Выпадение прямой кишки

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Выпадение прямой кишки Выпадение прямой кишки (prolapsus recti) — выпадение через заднепроходное отверстие всех слоёв стенки или только слизистой оболочки прямой кишки. Описание Выпадение прямой кишки и его лечения встречается ещё в трудах Гиппократа. В начале 19 век появились первые работы, посвящённые механизму возникновения заболевания. Выпадение прямой кишки относится к числу относительно редких заболеваний. Больные с этим заболеванием составляют 0,3—0,4% от общего количества больных хирургических клиник. Мужчины болеют в два-три раза чаще, чем женщины. У детей Выпадение прямой кишки встречается чаще, чем у взрослых, преимущественно в возрасте от 1 до 4 лет и относится к наиболее частым проктологическим заболеваниям детей. Заболевание носит хронический характер. Этиология и патогенез В основе заболевания лежит понижение мышечного тонуса прямой кишки, мускулатуры тазового дна и заднего прохода, а также недостаточность подвешивающего и поддерживающего кишку фасциально-связочного аппарата. В условиях физиологический повышения внутрибрюшного давления при акте дефекации или физических напряжении атоничные, расслабленные ткани не в состоянии оказать достаточного сопротивления, и остро или постепенно наступает выпадение органа. В происхождении Выпадение прямой кишки у детей большое значение имеют возрастные анатомические особенности: большая, чем у взрослых, подвижность прямой кишки, слабо выраженный крестцово-копчиковый изгиб, в результате чего прямая кишка расположена более вертикально. Причинами Выпадение прямой кишки у детей могут быть острые желудочно-кишечного заболевания, коклюш, а также недостаточный контроль со стороны взрослых за дефекацией (дети подолгу сидят на горшке). У взрослых расслабление фиксирующих прямую кишку мышечно-фасциальных образований чаще всего возникает вследствие предшествующих острых (брюшной тиф, дизентерия) или хронический кишечных заболеваний. Реже изменения в мышцах тазового дна или сфинктера могут наступить в результате травмы промежности, в частности у женщин после тяжёлых родов; при этом иногда возникает сочетанное выпадение матки и прямой кишки. Непосредственной причиной Выпадение прямой кишки является чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (тяжёлый физических труд, усиленное натуживание при поносах или запорах, при затруднённом мочеиспускании или упорном кашле). Известную роль в механизме Выпадение прямой кишки отводят анатомо-топографическим особенностям, обусловливающим избыточную подвижность кишки (глубокое расположение прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления; вертикальное стояние копчика или малая вогнутость крестца, характерные для мужского таза; большая длина сигмовидной кишки и её брыжейки). Клиническая картина Соответственно степени выраженности патологоанатомических изменений различают 4 формы заболевания (рисунок 1, 1, 2, 3, 4): выпадение слизистой оболочки заднего прохода, выпадение заднего прохода (prolapsus ani), выпадение прямой кишки при невыпадающем заднем проходе (собственно prolapsus recti), выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti). Выпадение слизистой оболочки заднего прохода, возникающее чаще у детей, реже у взрослых при длительно существующем геморрое, проявляется выпячиванием из анального отверстия венчика слизистой оболочки ярко-красного цвета. Длина выпадающего участка невелика (от 1 до 3—4 сантиметров); при пальпации он представляется мягким, тонкостенным. Выпавшая слизистая оболочка обычно вправляется самостоятельно, реже больной прибегает к ручному её вправлению. При сохранённом тонусе сфинктера может наблюдаться ущемление выпавшего участка кишки, сопровождающееся его резким отёком и значительными болями.

В дальнейшем происходит расслабление сфинктера, что ведёт к недержанию газов и кала, а затем к развитию второй формы заболевания — выпадению всех слоёв стенки анального отдела кишки. Выпадающая часть имеет вид усечённого конуса длиной не больше 4—5 сантиметров; слизистая оболочка её переходит в кожу заднего прохода. Эта форма либо остаётся стойкой, либо прогрессирует за счёт выпадения вышележащих отделов кишки, и заболевание переходит в третью форму.

