Реанимация

Оглавление Дорога к бессмертию Бессмертие и религия Бессмертие в древнем Египте Бессмертие в древней Греции Бессмертие в Индуизме Бессмертие в Буддизме Бессмертие в Иудаизме Бессмертие в Христианстве Бессмертие в Исламе Бессмертие в Зороастризме Бессмертие в Синтоизме Бессмертие в Даосизме Бессмертие в религиях заключение Философия бессмертия Иммортализм Трансгуманизм Бессмертие и наука История анабиоза Анабиоз в природе Диапауза Оцепенение Спячка Анабиоз, различные стадии Анабиоз человека Смерть Философия смерти Танатология Кора головного мозга Анатомия коры головного мозга Физиология коры головного мозга Бессмертие и анабиоз Анабиоз, медицина и биология Дегидратация Искусственная гипотермия Клатраты ксенона Анабиоз клатратный Анабиоз и экономика Цена анабиоза Анабиоз и закон Анабиоз в Антарктиде Техническое обеспечение анабиоза Бессмертие и вера Библиотека Ordo Deus Каталог заглавий Каталог авторский Каталог заболеваний Каталог систематический Общий терминологический словарь Словарь естественнонаучных и технических терминов Словарь медицинских терминов Краткие сведения об упоминаемых авторах Рецепты эликсиров бессмертия Избранные афоризмы Список литературы и других источников информации Контактная страница Ordo Deus План развития Ordo Deus Организация - Ordo Deus Устав Ordo Deus Завет Ordo Deus Хроники Ordo Deus Полный свод знаний Коллектив Ordo Deus

Реанимация Реанимация (лат. re- приставка, означающая повторение, возобновление, + animatio оживление; синоним ресусситация) — комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасших или угасающих жизненных функций организма. В настоящее время традиционное представление о реанимации организма значительно расширилось. К реанимационным мероприятиям относят теперь не только восстановление деятельности сердца и дыхания после клинической смерти, но и меры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственное управление функциями дыхания, деятельностью почек, метаболическими процессами и другое. В зависимости от характера основных мероприятий, направленных на оживление организма, различают сердечно-легочную, сердечную, дыхательную реанимацию. К реанимационным могут быть отнесены мероприятия, применяемые еще до момента остановки сердца, например восстановление проходимости верхних дыхательных путей при внезапной асфиксии. Иногда недостаточно обоснованно объединяют понятия реанимация и интенсивная терапия. Реанимацию включает комплекс мероприятий; основными являются искусственная вентиляция легких — ИВЛ, восстановление кровоснабжения мозга, которое обеспечивается прямым или непрямым массажем сердца, электрическая дефибрилляция, а также ряд других, в том числе и лекарственная терапия. Реанимация может быть ограничена и каким-либо одним мероприятием — напр., немедленным восстановлением проходимости верхних дыхательных путей при острой асфиксии, когда деятельность дыхательного центра еще не успела прекратиться и адекватное дыхание восстанавливается спонтанно сразу же после устранения обструкции верхних дыхательных путей, или электрической дефибрилляцией сердца при остром возникновении фибрилляции желудочков у больного, находящегося на мониторном наблюдении. Импульс электрического тока, пропущенный через сердце в первые 10— 20 секунд после остановки кровообращения, может прекратить фибрилляцию, а ритмичная деятельность сердца и дыхания в последующем восстанавливаются спонтанно. При развитии полной поперечной блокады сердца и очень медленном ритме сокращения его желудочков, не обеспечивающем ткани необходимым количеством оксигенированной крови, кардиостимуляция относится к реанимационным мероприятиям, так как именно с ее помощью восстанавливают кровообращение, обеспечивающее жизнедеятельность организма. После клинической смерти реанимация не может быть ограничена лишь методами восстановления сердечной деятельности и дыхания; в постреанимационном периоде (смотри ниже) для полного восстановления всех функций организма, и прежде всего функций центральной нервной системы, требуется применение методов интенсивной терапии. Таким образом, реанимация — это не только временное замещение и восстановление жизненно важных функций организма, но и последующее управление ими до того момента, пока восстановится полноценная ауторегуляция. Методы реанимации стали быстро развиваться с 40-х гг. 20 в., однако попытки оживления умершего человека предпринимались людьми с древних времен, о чем свидетельствуют наскальные изображения, возраст которых исчисляется тысячелетиями. Еще во 2 в. до н. э. в Древней Греции Асклепиад применил трахеотомию при абсцессе горла, угрожавшем удушьем. Работы Гиппократа, А. Цельса в области патологической физиологии дыхания способствовали развитию дыхательной реанимации. В 16 в. Парацельс с целью восстановления угасающего дыхания вставлял в рот спасаемого трубку, соединяя ее с мехами, нагнетающими воздух, а А. Везалий (1543 г.) подробно описал свои наблюдения о раздувании легких животного через соломинку, вставленную в трахею. В этих же опытах он установил, что прекращение искусственного дыхания ведет к постепенному ослаблению сердечной деятельности и к остановке сердца, которую может предотвратить возобновление искусственного дыхания. В 1775 г. Дж. Гунтер рекомендовал проводить искусственное дыхание мехами для оказания помощи при утоплении. Интубация трахеи для дыхательной реанимации новорожденных была предложена Пью (В. Pugh) в 1754 г., а в 1788 г. Кит (Ch.К. Kite) сконструировал интубационную трубку для дыхательной реанимации взрослых. Методы ручной искусственной вентиляции легких стали использоваться позже, чем методы вентиляции с помощью мехов. Впервые ручная искусственная вентиляция легких была описана в 1833 г. Холлом (М. Hall), а способ Сильвестра (Н.R. Silvester, 1858 г.) и другие, предложенные несколько позже, широко использовались почти до середины 20 в.

