Пиопневмоторакс

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Коллектив Ordo Deus Полный свод знаний

Пиопневмоторакс Пиопневмоторакс (греческий pyon гной + пневмоторакс) — одновременное скопление гноя, а также газа или атмосферного воздуха в плевральной полости. Классификация. По распространённости и локализации различают следующие виды Пиопневмоторакс: тотальный (напряжённый и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) — пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, многокамерный, в том числе сообщающийся и не сообщающийся (рисунок 1). По этиологии Пиопневмоторакс подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в лёгком и плевральной полости. С. И. Спасокукоцкий выделяет следующие клинические, формы Пиопневмоторакс: острая, мягкая, стёртая. Возникновение этих форм зависит от локализации основного процесса в лёгком, характера микрофлоры, выраженности нагноительного процесса в лёгком, реакции плевры на воспалительный процесс. По времени развития Пиопневмоторакс при пневмонии различают парапневмонические и метапневмонические формы. Этиология. Причиной Пиопневмоторакс могут быть: пневмония (смотри полный свод знаний), абсцесс и гангрена лёгкого (смотри полный свод знаний Легкие), туберкулёз (смотри полный свод знаний Туберкулёз органов дыхания), проникающие ранения грудной клетки (смотри полный свод знаний Грудь), операции и диагностические манипуляции на органах грудной и брюшной полости, ущемление и перфорация полого органа брюшной полости при диафрагмальной грыже (смотри полный свод знаний Диафрагма) и другие Туберкулёзный Пиопневмоторакс возникает при прорыве субкортикально расположенных казеозных очагов либо в результате присоединения к туберкулёзному процессу банальной инфекции с последующей деструкцией лёгочной ткани и прорывом внутрилёгочной полости (полостей) в плевральную полость. Одной из причин Пиопневмоторакс является эмпиема плевры, вызванная Clostridium perfringens — микробом, ведущим к появлению газа в герметичной плевральной полости. Патогенез и патологическая анатомия. Независимо от этиологии прорывающихся в плевральную полость некротических очагов либо абсцессов изменения плевры в области прорыва однотипны и зависят от стадии процесса (угрожающий прорыв, открытый легочно-плевральный свищ, прикрытый легочно-плевральный свищ). Стадия угрожающего прорыва характеризуется наличием небольшого субплеврально расположенного гнойно-некротического очага, который разрушает соответствующую часть плевры. От плевральной полости этот очаг отделяет тонкая пластинка, образованная пограничной мембраной и поверхностным коллагеновым слоем плевры; сетчатые коллагеново-эластические слои при этом разрушены. После прорыва субплеврального некротического очага (стадия открытого легочно-плеврального свища) определяется небольшой участок неправильной формы, образованный рыхлым детритом. Снаружи некротическую зону ограничивает узкий слой воспалённой лёгочной ткани. В случае прорыва абсцесса диаметр свища достигает иногда 6 сантиметров и более, на плевре определяется большая язвенная поверхность, кратерообразно погруженная в ткань лёгкого. Количество проникшего в плевральную полость газа зависит не только от величины свища и абсцесса. Решающими факторами при этом являются интенсивность поступления газа в плевральную полость, зависящая от калибра сообщающегося бронха и его проходимости, а также скорость резорбции газа из плевральной полости. При наличии в бронхе, дренирующем гнойную плевральную полость, клапанного механизма развивается напряжённый Пиопневмоторакс, характеризующийся повышенным давлением в плевральной полости. В стадии прикрытого легочно-плеврального свища противоположные края свища вместе с соседними участками плевры склеиваются и дефект закрывается. Дальнейшая судьба прикрытых свищей различна: они рубцуются или вновь открываются в плевральную полость. При проникающих ранениях грудной клетки Пиопневмоторакс возникает вследствие инфицирования крови, излившейся в плевральную полость. Наиболее часто в этих случаях Пиопневмоторакс развивается при попадании в плевральную полость инородных тел (осколков, обрывков одежды). Клиническая картина зависит от скорости возникновения Пиопневмоторакс и выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки.