Рис. 1. Четыре формы выпадения прямой кишки: 1 — выпадение слизистой оболочки (в отличие от выпадения внутренних геморроидальных узлов, выпавший участок имеет форму розетки без чёткого деления на узлы); 2 — выпадение заднего прохода (изолированное выпадение промежностного отдела прямой кишки); з — выпадение прямой кишки (верхний отдел прямой кишки внедряется в фиксированный нижний отдел и выходит за пределы заднего прохода); 4 — выпадение прямой кишки и заднего прохода (вся прямая кишка вместе с промежностным отделом вывернута наружу). Вверху справа — схематическое изображение выпадения прямой кишки в разрезе.

Третья форма — собственно prolapsus recti, — по мнению ряда авторов, связана главным образом с избыточной подвижностью прямой кишки при достаточном ещё тонусе сфинктера. Выпадающий конусовидный или цилиндрический участок обычно длиннее, чем при prolapsus ani, слизистая оболочка его переходит в слизистую оболочку не выпавшего анального отдела, между кишкой и задним проходом остаётся щель глубиной до 4 сантиметров. Эта форма не стабильна, в дальнейшем почти всегда выпадает и задний проход.

Четвертая форма — prolapsus ani et recti — развивается, как правило, вторично. Для этой формы характерны: значительная, не менее 15 сантиметров, длина выпавшего участка и непосредственный переход его слизистой оболочки в кожу. Выпавшая часть имеет конфигурацию рога, а иногда шаровидна. Последнее обычно указывает на внедрение в пролабированные ткани нижнего отдела дугласова пространства с его содержимым — кишечными петлями, яичниками и другие. В этих особо тяжёлых случаях говорят о грыже прямой кишки (rectocele) или же о промежностно-прямокишечной грыже (Н. И. Напалков, 1907). Выпавшая неущемлённая кишка имеет эластическую мясистую консистенцию, слизистая оболочка складчатая, розового цвета.

Вправление выпавшей кишки может наступать самостоятельно при расслаблении, глубоком вдохе и втягивании живота, горизонтальном или коленно-локтевом положении больного. Многие больные вынуждены прибегать к ручному вправлению. Пальцевое исследование часто выявляет значительное расслабление сфинктера. В целях объективной оценки степени атонии сфинктера были предложены различные виды сфинктероманометров.

По степени выраженности функциональных нарушений различают четыре стадии (степени) Выпадение прямой кишки. В I стадии кишка выпадает лишь при дефекации, вправляется самостоятельно, сфинктер сохраняет обычный тонус или расслаблен весьма незначительно. II стадия характеризуется выпадением кишки при различных физических напряжениях, значительным снижением тонуса сфинктера, недержанием газов, а иногда и кала, необходимостью ручного вправления кишки.

При III стадии выпадение кишки наступает при самом незначительном напряжении брюшного пресса, сопровождается постоянным недержанием кала и газов. При IV стадии вправленная кишка тотчас выпадает вновь при вставании больного, а иногда и в горизонтальном положении.

Осложнения — воспалительные изменения слизистой оболочки выпадающего отрезка прямой кишки (гиперемия и отёк, реже изъязвление). В этих случаях больные отмечают обильное выделение слизи из заднего прохода, чувство зуда и жжения, а при наличии изъязвления — боли и кровянисто-гнойное отделяемое. Реже возникает ущемление выпавшего участка, которое сопровождается сильными болями, отёком и цианозом, а в особо тяжёлых случаях частичным или полным некрозом выпавшей кишки. Наиболее опасно ущемление промежностно-прямокишечной грыжи, грозящее развитием острой кишечной непроходимости и перитонита (смотри Непроходимость кишечника, Перитонит). Описаны единичные случаи разрыва выпавшей кишки.

Диагноз не труден и обычно ставится на основании жалоб больного и физикального исследования без применения каких-либо дополнительных специальных методов.