Реанимация сердца отстала от реанимации дыхания более чем на тысячелетие. Мерцание желудочков сердца описал в 16 в. А. Везалий, а У. Гарвей в эксперименте на голубях возбуждал прекратившуюся деятельность сердца, прикасаясь к нему пальцем. Прямой массаж сердца на собаке впервые продемонстрировал в 1874 г. Шифф (М. Schiff), а норвежский врач Игельсруд (К. Igel-srud) в 1901 г. впервые успешно провел оживление организма человека с помощью этого метода. В 1892 г. Маасе (F. Maass) описал успешную реанимацию двух детей с помощью непрямого массажа сердца.

Однако затем непрямой массаж сердца не применялся вплоть до 1960 г., когда американские ученые Коувенховен (W.В. Kouwenhoven), Джуд (J.R. Jnde) и Никкербоккер (G.G. Knickerbocker) вновь внедрили его в догоспитальную клиническую практику. Электрическая дефибрилляция впервые была продемонстрирована в 1899 г. Прево (J.L. Prevost), а химическая с помощью хлорида калия — д'Аллюэном (М. d'Halluin) в 1904 г. Многие русские ученые, и прежде всего П.В. Посников, С.Г. Зыбелин, описавший еще в 1766 г. методику искусственного дыхания изо рта в рот, Е.О. Мухин, А.М. Филомафитскийу а затем А.А. Нулябко, Н.П. Кравков, Ф.А. Андреев, С.И. Чечулин, С.С. Брюхоненко и другие, своими работами внесли существенный вклад в изучение проблемы оживления организма.

В СССР становление реаниматологии и совершенствование ее методов неразрывно связаны с деятельностью В.А. Неговского и его учеников. Основными элементами комплексного метода реанимации, предложенного В.А. Неговским, являются искусственная вентиляция лёгких и внутриартериалыюе нагнетание крови. Этот метод уже применялся для спасения раненых во время Великой Отечественной войны. Весомый вклад в изучение фибрилляции желудочков сердца и разработку совершенных методов дефибрилляции внес Н.Л. Гурвич.

Показанием к проведению реанимации является внезапное прекращение сердечной деятельности (в результате острого нарушения коронарного кровообращения, рефлекторной остановки сердца у больных во время оперативных вмешательств, поражения электрическим током и других) и дыхания (в результате удушения, аспирации инородных тел, слизи или рвотных масс, утопления, поражения молнией или электрическим током, передозировки лекарственных средств и другого).

Клинический опыт показал, что наиболее успешной реанимация бывает в тех случаях, когда массаж сердца начинают немедленно после прекращения самостоятельной сердечной деятельности или в течение первых 3 минут клинической смерти. Случаи оживления после более длительных сроков клинической смерти (свыше 8 мин.) с последующим полноценным восстановлением функций мозга чрезвычайно редки и известны как казуистические. Тем не менее наличие даже единичных подобных наблюдений делает обоснованными и обязательными мероприятия по оживлению и при столь продолжительных сроках клинической смерти. Если же продолжительность последней достоверно неизвестна, реанимационные мероприятия должны быть начаты и могут быть прекращены только после того, как по ходу их проведения окажется очевидной их бесперспективность.

Фактор времени является определяющим для успеха реанимации. Поэтому во всех без исключения ситуациях реанимация должна быть начата в минимальные сроки после появления показаний. Это требование является строго обязательным. Немедленно начатый непрямой массаж сердца любым обученным человеком, даже не имеющим значительного опыта проведения реанимации, может создать более полноценный кровоток в организме оживляемого пациента, чем массаж, проводимый специалистом, но начатый спустя 3—4 минуты после наступления клинической смерти.

Статистические данные показывают, что при наступлении внезапной смерти у пациентов с различными нарушениями коронарного кровообращения, в том числе и с инфарктом миокарда, но находящихся в специализированных кардиологических реанимационных отделениях под мониторным наблюдением, эффективность электрической дефибрилляции, непрямого массажа сердца, искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий бывает очень высокой, достигая 96%. Напротив, при наступлении внезапной смерти у этой же категории больных, находящихся вне реанимационного отделения, а тем более во внебольничных условиях, эффективность реанимации не превышает нескольких процентов. Объясняется это чаще всего отсутствием в непосредственной близости от пострадавшего лиц, владеющих приемами первичной сердечно-легочной реанимации. Все виды реанимационных мероприятий и интенсивной терапии на догоспитальном этапе обеспечивает бригада скорой медицинской помощи (по возможности специализированная).

Если продолжительность клиниче¬ской смерти невелика, умирание не было длительным и истощающим компенсаторные возможности организма, реанимационные мероприятия проведены квалифицированно, в полном объеме и отсутствуют необратимые повреждения жизненно важных органов, то восстановление сердечной деятельности происходит в течение нескольких минут и даже секунд после начала реанимации. Иногда фибрилляция желудочков сердца, приведшая к прекращению кровообращения, не устраняется одним или несколькими разрядами дефибриллятора, хотя массаж сердца проводится эффективно. В таких случаях реанимационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока не удастся устранить фибрилляцию желудочков и предупредить повторное ее возникновение. При появлении признаков неэффективного кровотока (отсутствие пульсации сонных артерий, синхронной с ритмом массажа, максимальное расширение зрачков, отсутствие или исчезновение появившихся на первых этапах реанимации самостоятельных дыхательных движений) и невозможности быстрого их устранения, дальнейшее проведение реанимации становится бесперспективным.

