и распад клеток, особенно эритроидного ряда, обилие эритро и сидерофагов. В слизистой оболочке желудка выявляется картина атрофического гастрита, имеется значительное уменьшение количества желёз и железистых клеток, особенно обкладочных. Клетки уменьшены в размерах, пикнотичны, уплощены, вследствие чего просвет желёз расширен. Возрастает количество слизеобразующих железистых клеток, встречаются участки кишечной метаплазии поверхностного эпителия. Строма слизистой оболочки склерозирована, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными сегментоядерными нейтрофильными гранулоцитами (рисунок). Изменения наиболее выражены в дне желудка, однако интенсивность их может варьировать в различных участках слизистой оболочки. Атрофические изменения не подвергаются обратному развитию при лечении витамином В₁₂ и сохраняются в период ремиссии заболевания.

При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются укорочение кишечных ворсинок, дистрофические изменения железистых клеток со снижением в них фигур митозов в криптах, лимфоидноплазмодитарная инфильтрация стромы. После лечения витамином В₁₂ эти изменения могут исчезнуть. Наряду с атрофическими изменениями наблюдается дистрофия нервных волокон языка, нервных клеток подслизистого сплетения (plexus submucosus, s. Meissneri) и мышечно-кишечного сплетения (plexus myentericus, s. Auerbachi).

Характерны дистрофические изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, преимущественно в шейном отделе, выражающиеся в очаговом набухании с последующим распадом миелиновых нервных волокон. Слияние мелких очагов приводит к образованию больших участков поражения. В некоторых случаях наблюдаются дистрофические изменения черепно-мозговых (черепных, частей и периферических нервов. Имеет место гемосидероз костного мозга, селезёнки, печени, лимфатических, узлов, почек, выраженный в различной степени. В селезёнке, лимфатических, узлах нередко встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Клиническая картина проявляется симптомами поражения желудочно-кишечные тракта, нервной системы и кроветворной ткани. Постепенно появляются слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие из больных в течение ряда лет жалуются на диспептические расстройства, возникшие в результате желудочной ахилии, которая может быть обнаружена за несколько лет до развития малокровия, при этом желудочный сок не содержит внутреннего желудочного фактора. В 1—2% случаев Пернициозная анемия начинается с явлений стенокардии.

Как правило, заболевание протекает с обострениями, за которыми следуют ремиссии. Внешний вид больного при обострении процесса характеризуется бледностью с лимонно-жёлтым. оттенком кожи и субиктеричностью склер. Больные склонны к ожирению. Печень, как правило, увеличена, мягкая. Иногда пальпируется плотная селезёнка. Температура изредка субфебрильная. Выслушиваются функциональные (анемические) сердечные шумы; на ЭКГ — снижение зубца Т во всех отведениях, уширение желудочного комплекса.

У некоторых больных обнаруживается гунтеровский глоссит: вначале преобладают воспалительные явления («ошпаренный» язык), в дальнейшем — атрофические («лакированный» язык). Воспалительно-атрофические изменения могут распространиться на десны, слизистую оболочку щёк, мягкого неба, глотки и пищевода; в последнем случае возникает дисфагия (синдром Пламмера — Винсона). Эти явления, кроме ахилии, исчезают в период ремиссии. При гастроскопии (смотри полный свод знаний) выявляется гнездная, реже тотальная атрофия слизистой оболочки желудка.

Поражение центральная нервная система клинически проявляется симптомами спинального паралича (спастический парапарез с повышенными рефлексами и клонусами) и табетическими симптомами (парестезии, опоясывающие боли, снижение рефлексов вплоть до полной арефлексии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия, расстройство функций тазовых органов). Реже наблюдаются поражения черепно-мозговых нервов, главным образом зрительного, слухового, обонятельного. Типична центральная скотома (смотри полный свод знаний) с потерей зрения, быстро восстанавливающегося под влиянием лечения витамином В₁₂.

При обострении Пернициозная анемия в крови отмечается гиперхромная анемия; для неё характерно уменьшение количества эритроцитов, которые отличаются насыщенностью гемоглобином, достигают в диаметром 12—15 микрометров; цветной показатель равен 1,4—1,8. Встречаются эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли), митотического веретена (кольца Кебота), с базофильной пунктацией, полихроматофилы, пойкилоциты, шизоциты, а также ядерные формы эритроидных клеток — мегалобласты. Количество лейкоцитов уменьшено за счёт гранулоцитопении; обнаруживаются миело и метамиелоциты, гигантские палочко и сегментоядерные нейтрофилы, содержащие до 12 и более сегментов. Отмечается тромбоцитопения, встречаются гигантские пластинки (мегатромбоциты). Содержание витамина В₁₂ в крови снижено при нормальном или повышенном уровне фолатов в эритроидных клетках (так называемый метилтетрагидрофолатный блок) и при повышенном содержании сывороточного железа. В период ремиссии картина крови постепенно нормализуется.

В случаях лёгкого течения Пернициозная анемия у 80—90% больных, по данным М. Перхоть Невского, наблюдаются астенические нарушения (см .Астенический синдром).

У одних больных преобладают эмоционально-гиперестетическая слабость, утомляемость, рассеянность, неустойчивость внимания, чувство разбитости, подавленно-слезливое настроение, гиперестезия; у других — раздражительность, недовольство, лёгкая возбудимость, повышенная требовательность. Ипохондрические высказывания у больных с Пернициозная анемия (смотри полный свод знаний Ипохондрический синдром) часто связаны с реальными соматическими расстройствами. В случаях прогредиентно текущей Пернициозная анемия особенно сопровождаемой симптомами фуникулярного миелоза (смотри полный свод знаний), возникают острые и затяжные психозы, частота которых, по данным ряда исследователей, колеблется от 4 до 10%. Психозы чаще встречаются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Начальные расстройства определяются астенией, продолжительность которой в случаях острого течения составляет недели, а в затяжных — месяцы. В последующем при остром течении чаще всего развивается делирий (смотри полный свод знаний Делириотический синдром), реже — сумеречное помрачение сознания (смотри полный свод знаний) или аменции (смотри полный свод знаний Аментивный синдром). Утяжеление психических нарушений при водит к развитию сопора и ком (смотри полный свод знаний).