Дифференцировать Выпадение прямой кишки следует с выпадением внутренних геморроидальных узлов, полипов, кишечного инвагината. Выпавшие геморроидальные узлы имеют синевато-багровый цвет и форму бугристой розетки. Выпадение полипа прямой кишки, чаще наблюдаемое у детей, характеризуется выпячиванием из заднего прохода отдельного образования, имеющего ножку и покрытого неизменённой слизистой оболочкой. Выпадение через задний проход кишечного инвагината встречается крайне редко, почти исключительно у детей и сопровождается всеми характерными симптомами инвагинации кишок (смотри Непроходимость кишечника). Пальцевое исследование в этих случаях обнаруживает глубокую щель между инвагинатом и стенками прямой кишки. Выпадающая раковая опухоль кишки имеет столь типичный внешний вид и плотную хрящевую консистенцию, что ошибиться в диагнозе практически невозможно.

Лечение

В начальной стадии Выпадение прямой кишки может быть испробован комплекс консервативных мероприятий, включающий лечебный гимнастику, курс инъекций стрихнина, физиотерапевтические процедуры, например дарсонвализация (смотри).

Лечение Выпадение прямой кишки у детей начинают с консервативных мероприятий. Для укрепления мышц тазового дна применяют сидячие ванны, лечебный физкультуру, стимуляцию мышц промежности аппаратом АМС-3, токи д´Арсонваля, электрофорез со стрихнином. Назначают рациональный пищевой режим (высококалорийное питание с малым количеством балластных веществ), вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, очистительные клизмы.

Рис. 2. Схема введения 70% этилового спирта в параректальную клетчатку для лечения выпадения прямой кишки у детей. Спирт вводится инъекционными иглами из трёх точек на глубину 5—6 см, сбоку и сзади от прямой кишки, снаружи от анального сфинктера.

Запрещают высаживать ребёнка на горшок: больной должен испражняться лёжа на боку. При выпадении кишки её вправляют, кладут ребёнка на живот и сводят ягодицы полоской лейкопластыря. Такое лечение в течение 3—6 месяцев в большинстве случаев (до 97%) приводит к выздоровлению. Если же Выпадение прямой кишки рецидивирует, применяют инъекции 70% этилового спирта в параректальную клетчатку (В. И. Разумовский): инфильтрируют клетчатку из трёх точек (рисунок 2) на глубину до 5—6 сантиметров. Количество спирта на одну инъекцию определяют из расчёта 1,5 миллилитров на 1 килограмм веса ребёнка, но не более 30 миллилитров. Выздоровление наступает после одной-двух инъекций. Интервал между повторными инъекциями — 3 недель. Если консервативное лечение безуспешно, что бывает редко, показано оперативное вмешательство. У детей применяют наиболее простые методы, например операция по Тиршу (для сужения анального отверстия используют капроновую нить). При ущемлении выпавшей кишки под местным обезболиванием или под наркозом предпринимают попытку её вправления. Ведение больных с запущенным ущемлением аналогично лечению ущемлённого геморроя (смотри). При ущемлении промежностно-прямокишечной грыжи показана экстренная операция с доступом через брюшную полость.

У взрослых при безуспешности консервативного лечения в I стадии и при II—IV стадиях Выпадение прямой кишки показано хирургическое вмешательство. Склерозирующая терапия у взрослых не должна применяться из-за малой эффективности и возможности тяжёлых осложнений.

Существует более 100 видов операций при Выпадение прямой кишки. Все они могут быть разделены на 3 группы: 1) пластические вмешательства, направленные на укрепление мускулатуры тазового дна и сфинктера; 2) операции фиксации кишки к костям таза или к брюшной стенке; 3) резекция кишки.

Резекция всей выпавшей прямой кишки производится только при некрозе выпавшей кишки; иногда применяется резекция выпадающей слизистой оболочки с гофрировкой мышечного слоя кишки по Склифосовскому — Рену — Делорму — Виру (рисунок 3).