При заведомо большом сроке клинической смерти (более 8 мин.), а также наличии у больного необратимых повреждений жизненно важных органов реанимацию проводить не следует.

Эффективное проведение искусственного дыхания — экспираторного (изо рта в рот или в нос) — невозможно без предварительного восстановления и постоянного контроля проходимости верхних дыхательных путей. При западении языка ее восстанавливают путем максимального запрокидывания головы больного назад или с помощью специальных воздуховодов, вводимых в полость рта. Если эти приемы неэффективны и свободное прохождение воздуха в верхних дыхательных путях отсутствует, то причиной непроходимости может быть аспирация инородного тела. Возможна также аспирация рвотных масс, особенно у больных со спутанным сознанием или находящихся в коматозном состоянии. Разработаны эффективные методы само- и взаимопомощи, направленные на извлечение инородных тел из верхних дыхательных путей.

Рис. 1 Проведение искусственного дыхания: изо рта в рот через марлевую маску

При проведении экспираторного искусственного дыхания (рис. 1) оказывающий помощь после каждого вдувания воздуха в рот или нос пострадавшему следит за движениями его грудной клетки. Отсутствие заметных на глаз движений грудной клетки свидетельствует о неэффективности искусственного дыхания, обусловленной непроходимостью верхних дыхательных путей в результате неустраненного западения языка, наличия инородного тела в верхних дыхательных путях, отсутствия герметичности в системе «легкие оказывающего помощь — легкие пострадавшего», недостаточного объема вдуваемого воздуха. Указанные причины должны быть немедленно устранены. Повышению эффективности экспираторного дыхания способствует использование специальных воздуховодов, препятствующих западению языка и обеспечивающих хорошую герметичность во время искусственного дыхания, а также позволяющих проводить его, не прикасаясь непосредственно ко рту или носу пострадавшего (рис. 2).

Рис. 2 Проведение искусственного дыхания: изо рта в рот с помощью S-образного воздуховода

Эффективность кровотока, создаваемого непрямым массажем сердца, периодически контролируют (не реже одного раза в 1 минуту) путем определения пульсации общей сонной артерии пострадавшего, наличие которой и соответствие ритму массажа указывает на восстановление кровотока по магистральным артериям головы. Сужение зрачков вскоре после начала массажа сердца является вторым благоприятным признаком восстанавливающегося мозгового кровообращения. Третьим признаком эффективности массажа сердца является появление у пострадавшего самостоятельных вдохов. Эффективность массажа сердца обеспечивается правильным приложением силы рук массирующего строго на нижнюю половину грудины и смещением грудины по направлению к позвоночнику не менее чем на 4—6 см, что способствует опорожнению полостей желудочков сердца (рис. 3).

Рис. 3 Проведение непрямого массажа сердца: у взрослого

Ритм массажа должен обеспечивать до 60 сжатий сердца в 1 минуту для достаточного объемного кровотока.

Отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца может зависеть от атонии миокарда вследствие позднего начала сердечной реанимации. При атонии миокарда сжатые извне желудочки сердца не восстанавливают спонтанно свой первоначальный объем и не наполняются в достаточной степени кровью из вен. Массаж такого «пустого сердца не может обеспечить достаточный кровоток. Диагностировать атонию миокарда можно с некоторой степенью вероятности по отсутствию признаков эффективного кровотока, несмотря на, казалось бы, правильное проведение массажа сердца в течение примерно одной минуты. Для борьбы с атонией миокарда используют внутрисердечное введение (с помощью шприца с длинной иглой) 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и (или) 5 мл 10% раствора хлорида кальция. Если реанимация производится в больнице и у больного ранее была катетеризирована верхняя полая вена через подключичную или внутреннюю яремную вены, то эти лекарственные средства целесообразно ввести через катетер.

Прямой трансторакальный массаж сердца, проводимый одной или двумя руками (рис. 4 и 5), обеспечивает более эффективный кровоток, чем непрямой массаж сердца, позволяет непосредственно контролировать тонус миокарда и принимать немедленные меры к его медикаментозному повышению. Однако в связи с необходимостью торакотомии прямой массаж сердца в настоящее, время применяется лишь в, случаях остановки сердца во время проведения операций на органах грудной полости.

Рис. 4, 5 Проведение прямого массажа сердца (грудная клетка вскрыта, сердце обнажено): одной рукой (рис. 4), двумя руками (рис, 5).

Во время проведения сердечно-легочной реанимации может возникнуть резкая брадикардия, которая препятствует восстановлению адекватного кровотока. В таких случаях применяют 0,1% раствор атропина; для устранения метаболического ацидоза, закономерно развивающегося во время клинической смерти, используют 4,5—8,4% раствор гидрокарбоната натрия. Дозировка препарата в каждом случае индивидуальна и определяется показателями кислотно-щелочного равновесия.