Острая форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность кожи, холодный пот и так далее), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.

Острое развитие Пиопневмоторакс может обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга). При перкуссии лёгких на стороне поражения появляется коробочный звук, при аускультации — ослабление дыхательных шумов, иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном Пиопневмоторакс с относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума плеска, описанного Гиппократом (смотри полный свод знаний Гиппократа шум плеска). Рентгенологически над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь (рисунок 2).

Рис. 1. Схематическое изображение различных вариантов локализации пиопневмоторакса: а — тотальный пиопневмоторакс, б — пристеночный, в — апикальный, грамм — междолевой, д — парамедиастинальный, е — наддиафрагмальный, ж — двухкамерный сообщающийся, з — двухкамерный не сообщающийся; 1 — лёгкое, 2 — жидкость, 3 — газ, 4 — сердце.

Рис. 2. Прямая рентгенограмма грудной клетки при правостороннем пиопневмотораксе: 1 — уровень жидкости, 2 — воздушный пузырь, 3 — лёгкое. Изменения в организме при Пиопневмоторакс вызваны, с одной стороны, нагноением, резорбцией продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада тканей. Эти факторы обусловливают развитие гнойно-резорбтивной лихорадки (смотри полный свод знаний) или истощения, а в некоторых случаях явления тяжёлой интоксикации с признаками шока (смотри полный свод знаний). С другой стороны, при выраженном накоплении жидкости и газа в плевральной полости возможны расстройства кровообращения и дыхания, характерные для массивного закрытого или же клапанного пневмоторакса (смотри полный свод знаний).

Мягкая форма пиопневмоторакса обусловлена прорывом лёгочного гнойного очага в замкнутое (осумкованное) пространство, что проявляется умеренной болью в грудной полости на стороне поражения, ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации. Физикальное исследование позволяет определить наличие газа и жидкости в соответствующем отделе грудной полости.

Окончательный диагноз Пиопневмоторакс устанавливается с помощью рентгенологическое исследования.

При стёртой форме пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически трудно уловим. Рентгено логически определяется ограниченный Пиопневмоторакс

Диагноз устанавливается на основании клинические, картины, данных рентгенологическое исследования. Кроме того, при всех формах Пиопневмоторакс большую роль в диагностике играет плевральная пункция (смотри полный свод знаний).

Дифференциальный диагноз Пиопневмоторакс проводят с диафрагмальными грыжами, врождённой нагноившейся кистой лёгкого, абсцессом лёгкого.

Перемещение желудка в грудную полость и уровень жидкости в нем при левосторонних диафрагмальных грыжах могут симулировать Пиопневмоторакс Однако при этом отсутствуют характерные для Пиопневмоторакс температурная реакция и признаки гнойной интоксикации. При грыже отмечается запавший живот, при аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Кольцевидные просветления с уровнем жидкости, обусловленные перемещением в грудную полость петель кишечника, могут напоминать картину многокамерного Пиопневмоторакс При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу следует отказаться от диагностической пункции плевральной полости и прибегнуть к контрастному рентгенологическое исследованию желудочно-кишечного тракта.

Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого больших размеров также иногда напоминают картину Пиопневмоторакс. В этом случае в целях дифференциальной диагностики проводят рентгенологическое исследование в латеропозиции: при Пиопневмоторакс экссудат, перемещаясь, растекается по свободной плевральной полости, при кисте — только в полости кисты. На обзорных рентгенограммах и на томограммах при кистах лёгкого можно определить контуры оболочки кисты.

Абсцессы лёгкого располагаются более или менее центрально, сопровождаются перифокальной инфильтрацией и выраженными изменениями со стороны бронхов поражённых участков лёгкого. В ряде случаев дифференциальная диагностика субплеврально расположенного абсцесса лёгкого и осумкованного Пиопневмоторакс чрезвычайно трудна.