При выпадении слизистой оболочки и начальных формах Выпадение прямой кишки прибегают к операциям укрепления сфинктера и сужения заднего прохода по принципу операции Тирша, который проводил серебряную проволоку под кожей вокруг наружного жома и завязывал её под контролем пальца. Другие авторы использовали вместо проволоки шёлковую нить (Г. Кюттнер), кожный лоскут по способу «cutis sub cute» (H. H. Соколов), мышечную ленту (И. Л. Файерман, Ф. М. Плоткини Г. А. Рихтер), полоску широкой фасции бедра по Э. Пайру (рисунок 4) и Киршнеру (М. Kirschner).

Рис. 3. Схема резекции слизистой оболочки прямой кишки по Склифосовскому — Рену — Делорму — Виру: 1 — после удаления слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки на обнажённую мышечную стенку её наложены сборивающие швы, которые захватывают края разреза слизистой оболочки; 2 — то же в разрезе (пунктиром указана граница удаления слизистой оболочки); 3— сборивающие швы завязаны, образован мышечный валик; 4 — край слизистой оболочки сшит по окружности с кожным краем разреза.

Рис. 4. Сужение заднепроходного отверстия полоской фасции по Пайру: 1—проведение полоски фасции под кожей полуокружности заднего прохода; 2 — полоска фасции проведена с обеих сторон от ануса и фиксирована под контролем пальца швами.

Мышечная пластика сфинктера заднего прохода (проктопластика), предложенная рядом хирургов для лечения Выпадение прямой кишки, применяется редко. Наибольшей известностью в этой группе вмешательств пользуется операция Цастрова, при которой наружный сфинктер заднего прохода усиливается перемещёнными мышечными лоскутами, выкроенными из больших ягодичных мышц.

Рис. 5. Пластика тазового дна по Брайцеву. Шёлковыми швами в поперечном направлении захвачены края mm. levatores ani и мобилизованной передней стенки прямой кишки.

Прибегают также и к пластике талового дна путём наложения сборчатых (рифных) швов на мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani), с подшиванием их к стенке кишки по В. Р. Брайцеву (рисунок 5). Н. И. Напалков дополнял это вмешательство ушиванием дугласова кармана со стороны промежности. Операция Герзуни — поворот прямой кишки на 180° вокруг продольной оси — не нашла распространения. Большинство хирургов признает наиболее эффективной операцию проктопексии — фиксацию тазового отдела прямой кишки в натянутом её положении к передней продольной связке позвоночника в области мыса по способу Зеренина—Кюммелля или к передней стенке живота с помощью ленты из апоневроза наружной косой мышцы (А. Г. Радзиевский, Г. П. Ковтупович). Используют также полоски из аллопластических материалов (тефлон, лавсан), которыми фиксируют тазовый отдел кишки к связкам крестца и позвоночника. Широко применяют комбинации внутрибрюшной фиксации кишки с укреплением сфинктера и тазового дна. Такие комбинированные методы всегда показаны при прямокишечно-промежностной грыже.

Прогноз для жизни при Выпадение прямой кишки благоприятен. Заболевание обычно не сопровождается развитием опасных для жизни осложнений. Однако у взрослых консервативное лечение, как правило, не эффективно, заболевание склонно к постепенному прогрессированию. При выраженных функциональных нарушениях (II — IV стадии) Выпадение прямой кишки приводит к полной нетрудоспособности, присоединяющееся недержание газов и кала создаёт невыносимые условия для жизни больного в обществе, тяжело отражается на психике больных.

Профилактика заключается в предупреждении развития дистрофических процессов в стенке прямой кишки и поддерживающей её мускулатуре, а следовательно, в активном, настойчивом лечении острых и хронический кишечных заболеваний и в общеукрепляющем режиме. В профилактике Выпадение прямой кишки у детей, помимо этих мероприятий, большое значение имеет разъяснительная работа с родителями и персоналом детских яслей и садов о вредности длительного сидения ребёнка на горшке. Смотри также Прямая кишка.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».