Гипоксия миокарда является наиболее частой причиной фибрилляции желудочков и если она продолжается длительно, то электрическая дефибрилляция бывает неэффективна. Поэтому электрическая дефибрилляция должна быть произведена в течение первых 20—30 секунд после возникновения фибрилляции желудочков, пока миокард еще имеет необходимый запас кислорода. Если фибрилляция будет устранена в эти сроки (1—2-я стадии фибрилляции по электрокардиограмме), то способность сердца к сокращению восстанавливается. Предварительный массаж сердца и искусственное дыхание проводить в таких случаях не требуется. Дефибрилляция, проведенная в более поздние сроки (3 — 5-я стадии фибрилляции по электрокардиограмме), может лишь устранить фибрилляцию, но не приведет к возобновлению ритмичной сердечной деятельности. Предварительное проведение в таких случаях непрямого массажа сердца и искусственного дыхания позволяет восстановить циркуляцию оксигенированной крови по коронарным артериям и энергетические ресурсы миокарда. После этого дефибрилляция становится целесообразной и эффективной. Внутрисердечное введение растворов адреналина гидрохлорида и кальция хлорида (как и при атонии миокарда) способствует более быстрому переходу фибрилляции из 3—5-й стадии в 1 — 2-ю стадию.

Для электрической дефибрилляции (рис. 6) применяют дефибрилляторы, лучшие образцы которых были созданы в нашей стране в лаборатории В. А. Неговского. В условиях стационара и реанимационного отделения, так же как и в условиях работы специализированных бригад скорой медпомощи, для проведения искусственной вентиляции лёгких используют воздуховоды и интубацию трахеи. Искусственная вентиляция лёгких осуществляется с помощью портативных (типа РД-10, «Амбу») и стационарных дыхательных аппаратов. В нашей стране наиболее распространенными являются стационарные объемные респираторы типа РО-3, РО-5, РО-6. Для проведения непрямого массажа сердца созданы автоматы-массажеры, работающие на электрической энергии или энергии сжатого газа (чаще всего — кислорода). Современные реанимационные отделения оснащены следящими системами — мониторного наблюдения за функцией жизненно важных органов и систем.

Рис. 6 Проведение электрической дефибрилляции

Прогноз восстановления функций головного мозга после сердечно-легочной реанимации, проведенной в связи с клинической смертью, основан на комплексе неврологических симптомов, которые обнаруживаются еще во время нарушенного сознания. Получили распространение различные шкалы комы, основанные на клинических (шкала Глазго), клинико-физиологических (шкала Шахновича) признаках. Наиболее информативными для установления благоприятного прогноза комы являются открывание глаз в ответ на звук и боль, выполнение инструкций, отсутствие мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания. После клинической смерти с последующей сердечно-легочной реанимации в ряде случаев на фоне проводимой искусственной вентиляции лёгких и восстановленной сердечной деятельности вследствие отека и прекращения кровообращения наступает смерть мозга. Главным критерием для ее распознавания является прекращение рефлекторной деятельности ствола мозга — прекращение собственного дыхания, отсутствие реакции зрачков на свет, неподвижность глазных яблок, отсутствие глоточного рефлекса, рефлексов с трахеи, окуловестибулярных и окулоцефалических рефлексов, атония, арефлексия.

Постреанимационный период

Постреанимационный период — период после реанимации и восстановления деятельности сердечнососудистой системы и дыхания, в течение которого развивается постреанимационная патология различных органов и систем, так наз. постреанимационная болезнь, описанная впервые В. А. Неговским (1979). Постреанимационный период продолжается при благоприятном течении в среднем около 5 суток.

По данным В. А. Неговского и сотрудников (1970), основанным на анализе результатов лечения 1539 больных с массивной кровопотерей, травмой и явлениями шока, в постреанимационном периоде прослеживаются следующие 3 стадии — временной стабилизации функций, повторного ухудшения состояния и стадия нормализации функций.

Стадия временной стабилизации функций развивается при правильном лечении через 10—12 часов после реанимации. Общее состояние больных улучшается вне зависимости от дальнейшего прогноза, стабилизируется артериальное давление. Вместе с тем при массивной кровопотере, несмотря на ее возмещение, сохраняется гиповолемия — дефицит объема циркулирующей крови до 30%, гипопротеинемия — содержание общего белка в плазме крови ниже 60 г⁄л, анемия — гемоглобин ниже 100 г⁄л. Отмечаются нарушения периферического кровообращения, циркуляторная и анемическая гипоксия, избыток недоокисленных продуктов обмена — повышение концентрации лактата и органических кислот в плазме крови в 1½—2 раза при нормальном рН. Характерны также активное выведение калия с мочой и накопление натрия, развитие функциональной олигурии или анурии вследствие дефицита воды в организме и нарушений кровообращения в почках. Гипокоагуляция, типичная для первых часов после реанимации, сменяется нормализацией коагулирующих свойств крови или начинающейся гиперкоагуляцией. Лечение больных в этот период должно быть направлено на коррекцию отмеченных нарушений гомеостаза. Для этого продолжают искусственную вентиляцию лёгких и инфузионную терапию, осуществляют контроль за центральным венозным давлением и объемом циркулирующей крови, почасовым диурезом, системной гемодинамикой, периферическим кровообращением, биохимическим составом крови и мочи.

Стадия повторного ухудшения состояния больных начинается в конце первых — начале вторых суток. Помимо ухудшения общего состояния, развивается артериальная гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в артериальной крови — РаО₂ ниже 80 мм ртутного столба, насыщение артериальной крови кислородом — SaО₂ ниже 92%). Одновременно нарастает гиперкоагуляция; к сохраняющейся циркуляторной, анемической гипоксии присоединяется и гипоксическая.