Лечение включает местные и общие мероприятия. К местным относится плевральная пункция (смотри полный свод знаний) с эвакуацией воздуха и гноя и последующим аспирационным дренированием (смотри полный свод знаний) плевральной полости. В качестве временной меры для этой цели можно использовать пассивный дренаж по Бюлау (смотри полный свод знаний Бюлау дренаж). При острой форме Пиопневмоторакс одновременно для выведения больного из шока, вызванного массивной интоксикацией и гипоксией — проводят гемодилюцию (реополиглюкин и другие), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, гепарин. В дальнейшем лечение Пиопневмоторакс ведётся в соответствии с принципами лечения гнойного плеврита (смотри полный свод знаний). Бронхоплевральные свищи затрудняют полноценную обработку гнойной плевральной полости антисептиками из-за забрасывания промывной жидкости в бронхи и не позволяют герметизировать плевральную полость. В этих случаях используется временная окклюзия дренирующего бронха путём его блокады коллагеновой или поролоновой губкой с помощью бронхоскопа. Предварительно в плевральную полость на стороне поражения вводят раствор метиленового синего и при открытом дренаже укладывают больного на здоровый бок. Окрашенная жидкость, затекая в бронхоплевральный свищ, позволяет определить бронх, подлежащий окклюзии. В случае невозможности расправить лёгкое и ликвидировать полость Пиопневмоторакс после максимально достижимой санации показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии, реже плеврэктомии (смотри полный свод знаний) в сочетании с декортикацией лёгкого и закрытием бронхиального свища. В случаях, когда объем лёгкого, уменьшенный в результате патологический процесса или предшествовавшей резекции, не позволяет рассчитывать на заполнение лёгочной тканью всей плевральной полости, возникают показания к торакопластике (смотри полный свод знаний).

При небольших полостях с закрывшимся бронхоплевральным свищом гнойную полость удаётся ликвидировать с помощью повторных длительных промываний и активного аспирационного дренирования.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении Пиопневмоторакс в целом благоприятный, однако во многом зависит от степени деструкции лёгкого.

Особенности пиопневмоторакса у детей. Пиопневмоторакс является самой частой формой воспалительного процесса в плевральной полости у детей. В абсолютном большинстве случаев он развивается как осложнение абсцедирующих бактериальных пневмоний, вызванных чаще стафилококком. Значительно реже встречается Пиопневмоторакс, обусловленный экзогенной или эндогенной травмой пищевода, бронхов, проникающими ранениями грудной клетки, прорывом в плевральную полость нагноившихся врождённых кист лёгкого. У детей Пиопневмоторакс часто приводит к развитию сепсиса либо возникает на фоне септикопиемии, являясь одним из вторичных гнойных очагов. У детей первых трёх лет жизни чаще всего наблюдается напряжённый Пиопневмоторакс, для которого характерна наиболее тяжёлая клинические, картина. У ребёнка внезапно возникает резкое беспокойство, сопровождающееся приступом одышки, учащённым, поверхностным дыханием, нередко с кряхтящим затруднённым выдохом, нарастающим цианозом. Ребёнок мечется в постели, «хватает» воздух ртом; появляются симптомы коллапса; повышается температура. Вскоре возбуждение сменяется вялостью и гиподинамией. При отсутствии адекватной помощи нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность создаёт прямую угрозу для жизни ребёнка.

При тотальном ненапряженном Пиопневмоторакс и ограниченных формах Пиопневмоторакс клинические, картина менее тяжёлая. Она складывается из симптомов расстройства дыхания и интоксикации и тем более выражена, чем меньше возраст ребёнка.