При психозах с затяжным течением вслед за астенией возникаю аффективные расстройства, чаще всего в форме депрессии (смотри полный свод знаний Депрессивные синдромы). Преобладают тревожно-ажитированные состояния отрывочным бредом преследования и обвинения, вербальными иллюзия ми (смотри полный свод знаний) и галлюцинациями (смотри полный свод знаний) В ряде случаев возникает депрессия со страхом. Реже встречаются маниакальные состояния с эйфорией и сниженной критикой (смотри полный свод знаний Маниакальные синдромы). При утяжелении клинические, картины развивается галлюцинаторно-параноидное состояние (смотри полный свод знаний Параноидный синдром), при котором могут возникать выраженные тактильные галлюцинации. Особенность психических расстройств при Пернициозная анемия заключается в изменчивости их интенсивности и смене одних расстройств другими на протяжении коротких отрезков времени. В тех случаях, когда такое «мерцание» психических расстройств отсутствует, затянувшийся психоз исчерпывается одним каким-либо состоянием, напоминая шизофрению (смотри полный свод знаний) или маниакально-депрессивный психоз (смотри полный свод знаний). На отдалённых этапах затяжных психа зов могут возникать делириозные состояния. В ряде случаев их появление — признак возможного смертельного исхода, связанного с основным заболеванием. Психозы в случаях лёгкого течения Пернициозная анемия могут смениться преходящими симптомами снижения уровня личности, а в случаях тяжёлого течения наблюдается возникновение различного по тяжести и проявлениям психоорганического синдрома (смотри полный свод знаний).

Тяжёлым осложнением Пиодермия а. является пернициозная кома (coma perniciosum), возникающая вследствие быстрой анемизации, приводящей к гипоксии и ишемии головного мозга (в частности, области III желудочка). При этом наблюдается потеря сознания, арефлексия, падение температуры тела и АД, одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание.

Диагноз устанавливают на основании клинические, данных, характерной картины крови и результатов исследования костномозгового пунктата.

Дифференциальный диагноз Пернициозная анемия с другими мегалобластными, в частности фолиево-дефицитными, анемиями проводят на основе теста Шиллинга, заключающегося в том, что у больного Пернициозная анемия введённый внутрь радиоактивный витамин В₁₂ и одновременно парентерально нерадиоактивный витамин В₁₂ (1000 микрограмм) определяются в моче лишь в минимальных количествах, что указывает на нарушенную абсорбцию витамина В₁₂, которая связана либо с нарушением секреции внутреннего желудочного фактора, либо с нарушением кишечного всасывания витамина В₁₂; в последнем случае приём концентрата внутреннего желудочного фактора не улучшает абсорбцию витамина В₁₂. Пернициозная анемия дифференцируют с симптоматическими мегалобластными (пернициозноподобными) анемиями, возникающими при опухолях желудка, дивертикулах и опухолях тонкой и слепой кишок, а также с агастральной, анентеральной и глистной В₁₂-дефицитной анемиями (смотри полный свод знаний Анемия), при которых мегалобластная анемия развивается в результате нарушения секреции внутреннего желудочного фактора или абсорбции витамина В₁₂ в кишечнике. Пернициозная анемия дифференцируют также с системными заболеваниями, например, эритромиелозом (смотри полный свод знаний Лейкозы), для которого характерны мегалобластоз костного мозга при повышенном содержании витамина В₁₂ в крови (до 1000 нанограмм/миллилитров и выше) и отсутствие терапевтического эффекта от введения витамина В₁₂ (так называемый В₁₂-ахрестическая анемия).

Лечение. При обострении ежедневно вводят витамин В₁₂ (по 100—200 микрограмм) в течение 1-й недели до ретикулоцитарного криза, который обычно наступает на 5-й день от начала введения витамина В₁₂ и характеризуется увеличенным содержанием ретикулоцитов. В дальнейшем те же дозы вводят через день в течение 4— 5 недель до наступления гематологические ремиссии, которая определяется нормализацией периферической крови и костномозгового кроветворения и восстановлением нормального содержания витамина В₁₂ в крови, причём нормализация крови начинается вслед за ретикулоцитарным кризом и завершается через 4—6 недель; нормализация костномозгового кроветворения (трансформация мегалобластического эритроцитопоэза в нормобластический) начинается немедленно после введения витамина В₁₂ и завершается через 48—72 часа; содержание витамина В₁₂ в крови восстанавливается постепенно. В период ремиссии исчезают клинические, симптомы, включая неврологические. При фуникулярном миелозе вводят массивные дозы витамина В₁₂ (500—1000 микрограмм) ежедневно в течение 7—10 дней, в дальнейшем два раза в неделю до исчезновения неврологических симптомов.

При психозах в зависимости от клинические, картины применяют психотропные средства. При быстро прогрессирующей тяжёлой пернициозной анемии (угрожающая пернициозная кома) показано переливание эритроцитной массы (смотри полный свод знаний Переливание крови).

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Профилактика. Для предупреждения обострений Пернициозная анемия производят инъекции витамина В₁₂ по 50—100 микрограмм еженедельно в течение 1 года и в дальнейшем 1 раз в 2 недели в течение всей жизни.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».