По данным ряда исследователей, основной причиной развития последней является нарушение обмена газов в легких вследствие изменения соотношения вентиляция⁄кровоток — увеличение в 2—2½ раза альвеолоартериального градиента по кислороду, достоверное возрастание физиологического «мертвого» пространства, истинного венозного шунтирования в легких. Пусковым механизмом нарушений газообмена являются первичные циркуляторные нарушения в сосудах малого круга: эмболизация микротромбами и каплями жира из сосудов большого круга кровообращения, образование микротромбов в легких, а также нарушения обмена в ткани легких. Перечисленные причины уже в этой стадии могут приводить к развитию острой легочной недостаточности — «шоковому легкому». При длительной гиповолемии воз¬можно развитие «шоковой ночки». Углубление гипоксии на фоне сохраняющейся гиповолемии, нарушений периферического кровообращения приводит к усилению гликолиза, активации выведения калия из организма, ухудшению водно-электролитного баланса и развитию в ряде случаев метаболического алкалоза. Основной задачей лечения в этот период наряду с симптоматической терапией является коррекция острой почечной и легочной недостаточности. Поддержанию газообмена на нормальном уровне способствует и устранение гиперкоагуляции. В этой фазе рекомендуют назначать антикоагулянты — гепарин, фибринолизин, стрептокиназу, антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, реополиглюкин).

При неблагоприятном течении постреанимационного периода на 3— 5-е сутки прогрессируют гипоксия и нарушения функций различных органов и систем. К циркуляторной, анемической, гипоксической гипоксии присоединяется сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, то есть увеличивается сродство гемоглобина к кислороду. Одной из причин этого является понижение концентрации в эритроцитах органических фосфатов, главным образом 2,3-дифосфоглицериновой кислоты. Развивается клиническая, картина, характерная для «шоковой почки», «шокового легкого». Присоединяются воспалительные и гнойные осложнения — нагноение ран, пневмония, перитонит, генерализация инфекции. При длительной гипоксии нередко наблюдаются галлюцинации, речевое и двигательное возбуждение, некритичное отношение к окружающему, своему состоянию, психозы. Основу лечебной тактики составляет лечение осложнений на фоне коррекции гипоксии и других нарушений гомеостаза. Особенно важно своевременное начало и правильное проведение длительной искусственной вентиляции лёгких. Одновременно проводят патогенетическую терапию: назначают антикоагулянты, проводят мероприятия, направленные на нормализацию реологических свойств крови и микроциркуляции, корригируют водно-электролитные нарушения, восполняют энергетические затраты организма (парентеральное или смешанное питание).

В отдаленном периоде после реанимации у 71% больных, перенесших клиническую смерть или массивную кровопотерю с гнпотензией, развиваются психоневрологические нарушения, которые могут возникать через 3 — 4 месяца после реанимации, прогрессировать в течение 6—12 месяцев и сохраняться в течение 2—3 лет и более. Чаще всего наблюдаются неврастенический синдром и нейроциркуляторная дистония. Возникают и очаговые поражения различных отделов нервной системы, проявляющиеся стволово-мозжечковыми расстройствами, пирамидным синдромом.

Профилактика нарушений функций мозга и других органов в раннем постреанимацпонном периоде зависит от того, насколько быстро и эффективно устранена гипоксия. При этом традиционные дегидратирующие и мочегонные средства следует назначать только по строгим показаниям. В первые 5—7 суток постреанимационного периода противопоказаны нейрогенные стимуляторы, часто применяемые для ускорения выхода больных из комы. После выписки из стационара больные, перенесшие сердечно-легочную реанимацию, в течение 6 — 12 месяцев должны находиться под наблюдением невропатолога. Рекомендуется создание охранительного режима, амбулаторное применение средств, улучшающих метаболические процессы и кровообращение в мозге, общеукрепляющая терапия; со второго месяца после выписки — применение легких психостимулирующих средств (ацефен, энцефабол). Указанная схема лечения сокращает длительность реадаптации, а иногда способствует полному регрессу психоневрологических нарушений в течение 3—9 месяцев либо предотвращает их появление.

Экспериментальные данные.

Экспериментальные данные. Наиболее тщательно течение постреанимационного периода в первые 6 — 9 часов при оживлении после клинической смерти изучено на животных. При этом установлены три ранних стадии постреанимационного периода — гипердинамическая, стадия относительной стабилизации функций и гиподинамическая стадия.

Гипердинамическая стадия продолжается 20—40 минут после оживления. Для нее характерны гипертензия в сосудах малого круга кровообращения, повышение давления в полостях сердца, аорте и нарушение деятельности сердца (острая недостаточность миокарда). Минутный объем кровообращения приближается к нормальному либо при тахикардии превышает его в 1½—2 раза. Общее периферические сопротивление нормальное или понижено. Характерны гиперперфузия коронарных артерий, сосудов головного мозга, нижних конечностей, иногда почек. Гипердинамическая форма кровообращения сочетается с гипервентиляцией, гипокапнией. Потребление кислорода организмом повышается на 40 — 60%, хотя потребление кислорода мозгом снижается. Метаболические нарушения бывают резко выражены. Возникают ацидемия, гиперферментемия, токсемия, гиперкоагуляция наряду с активацией фибринолиза. Может развиться клиническая, картина диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Гиперметаболизм происходит на фоне увеличения суммарной активности катехоламинов крови в 2 раза и более, повышения концентрации глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, снижения уровня инсулина, активности андрогенов, эстрогенов. В этот период начинается восстановление функций центральной нервной системы, подтверждаемое с помощью электроэнцефалограммы: сначала появляется электрическая активность ретикулярной формации, затем отдельных областей коры головного мозга и подкорковых образований.

Стадия относительной стабилизации функций наблюдается в конце 1-го — начале 2-го часа после оживления при благоприятном течении постреанимационного периода. Наступает относительная нормализация функций сердца, компенсация метаболического ацидоза, восстановление электрической активности коры головного мозга.