Лечебный тактика при Пиопневмоторакс у детей предусматривает сочетание интенсивной терапии с местными мероприятиями, направленными на расправление лёгкого и санацию плевральной полости. Повторные плевральные пункции целесообразны лишь при ограниченных формах Пиопневмоторакс, протекающих с умеренным накоплением экссудата. Традиционным методом лечения Пиопневмоторакс у детей является дренирование плевральной полости — пассивное или с активной аспирацией воздуха и экссудата. Благодаря простоте, доступности и эффективности этот метод получил наибольшее распространение. В процессе дренирования при любых способах аспирации широко применяют фракционное или постоянное промывание плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков. Так как дренирование плевральной полости не всегда обеспечивает расправление лёгкого, применяют другие методы, в частности метод Хартля (1958), предусматривающий форсированное расправление лёгкого через интубационную трубку под наркозом. Г. А. Баиров, Б. Пеплов (1963) рекомендуют в момент раздувания лёгкого создавать разрежение в плевральной полости с помощью шприца Жане. Во всех случаях после раздувания лёгкого необходимо дренирование с активной аспирацией.

С целью «прижигания» бронхоплевральных свищей и ускорения расправления лёгкого А. Д. Христич, М. С. Гельберг (1974) рекомендуют использовать интраплевральное введение йодолипола и йодинола, другие исследователи — протеолитических ферментов для ускорения лизиса фибрина.

При лечении Пиопневмоторакс осуществляют также временную герметизацию (окклюзию) бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, что позволяет немедленно устранить сброс воздуха и обусловленную этим гипоксемию. Временный ателектаз поражённой доли позволяет ликвидировать пневмоторакс. При этом другие доли расправляются и хорошо вентилируются. При окклюзии поражённого бронха создаются наилучшие условия для заживления периферических бронхоплевральных свищей, которые становятся непроходимыми, и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Как правило, временная окклюзия приводит к положительной динамике гнойного процесса в плевре, что можно объяснить прекращением аэробронхогенного реинфицирования, расправлением лёгкого и ликвидацией остаточной полости. Это позволяет резко сократить сроки дренирования.

Накоплен значительный опыт оперативных вмешательств на лёгком и плевре при Пиопневмоторакс у детей. Некоторые хирурги находят целесообразными лишь поздние операции, когда длительное дренирование приводит к улучшению общего состояния, но лёгкое остаётся нерасправленным. Другие считают, что в остром периоде показаны оперативные вмешательства с одномоментной санацией гнойного процесса в лёгком и плевре. Необходимость в подобных операциях возникает в основном в грудном возрасте. Большинство хирургов прибегают к оперативному вмешательству при неэффективном дренировании в течение нескольких дней. Объем оперативных вмешательств определяется характером и распространённостью гнойных очагов в лёгком. При поверхностных абсцессах и бронхоплевральных свищах возможны пневмоабсцессотомия с последующим ушиванием ткани лёгкого, ушивание свищей и другие варианты экономных операций (краевая, плоскостная, клиновидная резекция). При глубоком абсцедировании производят типичную резекцию лёгкого (смотри полный свод знаний Лобэктомия, Пневмонэктомия, Сегментэктомия).

У детей Пиопневмоторакс даже при современных возможностях лечения остаётся грозным заболеванием, сопровождающимся неблагоприятными исходами в 10—20% случаев, причём опасность его обратно пропорциональна возрасту ребёнка.

Отдалённый прогноз у детей, перенёсших Пиопневмоторакс, в целом благоприятный, однако наблюдается формирование хронический неспецифического воспалительного процесса вследствие необратимых изменений в лёгочной ткани. Для полноценной реабилитации и своевременного выявления неблагоприятных последствий, особенно после Пиопневмоторакс на фоне глубоких абсцедирующих лёгочных процессов, излеченных неоперативными методами, дети, перенёсшие Пиопневмоторакс, находятся на диспансерном наблюдении.

Профилактика заключается в своевременном распознавании и эффективном лечении воспалительных процессов в лёгком.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».