Гиподинамическая стадия начинается через 2—3 часа после реанимации и продолжается до 6 — 9 часов. Для нее характерно развитие синдрома малого сердечного выброса, уменьшение притока крови к правым отделам сердца. При стабильно нормальном артериальном давлении ударный объем сердца уменьшается до 26 — 27% исходного, снижается минутный объем кровообращения, работа левого желудочка увеличивается примерно в 2 раза, общее периферическое сопротивление возрастает в 2—2,6 раза. На этом фоне уменьшается регионарный кровоток в мышцах конечностей (на 35%), в почках (на 26%), в головном мозге (на 50%). Потребление кислорода головным мозгом, почками становится нормальным или повышается. Происходит повышение утилизации кислорода тканями (увеличение артериовенозного различия по кислороду за счет понижения парциального давления кислорода в венозной крови — PvО₂ и насыщения венозной кро¬ви кислородом — SvО₂). На этом фоне нормализуется электрическая активность коры головного мозга. Одновременно возрастает гипервентиляция, гипокапния и развивается респираторный алкалоз, часто декомпенсированный. Сохраняется избыток недоокисленных продуктов обмена в плазме крови (повышение суммы органических кислот в 1½—2 раза). Длительное сочетание синдрома малого сердечного выброса с гипокапнией нередко приводит к повторному развитию или углублению циркуляторной гипоксии.

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с нарушенными функциями организма при рождении или с проявлением этих нарушений в ближайшие часы и дни жизни проводится в родильном доме. Ряд неотложных мероприятий (внутривенное и внутриартериальное введение лекарственных средств через сосуды пуповины, непрямой массаж сердца, освобождение дыхательных путей от слизи, искусственная вентиляция лёгких с помощью маски) должны уметь проводить до прибытия реанимационной бригады не только лечащий врач, но и акушерка (рис. 7, 8 и 9).

Pис. 7, 8 и 9 Pис. 7. Проведение искусственного дыхания: изо рта в рот с использованием аппарата «Вита-1» Pис. 8. Проведение интубации новорожденному через рот с помощью воздуховода. Pис. 9. Проведение непрямого массажа сердца: у новорожденного показано на муляже.

В процессе родов при тщательном наблюдении за состоянием плода, достаточно правильной оценке состояния роженицы (осложнения беременности и родов) в определенной мере можно прогнозировать их исход для ребенка и заранее подготовиться к реанимационным мероприятиям, если ожидается рождение ребенка в асфиксии.

Первые мероприятия (освобождение дыхательных путей от слизи, несколько искусственных вдохов с помощью маски, введение заранее набранных в шприц лекарственных средств, непрямой массаж сердца) можно провести сразу после рожденья ребенка. Для последующих реанимационных мероприятий нужно подготовить специальное место в физиологическом и обсервационном отделениях, где должны быть столик (лучше с постоянным подогревом), шкафчик для лекарственных средств и инструментария, дыхательная аппаратура. К этому столику можно прикрепить сосуд для инфузионной терапии, над столом устанавливают бестеневую лампу. На столик кладут валик, чтобы новорожденному можно было придать нужное положение для проведения интубации. В шкафчике должны быть стерильные сосуд с системой для капельного внутрисосудистого вливания, трубки (воздуховоды) и ларингоскоп; обязательно следует иметь маски для проведения искусственной вентиляции лёгких. Также должны быть наготове лекарственные средства: 5% раствор гидрокарбоната натрия (срок годности не более 2 суток), 10 и 20% растворы глюкозы для внутривенного введения, растворы эуфиллина, адреналина гидрохлорида, преднизолон, дыхательные аналептики — кордиамин, этимизол, аналептическая смесь Кудрина (кофеина бензоата 0,01 мг, коразола 0,01 мг, стрихнина нитрата 0,00005 мг, пикротоксина 0,00005 мг и воды дистиллированной до 1 мл). Вопрос о применении аналептиков является спорным. В. Л. Неговский и ряд других исследователей считают их противопоказанными в этих условиях.

Показанием для реанимации и интенсивной терапии новорожденного являются асфиксия, черепно-мозговая родовая травма, синдром дыхательных расстройств, постгипоксические осложнения.

Сразу после рождения дифференцировать преимущественно гипоксическое или травматическое (локальное) поражение центральной нервной системы довольно сложно. Уточнить диагноз позволяет тщательное неврологическое исследование. При преимущественно гипоксическом поражении центральной нервной системы у новорожденных очаговая неврологическая симптоматика, как правило, не выявляется, чаще преобладает синдром угнетения центральной нервной системы. У некоторых детей отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости: двигательное беспокойство, тремор конечностей, умеренная флексорная мышечная гипертония, усиление рефлексов орального автоматизма. Изредка может наблюдаться непостоянный нистагм, периодически сходящееся косоглазие. У новорожденных с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния) при рождении выявляется сосудистый шок с выраженной бледностью кожи и гипервозбудимостью. Новорожденные быстро становятся беспокойными, у них появляется тремор конечностей, иногда асимметричный, пронзительный крик. Для дифференциальной диагностики целесообразно производить спинномозговую пункцию с цитологическим исследованием жидкости, ультразвуковое исследование черепа и трансиллюминацию.

Оценивать тяжесть асфиксии новорожденного следует по шкале Апгар, а степень дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных новорожденных, по шкале Силвермена — Андерсена, которая основана на оценке по баллам признаков респираторной ретракции: при втяжении межреберных промежутков с абдоминальной респирацией во время вдоха — 1 балл, при втяжении нижних межреберных мышц — 2 балла, втяжении мечевидного отростка — 3, при движении крыльев носа с вдохом — 4, при выдохе с шумом (ворчанием) — 5 баллов; состояние здорового ребенка оценивают в 0 баллов.

Все патологические состояния новорожденных сопровождаются нарушением функции дыхания, сердечнососудистой системы, метаболизма, и поэтому реанимация представляет собой комплекс мероприятий, направленных на устранение гипоксии и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности, кровообращения, ликвородинамики головного мозга, микроциркуляции.

Реанимация противопоказана при несовместимых с жизнью и не корригируемых хирургическим путем врожденных и наследственных аномалиях, диагностированных обширных кровоизлияниях в мозг.

По данным В. А. Неговского, при проведении реанимации прежде всего должно быть обеспечено адекватное снабжение организма кислородом с помощью искусственной вентиляции лёгких, для проведения кото¬рой могут быть использованы аппараты РД-1, ДП-5, Вита-I, Лада. После искусственной вентиляции лёгких снабжение новорожденного кислородом может проводиться с помощью гипербарической оксигенации, например по схеме, предложенной Б. Д. Байбородовым: подъем давления кислорода до 2 атмосфер — 1 минуту, сатурация 2 атмосферы — 5—10 минут, декомпрессия до давления 0,5 атмосфер— 15 минут, сатурация при давлении кислорода 0,5 атмосферы — 1½ часа. Сеанс гипербарической оксигенации продолжается 1½—2 часа.

С целью устранения чрезмерного ацидоза обычно используют 5% раствор гидрокарбоната натрия. Его количество рассчитывают в зависимости от избытка оснований в цельной капиллярной крови—BE (английское bases excess) — по формуле: BE-0,3 веса тела в граммах. Если вместе с гидрокарбонатом натрия вводят кокарбоксилазу, то количество щелочного раствора следует уменьшить на 5 мл. Гидрокарбонат натрия при легкой асфиксии можно вводить, особенно доношенным детям, без предварительного определения показателей кислотно-щелочного равновесия в зависи¬мости от веса тела при рождении (до 3000 г, от 3000 до 4000 г, св. 4000 г соответственно по 10, 15, 20 мл). При тяжелой асфиксии вводят гидрокарбоната натрия на 5 мл больше той дозы, которая соответствует весу тела при легкой асфиксии.

В комплекс лечебных мероприятий должна быть обязательно включена инфузионная терапия, так как она улучшает реологические свойства крови, устраняя микроциркуляторные нарушения. В первые дни жизни оптимальным количеством вводимой жидкости на 1 кг веса тела доношенного ребенка является 30—40 мл, недоношенного — 70—80 мл.

Все реанимационные мероприятия следует проводить под контролем таких основных параметров, как частота дыхания и его проводимость в нижние отделы легких, частота сердечных сокращений, артериальное давление, гематокрит. Целесообразно также в динамике определять газовый состав, рСО₂, рО₂, показатели кислотно-щелочного равновесия, проводить электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, электрокардиографию. Наиболее объективными показателями адекватности внешнего дыхания являются рСО₂ и рО₂. Так, рО₂ можно определять постоянно с помощью электродов, расположенных на коже или введенных внутрикожно.

Вопрос о продолжительности реанимации является дискуссионным и крайне деликатным. Например, по мнению Н. Н. Расстригина (1978), при прекращении сердечной деятельности за 4—5 минут до рождения ребенка и при неудаче восстановления ее в первые 8—10 минут реанимацию следует прекратить. Если при наличии сердцебиений в процессе искусственной вентиляции лёгких самостоятельное дыхание отсутствует в течение 10—15 минут, то также нужно отказаться от дальнейших попыток реанимации. Такого же мнения по этому вопросу многие годы придерживается В. А. Неговский. Однако эта точка зрения является спорной и требует дальнейшего уточнения.

Вопрос о переводе новорожденных, родившихся в асфиксии и с родовой травмой, из родильного дома в детские стационары следует решать строго индивидуально. При транспортировке ребенка целесообразно помещать в кувез и перевозить в специально оборудованной машине. В случаях присоединения инфекционно-септических заболеваний или хирургических осложнений новорожденных, независимо от возраста, срочно переводят в хирургическое или соматическое отделения патологии новорожденных при детских многопрофильных больницах. При выявлении неврологических нарушений, требующих длительной и специальной коррекции, новорожденных на 7—10-й день жизни (с учетом транспортабельности) направляют в специализированные отделения для детей с поражением центральной нервной системы. Новорожденных, состояние которых за этот срок компенсировалось без отклонений в соматическом и неврологическом статусе, выписывают из детских отделений родильного дома под наблюдение участкового педиатра и детского невропатолога.

Реаниматологическая помощь в очаге массового поражения

Реаниматологическая помощь в очаге массового поражения и на этапах медицинской эвакуации. При массовом поражении неизбежно ограничение реаниматологии по сравнению с ее объемом, производимым в мирное время.

В очаге массового поражения и на поле боя могут быть использованы лишь самые простые средства и методы, позволяющие уменьшить опасные для жизни нарушения дыхания и кровообращения. Тяжелые дыхательные расстройства в ближайший период после поражения чаще могут быть обусловлены травмой черепа или грудной клетки. При черепно-мозговой травме с потерей сознания может западать язык, в полости рта скапливаются слизь, кровь и рвотные массы. В этих случаях нарушение проходимости верхних дыхательных путей может быть устранено в порядке первой помощи путем туалета ротовой части глотки, последующего выдвижения нижней челюсти вперед и максимального запрокидывания головы назад. После восстановления свободного дыхания пострадавшему придают фиксированное боковое положение. При резко выраженном нарушении дыхания, возникшем в результате травмы грудной клетки, пораженному придают полусидячее положение. Искусственное дыхание методами рот в рот и рот в нос в очаге поражения и на поле боя может применяться редко. Это связано с тем, что прекращение дыхания в ближайшее время после поражения обычно свидетельствует о крайне тяжелом, несовместимом с жизнью повреждении. Применение искусственной вентиляции лёгких оправдано в тех случаях, когда устранена основная причина, вызвавшая прекращение дыхания (извлечение из воды, из-под завалов).

Опасные нарушения кровообращения в очаге поражения могут быть обусловлены большой кровопотерей, при которой важно своевременное и правильное наложение жгута или давящей повязки. При резко выраженном проявлении анемии (бледность кожи, слабый пульс) пострадавшему придают положение с приподнятыми нижними конечностями и тазом, что увеличивает приток крови к сердцу и улучшает системную гемодинамику.

Важными в профилактике шока являются: иммобилизация области повреждения, введение анальгетика шприцем-тюбиком и щадящая транспортировка пораженного.

При оказании доврачебной помощи, помимо неотложных мер, для пораженных, находящихся в терминальном состоянии, предусмотрено применение кислородного ингалятора, воздуховода, ручного аппарата для искусственной вентиляции лёгких, некоторых сердечнососудистых средств. При резко выраженном болевом синдроме возможно введение подкожно или внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида.

При оказании первой врачебной помощи проводят неотложные меры в более широком объеме. Но неотложная помощь при большом потоке пораженных оказывается преимущественно тем из них, у которых обнаруживают опасные нарушения дыхания и кровообращения. При тяжелых расстройствах дыхания врач прежде всего контролирует проходимость дыхательных путей и при необходимости предпринимает меры с целью ее улучшения (отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей, введение воздуховода, прошивание языка с последующей фиксацией лигатуры к одежде пораженного). При нарушении проходимости глубоких отделов дыхательных путей, вызывающем асфиксию или создающем опасность ее развития, следует проводить интубацию трахеи или трахеостомию. На фоне асфиксии интубация возможна без предварительной анестезии или после однократного орошения слизистой оболочки гортани и корня языка местноанестезирующим средством. При напряженном пневмотораксе рекомендуется проводить плевральную пункцию толстой короткой иглой, отсасывать через нее воздух и оставлять иглу на период эвакуации под рыхло наложенной повязкой. Более эффективным является дренирование плевральной полости пластмассовой трубкой диаметром 4—6 мм, которую следует вводить при торакоцентезе или через троакар, фиксируя к коже швом и на дистальный конец монтируя клапан (палец резиновой перчатки с прорезью).

При этом в случаях крайне тяжелой дыхательной недостаточности рекомендуется использовать кислородные ингаляторы и проводить искусственную вентиляцию лёгких ручным или автоматическим аппаратом. Длительное проведение искусственную вентиляцию лёгких при большом потоке пораженных невозможно, этот метод показан в тех случаях, когда можно рассчитывать на быстрое восстановление эффективного спонтанного дыхания. Гипотония при тяжелых ранениях является показанием для переливания кровезамещающих жидкостей.

Для уменьшения боли внутривенно следует вводить наркотические средства (морфина гидрохлорид или промедол) в сочетании с нейролептическим средством (дииразином или фенозепамом), проводить новокаиновую блокаду области повреждения.

На этапах квалифицированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи реанимацию следует проводить в отделениях анестезиологии и реанимации, развертывающих одну или две палаты интенсивной терапии. Отделение должно быть оснащено специальными комплектами, техническими средствами для кислородно-ингаляционной терапии, аппаратами искусственной вентиляции лёгких и ин-галяционного наркоза.

На этапе квалифицированной медпомощи в реанимации могут нуждаться раненые и обожженные в состоянии шока или пораженные терапевтического профиля. На этапе специализированной хирургической помощи интенсивную терапию и реанимацию следует проводить главным образом тяжелым послеоперационным раненым.

Важнейшие компоненты интенсивной терапии—внутривенное введение жидкости, применение кардиотонических и сосудоактивных средств, проведение мероприятий, направленных на улучшение газообмена, коррекцию тяжелых нарушений метаболизма и внутренней среды организма. Инфузионная терапия варьирует в значительных пределах в количественном и качественном отношениях в зависимости от того, служит ли она целям возмещения большой кровопотери, дезинтоксикации или парентерального питания. У многих пораженных, находящихся в терминальном состоянии, она приобретает многоцелевое назначение.

Улучшение внешнего дыхания в основном может быть достигнуто проведением кислородной терапии, поддержанием проходимости дыхательных путей, уменьшением затрудняющей дыхание боли, устранением пневмоторакса. Искусственная вентиляция лёгких, являющаяся сложным методом, требующим постоянного и внимательного контроля, следует предпринимать по строгим показаниям.

У пораженных, длительно находящихся в терминальном состоянии, могут возникать выраженные метаболические расстройства. Основное значение при этом имеет коррекция дыхания и кровообращения. Целесообразна терапия, направленная на уменьшение ацидоза, восполнение энергетических затрат и коррекцию водно-солевого обмена. Переливание крови и ее компонентов при остановленном кровотечении должно производиться по показаниям. При значительной интоксикации важным лечебным фактором является форсированный диурез.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить ошибки этой жизни? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».